Меню Рубрики

Что такое мнимое вправление грыжи

Мнимое вправление ущемленной грыжи живота. Показания и принципы резекции кишечника. Тактика при сомнительной жизнеспособности практически всей ущемленной тонкой кишки. Хирургическая тактика при флегмоне грыжевого мешка

Результатом попыток насильственного вправления ущемленной грыжи является и так называемое мнимое или ложное вправление. Под мнимым вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом. В таких случаях типичный для ущемления признак в виде напряженного грыжевого выпячивания исчезает. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в зоне грыжи, а также анамнестические сведения об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить факт «мнимого» вправления. Такой больной должен быть подвергнут срочному оперативному вмешательству.

При вправлении грыжи во время обезболивания или операции необходимо принять все меры для осмотра ущемленного органа через герниолапаротомную рану. Если орган не обнаружен и имеются сомнения в его жизнеспособности, то показана срединная лапаротомия или интраоперационная лапароскопия через грыжевой мешок.

При осложнении флегмоной ущемленной паховой или бедренной грыжи операцию выполняют в два этапа.

Операция начинается с нижней срединной лапаротомии. Во время ревизии устанавливается, какой орган ущемлен. Если это сальник, то производится резекция его. Если это ущемленная кишечная петля, то выполняют ее резекцию в пределах здоровых тканей, а затем накладывают межкишечный анастомоз. Пересеченные концы кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. После санации брюшной полости лапаротомная рана ушивается (первый этап операции). Только после этого делается рассечение тканей над грыжевым выпячиванием и вскрытие флегмоны. Омертвевшую петлю кишки убирают со стороны раны. Брюшина ушивается, а рана дренируется. Пластика грыжевых ворот производится в плановом порядке, после эпителизации гнойной раны.

При ущемленной пупочной или околопупочной грыжи, осложненной флегмоной, выполняют операцию по способу Грекова. Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющим поперечным разрезом вокруг грыжевого выпячивания производят рассечение всех слоев брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают единым блоком ущемленную грыжу в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган прокси мальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не вскрывая ее. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анатомоз. Производят пластику грыжевых ворот.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Осложнения. Принципы консервативного ечения. Показания к оперативному лечению. Методы операций.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальная грыжа возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.

Единой общепринятой классификацией грыж пищеводного отверстия диафрагмы нет. Распространено деление грыж по Akerlund (1926) на три типа: I тип — грыжи пищеводного отверстия с врожденным укорочением пищевода; II тип — параэзофагеальные грыжи и III тип — грыжи с внутригрудным положением кардии и пищеводом нормальной длины.

Если исключить из классификации, предложенный Akerlund, I тип, как не являющийся в подлинном смысле слова грыжей, то все остальные формы грыж пищеводного отверстия диафрагмы можно разделить на параэзофагеальные и аксиальные (осевые), соответствующие III типу

Классификация Б. В. Петровского и Н. П. Каншина (1966) исходит из основных принципов классификации Akerlund, но основывается на названии отделов пищеварительного канала, принимающих участие в грыжеобразовании. В соответствии с этой классификацией различают следующие формы скользящих (аксиальных) грыж: 1) кардиальную, 2) кардиофундальную, 3) субтотальную желудочную, 4) тотальную желудочную без укорочения пищевода и 5) с укорочением пищевода.

Аксиальные грыжи составляют 80—90% всех грыж пищеводного отверстия. Параэзофагеальные грыжи встречаются значительно реже, но в отличие от аксиальных обладают большей наклонностью к ущемлению, поэтому имеют особое клиническое значение.

Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы довольно неопределенна и многообразна, что часто ведет к ошибочной диагностике. У значительной части больных грыжа протекает бессимптомно и обнаруживается лишь во время рентгенологического исследования по другому поводу.

Жалобы в основном бывают обусловлены недостаточностью кардии и вторично развивающимся рефлюксэзофагитом. Больные отмечают изжогу, жжение и боли за грудиной, срыгивания, дисфагию. Симптомы усиливаются в горизонтальном положении, особенно вскоре после еды или усилий, повышающих брюшное давление (наклоны вниз, подъем тяжести, кашель). Боли в области сердца могут симулировать стенокардию, инфаркт миокарда.

Основным признаком аксиальной грыжи является наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок слизистой оболочки желудка, которые продолжаются непосредственно в складки поддиафрагмальной части желудка. Другим обязательным признаком аксиальной грыжи служит смещение кардиального отдела желудка выше диафрагмы.

Грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание с ровными или зазубренными контурами, что связано с поперечным ходом складок слизистой оболочки желудка. Это выпячивание широко сообщается с желудком. Иногда на контуре пролабировавшей части желудка видны симметричные втяжения — «кардиальные зарубки», которые отделяют преддверие от кардиального отдела желудка.

Пищевод при аксиальной грыже способен частично инвагинировать в желудок, что проявляется симптомом «венчика», или «воротника». Сходную картину образует также соскальзывание слизистой оболочки пищевода в желудок. При большой аксиальной грыже грудной отдел пищевода искривляется, главным образом в его дистальной трети. Если грыжа не фиксирована, то при переводе больного из горизонтального в вертикальное положение можно видеть обратное проскальзывание свода и кардиального отдела желудка через пищеводное отверстие в брюшную полость.

Степень подвижности грыжи устанавливают как в процессе проб с повышением брюшного давления, так и путем сравнения снимков, сделанных в горизонтальном положении больного (с натуживанием) со снимками пищеводножелудочного перехода в вертикальной позиции пациента.

Нефиксированную аксиальную грыжу при рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного, как правило, обнаружить не удается.

Наиболее затруднительно распознавание небольших аксиальных грыж. О наличии такой грыжи можно с уверенностью говорить лишь в случае обнаружения трех кольцевидных перетяжек в области пищеводножелудочного перехода, которые лучше всего заметны при исследовании больного в горизонтальном положении в момент глубокого вдоха.

Верхняя перетяжка соответствует входу в желудочнопищеводное преддверие, вторая представляет собой кардиальный сфинктер, а третья перетяжка на смещенной в грудную полость части желудка отделяет ее от внутрибрюшной и соответствует уровню расположения грыжевых ворот.

Существует также ряд косвенных признаков грыжи пищеводного отверстия: отсутствие или необычно малый размер газового пузыря желудка и искривление наддиафрагмального отдела пищевода. Обнаружение каждого из этих признаков требует целенаправленного поиска прямых симптомов грыжи пищеводного отверстия.

Диагностика параэзофагеальных грыж обычно не сложна, так как они чаще фиксированы и заметны даже при вертикальном положении больного. В горизонтальном положении они увеличиваются еще больше. Выступающий в грудную полость свод желудка перекрывает кардиальную часть пищевода, которая лучше всего видна при исследовании в косых проекциях. Для параэзофагеальных грыж характерно фиксированное расположение кардии на уровне пищеводного отверстия диафрагмы или под диафрагмой.

Наиболее типичным осложнением грыж пищеводного отверстия является рефлюксэзофагит, поэтому выявлению желудочнопищеводной регургитации в процессе рентгенологического исследования следует придавать особое значение.

Язвы и эрозии слизистой оболочки пищевода, развивающиеся в результате рефлюксэзофагита, ведут к появлению на контуре пищевода ниши или стойкого депо бария на рельефе слизистой оболочки.

Длительной текущий эзофагит у больных грыжей может вызывать образование рубцовой стриктуры и укорочения пищевода, что не следует смешивать с первичным врожденным коротким пищеводом.

В участке пищеварительного канала, образующего грыжу, могут развиваться раковые опухоли, диагностика которых основывается на свойственной им симптоматике. Первично развивающийся в кардиальном отделе рак может способствовать укорочению пищевода и вторичному образованию грыжи.

Аксиальные грыжи в первую очередь следует дифференцировать с наличием ампулы пищевода, имеющей сходную картину, но исчезающей на выдохе. Облегчают правильную диагностику обнаружение трех отмеченных ранее кольцевидных зарубок на контурах пищевода и желудка, характерная для ампулы активная сокращаемость, регистрируемая во время просвечивания и документируемая рентгенокинематограммой или видеозаписью рентгенотелевизионного изображения.

Выраженные параэзофагеальные грыжи обычно не вызывают диагностических трудностей, небольшие же могут иметь сходство с эпифренальными дивертикулами. Заполнение мешкообразного выпячивания во время проглатывания контрастной массы свидетельствует в пользу дивертикула, тогда как заполнение его за счет ретроградного заброса из желудка, возникающее при переводе больного в горизонтальное положение, наклоне, натуживании, более свойственно грыже.

Осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего бывает рефлюксэзофагит, но может развиться пептическая язва пищевода, при длительном течении которой в свою очередь может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы

Консервативное лечение направлено на предотвращение осложнений и улучшение самочувствия пациентов. Для лечения и профилактики рефлюксэзофагита назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока (омез, париет, ранитидин и т.д.), обволакивающие препараты (маолокс и др.), которые защищают слизистую пищевода от действия желудочного сока. Проводят лечение сопутствующих заболеваний.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии ГПОД, показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.

Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

· неэффективность консервативного лечения;

· наличие осложнений грыжи ПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);

· большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;

· параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);

· дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).

Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на хирургическое создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360′, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.

источник

Что касается насильственного метода вправления грыжи, то он был осужден большинством хирургов еще в конце прошлого столетия, а также на VI съезде Российских хирургов в 1906 г. Г. В. Алипов считал насильственное вправление ущемленной грыжи равным преступлению и сравнивал его с введением немытой руки в полость матки для извлечения плаценты. «Ни одно деяние,— писал он,— направленное на устранение наших недугов, не унесло так много жертв в могилу, как это жестокое приложение человеческой длани».

Какие же осложнения могут быть при насильственном вправлении? Помимо того, что производя вправление вслепую, можно разорвать омертвевшую кишку, что неизбежно ведет к перитониту, горький опыт старых хирургов показал, что при этом можно вызвать повреждение и мало измененного органа. Описаны случаи разрывов кишки, отрыва ее стенки от брыжейки, кровоизлияния в стенку кишки. Кроме того, известны многочисленные случаи так называемого мнимого, или ложного, вправления грыжи.

Как распознать мнимое вправление? Основным признаком его является сохранение предшествовавших до вправления жалоб больного и клиники кишечной непроходимости. При пальпации живота и исследовании грыжевых ворот можно нащупать опухоль в брюшной полости или у грыжевых внутренних ворот. Само собой понятно, что такие больные подвергаются срочному оперативному лечению.

Непосредственно после вправления ущемленной кишки вследствие устранения причин нарушения венозного оттока возникает артериальное полнокровие по принципу «гиперемия после анемии». У отдельных лиц это сопровождается перераспределением крови в брюшной полости, что может привести к тяжелому нарушению кровообращения, к коллапсу. Эти же расстройства могут усугублять парез кишки, обуславливая динамическую непроходимость.

Осложнением, связанным также с вправлением грыжи, является кишечное кровотечение. Оно может быть как ранним, так и поздним — через 6—10 дней после, казалось бы, наступившего выздоровления. Кишечное кровотечение связано с нарушением целости и тромбозом сосудов кишечной стенки, а в более поздний периоде — с отторжением некротизированной слизистой. Как следствие перенесенного ущемления нередко образуется рубцовый стеноз кишки.

Нередко бывает, что грыжа вправляется в приемном покое во время осмотра (пальпации) или после санитарной обработки. В этих случаях больной должен быть госпитализирован. Остается спорным вопрос, подвергать такого больного срочной операции или, установив за ним наблюдение, отложить ее с тем, чтобы произвести в «холодном» периоде. Мнения хирургов в этом вопросе расходятся.

В госпитальной хирургической клинике МГМИ в таких случаях подходят к каждому больному индивидуально, с учетом времени ущемления, возраста и общего состояния, наличия в анамнезе предшествовавших ущемлений. При длительности ущемления не более двух часов, особенно у детей, мы допускаем активное наблюдение за больным и операцию в плановом порядке через 2—3 дня. В остальных случаях производится экстренная операция грыжесечения с ревизией прилегающих кишечных петель и сальника. Необходимо, однако, отметить, что не всегда такая ревизия возможна ввиду узости грыжевых ворот. Поэтому при сомнении в отношении жизнеспособности вправившихся после ущемления органов операцию необходимо начинать с лапаротомии.
Если же операция была начата с грыжесечения, можно рассечь шире брюшину и перейти к герниолапаротомии.

Предоперационная подготовка ничем не отличается от таковой при операциях на других органах живота. Во избежание самостоятельного вправления грыжи не рекомендуется назначать больному ванны и обезболивающие средства. Из этих же соображений нежелательно применение наркоза, хотя у детей волей-неволей чаще всего приходится к нему прибегать.

источник

Ущемленная грыжа. Это та грыжа, при которой в грыжевом мешке ущемляется какой-либо орган. Ущемление грыжи обычно является следствием внезапного сжатия грыжевого содержимого или в воротах грыжевого мешка, или среди сращений в грыжевом мешке, или во входе в естественный, а также приобретенный карман в брюшной полости. Ущемлению подвергаются кишечные петли, сальник, стенки грыжевого мешка, грыжевые оболочки, иногда лишь свободный край кишечной петли в виде «пристеночного» или «рихтеровского» ущемления.

Примерно таким же оказывается и ущемление малоподвижных отделов ОК, в частности слепой, при обычной и при «скользящей» грыже. Иногда ущемляется лишь брыжейка. Тогда расстройства кровообращения развиваются на большом протяжении в кишечной петле, расположенной в брюшной полости и невидимой в мешке (ретроградное ущемление). Для ущемленной грыжи характерна внезапная сильная боль в месте грыжевого выпячивания и увеличение грыжи в объеме. Ущемление является наиболее часто встречающимся и опасным осложнением грыжи. При этом осложнении грыжи в результате ущемления петли кишки развивается картина странгуляционной НК.

При рихтеровском (пристеночном) ущемлении петли кишки имеются только местные симптомы — болезненность или невправимость грыжи; признаки НК при этом отсутствуют, но в поздние сроки ущемление грыжи может стать эластическим, если через узкое внутреннее отверстие в грыжевой мешок внезапно внедряются петли кишечника или другой орган; каловым, когда петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, постепенно заполняются обильным каловым содержимым.

При эластическом ущемлении имеет место сдавление органа сократившимся отверстием, которое при внезапном первоначальном его расширении пропустило участок внутренностей, не соответствующий его размерам. При каловом ущемлении приводящий отдел кишечной петли растягивается и, увеличиваясь в размерах, может сдавить в грыжевых воротах отводящий конец кишки. При поступлении в приводящее колено кишки новых порций содержимого она растягивается еще больше и начинает сдавливать не только отводящий конец кишки, но и питающие сосуды. Таким образом может происходить ущемление даже в широких грыжевых воротах.

Различают также прямое ущемление петли кишки в грыжевом мешке; ретроградное ущемление, когда две петли находятся в грыжевом мешке, а ущемляется третья (средняя петля), находящаяся в брюшной полости. Встречается также комбинированное ущемление. Значительную опасность представляет пристеночное ущемление петли кишки — грыжа Рихтера (рисунок 1).

При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению. Чаще оно происходит на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в грыжевом мешке возможно в одной из камер самого мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы, при сращениях органов друг с другом и с грыжевым мешком.

Последнее часто происходит при невправимых грыжах. Ущемление грыжи чаше возникает у лиц пожилого и старческого возраста.

Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаше, чем паховые и пупочные. Чаше ущемляются небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка. При вправимых грыжах это происходит относительно редко. Ущемление не происходит при возникновении грыжи. Ущемление возникает при паховых грыжах (43,5%), послеоперационных грыжах (19,2%), пупочных грыжах (16,9%), бедренных грыжах (1б%), грыжах белой линии живота (4,4%) (М.И. Кузин, 19871. Ущемляются чаше ТК и большой сальник, но может ущемиться любой орган (мочевой пузырь, яичник, ЧО, дивертикул Меккеля).

Эластическое ущемление происходит внезапно, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, при физической нагрузке, кашле, натуживают и в других ситуациях. При этом в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутрибрюшных органов. Это происходит в результате перерастяжения грыжевых ворот. Возвращение грыжевых ворот в прежнее положение приводит к ущемлению содержимого грыжи (рисунок 2). При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.


Патологическая анатомия.
Чаше всего ущемляется кишечная петля. В ущемленной петле кишки различают три отдела, претерпевающие неравномерные изменения: центральный отдел, приводящее колено и отводящее колено. Наибольшие изменения возникают в странгуляционной борозде, петле, лежащей в грыжевом мешке, и в приводящем колене, в отводящем колене они выражены в меньшей степени.

Основные нарушения происходят в СО. Это обусловлено тем, что сосуды, питающие стенку кишки, проходят в подслизистом слое. В серозном покрове патологические изменения проявляются в меньшей степени и возникают обычно позднее. В приводящем колене патологические изменения стенки кишки и СО наблюдаются на протяжении 25-30 см, в отводящем — на расстоянии около 15 см. Это обстоятельство необходимо учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Ущемленная грыжа по существу является одной из разновидностей острой странгуляционной НК.

При сильном и длительном ущемлении и полном прекращении кровообращения в артериях и венах возникают необратимые патоморфологические изменения в ущемленном органе. При ущемлении кишки возникает венозный стаз, в результате чего происходит транссудация в стенку кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка (грыжевая вода). При быстром сдавлении ущемляющим кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, может развиваться сухая гангрена без накопления грыжевой воды.

Читайте также:  Грыжи дисков в поясничном отделе признаки

В начале ущемления кишка цианотична, грыжевая вода прозрачная. Патоморфологические изменения в стенке кишки с течением времени постепенно прогрессируют. Ущемленная кишка приобретает сине-черный цвет, серозная оболочка становится тусклой, возникают множественные кровоизлияния. Кишка становится дряблой, перистальтика отсутствует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая вода становится мутной, с геморрагическим оттенком, отмечается каловый запах. Возникающие некротические изменения стенки кишки могут осложниться перфорацией с развитием каловой флегмоны и перитонита.

В результате НК повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягиваются, просвет кишки переполняется кишечным содержимым, что еще больше усугубляет и без этого нарушенное кровообращение. В результате поражения СО кишечная стенка становится проницаемой для микробов. Проникновение микробов в свободную брюшную полость приводит к развитию перитонита.

Ущемление кишки по типу грыжи Рихтера опасно тем, что сначала при нем нет НК, и потому клиническая картина развивается медленнее, по иному плану. Из-за этого диагноз ставится труднее и позже, что чревато катастрофическими последствиями для больных.
Определенную опасность представляет собой и ретроградное ущемление грыжи (рисунок 3).

Ущемленная грыжа может осложняться флегмоной грыжевого мешка, а после вправления — кишечным кровотечением, в поздние сроки — развитием рубцовых стриктур кишечника.


Клиника и диагностика.
Клиническая симптоматика ущемленной грыжи зависит от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Основными клиническими признаками ущемления являются внезапная боль на месте резко напряженного и болезненного грыжевого выпячивания, быстрое увеличение размеров грыжевого выпячивания, невправимость грыжи, которая ранее свободно вправлялась. Боли бывают различной интенсивности. Резкие боли могут вызвать коллапс, шок.

При ущемлении петли кишки развивается картина странгуляционной НК, а нередко и разлитого перитонита, особенно в тех случаях, когда некротизированная петля кишки отходит от ущемляющего кольца.

Клиническая картина имеет свои особенности при ущемлении мочевого пузыря, яичника, сальника и других органов.

При обследовании больного обнаруживают резко болезненное грыжевое выпячивание плотноэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость.

Следует отметить, что в случае давно невправимых грыж симптом внезапно исчезнувшей возможности вправления грыжи может оказаться затушеванным. Ущемленная кишка может внезапно переместиться из ущемляющего кольца в свободную брюшную полость, будучи уже нежизнеспособной; при настойчивых попытках вправления ущемленной грыжи может иметь место смешение вглубь всего грыжевого выпячивания с продолжающимся сдавлением содержимого в нерассеченном ущемляющем кольце. Такое «ложное» вправление крайне опасно, омертвение содержимого грыжи при этом прогрессирует, может возникнуть тромбоз сосудов и перитонит. Вслед за возникновением перечисленных признаков ущемления развивается картина НК с характерными для нее признаками.

Следует иметь в виду, что иногда местные изменения в области грыжевого выпячивания могут быть незначительными и не привлекут к себе внимания ни больного, ни врача. Грубой ошибкой врача будет, если он, наблюдая лишь общие симптомы, не осмотрит у больного все места расположения наружных грыж.

Симптом кашлевого толчка отсутствует. При перкуссии области грыжевого выпячивания выявляется притупление, если грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то перкуторный звук бывает тимпаническим.

При эластическом ущемлении внезапно возникающая сильная и постоянная боль в области грыжевого выпячивания обусловлена сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки.

Ущемление проявляется признаками НК: схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики кишечника, задержка стула и газов, рвота. При аускультации живота выслушиваются усиленные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота выявляются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости и газом над ними («чаши» Клойбера). Несколько позже появляются признаки перитонита.

Выделяют три периода клинического течения ущемленной грыжи. Первый период — болевой или шоковый, второй период — мнимого благополучия, третий период — разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая боль, которая нередко вызывает шок. В этом периоде пульс становится слабым, частым, АД снижается, дыхание частое и поверхностное. Этот период бывает более выражен при эластическом ущемлении.

В период мнимого благополучия интенсивные боли несколько стихают, что может ввести в заблуждение врача и больного о якобы улучшении течения заболевания. А между тем уменьшение боли объясняется не улучшением состояния больного, а омертвением ущемленной петли кишки.

При неоказании помощи больному состояние его резко ухудшается, развивается разлитой перитонит, т.е. наступает третий период. Температура тела при этом повышается, пульс учащается. Появляется вздутие живота, рвота с фекальным запахом. В области грыжевого выпячивания развивается отек, появляется гиперемия кожи, возникает флегмона.

Диагностика в типичных случаях не трудна и осуществляется на основании характерных признаков: остро, внезапно возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. При исследовании больного в паховой области выявляют (у наружного отверстия пахового канала) болезненное, напряженное, невправимое грыжевое выпячивание. При ущемлении петли кишки к указанным симптомам присоединяются и явления странгуляционной НК.

Следует думать и о возможности ущемления во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное ущемление). В связи с этим при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо произвести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться лишь исследованием наружного пахового кольца. Введенным в паховый канал пальцем удается прощупать небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. В диагностике ущемленных грыж нередко допускаются ошибки. Иногда за ущемление принимают заболевания мочеполовой сферы (орхит, эпидидимит), воспалительные процессы в паховых и бедренных лимфатических узлах или метастазы опухоли в эти узлы, натечные абсцессы в паховой области и т.п.

Ретроградное ущемление (см. рисунок 3). Ретроградному ущемлению чаще подвергается ТК. Возможно ретроградное ущемление толстой кишки, большого сальника и др.

Ретроградное ущемление возникает тогда, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель, а промежуточные, связывающие их петли находятся в брюшной полости. При этом ущемленная кишечная петля лежит не в грыжевом мешке, а в полости брюшины, т.е. ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли, находящиеся в брюшной полости. Некротические изменения развиваются в большей степени и раньше в этих кишечных петлях, расположенных выше ущемленного кольца.

Кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, при этом могут быть еще жизнеспособными. При таком ущемлении ущемленная кишечная петля не видна без добавочной лапаротомии. Устранив ущемление, надо извлечь кишечную петлю, убедиться, что ретроградного ущемления нет, а при сомнении рассечь грыжевые ворота, т.е. произвести герниолапаротомию.

Диагноз установить до операции невозможно. Во время операции хирург, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.

Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки.

Пристеночное ущемление
(см. рисунок 1). Такие ущемления возникают в узком ущемляющем кольце. При этом ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки.

Пристеночное ущемление тонкой кишки чаще наблюдается при бедренных и паховых грыжах, реже — при пупочных. В результате наступающего расстройства крово- и лимфообращения в ущемленном участке кишки наступают деструктивные изменения, некроз и перфорация кишки.

Диагностика представляет большие трудности. Пристеночное ущемление кишки клинически отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой. При пристеночном ущемлении не развивается шок. Симптомы НК могут отсутствовать, так как проходимость по кишечнику не нарушена. Иногда наблюдается понос. Отмечается постоянная боль в месте грыжевого выпячивания. Здесь можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль выражена не резко, так как брыжейка ущемленного участка кишки не сдавливается.

Диагностические трудности возникают особенно тогда, когда ущемление бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных больных (особенно женщин) не легко прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.

Если общее состояние больного вначале остается удовлетворительным, то затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны тканей, окружающих грыжевой мешок.

Развитие воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях у больных с запушенной формой пристеночного ущемления может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. При тромбозе этого узла у больного возникает боль и выявляется болезненное уплотнение под паховой связкой, имеется варикозное расширение вен голени.

Внезапное появление и ущемление грыж. Подобное состояние возникает тогда, когда на брюшной стенке в типичных для образования грыж участках после рождения остается выпячивание брюшины (предсуществующий грыжевой мешок). Чаше таким грыжевым мешком в паховой области является незаращенный влагалищный отросток брюшины.

Внезапное появление грыжи и ее ущемление может произойти в результате резкого повышения внутрибрюшного давления при физическом напряжении, сильном кашле, натуживании и др.

У больных в анамнезе отсутствуют указания на ранее существующие грыжи, выпячивания, болезненные ощущения в характерных местах локализации грыж. Основным признаком внезапно возникших ущемленных грыж является острая боль в типичных местах выхождения грыж. При обследовании больного с такими болями можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, плотную консистенцию, болезненное.

Дифференциальный диагноз. Ущемление грыжи дифференцируют от воспаления лимфатических узлов, опухоли яичника и семенного канатика, заворота кишок, случаев «ложного» ущемления, когда в грыжевом мешке скапливается воспалительный экссудат при перитоните; метастазов опухоли. Дифференциальный диагноз в последнем случае особенно важен, так как «диагностированное заболевание органов брюшной полости может привести к ошибочной хирургической тактике и смерти больного. В сомнительных случаях во время операции брюшную полость осматривают с помощью лапароскопа, введенного через грыжевой мешок.

Флегмона грыжевого мешка. Развивается при тяжелом ущемлении грыжи. Наблюдается в основном у больных пожилого и старческого возраста при позднем обращении к врачу. Флегмона грыжевого мешка может носить серозный, гнилостный или анаэробный характер.

Воспаление захватывает стенки грыжевого мешка, а затем переходит на ткани брюшной стенки. При этом осложнении отмечается боль в области грыжи, кожные покровы над грыжей отечны, инфильтрированы, горячи на ощупь, цианотичны. Отек и гиперемия распространяются на окружающие ткани, регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Общее состояние может страдать значительно. Имеются признаки гнойной интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, общая слабость, потеря аппетита.

В области грыжевого выпячивания определяется гиперемия кожных покровов, при пальпации — опухоль плотноэластической консистенции, отечность тканей, увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Каловый застой и каловое ущемление. Это осложнение часто возникает у тучных больных пожилого и старческого возраста со склонностью к запору. Каловый застой (копростаз) — осложнение грыжи, возникающее когда содержимым грыжевого мешка бывает ОК. Развивается в результате расстройства моторной функции, ослабления перистальтики кишечника, связанного с понижением тонуса кишечной стенки.

Каловое ущемление происходит вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке. В результате этого происходит сдавление отводящей петли этой кишки (см. рисунок 2).

К каловому ущемлению присоединяется и эластическое ущемление. Таким образом, возникает комбинированная форма ущемления.

Копростазу способствует невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах. При этой форме ущемления по мере заполнения ОК каловыми массами грыжевое выпячивание почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. В кишечных петлях определяются плотные комки каловых масс.

Копростаз может возникнуть вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей легли и перейти в каловое ущемление. При возникновении калового ущемления нарастают признаки обтурационной НК. Боль при этом усиливается и приобретает схваткообразный характер, учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли кишки и ее брыжейки.

В отличие от эластического ущемления при копростазе ущемление возникает медленно и постепенно нарастает, грыжевое выпячивание мало болезненное, тестоватой консистенции, незначительно напряженное, кашлевый толчок определяется, закрытие кишечного просвета неполное, рвота наблюдается редко; общее состояние больного вначале страдает незначительно. В запущенных случаях может присоединяться боль в животе, общее недомогание, интоксикация, тошнота, рвота, т.е. возникает клиника обтурационной НК.

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях одного из органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободная гастродуоденальная язва, НК) образующийся экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней воспалительный процесс. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным, напряженным и трудно в правимым.

Эти признаки соответствуют признакам ущемления грыжи.

При ложных ущемлениях поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости и исключить ущемление грыжи помогает анамнез этих заболеваний и тщательно проведенное объективное обследование больного. При этом необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области грыжи, начало боли и ее характер, уточнить первичную локализацию болей в животе (позднее присоединение боли в области вправимой грыжи характерно больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущемленной грыжи).

У больного язвенной болезнью (ЯБ) для прободения язвы характерно внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием перитонита.

Для ОХ характерны внезапное возникновение острой боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и напряжение мышц наблюдаются в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи положительные.

Для острого аппендицита характерно появление боли в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим перемещением боли в правую подвздошную область, в этой области определяются наибольшая болезненность и напряжение мышц.

Последовательное появление вначале признаков НК, затем перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяет трактовать боль в области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявление ложных ущемлений.

Если не поставлен диагноз ложного ущемления и операция начата как при грыже, то во время операции необходимо правильно оценить характер содержимого грыжевого мешка. Даже при малейшем подозрении на острое заболевание органов брюшной полости следует произвести срединную лапаротомию с целью выявления истинной причины заболевания. Если ограничиться лишь грыжесечением и вовремя не устранить причину перитонита, то из-за диагностической ошибки прогноз будет неблагоприятным.

Профилактика и лечение наружных грыж живота. Основным методом лечения неосложненных, а тем более осложненных грыж является оперативный. Своевременно произведенная операция является единственным надежным средством профилактики ущемления, следовательно, противопоказания к ней должны быть серьезно обоснованы. Длительное существование грыжи приводит к разрушению окружающих тканей (особенно задней стенки грыжевого канала) и растяжению грыжевых ворот. В связи с этим не следует долго откладывать оперативное лечение больных с грыжей. Самой эффективной мерой профилактики ущемления и рецидива грыжи является ранняя плановая операция.

Консервативное лечение (бандаж) может быть рекомендовано лишь тем больным, у которых операция не может быть выполнена даже после длительной предоперационной подготовки. В остальных случаях применение бандажа не допустимо, так как длительное применение его ведет к травмированию и атрофии тканей, окружающих грыжу, а также способствует превращению грыжи в невправимую.

Для профилактики грыжи необходимо по мере возможности устранить все причины, которые способствуют систематическому повышению внутрибрюшного давления. Укреплению брюшной стенки способствуют систематически проводимые спортивные упражнения. Необходимо избегать ожирения и резкого похудания.

Оперативное лечение неосложненных грыж. Принцип операции при неосложненных грыжах заключается в выделении грыжевого мешка, вскрытии его, ревизии и вправлении органов, содержащихся в грыжевом мешке, в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. Дистальную часть мешка иссекают. Производят пластику грыжевых ворот различными способами — от простых узловых швов до сложных методов пластики. Для пластики больших грыжевых ворот применяют полоски широкой фасции бедра, деэпителизированные полоски кожи, аллопластические материалы.

Лечение ущемленных грыж. Единственным методом лечения ущемленных грыж является неотложная операция — ликвидация ущемления. Основные этапы операции при ущемленных грыжах такие же, как и при плановой операции. Отличие заключается в следующем: на первом этапе послойно рассекают ткани, обнажают грыжевой мешок, вскрывают его. Для предупреждения соскальзывания ущемленных органов в брюшную полость их удерживают марлевой салфеткой. Потом рассекают ущемляющее кольцо с учетом анатомических взаимоотношений. Жизнеспособные органы вправляют в брюшную полость. Недопустимым считается рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Если рассечь ущемляющее кольцо прежде вскрытия грыжевого мешка, то ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость. Рассечение грыжевого мешка производят осторожно, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка.

При бедренных грыжах разрез производят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, располагающейся у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Наиболее ответственным этапом операции после вскрытия грыжевого мешка является определение жизнеспособности ущемленных органов. При вскрытии грыжевого мешка из его полости может вылиться серозная или серозно-геморрагическая жидкость (грыжевая вода). Обычно она прозрачна и не имеет запаха, в запущенных случаях, при гангрене кишки, она носит характер ихорозного экссудата.

После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости осторожно, без сильного подтягивания выводят те части ущемленных органов, которые находятся выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия.

Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции являются: темная окраска кишки, тусклость серозной оболочки, дряблость стенки кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки и наличие симптома «мокрой бумаги».

Наличие глубоких изменений по ходу странгуляционной борозды также служит показанием к резекции кишки. Ушивание таких борозд считают рискованным мероприятием. В случае пристеночного ущемления кишки, при малейшем сомнении в жизнеспособности бывшего в ущемлении участка, рекомендуют произвести резекцию кишки. Консервативные мероприятия, как, например, погружение измененного участка в просвет кишки, производить не следует, так как при погружении маленького участка, если швы проведены близко к его краям, они могут легко разойтись, а при погружении более обширного участка кишки становится сомнительной ее проходимость.

Читайте также:  Можно ходить в сауну с грыжей

При необходимости производят резекцию нежизнеспособной кишки. Независимо от протяженности измененного участка резекцию следует проводить в пределах, безусловно, здоровых тканей. Удаляют не менее 30-40 см приводящего и 15-20 см отводящего участка кишки. Анастомоз накладывают бок в бок или конец в конец, в зависимости от диаметра проксимального и дистального участка кишки. Резекцию кишки, как правило, выполняют из лапаротомного доступа.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии. Отсекают некротизированную петлю кишки, накладывают межкишечный анастомоз, ушивают брюшную полость, затем удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок, дренируют рану.

При ущемлении скользящих грыж рекомендуют оценить жизнеспособность той части органа, которая не покрыта брюшиной. При этом имеется опасность повреждения ОК или мочевого пузыря. При обнаружении некроза СК производят срединную лапаротомию и резецируют правую половину ОК с наложением илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря производят ее резекцию с наложением эпицистостомы.

Ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника может соскользнуть лигатура, что приведет к опасному кровотечению в брюшную полость. После этого выделяют грыжевой мешок и удаляют с зашиванием его культи любым способом. Улиц пожилого и старческого возраста не рекомендуется выделять и удалять грыжевой мешок во что бы ни стало. Достаточно выделить его только в области шейки и несколько выше ее, рассечь поперечно по всей его окружности, перевязать у шейки, а дистальную часть мешка оставить на месте, вывернув наизнанку.

Следующим важным этапом операции является выбор метода пластики грыжевых ворот. При этом предпочтение отдают наиболее простым методам пластики. При небольших паховых косых грыжах у молодых лиц применяют способ Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. При прямых и сложных паховых грыжах применяют способы Бассини и Постемпского.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию начинают со срединной лапаротомии, что направлено на уменьшение опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка ушивают, наложив между приводящей и отводящей петлями анастомоз конец в конец или бок в бок. При этом изолируют полость брюшины от полости грыжевого мешка. Для этого вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5-2 см.

После прошивания приводящей и отводящей петель резецированной кишки вблизи грыжевых ворот, между швами или лигатурами, пересекают петли резецированной кишки и удаляют вместе с частью их брыжейки. Затем сшивают висцеральную брюшину над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, и края отпрепарованной париетальной брюшины, тем самым изолировав полость брюшины от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

После этого производят хирургическую обработку гнойного очага, т.е. грыжевой флегмоны. При этом разрез производят с учетом анатомо-топографической характеристики локализации грыжевой флегмоны.

После вскрытия и удаления гнойного экссудата из грыжевого мешка осторожно надсекают грыжевые ворота настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки, отделения устья и шейки грыжевого мешка от грыжевых ворот его удаляют вместе с измененными тканями. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов (пластику не производят) с целью предотвращения эвентрации в послеоперационном периоде. Для завершения хирургической обработки гнойного очага рану дренируют перфорированным дренажем, концы которого выводят из раны через здоровые ткани.

Через дренажную трубку осуществляют длительное постоянное промывание рапы антибактериальными препаратами, обеспечив при этом достаточный отток отделяемого из раны. Только такой подход к лечению гнойного очага при грыжевой флегмоне дает возможность снизить летальность и произвести раннее закрытие раны с помощью первичных отсроченных или ранних вторичных швов. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Исход оперативного вмешательства при ущемленных грыжах в основном зависит от сроков ущемления и от изменений, произошедших в ущемленных внутренних органах. Чем меньше времени прошло с момента ущемления до операции, тем лучше результат оперативного вмешательства, и наоборот. Летальность при ущемленных, но своевременно (2-3 ч от ущемления) оперированных грыжах не превышает 2,5%, а после операций, во время которых производили резекцию кишки, составляет 16%. Особенно серьезен исход при флегмоне грыжевого мешка и лапаротомии. Летальность при этом составляет 24% (М.И. Кузин, 1987).

Консервативное лечение, т.е. насильственное ручное вправление грыжи, запрещено, оно опасно и весьма вредно. Следует помнить, что при насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки. Грыжевой мешок при этом может сместиться в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка; может наступить отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка и погружение ущемленной, нежизнеспособной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство (рисунок 4).

После насильственного вправления наблюдаются и другие тяжелые осложнения: кровоизлияния в мягкие ткани, в стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов брыжейки, отрыв брыжейки от кишки, так называемое мнимое, или ложное, вправление.

Очень важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи. Анамнестические данные: боль в животе, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния (признак насильственного вправления грыжи) — позволяют думать о мнимом вправлении грыжи и произвести неотложную операцию.

Консервативное лечение, т.е. насильственное вправление грыжи без операции, считается допустимым только в исключительных случаях, когда существуют абсолютные противопоказания к операции (острый инфаркт миокарда, тяжелое нарушение мозгового кровообращения, острая дыхательная недостаточность и т.п.) и если с момента ущемления прошло минимальное количество времени. Среди допустимых для таких случаев мероприятий можно указать на придание больному в кровати положения с приподнятым тазом, подкожное введение промедола, пантопона, атропина, местное применение холода на область грыжевого выпячивания, а также новокаиновую инфильтрацию тканей в области ущемляющего кольца.

Отсутствие эффекта от перечисленных мер в пределах 1 ч служит показанием к оперативному вмешательству и у этих больных, но его объем должен быть минимальным, соответствующим состоянию больного. Ручное вправление противопоказано при длительных сроках ущемления (свыше 12 ч), подозрении на гангрену кишки, пристеночном ущемлении, при флегмоне грыжевого мешка. Если у больного произошло самопроизвольное вправление ущемленной грыжи, он должен быть тут же госпитализирован в хирургическое отделение.

При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи пораженная кишка может стать источником инфицирования брюшной полости, кровотечения и тл. При подозрении на перитонит или внутреннее кровотечение необходимо произвести неотложную операцию. За остальными больными с самопроизвольно вправленной грыжей устанавливают длительное неослабное наблюдение с целью раннего выявления признаков перитонита и внутреннего кровотечения.

источник

Ущемленные грыжи отличаются тем, что они не могут быть вправлены обратно в брюшную полость без особых усилий ввиду сжатия грыжевого содержимого в месте выхода его из брюшной полости. Ущемление происходит обычно в грыжевом мешке (шейке мешка или в грыжевых воротах) и начинается внезапно.

Симптомы ущемленной грыжи. Первым симптомом ущемления грыжи является внезапная боль и невправимость ранее вправлявшейся грыжи. Через некоторое время образовавшаяся грыжевая опухоль становится напряженной и болезненной при давлении. Вначале кожа под местом ущемления остается неизменной; когда же наступают воспалительные явления, кожа начинает краснеть, ткани набухают, делаются болезненными и горячими на ощупь. Через некоторое время, когда кишечник сдавливается сильнее, появляются признаки его непроходимости со всеми симптомами, присущими острой непроходимости: коллапс, тошнота, рвота, икота, метеоризм, неотхождение газов и затем кала. В дальнейшем, когда инфекция через ущемленную, а иногда уже омертвевшую стенку кишки переходит на брюшину, развивается флегмона грыжевого мешка или перитонит. В начале ущемления стул может быть. Это указывает на опорожнение кишечника из отдела, лежащего ниже места ущемления. Стул может быть также при пристеночном ущемлении, т. е. тогда, когда ущемляется часть стенки кишки. Рвотные массы вначале представляют содержимое желудка с желчью. В дальнейшем в них появляется содержимое двенадцатиперстной кишки, затем содержимое тонких кишок, которое благодаря застою и гниению принимает каловый запах. Язык у больных сухой, обложенный. Мочи выделяется небольшое количество. Она концентрированная, содержит индикан. Лицо больного бледное, с выражением беспокойства. Пульс вначале редкий, затем становится малым, учащенным, дыхание учащено. Температура до наступления перитонита нормальная и только иногда субфебрильная. Общее состояние больного постепенно ухудшается, на почве непроходимости развиваются явления отравления и перитонита. Ущемленная грыжа — заболевание тяжелое, которое без операции обычно приводит к смерти больного.

Лечение. Ввиду возможности иногда чрезвычайно быстрого омертвения ущемленной части кишечника, оперативная помощь должна быть оказана без промедления, так как чем раньше оперируется больной, тем больше шансов встретить меньшие повреждения со стороны ущемленной петли кишки. Кроме того, при операции ущемленным внутренностям наносится меньше травмы, удается хорошо осмотреть их, уничтожить ущемляющее кольцо, выпустить грыжевую воду и коренным образом излечить больного.

Метод бескровного вправления в настоящее время, ввиду возможности осложнений и хороших результатов оперативного лечения, должен быть оставлен. И только при некоторых исключительных обстоятельствах, возможно, придется прибегать к нему. Эти обстоятельства следующие: 1) одновременное тяжелое острое заболевание (тяжелая пневмония, тиф и др.), возраст больного (если больной очень стар и страдает недостаточностью сердца, нефритом, сахарным мочеизнурением и резким артериосклерозом); 2) невозможность транспортировать больного из-за дальности расстояния, отсутствие врача, который может произвести операцию, и отсутствие соответствующих условий.

Бескровное вправление противопоказано. Если от момента ущемления прошло больше 6 часов, то в таких случаях возможны резкие изменения со стороны ущемленной кишки, и манипуляциями при вправлении можно повредить ее. Нельзя применять бескровное вправление при воспалительных изменениях наружных покровов (кожи), при признаках начавшейся гангрены и при возможности произвести грыжесечение.

Перед бескровным вправлением необходимо выпустить больному мочу, освободить кишечник клизмой (но не слабительным), опорожнить и промыть желудок и придать такое положение больному, при котором грыжа будет занимать самую высокую часть живота. При паховых и бедренных грыжах таким положением является положение на спине с приподнятым тазом и несколько согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами (для расслабления мышц брюшной стенки). Детей при бескровном вправлении можно поднять за ноги.

Для расслабления мускулатуры и ущемляющего кольца следует сделать теплую ванну и впрыснуть 1 мл 1 % морфина. На место ущемления нужно положить тепло (грелку, пузырь). Из лекарственных средств применяют атропин под кожу. Он действует расслабляюще на мускулатуру кишечника.

При ручном вправлении, к которому прибегают, если грыжа, несмотря на указанные средства, не вправилась, поступают так. Больного укладывают на спину с несколько приподнятым тазом и слегка согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах, левой рукой захватывают основание грыжевой опухоли, приподнимая и натягивая ее, пальцами правой руки производят давление (легкое) на часть кишечника, расположенную в шейке мешка. Вправление производят, последовательно подвигаясь к вершине опухоли (без насилия). Если удается вправить ущемленную часть кишки, вся остальная часть кишечника легко вправляется с характерным урчанием в момент ухода кишки обратно в брюшную полость.

Недостатком бескровного вправления является то, что вправление совершается втемную и мы не видим и не знаем состояния вправляемых внутренностей. Вправление кишки с гангреной ее стенки может повести к последующему перитониту. При бескровном вправлении можно повредить вправляемый орган и, наконец, может произойти так называемое мнимое вправление, когда в брюшную полость вправляются ущемленные кишечные петли или при разрывах шейки мешка внутренности могут вправиться в подбрюшинную клетчатку и т. п.

У детей в ранние сроки после ущемления пытаются добиться вправления грыжи путем применения тепла, теплых ванн, поднятия ребенка за ноги и некоторыми другими приемами, не прибегая к ручному вправлению.

Если грыжа вправилась самостоятельно или была вправлена искусственным путем, то таких больных необходимо госпитализировать и тщательно за ними наблюдать в течение нескольких дней.

источник

Название I развитие паховой области
Анкор Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
Дата 08.03.2017
Размер 33.08 Mb.
Формат файла
Имя файла Паховые грыжи Н. И. Кукуджанов.doc
Тип Глава
#3554
Категория Медицина
страница 34 из 39

Особого внимания заслуживают наступающие изменения в брыжей­ке, приводящие к так называемому ущемлению с самопроизвольным раз­рывом брыжейки. В строгом смысле здесь нет самопроизвольного разрыва, а имеются размозжение и разрыв брыжейки в результате сильного сдав-ления острыми краями ущемляющего кольца, почему правильнее на­зывать их ущемлениями кишечника с разрывами брыжейки от сильного сдавления ущемляющего кольца. Внезапное или постепенно усиливаю­щееся сдавление зависит от нарастающего отека, венозного застоя, тром­боза сосудов и воспаления. Такие разрывы могут происходить во всю толщу брыжейки с полным отделением петли кишки на протяжении 10—30 см, а иногда даже до 50 см, их не надо смешивать с разрывами после настойчивых попыток ручного вправления ущемленной грыжи.

В редких случаях наблюдаются так называемые самопроизвольные разрывы кишечной стенки при ущемленных грыжах. В механизме раз­рыва кишечной стенки, по Bunge, основное значение имеет внезапное повышение внутрибрюшного и внутрикишечного давления при внезапном выпячивании стенки кишки в грыжевые ворота, что может привести к ущемлению и разрыву. Кроме того, может иметь значение быстрое передвижение жидкого содержимого кишки при наличии измененного тонуса кишечной стенки (И. Ф. Вечерковский, 1957), а возможно, и на­личие старых местных изменений ее.

Распознавание таких разрывов брыжейки или кишки возможно-в большинстве случаев во время оперативного вмешательства.

Ложное (мнимое) вправление ущемленной паховой грыжи

Особую разновидность составляют ущемленные паховые грыжи, которые после применения непозволительных, грубых насильственных приемов ручного вправления заканчиваются не вправлением грыжи, а повреждением ее или ложным (мнимым) вправлением либо ложным вправлением вместе с повреждением.

Ложным, или мнимым, называют такое насильственное вправление, при котором, хотя наружные признаки грыжи уменьшаются или исчезают, ущемление остается, так как внутренние органы иногда вместе с грыже­вым мешком или только с ущемляющей шейкой мешка вследствие отрыва перемещаются из пахового канала вглубь, и в последующем все явления нарастают. К сожалению, до сих пор еще встречаются случаи, когда некоторые лица среди населения и даже отдельные медицинские работники, очевидно, плохо осведомленные о тяжелых последствиях, иногда очень настойчиво пытаются насильственно вправить грыжу.

В недавнем прошлом в таких известных руководствах, как, например, руковод­ства Е. Гразера (1908), А. П. Крымова (1911), Р. И. Венгловского (1917) и др., приводи­лись описания различных методов насильственного вправления ущемленных грыж, в частности паховых, без явного осуждения этих способов. На VI съезде российских хирургов насильственное вправление было резко осуждено. Многие хирурги (А. А. Кадьян, П. И.Тихов, Г. В. Алипов, Б. А. Киселев, В. П. Мануйлов, Б. В. Шел­ков и др.) выступали в печати с резким протестом против благодушного отношения к этому методу. Так, Г. В. Алипои в 1923 г. писал: «Пора, давно пора определенно заявить, что ручное вправление — не «врачебная ошибка», как деликатно выражается

Е. Гразер в известном руководстве хирургии и его мягко поддержи­вает А. П. Крымов, а «врачебное преступление»». Г. В. Алипов ука­зывал, что из 138 больных у 60% грыжу вправлял врач, в 35% — сам больной и в 5% не установ­лено, кто производил вправление.

Рис. 145. Ложное вправление паховой грыжи.

Перемещение целиком происходит по типу про-

перитонеальной грыжи без разрыва мешка

1 i— складка брюшины, образующая проперитонеаль-ный грыжевой мешок; 2 — петля кишки.
Н. Г. Сосняков (1939) от­мечает, что если подробно собирается анамнез, почти все истории болезни содержат указания, что больные, даже в условиях Ленинграда, дома сами или с помощью родствен­ников производили попытки вправления ущемленной гры­жи и лишь после неуспеш­ного вправления поступали в стационар. Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957) отме­чают, что у 38% всех опери­рованных в Ленинградском институте скорой помощи по анамнезу производились без­успешные попытки насиль­ственного вправления. Даже в работах последнего периода М. Г. Каменчик (1949), О. Г. Плисан (1955), М. А. Элькин (1957), Н. С. Футорный (1959), В. А. Журавлев (1961) и др. отмечается, что еще очень часто при ущем­ленных грыжах для вправления применяется физическое насилие, осу­ществляемое чаще всего самим больным и несколько реже — медицин­ским персоналом.

В настоящее время применение каких-либо мероприятий, даже не­насильственных (введение морфина, применение теплых ванн, местно холода и др.), с целью вправления ущемленной грыжи, как правило, должно считаться недопустимым.

В 1814 г. Scarpa первый описал случай с тяжелыми последствиями ложного вправления ущемленной паховой грыжи. Cloquet (1819) изучил механизм мнимых вправлений экспериментально на трупах. Corner и Но-witt (1908), по В. П. Мануйлову, собрали в Англии на 1618 ущемленных грыж 5 опубликованных случаев (0,3%) тяжелых осложнений при насильственном вправлении, а во всей литературе нашли описание 137 таких «патологических травматических грыж». К. А. Вальтер (1894), Б. А. Киселев (1922), В. П. Мануйлов (1931) привели в общем 13 таких случаев из практики Обуховской больницы в Ленинграде на 500 ущем­ленных грыж (2,6%) с летальностью 25%. Pearse (1931) собрал из лите-

ратуры 149 случаев мнимого вправления паховых грыж с летальностью 40%. М. А. Элькин (1957) описал 4 своих наблюдения и увеличил число наблюдений из литературы до 158. По Н. С. Футорному, до 1959 г. в ли­тературе было опубликовано 207 случаев ложного вправления ущемлен­ных грыж. Н. С. Футорный привел на 195 случаев ущемленных грыж 3 своих наблюдения мнимого вправления (1,5%). Такие случаи опубли­ковываются в литературе, но далеко не все, и, очевидно, их гораздо больше.

При насильственном перемещении внутренних органов и грыжевого мешка изменения могут наступить без наруше­ния целости мешка или с разрывом его.

Описанные разными авторами мни­мые вправления сопровождаются в ос­новном следующими изменениями:

Рис. 146. Вправление грыжи en masse (по Лежару).

1 — приводящий отрезок ущемленной петли; 2 — ущемляющее кольцо, вправ­ленное вместе с мешком; 3 — ущемлен­ная петля и мешок, целиком оттеснен­ные выше глубокого кольца.

  1. перемещение внутренних орга­
    нов не обратно в брюшную полость,
    а из мошоночного наружного отдела
    грыжевого мешка в другой, образован­
    ный за счет дивертикула, предбрюшин-
    ный, проперитонеальный мешок; ущем­
    ление не устраняется, и грыжевой ме­
    шок не разрывается. Это происходит
    при двухкамерных грыжах при нали­
    чии дивертикула в области шейки
    и устья мешка; перемещение происхо­
    дит по типу проперитонеальной грыжи
    (рис. 145);
  2. перемещение целиком ущемлен­
    ных внутренних органов вместе со всем
    грыжевым мешком и ущемляющим
    кольцом в области шейки или в другом
    отделе вверх в брюшную полость вслед­
    ствие насильственной отслойки мешка
    из семенного канатика; наружная
    ущемленная грыжа переводится во внут­
    реннюю, грыжевой мешок остается целым. Этот тип перемещения называют
    «reduction en bloc» и «reduction en masse» —«вправление блоком» (рис. 146);
  1. перемещение внутренних ущемленных органов внутрь благодаря
    травматическому циркулярному отрыву верхней части грыжевого мешка
    вместе с ущемляющей его шейкой от тела мешка, который остается на
    месте в семенном канатике в области мошонки (рис. 147); это перемещение
    происходит по типу разрыва грыжевого мешка; Б. А. Киселев предложил
    назвать его «вправлением полублоком»;
  2. перемещение: а) ущемленных внутренних органов вследствие трав­
    матического разрыва грыжевого мешка в области шейки в предбрюшинную
    клетчатку (рис. 148), или с перемещением в клетчатку между мышцами
    и фасциями передней брюшной стенки, или между апоневрозом наруж­
    ной косой мышцы и глубоким листком поверхностной фасции, по типу
    ложной ущемленной грыжи в межстеночные пространства; б) ущемленных
    внутренних органов между теми же слоями брюшной стенки, но без нару­
    шения целости грыжевого мешка. Эти перемещения происходят без разры­
    ва мешка по типу ущемленной грыжи в межстеночном пространстве.

Кроме этого, могут быть отдельные случаи, которые имеют свои осо­бенности, как, например, наблюдение Hewitt (цит. по В. П. Мануйлову)

369

с перемещением всего органа (сальника), спаянного своей верхушкой с грыжевым мешком, вывернувшимся, как палец перчатки при насиль­ственном вправлении.

Несколько особняком стоят спонтанные мнимые вправления, при которых не проводилось никаких активных действий над ущемленной грыжей (Pearse и др.). По М. А. Элькину, из описанных случаев мнимого-вправления, где имелись указания, в 86 случаях манипулировал врач,, в 64 — сам больной и в 8 — вправление наступило спонтанно.

Рис. 147. Ложное вправление па­ховой грыжи с круговым разры­вом мешка ниже шейки (по Ле­жа ру).

1 — приводящий отрезок ущемленной

кишки; 2 — оторванная шейка мешка;

3 — ущемленная петля; 4 — пустой

Рис. 148. Ложное вправление с разрывом мешка и оттесне­нием кишки в пронеритонеаль-ную клетчатку (по Лсжару).

1 — приводящий отрезок ущем­ленной петли; г — петля кишки, протолкнутая череэ разрыв мешка в проперитонеальную клетчатку; а — разрыв мешка; 4 — пустой мешок.

В главе о межстеночных грыжах указывалось, что мнимое вправле­ние может произойти вследствие невнимательности и во время операции, если мешок двухкамерный и содержимое переводится из одного мешка в другой, а не в брюшную полость.

Лежар, Corner и Howitt, В. П. Мануйлов считали, что чаще происхо­дит вправление блоком; по мнению Pearse, M. А. Элькина, чаще происхо­дит вправление по типу проперитонеальной грыжи, что наблюдалось в 77% всех случаев, а вправление блоком — в 15%. По данным Pearse, из всех описанных мнимых вправлений на паховые приходится 88%, при­чем гораздо чаще у мужчин.

Диагностика мнимого вправления по В. П. Мануйлову, М. Г. Камен-чику, М. А. Элькину, Н. С. Футорному и другим авторам не представляет особых затруднений при внимательном опросе и осмотре больного. Как правило, из анамнеза удается установить связь между все ухудшающимся состоянием больного, с явлениями непроходимости после ущемления и в-

дальнейшем после насильственных попыток вправления грыжи. При обсле­довании больного после мнимого вправления в паховой области наблю­дается небольшая отечность, грыжа никогда не определяется ни в мошон­ке, ни в паховом канале, который обычно расширен, семенной канатик может быть припухшим, отечным, болезненным. Если имеется ущемление в глубоком отверстии пахового канала, то палец, введенный в него, ощу­щает в глубине эластическое образование, пальпация которого очень болез­ненна. По М. А. Элькину, при мнимом вправлении по типу межстеночной (интерстициальной) грыжи заметна асимметрия брюшной стенки и удает­ся определить залегающую в толще брюшной стенки очень болезненную при пальпации припухлость, которая тем больше выражена, чем- поверх­ностнее она расположена. В тех случаях, когда вправление произошло по типу проперитонеальной грыжи, пальпация может дать ощущение припухлости в глубине брюшной стенки за паховой связкой.

Во всех случаях быстро наступающее ухудшение на почве непроходи­мости, неотхождение газов, тошнота, рвота, прогрессирующие боли, уча­щение пульса, вздутие, сильное напряжение живота и другие симптомы подтверждают предположения о мнимом вправлении.

Оперативное лечение, проводимое в неотложном порядке в более свежих случаях ущемления, может состоять из обычного грыжесечения. Если грыжевое выпячивание прощупывается у грыжевых ворот, то необ­ходимо перейти на герниолапаротомию. В случаях, когда после вправле­ния при продолжающейся картине ущемления грыжевого выпячивания ни в паховом канале, ни в паховой области не удается что-либо прощу­пать, показано срединное нижнее чревосечение либо комбинированный подход.

По данным Pearse (1931), на 149 случаев мнимого вправления гернио-
томия оказалась достаточной у ИЗ больных (76%), к срединному и транс­
ректальному разрезу пришлось прибегнуть в 27 случаях (18%) и комби­
нированному — в 9 (6%). $ >•

Насильственные вправления могут осложниться также кровоизлия­ниями в мягкие ткани, разрывом кишечника в грыжевом мешке, отрывом брыжейки от кишечной петли, кровоизлиянием в брыжейку и стенку кишки, тромбозом сосудов брыжейки, кишечным кро­вотечением, а при вправлении с инфицирован­ной грыжевой жидкостью и омертвевших пе­тель — с еще более тяжелыми последствиями — перитонитом. Такие случаи приводятся во многих статистических данных об ущемленных грыжах (Е. Гразер, К. А. Вальтер, А. П. Крымов, П. И. Тихов, Г. В. Али-пов, Б. А. Киселев, В. П. Мануйлов, А. А. Бочаров и Л. С. Островская/ М. Г. Каменчик, Н. Г. Сосняков, Н. С. Футорный и др.).

Особенно опасны вправления у лиц старческого возраста ввиду более легкой ранимости стенки кишки.

Очень редким осложнением является происходящее при насильствен­ном вправлении перекручивание петель кишки с явлениями непроходи­мости. Основным моментом, позволяющим заподозрить эти травматические повреждения внутренних органов, также является непосредственная связь ухудшения состояния с вправлением ущемленной грыжи, несмотря^ на исчезновение или уменьшение грыжевого выпячивания в паховой облас­ти и мошонке. Соответствующий анамнез, изменения в паховом канале,’ нарастающая картина кишечной проходимости или же начинающегося перитонита являются основанием, чтобы высказать подозрение или сразу распознать серьезное повреждение кишки. Клиническая картина в боль­шинстве случаев всецело зависит от патологических изменений в кишке.

Из всего сказанного видно, насколько недопустимы вправления. Поэтому в исключительных случаях, как указано в методическом письме Ленинградского института скорой помощи (1957), когда имеются тяжелые сопутствующие заболевания (свежий инфаркт миокарда, нарушение мозго­вого кровообращения и пр.) и с момента ущемления прошло не более 1 — 2 часов, допустимо применение только следующих мероприятий: приподня­тое положение таза, подкожное введение морфина, атропина, применение холода или распыление хлорэтила на кожу по проекции грыжевых ворот, местная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаина. Отсутствие эффекта в течение ближайшего часа служит показанием к оперативному вмеша­тельству.

Ложное и последовательное ущемление паховой грыжи

Под понятием ложного, мнимого ущемления грыжи подразумевают такое состояние, когда существующая наружная свободная брюшная гры­жа, будучи до этого всегда вправимой, под влиянием развившихся острых хирургических заболеваний внутренних органов становится вдруг напря­женной, болезненной и невправимой, т. е. как бы принимает свойства ущем­ленной грыжи, не являясь по существу истинно ущемленной.

Первое упоминание о подобной грыже сделал Scarpa (1814). Даль­нейшие наблюдения показали, что, кроме подобных случаев, могут быть и такие, когда под влиянием тех же причин, развившихся в брюшной полости, происходят, кроме того, вторично истинные ущемления сущест­вующих наружных брюшных грыж. По Glairmont (1909), они получили название последовательных или вторичных ущемлений. Большинство описанных наблюдений ложных и последовательных ущемлений относится к паховым грыжам.

Таким образом, в первой группе случаев при наличии паховой гры­жи клинические симптомы ущемления представляются кажущимися, ложными, а грозная причина заболевания находится в брюшной полости. Во второй группе, хотя ущемления являются истинными, они как развив­шиеся вторично в зависимости от предшествующего страдания органов брюшной полости являются последовательными, вторичными.

По Clairmont и К. И. Савицкому (1924), иногда грыжа при ложных ущемлениях может вправиться и без оперативного вмешательства, и все явления как бы стихают. Но проходит короткое время, и грозные симпто­мы заболевания брюшных органов и кишечной непроходимости выступают с прежней силой.

В других случаях последовательных, вторичных ущемлений даже при раннем хирургическом вмешательстве после устранения ущемления и вправления кишок (обычно с большим или меньшим трудом), если не удается установить при этом истинный характер заболевания в брюшной полости, грыжесечение оказывается совершенно недостаточным. Явления непроходимости не исчезают, а нарастают, и, если быстро не провести второе вмешательство на брюшной полости, может наступить смертельный исход. На секции выясняется, что причина непроходимости была не толь­ко в ущемлении выпавших органов в грыжевом мешке, но и в самостоя­тельной патологии со стороны органов в брюшной полости. В подобных случаях может быть дана неправильная трактовка, что все эти явления развились после грыжесечения, а не предшествовали ему.

Некоторые хирурги (С. Ф. Чиж, 1904; А. Г. Бржезовский, 1906; И. П. Скляров, 1913; А. И. Никитин, 1926, и др.) описывали под назва­нием «грыжевой заворот кишок» или «заворот кишки при ущемлениях» вторичные ущемления, когда сначала происходило перекручивание ки-

шок в брюшной полости, затем попадание и ущемление части этих кишок, а иногда и нормальных петель в грыжевом мешке. В очень редких слу­чаях все перекрученные петли кишок находились в ущемленном состоя­нии в грыжевом мешке.

К. И. Савицкий (1924) привел и другие наблюдения, описанные в лите­ратуре, когда, наоборот, истинные ущемления наружной брюшной гры­жи вызывали вторично в брюшной полости явления заворота кишок или внутреннее ущемление и другие состояния. Поэтому он предложил разли­чать 3 группы:

а) случаи, когда те или иные острые хирургические страдания брюш­
ной долости, развиваясь первично, влекут за собой как последовательное
осложнение развитие клинических симптомов ущемления, причем послед­
ние в одних случаях являются лишь мнимыми, кажущимися, а в других —
истинными (96 наблюдений);

б) случаи, когда, наоборот, ущемления наружной грыжи, являясь
первичными, сами служат причиной вторично развившихся острых хирур­
гических страданий брюшной полости (15 наблюдений);

в) случаи, в которых последовательность развития и взаимосвязь
страданий в брюшной полости и ущемления ясно определить не удается
(28 наблюдений).

Clairmont на основании 10 наблюдавшихся в клинике Eiselsberg и соб­ранных им из литературы 88 случаев установил 11 возможных сочетаний ложных, а также вторичных, последовательных истинных ущемлений с различными видами острой непроходимости кишок.

К. И. Савицкий таких ущемлений в 1924 г. насчитал в русской лите­ратуре 17, что вместе со 120 наблюдениями, собранными Finsterer (1912), составило 137. При разборе этих 137 случаев было выявлено: 1) ущемле­ние у данного больного второй наружной грыжи — 7 случаев; 2) ущемле­ние внутренней брюшной грыжи или ущемление в ненормальных щелях в брюшной полости — 8 случаев; 3) странгуляция тяжами в брюшной полос­ти — 29 случаев; 4) заворот кишечника — 51 случай; 5) сдавление кишеч­ника перегибами — 12 случаев; 6) закупорка кишечника инородными тела­ми — 3 случая; 7) закупорка доброкачественными опухолями — 6 случаев; 8) закупорка злокачественными опухолями — 6 случаев; 9) инвагинация кишечника — 1 случай; 10) динамическая непроходимость различного происхождения — 13 случаев; 11) прочие состояния — 1 случай. По час­тоте заворот и странгуляция кишечника занимают основное место — 80 наблюдений. Истинных ущемлений было 43 (31,4%), ложных — 62 (45,3%) и в 32 случаях (23,3%) точных указаний не имеется.

Данные, приведенные К. И. Савицким, указывают, какие заболева­ния брюшной полости надо установить или исключить при наличии лож­ных и последовательных истинных ущемлений грыж.

Н. Г. Сосняков (1939) в числе других причин ложных ущемлений указывает тромбоз брыжеечных сосудов, Е. В. Власова (1954) — туберку­лезный перитонит и перитониты другого происхождения с выпотом в брюш­ной полости.

Естественно, если картина ложного ущемления в наружной грыже развивается вторично и сводится только к резкому вздутию кишок, нахо­дящихся в грыжевом мешке, следует ожидать, что причина этих явлений находится в брюшной полости ниже отводящей части ущемленной петли кишки. Существует также предположение, что более длинная петля киш­ки, которая входит в грыжевой мешок, может подвергаться опасности заворота.

Частота ложных и последовательных ущемлений, по Clairmont, Finste­rer и К. И. Савицкому, составляет 2% к числу всех ущемлений.

Н. Г. Сосняков на 294 случая ущемленных грыж отмечает 5 случаев ложных ущемлений (1,7%), А. А. Бочаров и Л. С. Островская —0,4% на 472 ущемленные оперированные паховые грыжи, А. М. Аминев, А. И. Барышников, М. Г. Шубин (1965) — 3 случая (0,8%) на 360 ущемлен­ных паховых грыж.

Большинство авторов указывает на трудности диагностики, особенно при невправимых грыжах. Подробно собранный анамнез и выявление последовательности наступающих изменений могут помочь уточнению диагноза. В таких случаях удается установить, что боли в животе, рвота, ухудшение общего состояния, явления непроходимости и другие симпто­мы наступили несколько раньше, чем изменения в области мошонки или больших губ и пахового канала. В тех случаях, когда острые заболева­ния внутренних органов являются первичными, все заболевание проте­кает с преобладанием симптомов со стороны брюшной полости. В случаях, когда нет ‘Истинного ущемления, чаще боли отсутствуют, напряжение грыжи небольшое, а иногда петли кишок можно даже переместить в брюш­ную полость без особого усилия, но при этом они снова выходят в грыже­вой мешок. Ошибки в диагностике таких случаев еще часты; так, напри­мер, К. Т. Овнатанян (1946) на 485 больных с диагнозом ущемленных грыж отмечает ошибки в 19 случаях (3,9%), из них в 10 случаях свобод­ные грыжи были приняты за ущемленные, когда патологический процесс был в брюшной полости (в 4 был подкожный разрыв тонкой кишки, в 3 — гангренозный перфоративный аппендицит с гнойным перитонитом, в 2— странгуляционный илеус, в 1— асцит); в 9 случаях имели место экстра­абдоминальные заболевания — острые водянки яичка, завороты яичка и др. Adam, Atanasiu и Tomescu (1957) приводят 6 случаев ложного ущем­ления паховых грыж (или, как они называют их, «симптоматическое ущем­ление») и ни в одном не был установлен точный предварительный диагноз; наблюдения касались перфоративного аппендицита, перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, разрыва желудка, травматического разрыва тонкой кишки, гангренозного перфоративного холецистита с перитонитом и заворота кишки. По А. М. Аминеву, А. И. Барышникову, М. Г. Шубину (1965), во всех 3 случаях ложных ущемлений (в 2 при завороте кишечника и в одном при гнойном аппендиците с перфорацией и абсцессом) диагноз до операции не был установлен, а в одном из них диагноз не был установ­лен и при первом хирургическом вмешательстве. По К. И. Савицкому, правильный диагноз был установлен только в 15 из 137 случаев (около 10%). Н. Г. Сосняков отмечает, что правильный диагноз был установлен в 2 из 5 случаев ложзых ущемленных грыж. К. Т. Овнатанян отмечает, что, к со калению, больяыз, поступающие с диагнозом ущемленной гры­жи, часто подробно не опрашиваются, не изучаются и обычно попадают сразу же на операционные стол.

Летальность при подобных грыжах при запоздалой и ошибочной диагностике достигает 70%, причем диагноз нередко устанавливается только на вскрытии. Надо полагать, что случаев ложного ущемления гораздо больше, чем их описывают.

А. М. Аминев, Л. И. Барышников и М. Г. Шубин считают, что синд­ром ложного ущемления возникает вследствие повышения внутрибрюш-ного давления, обусловливающего выхождение органов и относительную невправимость, и в результате воспалительных изменений в грыжевом мешке (распространившихся из брюшной полости.— Н. К.). В начальном периоде отмечаются незначительная болезненность, напряжение грыже­вого выпячивания и относительная невправимость, а во время операции находят гиперемию грыжевого мешка и содержащихся в ней органов, скоп­ление геморрагической жидкости; в конечном периоде имеются более выра-

женное напряжение грыжевого выпячивания, отечность кожи, стойкая невправимость; при операциях находят резкую гиперемию грыжевого мешка и органов с гнойно-фиброзными налетами и иногда гной в грыже­вом мешке.

Для установления диагноза ущемления во время операции очень важ­но, что кишечные петли почти свободно выводятся и нет странгуляционной борозды. В этих случаях, когда ущемления во время герниотомии не обна­ружено, показана безотлагательная лапаротомия.

Дифференцировать ложные ущемления надо от экстраабдоминальных заболеваний органов и тканей в области мошонки или грыжевого мешка, которые могут быть ошибочно приняты за ущемление. К таким нужно •отнести: воспаление, перекручивание неопустившегося яичка, остро раз­вившиеся кисты семенного канатика и водянки яичка, гнойное воспаление кист грыжевого мешка, воспалительные явления в тканях вокруг мешка, первичное воспаление самого грыжевого мешка и другие заболевания, которые при внимательном опросе и осмотре больного могут быть пра­вильно диагностированы.

источник