Дефект передней брюшной стенки грыжа

В медицинской практике грыжа передней брюшной стенки является распространенным заболеванием. Внутренние органы выходят из замкнутого пространства через ослабленные участки. Патология может не доставлять существенного дискомфорта, но последствия приводят к летальному исходу. Этот тип грыж подлежит обязательному удалению.

Под грыжевым выпячиванием понимают выход брюшины с внутренностями через дефект передней стенки. Строение брюшной стенки таково, что некоторые «слабые мест» могут стать грыжевыми воротами – это паховое кольцо и медиальная паховая яма. Со временем грыжевой мешок может опуститься в мошонку или большую половую губу.

Образование патологии (классификация)

В зависимости от места локализации различают следующие виды патологии:

паховая – выпячивание семенного канала, петли кишечника, яичника, мочевого пузыря; промежностная – в области тазового дна, выступает в промежностную яму, внешнюю половую губу, прямую кишку; бедренная – развивается у женщин после 30 лет, внутрь может попасть сальник или петля кишечника; пупочная – внутренности выходят из пупочного кольца; белой линии живота – выпирание через щель на средней линии; спигелиевой линии – выпячивание внутренних органов в район прямой мышцы влагалища; вентральные в месте хирургического вмешательства.

Грыжа никогда не может быть безопасной. Дыра в мягком скелете (брюшинной стенке) приводит к осложнениям. Самое опасное – ущемление грыжевого мешка в кольце. Если в нем оказались жизненно важные органы, то дорога каждая минута. Не во всех случаях хирургическая операция полностью решает проблему – часто орган оказывается нежизнеспособным и его приходится удалять.

Не стоит игнорировать грыжу c риском ущемления. Грыжевое кольцо имеет склонность к росту и «затягивает» все больше органов (сальники, кишечник, желудок), что приводит к ее разрастанию. Это полностью исключает возможность вправления и усложняет лечение.

вправляемая – может быть вправленной, при нажатии болевой синдром не возникает; не вправляемая – нет возможности вернуть содержимое на свое место, вызывает боль; ущемленная — часть кишки выходит за стенки живота и возникает сдавливание сосудов, что нарушает питание тканей и провоцирует их отмирание.

Пупочная грыжа развивается из-за неправильно развития мышц. Появляется она в первые месяцы у детей, чаще у девочек. Внутрибрюшное давление при плаче или вздутии живота приводит к расширению кольца, куда выпадает кишка.

У взрослых повышенный риск развития патологии появляется после 50 лет. Многочисленные роды, ожирения приводят к ослаблению мышц пресса.

Увеличение внутрибрюшного давления происходит по следующим причинам:

постоянный кашель; асцит из-за проблем с сердцем, почками, печенкой; перитонеальный диализ; потеря веса; проблемы с мочеиспусканием, запоры; травмирование.

Послеоперационные грыжи возникают вследствие хирургического вмешательства, когда врач плохо соединил место разреза. Также причинами могут стать воспалительные реакции в ране, длительное применение тампонады и дренирования.

Основной признак грыжи – выпячивание за брюшной стенкой. Первое время оно небольшое и легко вправляется, но может появиться чувство распирания и дискомфорт в этой области. Образование увеличивается при повышении внутреннего давления (кашель, дефекация). Болевой синдром увеличивается после физических нагрузок и приема пищи.

Осложнения развиваются при попадании сальника или части кишки. Происходит ущемление органа, особенно при увеличении давления. Развивается сильная боль, рвота, кишечная непроходимость, повышение температуры и другие признаки интоксикации. При отсутствии операции развивается перитонит и высокий риск смерти.

При пупочной грыже размер кольца не превышает 10 см, но само выпячивание может быть большим. Появляется ущемление, кишечная непроходимость и застой каловых масс.

Грыжа белой линии живота начинается с проникновения жировой клетчатки. Но отличительной особенностью будет резкая боль вверху живота, схожая с приступом язвенной болезни или холецистита.

Опухолевидное образование в паху, по белой линии живота, на месте рубца или около пупка должны стать поводом посещения хирурга. Только врач способен определить правильно диагноз, характер грыжи и способ лечения.

Определить наличие патологии можно при обычной осмотре и пальпации. Обязательно проверяют ЖКТ, печень, мочевой пузырь и грудную клетку. Кишечную непроходимость диагностируют при помощи рентгенографии или КТ. Для определения точной локализации могут использовать барий.

Грыжу диагностируют при визуальном осмотре

При возникновении сомнений врач вводит палец в межгрыжевый канал и просит пациента покашлять. Толчок в этот момент будет свидетельствовать о наличии грыжи.

УЗИ может выявить воспаления в тканях, которые сопровождаются образованием спаечных процессов внутренних органов. Это вызывает опасные осложнения и усложняет лечение.

Исследование проводится в вертикальном положении для определения истончения тканей в районе грыжевых ворот. В более сложных случаях в грыжевом мешке буде обнаружены некоторые органы.

Ультразвуковое исследование помогает исключить другие заболевания со схожей симптоматикой – онкологию, язвенную болезнь, холецистит. Данные помогут изучить состояние патологии для дальнейшего выбора метода удаления.

Патология характеризуются сложной аномалией, лечение требует наличие определенных знаний в области топографии зоны и современных методик лечения.

Любой тип грыжи лечится только хирургическим вмешательством. Для всех грыж, кроме паховой, используют открытую операцию. Больным под общим наркозом разрезают область локализации патологии, вскрывают грыжевый мешок, а потом вправляют выпавшие органы. Подробные этапы проиллюстрированы ниже. Потом врач ушивает края грыжевого дефекта по определенной технологии. Этот этап является наиболее важным, так как будет определять дальнейшие прогнозы по восстановлению и развитию рецидива. Открытые операции сопровождаются болевым синдромом, рубцами на коже и опасностью инфицирования.

Существуют противопоказания к оперативному вмешательству:

Такие больные носят бандаж и корсет. Однако это временное решение, так как постоянное использование подобных приспособлений приводит к деградации мышц и прогрессированию болезни.

Операции по удалению грыжи практикуют более столетия. В медицинской практике разработано более 400 способов пластики стенок. Однако из-за натяжения сшитых тканей высока вероятность растяжения рубцовой ткани и рецидива заболевания. Последний встречается в 12-20%, точное значение зависит от размера грыжи и вида операции.

Сейчас активно используются новые методики, которые исключают внутреннее натяжение. Для этого используют специальную сетку, вставленную в проекцию грыжевого кольца.

Паховые грыжи можно лечить закрытым методом – лапароскопической герниопластикой. Врач в проколы вводит длинный инструмент для вшивания сетки в проекцию грыжевого дефекта. Она закроет все возможные места выхода.

В последнее время активно внедряется комбинированный способ удаления патологии больших размеров. Больному делают небольшой разрез до 4 см для ушивания наружного пахового мешка. Далее с помощью лапароскопической техники изнутри устанавливается сетка.

После операции у 7% больных наблюдаются осложнения:

Окончательное восстановление происходит через неколько месяцев. Очень важной составляющей послеоперационного периода является реабилитация для профилактики рецидива и осложнений.

Первое время пациенты используют бандаж. Рану изолируют стерильной повязкой, чтобы исключить трения. Начинают ходить на второй день после операции. Обязательно проходят курс антибиотиков, врачи назначают обезболивающие средства.

Выписка происходит через 8-10 дней, когда начинается нормальное затягивание раны. Швы с обычными нитками снимают на десятый день.

Дома дважды в день делают перевязки из стерильной марли и лейкопластыря. Рану обрабатывают зеленкой. Принимать душ можно только через 2 недели.

Для ускорения заживления назначают физиотерапевтические процедуры. Первые 2 месяца нельзя носить более 2 кг и напрягать брюшные мышцы. Занятия спортом откладывают на 3 месяца, в течение которого носят послеоперационный бандаж.

Важно следить за питанием. Оно должно быть щадящим и не вызывать проблемы с ЖКТ:

Полностью исключают консервированные и острые блюда, выпечку. Принимают пищу 5 раз в день небольшими порциями. Мясные блюда лучше готовить на пару, остальное – варить.

Врожденную патологию предупредить невозможно. Однако существует ряд мер по профилактике ущемления. Они также относятся к предотвращению развития грыжи у здоровых людей:

контроль веса; много двигаться; правильное питание для исключения запоров; за тяжестями приседать, а не наклоняться; исключить воздействие никотина; своевременная диагностика.

Грыжа передней брюшной стенки не всегда сопровождается болью. Однако игнорирование проблемы приводит к ряду осложнений и летальному исходу. Этот вид патологии должен быть удален хирургическим путем.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:

Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Сокращения используемые в протоколе:
ВГ – вентральная грыжа;
ГПБС — грыжа передней брюшной стенки;
КТ –компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ- послеоперационная грыжа;
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром);
УЗИ – ультразвуковое исследование;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
CST -component separation technique.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Компартмент синдром — синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];

Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС — метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС — метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа) (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.

Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.

Вентральная грыжа — этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например, в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].
Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5].

Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.

Рецидивная послеоперационная грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.

Троакарная грыжа — дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 3. Степени рекомендаций

A	Cоответствующий 1 уровню исследований.
B	Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
— пупочная,
— околопупочная,
— эпигастральная и
— грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
— первичную и
— рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин «первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа» рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
— срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
— боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
— Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:
— краниально: мечевидный отросток;
— каудально: лобковая кость;
— с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
— краниально: края реберных дуг;
— каудально: пахововые области;
— медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
— сбоку: поясничная область.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов

Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
— Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
— Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
— Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
— Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника. Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови — лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.

В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

источник

Грыжа передней брюшной стенки – это врожденное или приобретенное состояние, при котором происходит выпячивание органов брюшной полости через сформировавшийся дефект. Патология выявляется у 2-5% населения планеты. У каждого пятого пациента грыжа ущемляется, что становится поводом к экстренному хирургическому вмешательству. Лечение преимущественно оперативное. Консервативные методы малоэффективны и способны лишь временно облегчить состояние больного, но не избавить полностью от проблемы.

В клинической практике выделяют две формы грыжи:

• Первичная грыжа, возникшая на фоне дефекта передней брюшной стенки.
• Послеоперационная грыжа, сформировавшаяся после хирургического вмешательства.

• Срединная грыжа (эпигастральная и пупочная).
• Боковая грыжа (поясничная и Спигелиевой линии).

• Малые грыжи – до 2 см.
• Средние грыжи – 2-4 см.
• Большие грыжи – более 4 см.

Ширина грыжевого дефекта – это наибольшее расстояние между ее боковыми краями.

По характеру течения различают:

• Вправимые грыжи – можно вправить консервативными методами.
• Невправимые грыжи – не поддаются коррекции и требуют обязательного хирургического лечения.

В структуре грыжи различают:

• Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект мышц и связок передней брюшной стенки.
• Грыжевой мешок – часть брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
• Грыжевое содержимое: любой орган брюшной полости. Чаще встречается сальник и петли тонкой кишки.
• Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие образование.

Основной признак неосложненной грыжи – это появление пальпируемого выпячивания на передней стенке живота. Это может быть единственным симптомом патологии. Возможно появление сопутствующих признаков:

• Боль в области выпячивания. Чаще встречается при послеоперационной и грыже белой линии живота. Боль усиливается после еды, при физической нагрузке.
• Тошнота, рвота. Отмечается преимущественно при эпигастральной грыже.

Грыжа передней брюшной стенки выявляется при первичном осмотре. Во время пальпации врач может определить фасциальный дефект, предположить его размеры. Точную оценку патологии дает УЗИ. Пациентам с ожирением, большим грыжевым выпячиванием и при рецидиве рекомендуется пройти компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

При ущемлении грыжи происходит сдавление ее содержимого в грыжевых воротах. Нарушается кровоснабжение пораженного органа, возникает некроз тканей. Спровоцировать такое осложнение могут следующие факторы:

• занятия спортом;
• тяжелая физическая работа;
• подъем тяжестей;
• половая жизнь;
• сильное натуживание во время дефекации;
• сильный кашель.

Признаки ущемленной грыжи:

• сильная внезапная боль в области грыжевого выпячивания;
• тошнота;
• рвота с примесью желчи;
• отсутствие стула и отхождения газов (признак кишечной непроходимости).

Ущемление грыжи – повод для немедленного хирургического лечения.

Грыжа возникает на фоне дефекта мышц и апоневроза брюшной стенки. Выделяют две причины развития такого состояния:

• Ослабление передней брюшной стенки. Несостоятельность мышц и связок может быть врожденной или приобретенной.
• Повышение внутрибрюшного давления. Возникает на фоне различных физиологических и патологических процессов.

Сочетание этих двух факторов ведет к появлению грыжи.

• Герниопластика с натяжением тканей. Дефект ушивается за счет тканей апоневроза передней брюшной стенки. Выполняется при небольших грыжах – до 3 см, а также у детей. Восстановительный период после герниопластики с натяжением тканей занимает до 6 недель и протекает болезненно. В послеоперационном периоде высок риск рецидива (до 10%).
• Герниопластика без натяжения тканей. Дефект передней брюшной стенки укрывается синтетическим протезом. Хирург устанавливает «заплатку» из полимерных материалов. Не создается натяжения тканей и снижается риск рецидива болезни (менее 3%). Послеоперационный период протекает легче, восстановление тканей происходит быстрее.

В современной хирургии приоритет отдается лапароскопической герниопластике без натяжения тканей. Врач делает 3-4 небольших прокола в передней брюшной стенке и вводит через них инструмент. Ход операции виден на экране. Эндоскопическими инструментами хирург перемещает органы обратно в брюшную полость и накладывает полимерную сетку на грыжевые ворота.

Открытая герниопластика выполняется при наличии противопоказаний в лапароскопической операции. Доступ к грыжевому мешку хирург получает через разрез тканей. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при лапароскопии.

Длительность восстановительного периода зависит от объема операции и выбранного доступа. После лапароскопического вмешательства с использованием полимерных материалов восстановление происходит за 3-4 недели. Реабилитация после герниопластики с применением собственных тканей длится до 6 недель. При открытой пластике грыжи восстановление затягивается до 1,5-2 месяцев.

В послеоперационном периоде рекомендуется:

• Принимать лекарственные средства по назначению врача. Практикуется прием анальгетиков для купирования боли, антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений.
• Носить бандаж. Бандаж подбирается индивидуально. Он должен прочно удерживать измененные ткани, но не давить на органы брюшной полости.
• Носить компрессионное белье, особенно людям из группы риска по развитию тромбозов.
• Соблюдать двигательный режим. Физические нагрузки после операции ограничиваются. Нельзя поднимать тяжести, заниматься спортом.
• Следить за работой пищеварительного тракта. При запорах рекомендуется прием слабительных препаратов.
• Соблюдать диету. Нужно отказаться от продуктов, повышающих газообразование и замедляющих перистальтику кишечника. Рекомендуется тщательная механическая обработка пищи, приготовление блюд на пару. Стоит соблюдать дробный режим питания – 5-6 раз в день малыми порциями.

Соблюдение этих рекомендаций снижает риск развития рецидива и ускоряет выздоровление.

Медикаментозное лечение грыжи не предусмотрено. Если операция противопоказана или пациент отказывается от хирургического лечения, рекомендуется:

• соблюдать диету и избегать запоров.
• носить поддерживающий бандаж.
• не поднимать тяжести.
• не заниматься спортом, тяжелой физической работой.

Эти меры не позволят избавиться от грыжи, но помогут избежать развития осложнений.

Грыжа передней стенки живота может привести к развитию таких состояний:

• ущемление содержимого грыжевого мешка;
• нарушение дефекации вплоть до кишечной непроходимости;
• хронический болевой синдром.

Своевременное лечение позволяет избежать развития осложнений, сохранить жизнь и здоровье пациента.

Операция по поводу грыжи также не считается безопасной процедурой и может привести к таким последствиям:

• кровотечение во время операции или после ушивания тканей;
• инфицирование;
• отторжение импланта;
• миграция сетки в брюшную полость;
• формирование кишечных свищей;
• прорезывание швов;
• спаечная болезнь;
• рецидив грыжи.

Своевременное и грамотное лечение – лучшая профилактика подобных осложнений.

Не существует методов, позволяющих гарантированно избежать развития болезни. Снизить риск появления грыжи помогут такие рекомендации:

• Рациональное питание: не допускать запоров (см. как избавиться от хронических запоров).
• Двигательная активность. На пользу пойдут любые занятия спортом, укрепляющие мышцы передней стенки живота.
• Своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта, ведущих к повышению внутрибрюшного давления.
• Коррекция веса. Важно не допускать ожирения, избегать строгих диет с резким похудением.

При появлении первых симптомов грыжи нужно обратиться к хирургу. Своевременное выявление патологии позволит избежать развития осложнений.

источник

Чем опасны грыжи передней брюшной стенки? Всегда ли нужно ли оперировать бедренные и пупочные грыжи? Как проводится лечение грыж передней брюшной стенки? Можно ли провести операцию при грыже передней брюшной стенки в Европейской клинике установить стенты в толстую кишку?

Своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, включая паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, позволяет избежать развития таких серьезных осложнений как острая кишечная непроходимость, повысить качество жизни пациентов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно грыжи белой линии живота, у онкологических больных встречаются как последствия ранее выполненных операций на органах брюшной полости, в результате длительно существующего асцита, а также при слабости соединительной ткани, как и у любых других пациентов, не страдающих раком.

В Европейской клинике работают высококвалифицированные хирурги c большим опытом реконструктивной и эстетической медицины. Использование в нашей клинике современных методик и материалов для пластики грыжи, своевременность проведенного хирургического вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений, свести к минимуму рецидивы и обеспечить для пациента комфортный послеоперационный период. При помощи современного эндовидеохирургического оборудования хирургическое лечение проводится в соответствии с принципами эстетической и косметической хирургии. Новые методики позволяют проводить сочетанные (симультанные) операции для индивидуального пациента.

Собственно грыжа — выпячивание внутренних органов или их части без нарушения целости кожи и выстилающей полость оболочки. Отверстие, через которое это происходит называется грыжевыми воротами. Анатомическое строение передней брюшной стенки таково, что существует несколько «слабых» мест, особенностями своего строения предраспололоженных быть грыжевыми воротами. Чаще всего грыжевыми воротами становится паховое кольцо (66% грыж) и соседняя область, называемая медиальной паховой ямкой. Содержимым грыжевого выпячивания в этом случае могут стать тонкая кишка, сальник, изредка слепая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, сигмовидная кишка, внутренние женские половые органы. Грыжевой мешок со временем опускается у мужчин — в мошонку, а у женщин — в большую половую губу. Паховые грыжи по расположению грыжевого канала делят на прямые и косые.

Реже встречаются бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота.

Кроме того, выделяют следующие типы грыж — врожденные и приобретенные, травматические, послеоперационные; полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.

Как правило, пациенты, у которых развиваются грыжи, имеют определенные особенности телосложения и строения соединительной ткани и без того теряющей свою упругость с возрастом. Общее название этих изменений – «синдром слабости соединительной ткани». Современные исследования подтвердили у таких больных нарушения метаболизма коллагена – основного каркасного белка соединительной ткани.

Факторами, способствующими клиническому проявлению грыжи, являются уменьшение (гипотрофия) мышц передней брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника. Возникновению пупочной грыжи у женщин способствуют многократные беременности и тяжелые роды. Отверстия и щели между мышцами брюшной стенки могут увеличиваться при резком похудании.

Послеоперационные грыжи возникают на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца чаще после различных осложнений в области послеоперационного шва (нагноение, инфильтрация и т.п.). У пациентов с онкологическими заболеваниями послеоперационные грыжи могут развиваться на поздних стадиях по факту резкого снижения массы тела, в том числе при развитии раковой кахексии.

Помимо косметического дефекта и дискомфорта, доставляемого грыжей, существует веская причина не откладывать операцию «в долгий ящик». Эта причина – опасность ущемления, т.е. внезапного сдавления содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно это происходит после поднятия тяжести, сильного натуживания, во время сильного кашля, т.е. при повышении внутрибрюшного давления. Чаще всего ущемляется подвижная тонкая кишка, в ущемленной части кишки нарушается кровообращение, которое через непродолжительное время приводит к некрозу кишки и даже прободению (перфорации) ее стенки с развитием воспаления брюшины (перитонита) – жизнеугрожающего состояния.

Клинически ущемление грыжи сопровождается существенным увеличением грыжевого выпячивания, его невправлением, напряжением и резкой болезненностью. Боли могут локализоваться только в области грыжи или распространяться над всей поверхностью передней брюшной стенки. Поднимается температура, иногда до высокой – 38-39’C. У некоторых пациентов резко снижается артериальное давление с уменьшением систоло-диастолического интервала, например, до 80/60 мм рт.ст. У некоторых пациентов может быть рвота с примесью желчи и даже кала. Развивается острая кишечная непроходимость.

В неосложнённых случаях грыжи обычно достаточно стандартного предоперационного обследования. Диагноз ставится при обычном клиническом осмотре врачом-хирургом. В сомнительных случаях хирург пробует ввести палец в предполагаемый грыжевой канал и просит пациента натужиться или покашлять. При этом ощущается толчок, свидетельствующий о наличии грыжи. Проведение ультразвукового исследования у пациента в вертикальном положении позволяет обнаружить истончение тканей передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

В осложненных случаях в грыжевом мешке при проведении УЗИ можно обнаружить соответствующие органы – кишечник, мочевой пузырь и прочие.

При наличии тошноты, рвоты, болей и отсутствия ущемления органов в грыжевых воротах приходится исключать другие заболевания с подобной симптоматикой. Бывает, что грыжи белой линии живота сопутствуют язвенной болезни, раку желудка, холециститу и др.

Да, всегда. Имеющийся при клинически явной грыже дефект брюшной стенки никакими консервативными мерами или заговорами излечить нельзя. В случае наличия противопоказаний к операции из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний пациентам рекомендуется ношение специального бандажа, который несколько замедляет развитие грыжи и препятствует попаданию в грыжевой мешок внутренних органов.

Острые инфекции, беременность на поздних сроках, дерматит и экзема в области грыжи.

Поскольку операция грыжесечения выполняется при общей анестезии, то наличие декомпенсации тяжелых заболеваний внутренних органов, в том числе, ишемической болезни сердца, инсультов, сахарного диабета, является противопоказанием к операции из-за высокой степени анестезиологического риска.

У онкологических больных грыжа передней брюшной стенки лечится по тем же принципам, что и у остальных пациентов.

Оперативное вмешательство, производимое по поводу грыжи называется грыжесечение или герниопластика. Оно заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот.

К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований традиционной герниопластики, поскольку во все времена при этой патологии была велика частота рецидивов — 10% при простых, 30% и более — при сложных видах грыж.

С середины 80-х годов прошлого века предпочтение отдается «ненатяжной» пластике или пластике грыжевого мешка с минимальным использованием собственных тканей. При ненатяжной пластике для закрытия грыжевого дефекта не производится сшивание с натяжением разнородных тканей, а используются синтетические имплантаты. Рецидивов при ненатяжной пластике несравнимо меньше, меньше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, пациент получает возможность выписаться из стационара спустя 2-3 дня после проведенной операции.

При операции герниопластики, проводимой из обычного (открытого) грыжевого доступа, дно грыжевого канала формируется c помощью синтетической сетки. Эта операция технически гораздо проще, чем эндоскопическая, позволяет быстро вернуться к нормальной жизни, обеспечивает значительно менее болезненный и менее продолжительный, чем традиционные операции послеоперационный период. Всего срок послеоперационной реабилитации – 4-5 суток.

Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика на сегодняшний день признана наиболее обоснованным и малотравматичным вмешательством при паховых и бедренных грыжах.

• Выполняется из лапароскопического доступа без рассечения покровных тканей.
• Через 3 небольших прокола (диаметром 10 мм и меньше) при помощи специальной аппаратуры в месте формирования грыжи фиксируется синтетическая (чаще полипропиленовая или тефлоновая) сетка.
• Этот способ сложнее технически и дороже, но он предпочтителен при лечении рецидивных, двухсторонних грыж, а также в тех случаях, когда необходимо достичь хорошего косметического эффекта.
• Активизация больного начинается непосредственно после операции.
• При использовании лапароскопического метода обеспечивается кратчайший и практически безболезненный послеоперационный период, раннее восстановление трудоспособности.

Хирурги Европейской клиники проводят герниопластику с использованием сетчатых имплантов по поводу паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных грыж. Согласно европейской статистике методики хирургического лечения грыж передней брюшной стенки, применяемые в нашей клинике, позволяют сократить число рецидивов грыжи до 1-2%.

Простая и вместе с тем эффективная методика герниопластики с использованием синтетических материалов обеспечивает пациенту отсутствие болей в послеоперационном периоде, быстрое возвращение к активной жизни, хороший косметический эффект и высокое ее качество в отдаленном послеоперационном периоде.

источник

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

для студентов к проведению практического занятия по теме

Распространенность больных с грыжами живота среди населения нашей страны составляет 3-4%, из них 70-75% составляют больные паховыми грыжами. Соответственно на другие виды грыж приходится 25-30%. Грыжесечение – операция, которая по частоте занимает второе место в хирургических стационарах после аппендэктомии.

Цель занятия: получить навыки клинического обследования и лечения больных грыжами живота, научиться использовать полученные данные для постановки правильного диагноза, и определения лечебной тактики.

Анатомию бедренного канала.

Анатомию пупочного кольца.

Анатомию белой линии живота.

Процесс эмбрионального развития брюшной стенки.

Процесс опускания яичка в мошонку.

Обследовать больного с грыжей.

Вопросы, которые необходимо изучить:

Определение понятия «грыжа живота», классификация.

Предрасполагающие и производящие факторы возникновения грыж.

Основные анатомические элементы грыж.

Клиническая картина не осложненных грыж.

Два основных этапа при операциях по поводу грыж.

Противопоказания к операции.

Понятие об ущемленной грыже. Патанатомическая картина. Виды ущемлений.

Клиническая картина ущемленной грыжи.

Особенности операции при ущемленной грыже.

Признаки жизнеспособности кишки.

Копростаз, воспаление грыжи.

Паховые грыжи (определение, частота, виды).

Строение пахового канала, паховые ямки.

Анатомические и клинические различия косых и прямых паховых грыж.

Дифференциальная диагностика прямых и, косых паховых грыж со сходными заболеваниями. Способы пластики при паховых грыжах: Мартынова, Спасокукоцкого, шов Кимбаровского – при косых; Бассини, Кукуджанова, Постемпского – при прямых.

Скользящая грыжа и особенности операции при ней.

Врожденные паховые грыжи – понятие и особенности операции.

Анатомия бедренного канала. Бедренной грыжи (определение, частота).

Клиника и дифференциальная диагностика бедренных грыж.

Способы операций при бедренных грыжах: а) бедренным доступом – способ Бильрота-Бассиии, б) паховым доступом – способ Руджи и Парлаветчио.

Определение понятия и анатомо-эмбриологические сведения о пупочных грыжах.

Клилиника пупочных грыж, возможность сочетания с диастазом прямых мышц.

Лечение пупочных грыж у детей.

Способы операции при пупочных грыжах (виды кожных разрезов, методы пластики по Сапежко, Мейо,).

Анатомия, клиника и способы операций при грыжах белой линии живота.

Причины образования и особенности послеоперационных грыж.

Оперативные способы лечения послеоперационных грыж: способы послойной пластики, применение трансплантатов. Показания и противопоказания к операции.

Способы профилактики послеоперационных грыж и эвентраций.

Палата хирургического отделения, учебная комната, операционная, перевязочная.

Таблицы, муляжи, слайды, видеофильм, хирургические инструменты.

Четыре академических часа.

По окончании занятия студент должен знать: 1. Симптомы не осложненной грыжи брюшной стенки. 2. Симптомы осложненной грыжи брюшной стенки. 3. Показания к хирургическому лечению брюшной грыжи. 4. Основные этапы операции при осложненной и не ослож- ненной грыже брюшной стенки. 5. Способы пластики грыжевых ворот при разных видах грыж брюшной стенки. По окончании занятия студент должен уметь: 1. Диагностировать грыжу брюшной стенки. 2. Диагностировать осложнение брюшной грыжи. 3. Правильно выбрать тактику лечения при брюшной грыже (определить показания и противопоказания к операции). Расчет времени проведения занятия:

1. Вводное слово преподавателя -5 мин.

2. Предварительный опрос студентов -20 мин.

3. Курация больных по теме истории болезни – 15 мин.

4. Курация больных по теме занятия – 20 мин.

5. Клинический разбор больных, историй болезни по теме- 40 мин.

6. Продолжение опроса студентов – 60 мин.

7. Подведение итогов занятия – 5 мин.

8. Три перерыва по 5 мин. — 15 мин.

Грыжи делят на наружные и внутренние.

Наружной грыжей живота (herniaabdominalisexterna) называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе спристеночным листкомбрюшиныпри целостности кожных покровов.

Внутренними грыжами (herniaabdominalisinterna) называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.

Понятие «эвентрация» — остро развившийся дефект в брюшинеи мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки.

Грыжевые ворота – это отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через которые под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, щелевидной, треугольная или неопределенная.

Грыжевой мешок – это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота.

Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка. Грыжевой мешок бывает однокамерным и многокамерным.

Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, слепая, поперечная ободочная кишка.

Содержимым диафрагмальной грыжи может быть желудок, почка, селезенка, печень.

Иногда на большом протяжении стенку грыжевого мешка составляет стенка органа, лишь частично покрытого брюшиной или располагающегося забрюшинно, например слепой кишки, восходящей кишки, мочевого пузыря. Такую грыжу называют скользящей.

Анатомическая классификация.Паховая грыжа

Грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные, диафрагмальные.

Врожденные грыжи (herniacongenitalis) чаще паховые и пупочные.

Приобретенные (herniaacquisita) Возникают в «слабых точках брюшной стенки»: паховый канал, пупочное кольцо, щели в белой и спигелиевой линиях, бедренное кольцо, запирательный канал, отверстия и щели в диафрагме, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта .

Клиническая классификация грыж живота.

Вправимая грыжа – содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

Невправимая грыжа – содержимое грыжевого мешка находится в нем постоянно, не вправляется ни самостоятельно, ни при надавливании на грыжевое выпячивание.

Ущемленная грыжа – органы вышедшие в грыжевой мешок подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвления ущемленного органа.

Общие факторы образования грыж

Нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противостоять.

Наследственная предрасположенность к образованию грыжи.

Конституционные факторы: возрастные изменения, беременность, ожирение, истощение.

факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления.

Наиболее частые по локализации – паховые грыжи. Паховые грыжи бывают косыми и прямыми.

Косые паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Паховый каналрасполагается в паховом треугольнике, границами которого являются: горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу – паховая складка, изнутри – наружный край прямой мышцы живота.

Передней стенкой паховогоканала являетсяапоневроз наружной косой мышцы живота,

Верхней стенкой–нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.

Нижняя стенкаобразована волокнамипаховой связки.

Задняя стенкаобразованапоперечной фасцией.

Промежуток между верхней и нижней стенкой пахового канала называется паховый промежуток.

Топография косой приобретенной паховой грыжи:

При косых паховых грыжахвыпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis lateralis. При своем продвижении грыжи проходят косо, книзу и медиально вдоль пахового канала, а затем через наружное паховое отверстие — в подкожную жировую клетчатку или в мошонку

Косая паховая грыжавнедряется через латеральную ямку и повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь по ходу семенного канатика у мужчин и вдоль круглой связки матки – женщин.

По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мещок при косой паховой грыже лежит кпереди и кнаружи и находится внутри общей влагалищной оболочки. Таким образом, возникновение косой паховой грыжи является следствием, прежде всего расширения глубокого (внутреннего) пахового отверстия, которое в данном случае является грыжевыми воротами.

Грыжа имеет овоидную форму и тенденцию к опусканию в мошонку или большую половую губу. При пальцевом исследовании через наружное паховое кольцо «кашлевой толчок» ощущается кончиком пальца

Виды косых паховых грыж по А. П. Крымову.

1. Начинающаяся грыжа, hernia inguinalis obliqua incipiens. Грыжа определяется введенным через наружное отверстие пахового канала пальцем в виде овальной формы напряженной опухоли, которая появляется только в момент натуживания больного и сразу же исчезает по прекращении напряжения брюшного пресса.

2. Канальная грыжа, hernia obliqua canalis inguinalis. При этой форме грыжи дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала.

3. Косая паховая грыжа семенного канатика, hernia inguinalis obliqua funicularis.Грыжа выходит из наружного отверстия пахового канала и располагается в составе семенного канатика. При этом в паховой области пальпируется различной формы опухолевидное выпячивание.

4. Косая пахово-мошоночная грыжа, hernia obliqua inguino-scrotalis.Грыжа спускается в мошонку и растягивает ее иногда до значительных размеров.

Топография прямой паховой грыжи

При прямых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis medialis. Прямые грыжи направляются в подкожную клетчатку через наружное отверстие пахового канала

Прямая паховая грыжа выпячивает брюшину в области медиальной паховой ямки и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток.

Эта грыжа всегда приобретенная. Важной анатомической предпосылкой является форма пахового промежутка. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка прямые грыжи возникают редко; при треугольной форме пахового промежутка — часто.

При возрастных атрофических процессах в мышцах, апоневрозах, связках происходит увеличение пахового промежутка. Этим объясняется факт довольно частого образования двусторонних паховых грыж у пожилых людей.

Прямая паховая грыжа чаще развивается у пожилых ослабленных больных, у ослабленные тяжелой болезнью больных с субатрофичной или атрофичной брюшной стенкой. Поэтому она еще называется анатомической

Грыжевой мешок при прямой паховой грыже округлой формы, покрыт слоем предбрюшинной клетчатки и резко растянутой поперечной фасцией. По отношению к семенному канатику грыжевой мешок располагается с внутренней стороны от него, вне общей влагалищной оболочки, редко опускается в мошонку. Легко отделяется от семенного канатика во время операции.

Виды прямых паховых грыж по Н. И. Кукуджанову.

1. Начинающаяся прямая паховая грыжа, hernia inguinalis directa incipiens, когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала.

2. Прямая, или интерстициальная, паховая грыжа, hernia inguinalis directa, когда выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота. 3. Прямая пахово-мошоночная грыжа, или полная прямая паховая грыжа, hernia inguinalis directa scrotalis. Грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала.

Положение нижних надчревных сосудов и семенного канатика по отношению к грыжевому мешку при косой и прямой паховой грыже различно. При косой паховой грыже нижние надчревные сосуды располагаются кнутри от грыжевого мешка, при прямой — эти сосуды лежат кнаружи.Внутренние семенные сосуды и семявыносящий проток при косой паховой грыже лежат чаще кнутри от грыжевого мешка, тогда как при прямой паховой грыже они располагаются несколько кнаружи от него. Прямые паховые грыжи могут быть только приобретенными, а косые — приобретенными и врожденными.

Врожденные косые паховые грыжихарактеризуются тем, что элементы семенного канатика и яичко сообщаются с брюшной полостью. Это связано с тем, что после опускания яичка в месте его вхождения не происходит восстановление брюшины с образованием на брюшной стенке латеральной ямки, а сохраняется свободное сообщение со свободной брюшной полостью, через которое в мошонку могут свободно внедряться сальник или кишечник. Грыжи эти всегда пахово-мошоночные. Грыжевым мешком им служат оболочки семенного канатика и яичка, являющиеся брюшинным отростком. Особенностью операции при этих грыжах является наложение кисетного шва во внутренних грыжевых воротах для устранения сообщения с брюшной полостью и выполнение операции Винкельмана – выворачивание рассеченной наружной оболочки яичка и сшивание ее позади него. Дифференциальная диагностика

Если грыжевое выпячивание в горизонтальном положении выше паховой связки, то грыжа паховая, а если ниже, то бедренная.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка: водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, четкие границы, плотноэластическую консистенцию.

При перкуссии в случае наличия водянки определяется тупой звук, тогда, как при грыже чаще – тимпанит. При водянке положительный симптом просвечивания (диафаноскопия).

Скользящие грыжи. Ушивание грыжевого мешка при скользящей грыже.

Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине и в возвращении на место органа. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, отступя от края органа 2-3 см. Избыток грыжевого мешка дистальнее кистного шва отсекают.Затягивая кисет пальцами погружается грыжевое содержимое в брюшную полость.

Способы укрепления передней стенки пахового канала.

Способ Жирара. После удаления грыжевого мешка и ушивания его глубокого отверстия, внутреннюю косую и поперечные мышцы на всем протяжении пахового канала поверх семенного канатика пришивают к паховой связке. Затем накладывают второй ряд швов между медиальным лоскутом рассеченного апоневроза и паховой связкой. Затем латеральный лоскут апоневроза в виде дупликатуры подшивают к медиальному третьим рядом швов (рис. 1). Вновь созданное наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик, не допуская его ущемления. Недостатком способа является многорядность швов и травма паховой связки.

Рис. 1 Пластика пахового канала по способу Жирара.

а – подшивание наружной косой и поперечной мышцы живота к паховой связке; б – подшивание внутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; в – подшивание наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к внутреннему.

Способ Спасокукоцкого. Является модификацией способа Жирара. Мышцы и медиальный лоскут апоневроза пришивают к паховой связке одним швом. Травма паховой связки наступает в меньшей степени.

Шов Кимбаровского — обратно возвращающийся шов. Вкол делается таким образом, чтобй медиальный лоскут апоневроза окутывал нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота. Первый вкол делают, отступая от края разреза апоневроза на 1 – 1,5 см. Игла проходит через всю толщу подлежащих мышц и возвращается на переднюю поверхность ме­диального лоскута у самого его края. Этой же иглой захватывают паховую связку. Остальные швы накладываются таким же образом. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы укладывают вверху медиального и фиксируют узловыми лавсановыми швами. Способ Жирара-Спасокукоцко­го со швами Кимбаровского используется наиболее часто для укрепления передней стенки пахового канала (рис. 2).

Способы укрепления задней стенки пахового канала.

Способ Бассини — классический способ, имеющий множество модификаций. Под семенным канатиком накладывают швы между краем прямой мышцы с ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка — один-два шва и внутрен­ней косой и поперечной мышцей, а также по поперечной фасции, с одной стороны, и паховой связкой — с другой. Этот прием полностью ликвидирует паховый промежуток, являющийся задней стенкой грыжевого канала — пять-шесть швов. На вновь сформированное ложе укладывают семенной канатик и поверх него ушивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Кукуджанова — используется также для пластики прямых грыж и рецидивных. Швы накладывают между:

а) влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера — три-четыре шва на протяжении 3—4 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, не допуская их сдавливания — этим приемом создается дно пахового канала;

б) соединенным сухожилием, а также верхним краем рассеченной фас­ции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой.

Рис. Способ укрепления передней стенки пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского.

Рис. Пластика пахового канала по Бассини – подшивание внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке (а) и наложение швов на апоневроз (б).

Операцию заканчивают созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Эта пластика может быть применена при всех сложных паховых грыжах и считается более надежной.

Особенности пахового грыжесечения у женщин. Апоневроз наружной косой мышцы живота у женщин гораздо крепче, чем у мужчин, значительно уже кольцо пахового канала, паховый промежуток выражен незначительно — низкий. Тесно прилегают к паховой связке нижний край внутренней косой и поперечной мышц. Во время пластики у женщин наружное кольцо пахового канала закрывают наглухо, тем самым добиваясь полного закрытия пахового промежутка и исключая рецидив заболевания.

Ошибки, опасности и осложнения при паховом грыжесечении могут привести к рецидиву заболевания, а также представлять угрозу для жизни больного.

Рис. Пластика пахового канала по способу Кукуджанова: а – подшивание влагалища прямой мышцы живота и апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок; б – укреплена задняя стенка пахового канала.

При паховой герниопластике по Лихтенштейну медиальный край сетки подшивают к поперечной фасции, латеральный – к пупартовой связке, и к лонному бугорку. В другой модификации сетку подшивают к передней поверхности поперечной фасции. В обоих случаях операция обеспечивает основной принцип грыжесечения – выполнение пластики без натяжения тканей.

При пластике паховых грыж возможно применение эндоскопической техники оперативного лечения.

Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж.

Наиболее слабым отделом является бедренное кольцо, располагающееся в самом медиальном отделе и ограниченное медиально лакунарной связкой (Жимбернатова), спереди – паховой связкой, сзади Куперовой связкой, латерально – влагалищем бедренной вены.

Бедренный каналвозникает при образовании грыж. Внутреннее отверстие бедренного канала – бедренное кольцо, наружное отверстие – овальная ямка (отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена).

Клиника, диагностика бедренных грыж.

При типичных бедренных грыжах характерно полусферическое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба, небольших размеров, располагающееся ниже пахового сгиба.

Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и располагается выше паховой связки.

Липомы подкожной клетчатки дольчатые при пальпации, подвижны и не связаны с наружным отверстием бедренного канала. Труднее дифференцировать предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал, однако операция при этом однотипная.Увеличенные лимфатические узлы – при захватывании и подтягивании пальцами определяется отсутствие связи с бедренным каналом. Варикозное расширение в обл. устья большой подкожной вены крайне редко. Венозный узел синего цвета, очень мягкий при пальпации, исчезает при пережатии вены ниже его.

Бедренные способы – подход к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия.

Способ Бассини. Операции выполняются под местной анестезией. Применяется вертикаль­ный разрез длиной 8-10 см, либо параллельно паховой связке тотчас ниже. Обнажает паховую связку и участок апоневроза наружной косой мышцы живота. Следующий этап – выделение грыжевого мешка. При выделении оболочек грыжевого мешка, используя гидропрепаровку в области шейки мешка, следует остерегаться повреждения бедренной вены (прокол вены, раз­рыв стенки вены, который может привести к массивному кровотечению). Может произойти ранение мочевого пузыря. Дефект можно ушить двухрядным кетгутовым швом и произвести катетеризацию на 2-3 сут.

После вскрытия грыжевого мешка внутренности вправляют в брюшную полость. Если это вызывает затруднения, приходится рассекать лакунарную связку. Этапы обработки грыжевого мешка и его культи те же, что и при паховом грыжесечении. При наличии скользящей грыжи мочевого пузыря шейку мешка ушивают кисетчым швом изнутри.

Перед началом пластики необходимо очистить от клетчатки паховую верхнюю лонную и лакунарную связки и обязательно выделить сосудистый пучок с медиально расположенной бедренной веной.

Для ликвидации грыжевых ворот сшивают паховую и лонную связки, при этом необходимо следить за тем, чтобы не сдавить бедренную вену — используется два-четыре шва. Второй ряд швов накладывается между сер­повидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Ошибками во время опе­рации являются оставление длинной культи грыжевого мешка, неполная ликвидация бедренного канала паховой связки не с лонной, а с гребешко­вой мышцей. В данном случае высока вероятность рецидива грыжи.

Паховый способ. Способ Руджи-Парлавеччио — основной радикаль­ный способ операции при бедренной грыже. При этом доступ к бедренному каналу осуществляется через паховый канал. Рассекают переднюю стенку пахового канала (поперечную связку), проникая в предбрюшинное прост­ранство. Из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрывают и, осмотрев полость, перевязывают его и отсекают

Рис. Способ Руджи-Парлавеччио. Наложены швы между паховой и куперовской связками изнутри.

Тщательно освобождают от жировой клетчатки: вверху — край пахо­вой связки, внизу — лонную куперову связку, медиально — лакунарную (Жимбернатову) связку, латерально выделяют бедренную вену.

Парлавеччиопредложил закрывать внутреннее отверстие бедренного канала путем подшивания краев внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке. Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связки.

Этот способ отличается от способа Руджи и Парлавеччио тем, что края внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают вместе с паховой связкой к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке одним рядом узловых шелковых швов впереди семенного канатика.

Грыжи пуповины– порок развития, который является следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода.

Пупочные грыжи у взрослых.

Выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.

Клиника не вызывает затруднений диагностики, ввиду характерного выпячивания в области пупка.

Локализуются в верхней эпигастральной части белой линии живота.

Пальпацию производят в горизонтальном паложении больного, который лежит приподнявшись на локтях. Эпигастральные грыжи могут не давать клинических симптомов, сопровождаться общими симптомами: боли в эпигастрии, диспепсия.

Травматические грыживозникают в результате травмы живота, сопровождаются подкожным разрывом фасций, мышц, апоневроза. Образуется грыжа с типичными для нее симптомами.

источник