Меню Рубрики

Что такое рихтеровское ущемление грыжи

  • Беспокойство
  • Бледность кожи
  • Болевой синдром
  • Вздутие живота
  • Задержка газов
  • Задержка стула
  • Колебания артериального давления
  • Кровь в кале
  • Лихорадка
  • Мигрень
  • Нарушение процесса дефекации
  • Отрыжка
  • Рвота
  • Слабость
  • Слабый пульс
  • Тошнота
  • Увеличение объемов живота
  • Учащенное сердцебиение
  • Холодный пот

Ущемление грыжи — выступает в качестве самого частого и наиболее опасного осложнения, которое может развиваться при формировании грыжевого мешка любой локализации. Патология развивается в независимости от возрастной категории человека. Основным фактором, приводящим к защемлению, выступает повышение внутрибрюшного давления или резкое поднятие тяжестей. Однако этому также может способствовать большое количество иных патологических и физиологических источников.

Клиническая картина состоит из довольно специфических симптомов, среди которых: невправляемость грыжевого выпячивания, болевой синдром различной степени интенсивности и увеличение размеров дефекта.

Диагностировать патологию можно при помощи информации, полученной после изучения жизненного анамнеза, данных объективного осмотра и инструментальных обследований пациента.

Лечение грыжи пищевода или любой патологии любой иной локализации осуществляется только при помощи проведения операции по грыжеиссечению, в ходе которой также может быть произведена резекция содержимого мешка.

Международная классификация болезней выделяет несколько шифров для подобного заболевания. Из этого следует, что код по МКБ-10 будет К40.3-К45.8.

В независимости от того, в каком месте локализовалась защемлённая грыжа, механизм развития патологии будет аналогичен для всех вариантов. В таких ситуациях образуется процесс компрессии тканей внутренних органов, которые попали в полость грыжевого мешка.

Все грыжи включают в себя следующие составные части:

  • ворота — представляют собой ослабленное отверстие в связках или мышцах;
  • мешок — это полость, в которую непосредственно попадают внутренние органы;
  • грыжевое содержимое — это часть органов, проникающих в патологическое отверстие, формирующееся между связками. В подавляющем большинстве ситуаций составной частью грыжевого мешка является петли кишечника, большой сальник, а также часть желудка или мочевого пузыря, которые не могут самостоятельно вернуть в своё нормальное анатомическое расположение.

Главной причиной, влияющей на ущемление грыжи, является повышение внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, может быть спровоцировано:

  • сильным натуживанием во время акта дефекации;
  • кашлем или чиханием;
  • резким поднятием тяжестей;
  • нарушением процесса мочеиспускания;
  • слабостью мышц брюшной полости;
  • травматическим повреждением живота;
  • резким снижением массы тела;
  • атонией кишечника, эзофагитом и иными гастроэнтерологическими заболеваниями;
  • сильнейшим плачем или громким криком — это основополагающие источники ущемления грыжи живота в области пупка у детей;
  • тяжёлым протеканием родовой деятельности;
  • наличием у пациента какой-либо стадии ожирения;
  • ношением чрезмерно тугих ремней или поясов.

После того как внутрибрюшное давление приходит в норму наблюдается изменение размеров грыжевых ворот в меньшую сторону, на фоне чего происходит процесс защемления внутренних органов, вышедших за пределы грыжи. Стоит отметить, что вероятность формирования подобного процесса не зависит от диаметра ворот патологического выпячивания и его величины.

Разновидности недуга в зависимости от места локализации мешка:

  • ущемление пупочной грыжи, которая наиболее часто диагностируется у детей;
  • ущемление паховой грыжи — сюда также стоит отнести развитие пахово-мошоночной грыжи у представителей мужского пола;
  • ущемление диафрагмальной грыжи;
  • ущемление бедренной грыжи, которую очень важно дифференцировать от пахового грыжевого мешка. Это обуславливается тем, что такие болезни имеют практически аналогичную клиническую картину;
  • ущемление грыжи белой линии живота;
  • ущемление послеоперационной вентральной грыжи — диагностируется наиболее редко;
  • ущемление спигелевой или полулунной грыжи — при этом очаг находит на линии, которая соединяет пупок с передней верхней частью подвздошной кости;
  • ущемление поясничной грыжи;
  • ущемление седалищной грыжи;
  • ущемление запирательной грыжи.

По степени перекрытия просвета заболевание бывает:

  • полным;
  • неполным, что также носит название пристеночное ущемление грыжи;
  • открытым — такой вариант протекания недуга возможен лишь при ущемлении придатка слепой кишки или дивертикула Меккеля.

В зависимости от особенностей развития ущемление грыжи делится на:

  • антеградное;
  • ретроградное;
  • ложное или мнимое;
  • внезапное.

По механизму формирования ущемление паховой грыжи у мужчин, женщин и детей, ровно как и любая иная, существует в 4 видах. Таким образом, выделяют:

  • эластичное ущемление — образуется на фоне внезапного повышения давления внутри брюшной полости, отчего происходит кислородное голодание и отмирание тканей содержимого мешка;
  • каловое ущемление грыжи — реализуется в случаях переполненности кишечной петли внутри выпячивания каловыми массами. При этом происходит нарушение процесса кровообращения, расстройство моторной функции кишечника и развитие спаек;
  • ретроградное ущемление — возникает тогда, когда в патологию вовлекается несколько внутренних органов;
  • рихтеровское ущемление грыжи — в этом случае ущемлению подвергается лишь край того или иного внутреннего органа, находящегося в грыжевом мешке.

У некоторых пациентов развивается смешанное защемление.

Помимо этого, ущемление грыжи бывает:

По распространению патологического выпячивания недуг может быть:

  • наружным — сюда относится, паховая, пупочная, бедренная и спигелевая грыжа;
  • внутренним — в такую категорию входят наддиафрагмальный, поддиафрагмальный, внутрибрюшной, надчревной и тазовый грыжевой мешок.

Клинические проявления будут несколько отличаться в зависимости от того, какая именно грыжа подверглась защемлению. Однако во всех случаях первым и основным симптомом, на фоне которого развиваются дополнительные признаки, выступают болевые ощущения, которые могут иметь различную степень интенсивности.

Для ущемления пупочной грыжи характерны такие проявления:

  • увеличение размеров живота;
  • покраснение и отёчность кожного покрова, окружающего грыжевой мешок;
  • повышение местной температуры;
  • лихорадка;
  • тошнота и рвота — рвотные массы могут иметь запах кала;
  • нарушение акта дефекации;
  • отсутствие отхождения газов из-за непроходимости кишечника;
  • присутствие примесей крови в фекалиях;
  • слабость организма;
  • покалывание в грыжевом мешке;
  • мигрени;
  • натужность выпуклости;
  • колебания АД.

Признаки ущемления паховой грыжи включают в себя:

  • болевой шок;
  • учащение сердечного ритма;
  • понижение кровяного тонуса;
  • задержку стула и газов;
  • вздутие живота;
  • однократная рвота;
  • бледность кожи;
  • беспокойство;
  • распространение болей в область эпигастрия, пах и бедра;
  • признаки интоксикации.

Симптомы ущемления грыжи белой линии живота:

  • постоянная тошнота с редкими рвотными позывами;
  • бледность кожи;
  • ослабление пульса;
  • лихорадка;
  • метеоризм;
  • шоковое состояние;
  • тревожность и беспокойность;
  • напряжённость и увеличение объёмов мешка.

На ущемление диафрагмальной грыжи или ГПОД могут указывать:

  • частая отрыжка;
  • регулярное вздутие передней стенки брюшной полости;
  • одышка и учащение ЧСС;
  • появление характерного урчания;
  • тошнота и рвота;
  • асимметрия живота;
  • обильное выделение холодного пота;
  • повышение температурных показателей;
  • отёчность и гипертермия кожи вокруг грыжи.

Остальные разновидности патологии встречаются относительно редко и имеют схожую симптоматику.

Также очень важно помнить, что ущемлённая грыжа требует осуществления первой помощи, которая включает в себя такие манипуляции:

  • вызов скорой помощи;
  • обеспечение пострадавшему горизонтальное положение тела;
  • избавление человека от тесной одежды;
  • осуществление холодных компрессов на лоб;
  • предоставление небольшого количества жидкости;
  • проветривание помещения, в котором находится больной.

Категорически запрещено самостоятельно вправлять грыжевой мешок, принимать горячие ванны, давать больному какие-либо медикаменты и проводить промывание желудка.

Благодаря наличию типичной клинической картины, любые виды ущемления грыж диагностируются совершенно беспроблемно. Из этого следует, что поставить правильный диагноз можно уже на этапе первичного осмотра, который включает в себя:

  • изучение истории болезни;
  • анализ жизненного анамнеза — это необходимо для поиска причины ущемления грыжи;
  • тщательный осмотр и пальпацию патологического выпячивания;
  • детальный опрос больного — для составления полной картины протекания недуга и определения степени выраженности симптоматики.

В качестве дополнительных инструментальных обследований могут выступать:

  • УЗИ брюшины;
  • рентгенография с контрастированием;
  • КТ и МРТ.

В осуществлении лабораторных исследований и дифференциальной диагностики защемлённая грыжа не нуждается.

В независимости от варианта протекания, места локализации и сроков защемления показано хирургическое вмешательство по грыжеиссечению. Операция при ущемлении грыжи в обязательном порядке должна включать в себя:

  • освобождение внутренних органов, подвергшихся ущемлению;
  • резекцию грыжевого мешка с последующим дренированием и сшиванием раны;
  • герниопластику;
  • определение жизнеспособности составных частей патологического выпячивания — при необходимости проводится иссечение некротизированных или атрофированных участков.

Хирургическое вмешательство может быть осуществлено несколькими способами:

  • открытым путём;
  • лапароскопически — в настоящее время является наиболее предпочтительной методикой.

Игнорирование признаков ущемления грыжи и несвоевременное лечение заболевания чревато возникновением:

  • перитонита;
  • дисфункции ущемлённого органа;
  • образования нагноений;
  • отмирания частей внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке;
  • сепсиса;
  • флегмоны.

Профилактические мероприятия, предотвращающие ущемление грыжевого мешка, включают в себя:

  • своевременное лечение грыжи любой локализации;
  • недопущение возрастания внутрибрюшного давления;
  • укрепление мышц брюшного пресса;
  • контроль над тем, чтобы масса тела находилась в пределах нормы;
  • отказ от ношения тугих поясов;
  • регулярное прохождение профилактического обследования в медицинском учреждении.

Своевременно проведённая операция гарантирует благоприятный исход болезни. Позднее обращение за квалифицированной помощью или самостоятельные попытки избавиться от ущемления приводят к образованию осложнений. Летальность от такой болезни составляет примерно 10%.

источник

Рихтеровское ущемление грыжи: возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований, клиническое или оперативное лечение

Ущемлением грыжи называется наиболее частое и опасное осложнение, с развитием которого происходит формирование грыжевого мешка, локализация которого может быть любого рода. Развитие этой патологии не зависит от возрастного показателя человека. Основной фактор, который приводит к ущемлению грыжи, – повышенное внутрибрюшное давление либо резкие движения при поднятии тяжести. Кроме этого существует целый ряд других источников патологического или физиологического характера, которые способствуют возникновению защемления грыжевого мешка.

Согласно классификации различают следующие клинические виды ущемлений:

  • Пристеночные ущемления (рихтеровские).
  • Ущемления дивертикула Меккеля.
  • Ретроградные ущемления.
  • Мнимые (ложные) ущемления.
  • Внезапные ущемления грыж, которые ранее не были выявлены.

Пристеночное, или рихтеровское, ущемление грыжи является одним из видов ущемлений, которые доставляют немало забот в процессе диагностики. Такая патология может возникать лишь на небольших грыжах, так как у них узкие грыжевые ворота.

Рихтеровским ущемлением называется патология, при которой происходит защемление не всей кишки, а лишь ее стенки, которая размещается с противоположной стороны брыжеечного края.

Среди хирургов зачастую такое ущемление называют коварным, поскольку из-за того, что просвет кишки сохраняется, невозможно различить четкую клиническую картину грыжи с ущемлением. Это нередко является причиной диагностических ошибок.

Так называемая рихтеровская грыжа (подверженная такому ущемлению) редко может стать причиной непроходимости кишечника. Однако даже в случае самопроизвольного вправления может произойти перфорирование ишемизированного участка (пораженного), результатом чего может стать гангрена.

Это ущемление чаще всего возникает в тонкой кишке, но известны случаи защемления, возникшего в желудке, толстой кишке и др.

К рихтеровским относятся ущемления следующего рода:

  • Послеоперационной вентральной грыжи.
  • Пупочной грыжи.
  • Паховой грыжи.
  • Мочевого пузыря.
  • Грыжи белой линии живота и др.

Ущемление может возникнуть на любого рода патологических выпячиваниях. Это не зависит от места его расположения и содержимого грыжи. Основным провоцирующим фактором выступают быстрые и сильные сокращения брюшных мышц, в результате чего изнутри резко поднимается уровень давления на грыжевые ворота.

Спровоцировать ущемления могут:

  • Резкие движения (рывки) при поднятии тяжелых предметов.
  • Стартовые толчки при прыжках в высоту либо воду.
  • Сокращения мышц при сильном кашле.
  • Натуживание в процессе дефекации при запорах либо мочеиспускании при наличии аденомы предстательной железы.
  • Длительные и сильные приступы чихания.

К предрасполагающим факторам, благоприятно влияющим на образование ущемлений, относятся:

  • Частые и тяжелые процессы родов.
  • Быстрые похудения.
  • Травмы стенки брюшины.
  • Чрезмерность силовых нагрузок.

Симптомы рихтеровского ущемления разнообразны, однако на первое место врачи выносят болевые ощущения. Причем характер болей (локализация и интенсивность) может значительно отличаться в зависимости от того, где расположена патология. Болевые ощущения могут наблюдаться как в месте ущемления, так и по всему животу.

Что любопытно, боль изначально острая. По мере того как в органе развиваются некротические изменения, болевой синдром затухает. Это происходит потому, что начинают отмирать нервные окончания и прекращается передача в мозг сигнала тревоги. Таким образом, постепенно боль сменяется чувством беспокойства. Это вызывает у человека мысли о том, что боли прекратились и можно не спешить к врачам.

Клиника рихтеровского ущемления грыжи следующая:

  1. Сильно бледнеют кожные покровы. Это сопровождается сильной тахикардией (частота сокращений сердца увеличивается до 120 ударов в минуту) и понижением давления. Наличие эти симптомов означает, что развился болевой шок.
  2. Если все же развилась непроходимость, у больного будут жалобы на тошноту и рвоту, которая выглядит как приступ, но не приносит чувства облегчения.
  3. В моче может появляться кровь.
  4. Наличие невправимого дефекта определяется по наличию выпячиваний большого размера, которые находятся в постоянном сильном напряжении.
  5. Отсутствуют кашлевые толчки.

Несмотря на то что зачастую такое ущемление доставляет врачам немало хлопот при проведении диагностики, в большинстве случаев сопоставление жалоб больного с результатами анализов помогает в определении правильного диагноза.

Обязательным является визуальный осмотр больного, пришедшего к врачу с определенными жалобами. Характерное выпячивание, не исчезающее со сменой положения тела и вызывающее болевые ощущения при надавливании – верный признак защемления. Еще один важный признак – у больного отсутствует кашлевой толчок. То есть если человек начнет кашлять, то колебаний в грыжевом мешке ощущаться не будет, поскольку его суженные грыжевые ворота отгораживают его от полости брюшины.

Для диагностирования рихтеровского ущемления используют следующие методы:

  • Обзорную рентгенографию полости живота (зачастую малоэффективна).
  • Исследование ультразвуком полости живота.
  • Компьютерную томографию.
  • Магнитно-резонансную томографию.

Последние два метода менее распространены и используются лишь в случае сложности постановки правильного диагноза после проведения УЗИ и рентгенографии.

Прежде всего оказание первой помощи состоит в вызове врачей. Если ситуация дошла до того, что больному необходима срочная помощь медиков, то без оперативного вмешательства не обойтись. Оно будет проведено с учетом жизненных показаний больного, а единственным противопоказанием является ситуация, когда пациент в предсмертном состоянии.

Первой помощью для такого человека будет обеспечение полного покоя. Необходимо положить его на спину, а под таз подложить подушку либо сложенное одеяло. Это поможет компенсировать недостаточное кровообращение органов, оказавшихся в области ущемления.

  1. Усаживать больного в ванну с теплой или горячей водой.
  2. Класть на пораженную область теплую грелку либо компресс.
  3. Давать лекарства со слабительным эффектом, анальгетики или спазмолитики.
  4. Пытаться самостоятельно вправить невправимую ущемленную грыжу.

Единственное допустимое действие – при сильных болях можно положить на место ущемления грыжи пузырь со льдом.

Выполнение запрещенных действий может привести к тому, что:

  • Повредятся сосудистые стенки, и начнется кровотечение.
  • Повредится грыжевая оболочка.
  • Некротизированные ткани могут попасть в полость брюшины, и начнет развиваться перитонит.
  • Произойдет деформация грыжевой шейки.

Лечить рихтеровское ущемление можно лишь в операционных условиях. Зачастую самостоятельные попытки вправить ущемленную грыжу не помогают, а, напротив, усугубляют состояние больного.

Пациента с выявленным ущемлением безотлагательно отправляют в операционную. Там специалистами будет выбираться способ лечения. К таким способам относят:

  • Классическое операционное вмешательство.
  • Лапароскопию.

Операцию над рихтеровским ущемлением проводят путем полноценного разреза места обнаружения дефекта. В процессе хирургом проводится осмотр и оценка состояния грыжевого выпячивания, а также его содержимого. После производится вправление этого выпячивания в полость брюшины, но только в том случае, если при операции не обнаружено некротических изменений во внутренних органах. Заканчивается вмешательство ушиванием дефекта собственными тканями пациента либо специальными сетками. В случае если обнаружено повреждение внутренних органов, хирург производит иссечение до здоровой ткани, и только после этого производится ушивание.

Лечение рихтеровского ущемления таким способом начало проводиться недавно. Процедура лапароскопии проводится путем введения через надрезы небольшого размера специальных инструментов и камеры, позволяющей следить за ходом вмешательства. Устранив проблемы, хирург выполняет пластику внутренних органов. Она проводится с помощью специального медицинского степлера либо сетчатого трансплантата.

Несмотря на то что лапароскопия — довольно молодая процедура, ее используют чаще операций, так как она позволяет минимизировать вмешательства в организм больного. Кроме того, после проведения лапароскопии очень редко возникают осложнения, появляются послеоперационные рубцы и практически не травмируются ближайшие к грыже ткани. Однако некоторыми специалистами все-таки высказывается мнение, что при таком виде вмешательства нет возможности дать полноценную оценку степени повреждения тканей, которые вовлечены в патологический процесс. Именно поэтому некоторые хирурги все же предпочитают проведение классической операции.

На протяжении первых дней после операционного вмешательства пациент ощущает дискомфорт в месте, где размещалась грыжа. Длительность болевого синдрома зависит от того, насколько сложным было вмешательство. Полный реабилитационный период составляет от недели до полутора месяца и может быть продлен по решению врача.

Вопреки распространенному мнению врачами рекомендуется постепенное введение физических нагрузок после операции. Прежде всего ходьбы. Ни в коем случае нельзя поднимать тяжести и вообще подвергать организм большим физическим нагрузкам. Полезной будет легкая утренняя разминка.

Людям, которые составляют группу риска либо имеют генетические предрасположенности к развитию грыж, необходимо соблюдать некоторые правила, дабы исключить вероятность рихтеровского ущемления.

Прежде всего следует отказаться от тяжелых физических нагрузок. Не следует пренебрегать правильным питанием. Отказ от вредных привычек также снижает риск развития грыжи и ее ущемления. Склонным к полноте людям необходимо приучить себя к подвижному образу жизни.

источник

Ущемленная грыжа. Это та грыжа, при которой в грыжевом мешке ущемляется какой-либо орган. Ущемление грыжи обычно является следствием внезапного сжатия грыжевого содержимого или в воротах грыжевого мешка, или среди сращений в грыжевом мешке, или во входе в естественный, а также приобретенный карман в брюшной полости. Ущемлению подвергаются кишечные петли, сальник, стенки грыжевого мешка, грыжевые оболочки, иногда лишь свободный край кишечной петли в виде «пристеночного» или «рихтеровского» ущемления.

Примерно таким же оказывается и ущемление малоподвижных отделов ОК, в частности слепой, при обычной и при «скользящей» грыже. Иногда ущемляется лишь брыжейка. Тогда расстройства кровообращения развиваются на большом протяжении в кишечной петле, расположенной в брюшной полости и невидимой в мешке (ретроградное ущемление). Для ущемленной грыжи характерна внезапная сильная боль в месте грыжевого выпячивания и увеличение грыжи в объеме. Ущемление является наиболее часто встречающимся и опасным осложнением грыжи. При этом осложнении грыжи в результате ущемления петли кишки развивается картина странгуляционной НК.

При рихтеровском (пристеночном) ущемлении петли кишки имеются только местные симптомы — болезненность или невправимость грыжи; признаки НК при этом отсутствуют, но в поздние сроки ущемление грыжи может стать эластическим, если через узкое внутреннее отверстие в грыжевой мешок внезапно внедряются петли кишечника или другой орган; каловым, когда петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, постепенно заполняются обильным каловым содержимым.

При эластическом ущемлении имеет место сдавление органа сократившимся отверстием, которое при внезапном первоначальном его расширении пропустило участок внутренностей, не соответствующий его размерам. При каловом ущемлении приводящий отдел кишечной петли растягивается и, увеличиваясь в размерах, может сдавить в грыжевых воротах отводящий конец кишки. При поступлении в приводящее колено кишки новых порций содержимого она растягивается еще больше и начинает сдавливать не только отводящий конец кишки, но и питающие сосуды. Таким образом может происходить ущемление даже в широких грыжевых воротах.

Различают также прямое ущемление петли кишки в грыжевом мешке; ретроградное ущемление, когда две петли находятся в грыжевом мешке, а ущемляется третья (средняя петля), находящаяся в брюшной полости. Встречается также комбинированное ущемление. Значительную опасность представляет пристеночное ущемление петли кишки — грыжа Рихтера (рисунок 1).

При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению. Чаще оно происходит на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в грыжевом мешке возможно в одной из камер самого мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы, при сращениях органов друг с другом и с грыжевым мешком.

Последнее часто происходит при невправимых грыжах. Ущемление грыжи чаше возникает у лиц пожилого и старческого возраста.

Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаше, чем паховые и пупочные. Чаше ущемляются небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка. При вправимых грыжах это происходит относительно редко. Ущемление не происходит при возникновении грыжи. Ущемление возникает при паховых грыжах (43,5%), послеоперационных грыжах (19,2%), пупочных грыжах (16,9%), бедренных грыжах (1б%), грыжах белой линии живота (4,4%) (М.И. Кузин, 19871. Ущемляются чаше ТК и большой сальник, но может ущемиться любой орган (мочевой пузырь, яичник, ЧО, дивертикул Меккеля).

Эластическое ущемление происходит внезапно, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, при физической нагрузке, кашле, натуживают и в других ситуациях. При этом в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутрибрюшных органов. Это происходит в результате перерастяжения грыжевых ворот. Возвращение грыжевых ворот в прежнее положение приводит к ущемлению содержимого грыжи (рисунок 2). При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.


Патологическая анатомия.
Чаше всего ущемляется кишечная петля. В ущемленной петле кишки различают три отдела, претерпевающие неравномерные изменения: центральный отдел, приводящее колено и отводящее колено. Наибольшие изменения возникают в странгуляционной борозде, петле, лежащей в грыжевом мешке, и в приводящем колене, в отводящем колене они выражены в меньшей степени.

Основные нарушения происходят в СО. Это обусловлено тем, что сосуды, питающие стенку кишки, проходят в подслизистом слое. В серозном покрове патологические изменения проявляются в меньшей степени и возникают обычно позднее. В приводящем колене патологические изменения стенки кишки и СО наблюдаются на протяжении 25-30 см, в отводящем — на расстоянии около 15 см. Это обстоятельство необходимо учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Ущемленная грыжа по существу является одной из разновидностей острой странгуляционной НК.

При сильном и длительном ущемлении и полном прекращении кровообращения в артериях и венах возникают необратимые патоморфологические изменения в ущемленном органе. При ущемлении кишки возникает венозный стаз, в результате чего происходит транссудация в стенку кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка (грыжевая вода). При быстром сдавлении ущемляющим кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, может развиваться сухая гангрена без накопления грыжевой воды.

В начале ущемления кишка цианотична, грыжевая вода прозрачная. Патоморфологические изменения в стенке кишки с течением времени постепенно прогрессируют. Ущемленная кишка приобретает сине-черный цвет, серозная оболочка становится тусклой, возникают множественные кровоизлияния. Кишка становится дряблой, перистальтика отсутствует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая вода становится мутной, с геморрагическим оттенком, отмечается каловый запах. Возникающие некротические изменения стенки кишки могут осложниться перфорацией с развитием каловой флегмоны и перитонита.

В результате НК повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягиваются, просвет кишки переполняется кишечным содержимым, что еще больше усугубляет и без этого нарушенное кровообращение. В результате поражения СО кишечная стенка становится проницаемой для микробов. Проникновение микробов в свободную брюшную полость приводит к развитию перитонита.

Ущемление кишки по типу грыжи Рихтера опасно тем, что сначала при нем нет НК, и потому клиническая картина развивается медленнее, по иному плану. Из-за этого диагноз ставится труднее и позже, что чревато катастрофическими последствиями для больных.
Определенную опасность представляет собой и ретроградное ущемление грыжи (рисунок 3).

Ущемленная грыжа может осложняться флегмоной грыжевого мешка, а после вправления — кишечным кровотечением, в поздние сроки — развитием рубцовых стриктур кишечника.


Клиника и диагностика.
Клиническая симптоматика ущемленной грыжи зависит от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Основными клиническими признаками ущемления являются внезапная боль на месте резко напряженного и болезненного грыжевого выпячивания, быстрое увеличение размеров грыжевого выпячивания, невправимость грыжи, которая ранее свободно вправлялась. Боли бывают различной интенсивности. Резкие боли могут вызвать коллапс, шок.

При ущемлении петли кишки развивается картина странгуляционной НК, а нередко и разлитого перитонита, особенно в тех случаях, когда некротизированная петля кишки отходит от ущемляющего кольца.

Клиническая картина имеет свои особенности при ущемлении мочевого пузыря, яичника, сальника и других органов.

При обследовании больного обнаруживают резко болезненное грыжевое выпячивание плотноэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость.

Следует отметить, что в случае давно невправимых грыж симптом внезапно исчезнувшей возможности вправления грыжи может оказаться затушеванным. Ущемленная кишка может внезапно переместиться из ущемляющего кольца в свободную брюшную полость, будучи уже нежизнеспособной; при настойчивых попытках вправления ущемленной грыжи может иметь место смешение вглубь всего грыжевого выпячивания с продолжающимся сдавлением содержимого в нерассеченном ущемляющем кольце. Такое «ложное» вправление крайне опасно, омертвение содержимого грыжи при этом прогрессирует, может возникнуть тромбоз сосудов и перитонит. Вслед за возникновением перечисленных признаков ущемления развивается картина НК с характерными для нее признаками.

Следует иметь в виду, что иногда местные изменения в области грыжевого выпячивания могут быть незначительными и не привлекут к себе внимания ни больного, ни врача. Грубой ошибкой врача будет, если он, наблюдая лишь общие симптомы, не осмотрит у больного все места расположения наружных грыж.

Симптом кашлевого толчка отсутствует. При перкуссии области грыжевого выпячивания выявляется притупление, если грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то перкуторный звук бывает тимпаническим.

При эластическом ущемлении внезапно возникающая сильная и постоянная боль в области грыжевого выпячивания обусловлена сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки.

Ущемление проявляется признаками НК: схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики кишечника, задержка стула и газов, рвота. При аускультации живота выслушиваются усиленные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота выявляются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости и газом над ними («чаши» Клойбера). Несколько позже появляются признаки перитонита.

Выделяют три периода клинического течения ущемленной грыжи. Первый период — болевой или шоковый, второй период — мнимого благополучия, третий период — разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая боль, которая нередко вызывает шок. В этом периоде пульс становится слабым, частым, АД снижается, дыхание частое и поверхностное. Этот период бывает более выражен при эластическом ущемлении.

В период мнимого благополучия интенсивные боли несколько стихают, что может ввести в заблуждение врача и больного о якобы улучшении течения заболевания. А между тем уменьшение боли объясняется не улучшением состояния больного, а омертвением ущемленной петли кишки.

При неоказании помощи больному состояние его резко ухудшается, развивается разлитой перитонит, т.е. наступает третий период. Температура тела при этом повышается, пульс учащается. Появляется вздутие живота, рвота с фекальным запахом. В области грыжевого выпячивания развивается отек, появляется гиперемия кожи, возникает флегмона.

Диагностика в типичных случаях не трудна и осуществляется на основании характерных признаков: остро, внезапно возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. При исследовании больного в паховой области выявляют (у наружного отверстия пахового канала) болезненное, напряженное, невправимое грыжевое выпячивание. При ущемлении петли кишки к указанным симптомам присоединяются и явления странгуляционной НК.

Следует думать и о возможности ущемления во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное ущемление). В связи с этим при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо произвести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться лишь исследованием наружного пахового кольца. Введенным в паховый канал пальцем удается прощупать небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. В диагностике ущемленных грыж нередко допускаются ошибки. Иногда за ущемление принимают заболевания мочеполовой сферы (орхит, эпидидимит), воспалительные процессы в паховых и бедренных лимфатических узлах или метастазы опухоли в эти узлы, натечные абсцессы в паховой области и т.п.

Ретроградное ущемление (см. рисунок 3). Ретроградному ущемлению чаще подвергается ТК. Возможно ретроградное ущемление толстой кишки, большого сальника и др.

Ретроградное ущемление возникает тогда, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель, а промежуточные, связывающие их петли находятся в брюшной полости. При этом ущемленная кишечная петля лежит не в грыжевом мешке, а в полости брюшины, т.е. ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли, находящиеся в брюшной полости. Некротические изменения развиваются в большей степени и раньше в этих кишечных петлях, расположенных выше ущемленного кольца.

Кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, при этом могут быть еще жизнеспособными. При таком ущемлении ущемленная кишечная петля не видна без добавочной лапаротомии. Устранив ущемление, надо извлечь кишечную петлю, убедиться, что ретроградного ущемления нет, а при сомнении рассечь грыжевые ворота, т.е. произвести герниолапаротомию.

Диагноз установить до операции невозможно. Во время операции хирург, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.

Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки.

Пристеночное ущемление
(см. рисунок 1). Такие ущемления возникают в узком ущемляющем кольце. При этом ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки.

Пристеночное ущемление тонкой кишки чаще наблюдается при бедренных и паховых грыжах, реже — при пупочных. В результате наступающего расстройства крово- и лимфообращения в ущемленном участке кишки наступают деструктивные изменения, некроз и перфорация кишки.

Диагностика представляет большие трудности. Пристеночное ущемление кишки клинически отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой. При пристеночном ущемлении не развивается шок. Симптомы НК могут отсутствовать, так как проходимость по кишечнику не нарушена. Иногда наблюдается понос. Отмечается постоянная боль в месте грыжевого выпячивания. Здесь можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль выражена не резко, так как брыжейка ущемленного участка кишки не сдавливается.

Диагностические трудности возникают особенно тогда, когда ущемление бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных больных (особенно женщин) не легко прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.

Если общее состояние больного вначале остается удовлетворительным, то затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны тканей, окружающих грыжевой мешок.

Развитие воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях у больных с запушенной формой пристеночного ущемления может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. При тромбозе этого узла у больного возникает боль и выявляется болезненное уплотнение под паховой связкой, имеется варикозное расширение вен голени.

Внезапное появление и ущемление грыж. Подобное состояние возникает тогда, когда на брюшной стенке в типичных для образования грыж участках после рождения остается выпячивание брюшины (предсуществующий грыжевой мешок). Чаше таким грыжевым мешком в паховой области является незаращенный влагалищный отросток брюшины.

Внезапное появление грыжи и ее ущемление может произойти в результате резкого повышения внутрибрюшного давления при физическом напряжении, сильном кашле, натуживании и др.

У больных в анамнезе отсутствуют указания на ранее существующие грыжи, выпячивания, болезненные ощущения в характерных местах локализации грыж. Основным признаком внезапно возникших ущемленных грыж является острая боль в типичных местах выхождения грыж. При обследовании больного с такими болями можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, плотную консистенцию, болезненное.

Дифференциальный диагноз. Ущемление грыжи дифференцируют от воспаления лимфатических узлов, опухоли яичника и семенного канатика, заворота кишок, случаев «ложного» ущемления, когда в грыжевом мешке скапливается воспалительный экссудат при перитоните; метастазов опухоли. Дифференциальный диагноз в последнем случае особенно важен, так как «диагностированное заболевание органов брюшной полости может привести к ошибочной хирургической тактике и смерти больного. В сомнительных случаях во время операции брюшную полость осматривают с помощью лапароскопа, введенного через грыжевой мешок.

Флегмона грыжевого мешка. Развивается при тяжелом ущемлении грыжи. Наблюдается в основном у больных пожилого и старческого возраста при позднем обращении к врачу. Флегмона грыжевого мешка может носить серозный, гнилостный или анаэробный характер.

Воспаление захватывает стенки грыжевого мешка, а затем переходит на ткани брюшной стенки. При этом осложнении отмечается боль в области грыжи, кожные покровы над грыжей отечны, инфильтрированы, горячи на ощупь, цианотичны. Отек и гиперемия распространяются на окружающие ткани, регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Общее состояние может страдать значительно. Имеются признаки гнойной интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, общая слабость, потеря аппетита.

В области грыжевого выпячивания определяется гиперемия кожных покровов, при пальпации — опухоль плотноэластической консистенции, отечность тканей, увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Каловый застой и каловое ущемление. Это осложнение часто возникает у тучных больных пожилого и старческого возраста со склонностью к запору. Каловый застой (копростаз) — осложнение грыжи, возникающее когда содержимым грыжевого мешка бывает ОК. Развивается в результате расстройства моторной функции, ослабления перистальтики кишечника, связанного с понижением тонуса кишечной стенки.

Каловое ущемление происходит вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке. В результате этого происходит сдавление отводящей петли этой кишки (см. рисунок 2).

К каловому ущемлению присоединяется и эластическое ущемление. Таким образом, возникает комбинированная форма ущемления.

Копростазу способствует невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах. При этой форме ущемления по мере заполнения ОК каловыми массами грыжевое выпячивание почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. В кишечных петлях определяются плотные комки каловых масс.

Копростаз может возникнуть вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей легли и перейти в каловое ущемление. При возникновении калового ущемления нарастают признаки обтурационной НК. Боль при этом усиливается и приобретает схваткообразный характер, учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли кишки и ее брыжейки.

В отличие от эластического ущемления при копростазе ущемление возникает медленно и постепенно нарастает, грыжевое выпячивание мало болезненное, тестоватой консистенции, незначительно напряженное, кашлевый толчок определяется, закрытие кишечного просвета неполное, рвота наблюдается редко; общее состояние больного вначале страдает незначительно. В запущенных случаях может присоединяться боль в животе, общее недомогание, интоксикация, тошнота, рвота, т.е. возникает клиника обтурационной НК.

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях одного из органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободная гастродуоденальная язва, НК) образующийся экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней воспалительный процесс. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным, напряженным и трудно в правимым.

Эти признаки соответствуют признакам ущемления грыжи.

При ложных ущемлениях поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости и исключить ущемление грыжи помогает анамнез этих заболеваний и тщательно проведенное объективное обследование больного. При этом необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области грыжи, начало боли и ее характер, уточнить первичную локализацию болей в животе (позднее присоединение боли в области вправимой грыжи характерно больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущемленной грыжи).

У больного язвенной болезнью (ЯБ) для прободения язвы характерно внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием перитонита.

Для ОХ характерны внезапное возникновение острой боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и напряжение мышц наблюдаются в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи положительные.

Для острого аппендицита характерно появление боли в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим перемещением боли в правую подвздошную область, в этой области определяются наибольшая болезненность и напряжение мышц.

Последовательное появление вначале признаков НК, затем перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяет трактовать боль в области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявление ложных ущемлений.

Если не поставлен диагноз ложного ущемления и операция начата как при грыже, то во время операции необходимо правильно оценить характер содержимого грыжевого мешка. Даже при малейшем подозрении на острое заболевание органов брюшной полости следует произвести срединную лапаротомию с целью выявления истинной причины заболевания. Если ограничиться лишь грыжесечением и вовремя не устранить причину перитонита, то из-за диагностической ошибки прогноз будет неблагоприятным.

Профилактика и лечение наружных грыж живота. Основным методом лечения неосложненных, а тем более осложненных грыж является оперативный. Своевременно произведенная операция является единственным надежным средством профилактики ущемления, следовательно, противопоказания к ней должны быть серьезно обоснованы. Длительное существование грыжи приводит к разрушению окружающих тканей (особенно задней стенки грыжевого канала) и растяжению грыжевых ворот. В связи с этим не следует долго откладывать оперативное лечение больных с грыжей. Самой эффективной мерой профилактики ущемления и рецидива грыжи является ранняя плановая операция.

Консервативное лечение (бандаж) может быть рекомендовано лишь тем больным, у которых операция не может быть выполнена даже после длительной предоперационной подготовки. В остальных случаях применение бандажа не допустимо, так как длительное применение его ведет к травмированию и атрофии тканей, окружающих грыжу, а также способствует превращению грыжи в невправимую.

Для профилактики грыжи необходимо по мере возможности устранить все причины, которые способствуют систематическому повышению внутрибрюшного давления. Укреплению брюшной стенки способствуют систематически проводимые спортивные упражнения. Необходимо избегать ожирения и резкого похудания.

Оперативное лечение неосложненных грыж. Принцип операции при неосложненных грыжах заключается в выделении грыжевого мешка, вскрытии его, ревизии и вправлении органов, содержащихся в грыжевом мешке, в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. Дистальную часть мешка иссекают. Производят пластику грыжевых ворот различными способами — от простых узловых швов до сложных методов пластики. Для пластики больших грыжевых ворот применяют полоски широкой фасции бедра, деэпителизированные полоски кожи, аллопластические материалы.

Лечение ущемленных грыж. Единственным методом лечения ущемленных грыж является неотложная операция — ликвидация ущемления. Основные этапы операции при ущемленных грыжах такие же, как и при плановой операции. Отличие заключается в следующем: на первом этапе послойно рассекают ткани, обнажают грыжевой мешок, вскрывают его. Для предупреждения соскальзывания ущемленных органов в брюшную полость их удерживают марлевой салфеткой. Потом рассекают ущемляющее кольцо с учетом анатомических взаимоотношений. Жизнеспособные органы вправляют в брюшную полость. Недопустимым считается рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Если рассечь ущемляющее кольцо прежде вскрытия грыжевого мешка, то ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость. Рассечение грыжевого мешка производят осторожно, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка.

При бедренных грыжах разрез производят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, располагающейся у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Наиболее ответственным этапом операции после вскрытия грыжевого мешка является определение жизнеспособности ущемленных органов. При вскрытии грыжевого мешка из его полости может вылиться серозная или серозно-геморрагическая жидкость (грыжевая вода). Обычно она прозрачна и не имеет запаха, в запущенных случаях, при гангрене кишки, она носит характер ихорозного экссудата.

После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости осторожно, без сильного подтягивания выводят те части ущемленных органов, которые находятся выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия.

Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции являются: темная окраска кишки, тусклость серозной оболочки, дряблость стенки кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки и наличие симптома «мокрой бумаги».

Наличие глубоких изменений по ходу странгуляционной борозды также служит показанием к резекции кишки. Ушивание таких борозд считают рискованным мероприятием. В случае пристеночного ущемления кишки, при малейшем сомнении в жизнеспособности бывшего в ущемлении участка, рекомендуют произвести резекцию кишки. Консервативные мероприятия, как, например, погружение измененного участка в просвет кишки, производить не следует, так как при погружении маленького участка, если швы проведены близко к его краям, они могут легко разойтись, а при погружении более обширного участка кишки становится сомнительной ее проходимость.

При необходимости производят резекцию нежизнеспособной кишки. Независимо от протяженности измененного участка резекцию следует проводить в пределах, безусловно, здоровых тканей. Удаляют не менее 30-40 см приводящего и 15-20 см отводящего участка кишки. Анастомоз накладывают бок в бок или конец в конец, в зависимости от диаметра проксимального и дистального участка кишки. Резекцию кишки, как правило, выполняют из лапаротомного доступа.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии. Отсекают некротизированную петлю кишки, накладывают межкишечный анастомоз, ушивают брюшную полость, затем удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок, дренируют рану.

При ущемлении скользящих грыж рекомендуют оценить жизнеспособность той части органа, которая не покрыта брюшиной. При этом имеется опасность повреждения ОК или мочевого пузыря. При обнаружении некроза СК производят срединную лапаротомию и резецируют правую половину ОК с наложением илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря производят ее резекцию с наложением эпицистостомы.

Ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника может соскользнуть лигатура, что приведет к опасному кровотечению в брюшную полость. После этого выделяют грыжевой мешок и удаляют с зашиванием его культи любым способом. Улиц пожилого и старческого возраста не рекомендуется выделять и удалять грыжевой мешок во что бы ни стало. Достаточно выделить его только в области шейки и несколько выше ее, рассечь поперечно по всей его окружности, перевязать у шейки, а дистальную часть мешка оставить на месте, вывернув наизнанку.

Следующим важным этапом операции является выбор метода пластики грыжевых ворот. При этом предпочтение отдают наиболее простым методам пластики. При небольших паховых косых грыжах у молодых лиц применяют способ Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. При прямых и сложных паховых грыжах применяют способы Бассини и Постемпского.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию начинают со срединной лапаротомии, что направлено на уменьшение опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка ушивают, наложив между приводящей и отводящей петлями анастомоз конец в конец или бок в бок. При этом изолируют полость брюшины от полости грыжевого мешка. Для этого вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5-2 см.

После прошивания приводящей и отводящей петель резецированной кишки вблизи грыжевых ворот, между швами или лигатурами, пересекают петли резецированной кишки и удаляют вместе с частью их брыжейки. Затем сшивают висцеральную брюшину над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, и края отпрепарованной париетальной брюшины, тем самым изолировав полость брюшины от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

После этого производят хирургическую обработку гнойного очага, т.е. грыжевой флегмоны. При этом разрез производят с учетом анатомо-топографической характеристики локализации грыжевой флегмоны.

После вскрытия и удаления гнойного экссудата из грыжевого мешка осторожно надсекают грыжевые ворота настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки, отделения устья и шейки грыжевого мешка от грыжевых ворот его удаляют вместе с измененными тканями. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов (пластику не производят) с целью предотвращения эвентрации в послеоперационном периоде. Для завершения хирургической обработки гнойного очага рану дренируют перфорированным дренажем, концы которого выводят из раны через здоровые ткани.

Через дренажную трубку осуществляют длительное постоянное промывание рапы антибактериальными препаратами, обеспечив при этом достаточный отток отделяемого из раны. Только такой подход к лечению гнойного очага при грыжевой флегмоне дает возможность снизить летальность и произвести раннее закрытие раны с помощью первичных отсроченных или ранних вторичных швов. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Исход оперативного вмешательства при ущемленных грыжах в основном зависит от сроков ущемления и от изменений, произошедших в ущемленных внутренних органах. Чем меньше времени прошло с момента ущемления до операции, тем лучше результат оперативного вмешательства, и наоборот. Летальность при ущемленных, но своевременно (2-3 ч от ущемления) оперированных грыжах не превышает 2,5%, а после операций, во время которых производили резекцию кишки, составляет 16%. Особенно серьезен исход при флегмоне грыжевого мешка и лапаротомии. Летальность при этом составляет 24% (М.И. Кузин, 1987).

Консервативное лечение, т.е. насильственное ручное вправление грыжи, запрещено, оно опасно и весьма вредно. Следует помнить, что при насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки. Грыжевой мешок при этом может сместиться в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка; может наступить отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка и погружение ущемленной, нежизнеспособной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство (рисунок 4).

После насильственного вправления наблюдаются и другие тяжелые осложнения: кровоизлияния в мягкие ткани, в стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов брыжейки, отрыв брыжейки от кишки, так называемое мнимое, или ложное, вправление.

Очень важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи. Анамнестические данные: боль в животе, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния (признак насильственного вправления грыжи) — позволяют думать о мнимом вправлении грыжи и произвести неотложную операцию.

Консервативное лечение, т.е. насильственное вправление грыжи без операции, считается допустимым только в исключительных случаях, когда существуют абсолютные противопоказания к операции (острый инфаркт миокарда, тяжелое нарушение мозгового кровообращения, острая дыхательная недостаточность и т.п.) и если с момента ущемления прошло минимальное количество времени. Среди допустимых для таких случаев мероприятий можно указать на придание больному в кровати положения с приподнятым тазом, подкожное введение промедола, пантопона, атропина, местное применение холода на область грыжевого выпячивания, а также новокаиновую инфильтрацию тканей в области ущемляющего кольца.

Отсутствие эффекта от перечисленных мер в пределах 1 ч служит показанием к оперативному вмешательству и у этих больных, но его объем должен быть минимальным, соответствующим состоянию больного. Ручное вправление противопоказано при длительных сроках ущемления (свыше 12 ч), подозрении на гангрену кишки, пристеночном ущемлении, при флегмоне грыжевого мешка. Если у больного произошло самопроизвольное вправление ущемленной грыжи, он должен быть тут же госпитализирован в хирургическое отделение.

При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи пораженная кишка может стать источником инфицирования брюшной полости, кровотечения и тл. При подозрении на перитонит или внутреннее кровотечение необходимо произвести неотложную операцию. За остальными больными с самопроизвольно вправленной грыжей устанавливают длительное неослабное наблюдение с целью раннего выявления признаков перитонита и внутреннего кровотечения.

источник

1) ущемление кишечника в области дуоденально-тощекишечного мешка;

2) ущемление перекрученной сигмовидной кишки;

3) ущемление желудка в диафрагмальной грыже;

4)* любое пристеночное ущемление кишки;

5) ущемление меккелева дивертикула в паховой грыже.

039. Больная с избыточным питанием и гиперстеническим тело­сложением поступила для планового оперативного лечения по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Грыжа 25×30 см, вправимая. Укажите методы предоперационного обследо­вания и подготовки больной:

1) стандартное обследование (общий анализ крови и мочи, ЭКГ, группа крови и Rh-фактор, сахар крови);

2) стандартное обследование + спирометрия;

3) никаких дополнительно методов обследования не требуется;

4) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обсле­дование;

5)* рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обсле­дование + ношение бандажа при вправленной грыже.

040. Какой из факторов определяет абсолютные показания к опера­ции при самопроизвольно вправившейся ущемленной грыже?

1)* наличие симптомов перитонита;

2) сроки с момента ущемления;

3) сопутствующие заболевания;

5) неполноценное обследование больного.

Какова клиническая картина при Рихтеровском ущемлении?

1)* стертость клинической картины с минимальными изменения­ми в области грыжевого мешка;

2) быстрое развитие клиники тонкокишечной непроходимости;

3) возникает клиника толстокишечной непроходимости;

5) появляются симптомы внутрибрюшного кровотечения.

042. У пожилой больной с ущемленной паховой грыжей на обзор­ной рентгенограмме брюшной полости — пневматизированные петли тонкой кишки, чаши Клойбера. Какой орган ущемлен?

043. Для грыжи Литтре характерно ущемление:

044. Каков объем резекции в проксимальном и дистальном на­правлениях некротизированной на протяжении 10 см петли тонкой кишки?

1) проксимально — 10 см, дистально — 10 см;

2) проксимально — 20 см, дистально — 10 см;

3) проксимально — 30 см, дистально — 10 см;

4)* проксимально — 50 см, дистально — 20 см;

5) проксимально — 60 см, дистально — 30 см.

045. У больной 60 лет с длительно существующей вправимой пу­почной грыжей небольших размеров внезапно увеличилось в объеме грыжевое выпячивание, изменился характер болей, грыжа перестала полностью вправляться в брюшную по­лость. Укажите причину появившейся клинической симпто­матики:

1)* ущемление органа в грыжевом мешке;

2) невправимая пупочная грыжа;

3) метастаз рака желудка в пупок;

046. У больной с ожирением IV степени внезапно появились тянущие боли внизу живота справа с иррадиацией в правое бедро, тошно­та, однократная рвота, пальпируется опухолевидное образование ниже паховой складки. О каком заболевании идет речь?

3) киста круглой связки матки;

4)* ущемленная бедренная грыжа;

047. Укажите признаки нежизнеспособности тонкой кишки при ущемленной паховой грыже: а) гиперемия стенки кишки; б) мутный выпот с неприятным запахом в грыжевом мешке; в) сегмент кишки между странгуляционными бороздами чер­ного цвета с фибрином; г) пульсация сосудов брыжейки ущем­ленной кишки сохранена; д) после введения в брыжейку рас­твора новокаина пульсации сосудов не наблюдается. Выбери­те правильную комбинацию ответов:

048. Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи со­держимого в грыжевом мешке не обнаружено. Стенки мешка гиперемированы, из брюшной полости поступает серозно-гнойный выпот. Действия хирурга?

1) типичное грыжесечение с пластикой пахового канала;

2) дренирование брюшной полости через грыжевой мешок без пластики грыжевых ворот;

3) грыжесечение с пластикой + микроирригатор через отдель­ный прокол брюшной стенки;

4)* срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости;

5) расширить доступ через грыжевой мещок для ревизии брюш­ной полости.

Заболевания пищевода

001. Какие клинические признаки встречаются при доброкачествен­ных новообразованиях пищевода? а) дисфагия; б) потеря в весе; в) ощущение инородного тела в пищеводе; г) изжога; д) ноющая боль в подложечной области; е) гнилостный запах изо рта; ж) икота. Выберите правильную комбинацию ответов:

002. Какие осложнения возможны при рубцовой послеожоговой стриктуре пищевода в отдаленном периоде: а) эзофагит хрони­ческий; б) кровотечение; в) рак пищевода; г) полипоз пищево­да; д) перфорация пищевода; е) регургитация. Выберите пра­вильную комбинацию ответов:

003. Какой метод исследования показан для выявления дивертику­ла пищевода?

1)* рентгенологическое исследование;

004. Какие методы исследования наиболее информативны для ди­агностики доброкачественных новообразований пищевода? а) рентгенологическое исследование; б) эзофагоманометрия; в) эхография; г) эзофагоионометрия; д) эзофагоскопия. Выбе­рите правильную комбинацию ответов:

005. Какие исследования надо назначить при подозрении на рак пище­вода? а) эзофагоманометрию; б) эзофагоскопию с биопсией; в) рентгенологическое исследование пищевода и желудка; г) электрокимографическое исследование пищевода; д) компьютерную томографию. Выберите правильную комбинацию ответов:

006. Какой метод применяется для лечения доброкачественных но­вообразований пищевода: а) экстирпация пищевода; б) энук­леация опухоли пищевода; в) резекция сегмента пищевода; г) лучевая терапия; д) химиотерапия. Выберите правильную комбинацию ответов:

007. Показанием к операции по поводу дивертикула пищевода сле­дует считать: а) дивертикулы с задержкой контрастной взвеси менее 2 мин. (при рентгенологическом исследовании); б) вы­раженная клиническая картина (дисфагия, срыгивания, боли за грудиной, в спине); в) осложненные дивертикулы эзофаго-трахеальные, эзофаго-бронхиальные свищи; г) дивертикулы диаметром менее 2 см; д) подозрение на малигнизацию. Выбе­рите правильную комбинацию ответов:

008. Какие из перечисленных клинических признаков характерны для кардиоспазма? а) обильная рвота желудочным содержимым; б) срыгивание во время еды; в) избирательная дисфагия для не­которых продуктов, жидкостей (яблоки, апельсины, газирован­ная вода); г) парадоксальная дисфагия; д) чередование анорексии с булимией. Выберите правильную комбинацию ответов:

009. Больная 20 лет по ошибке приняла раствор каустической со­ды около 3 месяцев назад. В настоящее время развилась быст­ро прогрессирующая дисфагия. Рентгенологически определя­ется рубцовая стриктура средней трети пищевода. Диаметр его не превышает 2-3 мм. Показано лечение:

1) резекция суженного участка пищевода;

4) пластика пищевода (тонкой или толстой кишкой, желудком);

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и её приводящий отдел, расположенный в брюш­ной полости. В нём скапливается кишечное содержимое, растягива­ющее кишку, что сопровождается явлениями кишечной непроходи­мости (см. главу 11).

В качестве особых видов ущемления различают:

ретроградное (А— образное) ущемление,

пристеночное (рихтеровское) ущемление и

Ретроградное ущемление возникает, когда в грыжевом мешке на­ходится несколько (две и более) кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевают соединяющие их отделы кишки, расположенные в брюшной полос­ти (рис. 10-3). Они находятся в худших условиях кровоснабжения, поскольку брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Эти петли некротизируются в первую оче­редь. В то же время кишечные петли, находящиеся в грыжевом меш­ке, могут быть ещё жизнеспособны.

Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости, и су шествует значительно большая возможность для быстрого развития перитонита.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) происходит в узких гры­жевых воротах (рис. 10-4), когда ущемляется только часть кишечной стенки, обычно противоположная брыжеечному краю кишки. Пос­кольку кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, механической кишечной непроходимости не возникает.

­Рис. 10-3. Схема ретроградного ущемления. Рис. 10-4. Схема пристеночного (рихтеровского) ущемления.

Для этого вида ущемления характерны выраженные расстройст­ва кровообращения в ущемлённом участке кишки и быстрое разви­тие некроза. Диагностировать подобное ущемление сложно из-за от­сутствия выраженных болей, поскольку не ущемляется брыжейка кишки. Этот вид ущемления характерен для небольших грыж с уз­кими грыжевыми воротами (бедренной, пупочной грыж, грыжи бе­лой линии живота) и никогда не встречается при грыжах большого размера. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая киш­ка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и тол­стой кишки.

Грыжа Литтреущемление дивертикула Меккеля в паховой гры­же. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению, но с той разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

Меккелев дивертикул— локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода, на расстоянии 10-100 см от илиеоцекального угла. Меккелев дивертикул считают истинным дивертикулом, так как его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина — 5-7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Меккелев дивертикул является наиболее частой врожденной аномалией развития желудочно-кишечного тракта.(больше — см Брюшная полость)

Для ущемления характерны четыре признака:

резкая боль в области грыжи или по всему животу;

напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

отсутствие передачи кашлевого толчка.

Она возникает, как прави­ло, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже когда оно прекращается.

Боль настолько сильна, что больному труд­но удержаться от стонов и крика.

Поведение его беспокойно, кож­ные покровы бледнеют, возможно развитие болевого шока с тахикар­дией и снижением АД.

Боль остаётся очень сильной в течение нескольких часов, вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемлённого органа с ги­белью интрамуральных нервных элементов.

Иногда боль может при­нимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишеч­ной непроходимости.

Невправимость грыжи — признак, имеющий значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. В этом случае боль­ные отмечают, что грыжевое выпячивание, которое раньше свободно вправлялось, с момента появления болей вправляться перестало.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи.

В связи с этим данный признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость гры­жи.

Обычно выпячивание становится не только напряжённым, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощу­пывании грыжи и попытке её вправить.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого вы­пячивания — наиболее важный признак ущемления.

Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок полностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием.

В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, возникающее в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка).

Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содер­жится значительная часть органов брюшной полости:

В таких ситуа­циях при кашле сложно определить, передаётся кашлевой толчок или грыжа сотрясается вместе со всем животом.

Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно охватить гры­жевое выпячивание двумя руками. В случае положительного симп­тома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

Ущемление нередко сопровождается рвотой, носящей сначала рефлекторный характер.

В дальнейшем, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом.

Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождает­ся всеми характерными для этого заболевания симптомами.

Частич­ное ущемление толстой кишки (например, слепой кишки в скользя­щей паховой грыже) явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы).

Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расст­ройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.

Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом тяжёлой системной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отё­ком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью в обла­сти грыжевого выпячивания.

В конечном счёте, как правило, неликвидированное хирургичес­ким путём ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита либо вследствие перехода воспалительного процесса на брюшную полость, либо за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.

Описанная симптоматика присуща, главным образом, эластичес­кому ущемлению.

Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно:

В частности, при каловом ущем­лении не столь выражен болевой синдром,

медленнее развиваются явления интоксикации,

позже наступает некроз ущемлённой киш­ки.

Тем не менее, каловое ущемление также опасно, как и эластичес­кое, поскольку их конечный исход одинаков, поэтому лечебная так­тика при них едина.

Диагностика ущемлённой грыжи в типичных случаях несложна. Однако необходимо учитывать, что начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.

В связи с этим при любых болях в животе необходимо осмотреть все «слабые» места брюшной стенки, способ­ные стать грыжевыми воротами.

Настоятельная необходимость та­кого осмотра возникает, потому что иногда встречают так называе­мые первично-ущемлённые грыжи. Этим термином обозначают грыжи, ущемление которых происходит непосредственно в момент их пер­воначального появления, без предшествующего грыжевого анамне­за. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи ред­ких локализаций: спигелиевой линии, поясничной области, запирательного канала и др.

ущемлённое грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении по­ложения тела больного.

Это образование резко напряжено и болез­ненно, особенно в области грыжевых ворот.

Передаточный кашле­вой толчок отсутствует.

Перкуссия грыжи в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже, вследствие появле­ния грыжевой воды, тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком.

При аускультации над ущемлённой грыжей перистальтика не выслу­шивается, а над брюшной полостью нередко можно выявить усилен­ную перистальтику приводящего отдела ущемлённой кишки.

При осмотре живота иногда удаётся отметить «шум плеска», симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.

О её наличии в слу­чае ущемления грыжи также свидетельствуют уровни жидкости, вы­являемые на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи прихо­дится проводить с рядом патологических состояний как самого гры­жевого выпячивания, так и не имеющих непосредственного отноше­ния нему.

Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой:

Последняя, как правило, не напряжена, не очень болезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок.

Кроме того, полностью невправимые грыжи встречают редко, обычно часть гры­жевого содержимого всё же удаётся вправить.

Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамер­ной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер.

Тем не менее, и в этом случае отмечают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость диф­ференцировать ущемление грыжи от копростаза.

Последнее состояние встречают главным образом при невправимых грыжах улиц пре­клонного возраста с физиологическим замедлением перистальтики и склонностью к запорам.

Это приводит к застою содержимого в пет­ле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но в отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки.

Клинически копростаз нарастает постепенно, без предше­ствовавшего физического напряжения, с медленным развитием бо­левого синдрома.

Боли никогда не бывают интенсивными,

на первое место выступает задержка стула и газов,

напряжение грыжевого вы­пячивания не выражено,

симптом кашлевого толчка положителен.

Ущемлённые паховую и бедренную грыжи необходимо дифферен­цировать от пахового лимфаденита и острого орхоэпидидимита.

В этих случаях нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу,

отсутствуют резко выраженный болевой синдром и рвота,

появлению болей обычно предшествует повышение температуры тела.

Постанов­ке правильного диагноза помогает внимательный физикальный ос­мотр, при котором удаётся определить:

неизменённое наружное от­верстие пахового канала,

наличие ссадин, царапин и гнойников на ногах,

явления простатита, проктита или флебита геморроидальных узлов, ставших причиной лимфаденита.

В случаях орхоэпидидимита всегда удаётся определить наличие увеличенного болезненного яич­ка или его придатка.

Отличить тромбофлебит приустьевого отдела варикозно изменён­ной большой подкожной вены от ущемлённой бедренной грыжи помо­гает внимательный осмотр нижних конечностей, поскольку тромбоф­лебит обычно носит восходящий характер.

В клинической практике встречают ситуации, обозначаемые тер­мином ложное ущемление. Это понятие включает симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости.

Грыжа — распространённое заболевание, и её наличие не исключает возмож­ности развития иной острой патологии брюшной полости. При воз­никновении перитонита воспалительный экссудат перемещается в грыжевой мешок, больной в первую очередь начинает предъявлять жалобы на боли в области грыжевого выпячивания. Сходная симп­томатика становится причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остаётся скры­тым. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической так­тике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии.

При ущемлении грыжи, даже в случаях её самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирур­гический стационар.

Ущемлённая грыжа — показание к экстренно­му оперативному лечению вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления.

Единственное противопоказание к операции — агональ­ное состояние больного.

Попытки вправления грыжи на догоспи­тальном этапе или в стационаре недопустимы из-за опасности пере­мещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимым изменениям.

Введение перед операцией спазмолитических и обезболивающих средств запрещается в связи с тем, что они могут спровоцировать спонтанное вправление грыжи.

Исключение может быть сделано при операциях по поводу больших вентральных грыж, когда гернио- лапаротомия позволяет выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости. Во всех остальных случаях анальгетики вводят только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации грыжевого содержимого.

Невправимость характеризуется постоянным наличием грыжевого содержимого в грыжевом мешке, при этом в отличие от ущемления их связь с брюшной полостью сохраняется.

Это самое распространённое осложнение грыж.

Под влиянием различных механических раздражи­телей, микротравм в грыжевом мешке возникает асептическое воспа­ление, приводящее к образованию спаек.

Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, что приводит сначала к возникновению частично невправимой, а затем и полностью невправимой грыжи.

При частично невправимой грыже часть внутренностей, ещё сохранивших подвижность, можно вправить в брюшную полость.

При полной невправимости содержимое грыжевого мешка находится в нём постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не пере­мещается в брюшную полость.

Невправимость наиболее часто отме­чают при длительно существующих грыжах.

В конечном итоге любая своевременно не прооперированная грыжа становится невправимой.

Грыжевое выпячивание в случае невправимой грыжи в положении лёжа не исчезает и мало изменяет свою форму.

При осторожной по­пытке вправления грыжа не исчезает.

Подобное грыжевое выпячива­ние безболезненно и сохраняет мягко-эластическую консистенцию.

Характерная особенность невправимых грыж — положительный сим­птом кашлевого толчка, что позволяет дифференцировать невправимые грыжи от ущемлённых.

При отсутствии противопоказаний в плановом порядке выполняют грыжесечение. Операции при невправимых грыжах технически более сложны из-за спаечного процесса в грыжевом метке и рубцовых из­менений тканей, обусловленных длительным существованием грыжи.

Это осложнение может развиться, если содержимое грыжевого мешка составляет толстая кишка.

Копростаз возникает в результате:

расстройства моторной функции кишечника,

понижения тонуса кишечной стенки,

а также дефор­мации кишечной трубки в грыжевом мешке.

малоподвижный образ жизни,

отсутствие в пище растительной клетчатки.

Его чаще выявляют у туч­ных больных старческого возраста с пахово-мошоночными грыжами.

Копростаз в грыже проявляет себя:

ноющими болями в области грыжевого выпячивания,

Общее состояние больного страдает мало.

по мере заполнения толстой кишки каловыми массами медленно увеличива­ется в размерах,

оно не очень болезненно, не напряжено, тестооб­разной консистенции.

Просвет кишки перекрыт не полностью, со­храняется сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью, поэтому симптом кашлевого толчка положительный.

Следует учиты­вать, что длительно сохраняющийся копростаз может перейти в ка­ловую форму ущемление грыжи.

При копростазе для освобождения толстой кишки от содержимо­го применяют сифонные клизмы. Использование слабительных средств может представлять определённую опасность, так как переполнение приводящей петли содержимым способно вызвать сдавле­ние и странгуляцию отводящей петли кишки. Для предотвращения копростаза (при невозможности выполнить грыжесечение) рекомен­дуют подбор диеты, способствующей нормализации перистальтики кишечника.

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыже­вого мешка (воспаление изнутри) или оболочек грыжи (воспаление снаружи).

При инфицировании со стороны брюшной полости:

общее состояние больных быстро ухудшается,

прогрессируют признаки пе­ритонита,

Грыжа увеличивается в размерах в результате отёка и инфильтрации тканей,

в последующем появля­ется гиперемия кожи.

Оболочки грыжи могут воспалиться в резуль­тате первичного повреждения кожных покров (фурункулы, ссади­ны, расчёсы). В таких случаях общее состояние больных страдает не­значительно.

С помощью экстренной операции устраняют источник перитони­та и инфицирование грыжевого мешка. Пластику грыжевых ворот в таких случаях не проводят. При наружном инфицировании грыжесе­чение можно выполнить только после ликвидации воспалительных процессов в коже.

Прогноз при наружных грыжах живота зависит от своевременно­сти выполнения операции. Плановое грыжесечение практически не сопровождается летальностью, связанной с хирургическим вмеша­тельством.

При развитии осложнений, в первую очередь ущемления грыжи, опасность для жизни больного возрастает по мере увеличения периода времени, прошедшего с момента ущемления до операции.

Летальность после операций, выполненных в первые 6 ч от момента ущемления, составляет 1,0—1,5%.

В случаях резекции ущемлённой кишки летальность возрастает до 10—15%,

а при флегмоне грыжево­го мешка превышает 25%.

Белая линия живота проходит от мечевидного отростка до лонно­го сочленения. С точки зрения хирургической практики значение имеет её участок между мечевидным отростком и пупком, где шири­на этого анатомического образования достигает 2 см.

Грыжи белой линии живота чаще бывают эпигастральными и параумбиликальными.

Гипогастральные грыжи встречают крайне редко.

представляет собой соединительнотканную пластинку, образованную косо направленными сухожильными волок­нами, перекрещивающимися по средней линии. При этом образуется своеобразная сетка, в которой существуют различных размеров щеле­видные промежутки, заполненные жировой клетчаткой.

Первопричи­ной грыж становится расширение белой линии живота. У мужчин оно часто носит конституционный характер, бывает следствием абдоми­нальной формы ожирения («пивной живот»), а у женщин — результа­том повторных беременностей.

Предбрюшинная клетчатка проникает в щель между сухожильными волокнами, и формируется так называе­мая «предбрюшинная липома», способная ущемляться.

В последую­щем отверстие в белой линии живота под воздействием повышенного внутрибрюшного давления постепенно увеличивается, образуется дефект, в который пролабирует париетальный листок брюшины.

Со­держимым грыжевого мешка чаще всего становится сальник.

Эпигастральные грыжи редко превышают в диаметре 4—5 см, у тучных больных не всегда видны и могут быть множественными.

Для обнаружения грыжи пальпацию удобно проводить в горизонтальном положении больного, лежащего, приподнявшись на локтях.

Грыже белой линии живота могут сопутствовать различные заболевания ЖКТ, поэтому необходимо проведение дифференциальной диагнос­тики, включающей использование необходимых методов инструмен­тального исследования.

Паховые грыжи составляют 75—80% общего количества грыж. Их диагностируют преимущественно у мужчин (90%). Это связано с тем, что паховый канал у женщин уже и длиннее, чем у мужчин, имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышечными и сухожильными слоями. В хирургии детского возраста паховые грыжи встречают ещё чаще, они составляют 95% всех вентральных грыж. Основные разно­видности представлены косыми и прямыми паховыми грыжами. Встречают также косые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, околопаховые, надпузырные и др.

Эмбриологические сведения. С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек. В области внутреннего пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины, формируется влагалищный отросток. В по­следующие месяцы внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание диверти­кула брюшины в паховый канал. К концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку. К моменту рождения ребенка яички находятся в мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает.

При незаращении его образуется врожденная паховая грыжа.

В случае неполного за­ражения влагалищного отростка брюшины на отдельных участках его возникает водянка се­менного канатика (фуниколоцеле).

При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости (рис. 10.3) можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пу­партовой) связки на 1 — 1 , 5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается на­ружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4—4,5 см. Стенки пахового канала образова­ны: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза на­ружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лон­ному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диа­метр его составляет 1 , 2 — 3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько мень­ше, чем у мужчин.

Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и вели­чины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области.

На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно заги­бается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного ка­натика и яичка.

Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на во­локна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальней­шем формируется врожденная па­ховая грыжа, при которой влага­лищный отросток является грыже­вым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%), но они бывают и у взрослых (около 10—12%).

источник