001. К возникновению брюшных грыж предрасполагает все, кроме:
б) прогрессирующего похудания
в) особенностей строения передней брюшной стенки в местах возникновения грыж
г) заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления
д) паралича нервов брюшной стенки
002. Нижней стенкой пахового канала является:
б) нижний край наружной косой мышцы живота
003. Рихтеровским называется ущемление:
б) сигмовидной кишки в скользящей грыже
в) желудка в диафрагмальной грыже
д) червеобразного отростка
004. Пахово-мошоночную грыжу дифференцируют со всем, кроме:
б) опухоли семенного канатика
д) аневризмы v. saphema magna
005. При ущемленной абдоминальной грыже независимо от состояния больного показано:
а) спазмолитики и теплая ванна
в) антибиотики и строгий постельный режим
г) обзорная рентгенография брюшной полости
006. При ущемлении грыжи у больного с острым инфарктом миокарда показано:
а) наблюдение, холод на живот
г) положение Тренделенбурга
007. Наличие яичка в грыжевом мешке характерно для грыжи:
008. Прямую паховую грыжу характеризует слабость стенки:
009. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать:
а) с ущемленной паховой грыжей
б) с острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки
010. Невправляемость грыжи является следствием:
а) спаек между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой мешка
б) спаек между вышедшими в грыжевой мешок петлями кишечника
в) рубцового процесса в подкожной клетчатке
г) несоответствия вышедших в грыжевой мешок органов размеру грыжевых ворот
011. Метод, облегчающим дифференцировку пахово-мошоночной грыжи и водянки яичка:
012. Первоочередным мероприятием при ущемленной паховой грыже является:
г) спазмолитики для облегчения вправления грыжи
д) анальгетики перед вправлением грыжи
013. Для ущемления грыжи не характерно наличие:
а) резких болей в области грыжи
б) внезапного развития заболевания
в) положительного кашлевого толчка
г) быстрого развития разлитого перитонита
014. Бедренную грыжу дифференцируют со всеми заболеваниями, кроме:
г) кисты бартолиниевой железы
015. Для послеоперационной вентральной грыжи характерно все, кроме:
б) широкие грыжевые ворота
в) плотные края грыжевых ворот
д) отсутствие тенденции к увеличению
016. Грыжевой мешок врожденной грыжи образован:
в) влагалищным отростком брюшины
017. При сочетании аденомы предстательной железы и паховой грыжи, требующих хирургического лечения, показано:
б) аденомэктомия, потом грыжесечение
г) грыжесечение, потом аденомэктомия
018. Отдифференцировать бедренную грыжу от варикозного узла овальной ямки позволяют:
а) восходящая функциональная флебография
б) аускультация (дующий шум при кашле) и пальпаторное определение обратной волны крови при кашле
019. Основным признаком скользящей грыжи является:
в) одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости, частично покрытый брюшиной
г) проникновение между мышцами и апоневрозом
д) все перечисленное верно
020. Показанием к экстренной операции при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи является:
а) наличие грыжевого выпячивания
б) появление перитонеальных признаков
д) сам факт самопроизвольного вправления
021. Чаще всего в образовании скользящей грыжи участвуют:
а) тощая и подвздошная кишка
б) сигмовидная и нисходящая кишка
в) слепая кишка и мочевой пузырь
д) жировые подвески ободочной кишки
022. Больному с ущемленной грыжей перед операцией проводят:
в) блокаду семенного канатика
г) бритье области операции
023. Тимпанический звук над грыжевым выпячиванием позволяет заподозрить ущемление:
д) червеобразного отростка
024. Отличить пахово-мошоночную грыжу от водянки оболочек яичка позволяет:
025. При лечении пупочных грыж у детей используется пластика:
026. Верхняя часть скарпова треугольника отграничена:
027. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают:
б) со срединной лапаротомии
в) с выделения грыжевого мешка из окружающих тканей
г) с пункции грыжевого мешка
д) с одновременной операции из двух доступов
028. При резекции приводящего отдела ущемленной кишки отступают:
029. О жизнеспособности ущемленной кишки говорит:
а) отсутствие выпота в брюшной полости
б) наличие в просвете кишки жидкости
в) состояние отводящей петли кишки
г) состояние приводящей петли кишки
д) наличие перистальтики кишки
030. Чаще всего при паховой грыже ущемляется:
д) околопузырная клетчатка
031. Органы, могущие быть стенкой грыжевого мешка при скользящей паховой грыже справа?
в) мочевой пузырь или слепая кишка
д) левый яичник с маточной трубой
032. Бедренную грыжу необходимо дифференцировать со всеми перечисленными заболеваниями, кроме:
в) аневризмы бедренной артерии
г) тромбофлебита в устье большой подкожной вены бедра
033. Вид острой кишечной непроходимости, вызывающий ретроградное ущемление тонкой кишки?
д) смешанную (обтурация + странгуляция)
034. Для ущемленной паховой грыжи характерны все перечисленные признаки, кроме:
а) внезапной боли в области грыжевого выпячивания
в) флегмоны грыжевого мешка
г) (+) симптома «кашлевого толчка»
035. Больной с ущемленной паховой грыжей, вызвал терапевта на дом. Давность ущемления 10 часов. Имеются признаки кишечной непроходимости, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием. Действия врача?
б) вправление грыжи после инъекции наркотиков
в) холод на область грыжи, анальгетики, антибиотики
г) экстренная госпитализация в хирургический стационар
д) направление на консультацию к хирургу
036. Что рекомендовать больному 80 лет без грубой соматической патологии при частых ущемлениях пахово-мошоночной грыжи?
а) консервативное лечение, направленное на регуляцию стула
б) экстренную операцию-грыжесечение
в) плановую операцию после амбулаторного обследования
г) госпитализацию, наблюдение в хирургическом отделении
037. Больной с ущемленной пахово-мошоночной грыжей поступил на 3 сутки от начала заболевания. Температура до 39°С, гиперемия, инфильтрация и отек грыжевого мешка. Какое осложнение наблюдается у больного?
а) острая кишечная непроходимость
в) флегмона грыжевого мешка
038. Для чего пожилым больным с грыжами белой линии живота перед операцией обследовать желудок?
а) для определения характера органа в грыжевом мешке
б) для выявления размеров грыжевых ворот
в) для выявления язвенной болезни
г) для исключения опухоли желудка
д) для исключения гастростаза
039. Возникновению брюшных грыж способствует все перечисленное, кроме:
в) особенностей анатомического строения передней брюшной стенки
г) заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление
040. У больного 70 лет левосторонняя косая паховая грыжа со склонностью к ущемлению. Имеется аденома предстательной железы с нарушением мочеиспускания. Рекомендации?
а) ношение постоянно бандажа
б) экстренная операция при очередном ущемлении
в) оперативное лечение при быстром увеличении размеров грыжи
г) плановая операция, после осмотра уролога и коррекции нарушений мочеиспускания
д) одновременное грыжесечение и удаление аденомы
041. У больного 40 лет через год после операции по поводу правосторонней паховой грыжи вновь появилось грыжевое выпячивание. Ваши действия?
а) наблюдение, операция при ущемлении грыжи
б) оперировать при прогрессирующем увеличении грыжи
в) наблюдение, операция если будет пахово-мошоночная грыжа
г) плановая операция до развития осложнений или увеличения грыжи
042. У кого чаще наблюдаются бедренные грыжи?
г) в пожилом возрасте у мужчин
043. При каких грыжах грыжевой мешок чаще бывает многокамерным, с дополнительными перегородками, карманами, кистами?
д) послеоперационных вентральных
044. Укажите характерные симптомы ущемления в грыже мочевого пузыря:
а) боли в области грыжевого выпячивания
045. При левосторонней пахово-мошоночной грыже и постоянном ношении бандажа возможны следующие осложнения, кроме:
а) превращение вправляемой грыжи в неправляемую
г) травматизация брюшной стенки
046. Формы грыж, не имеющих грыжевого мешка. все, кроме:
047. При каких формах грыж грыжевой мешок находится в семенном канатике?
б) врожденных и приобретенных косых, редицивных паховых
д) паховых грыжах у женщин
048. Что такое рихтеровское ущемление грыжи?
а) ущемление кишечника в области дуоденально-тощекишечного мешка
б) ущемление перекрученной сигмовидной кишки
в) ущемление желудка в диафрагмальной грыже
г) любое пристеночное ущемление кишки
д) ущемление Меккелева дивертикула в паховой грыже
049. Больная с избыточным весом и гиперстеническим телосложениеми поступила для оперативного лечения послеоперационной вентральной грыжи. Грыжа 25´30 см, вправимая. Методы предоперационного обследования:
а) стандартное обследование (общий анализ крови и мочи, ЭКГ, группа крови и Rh-фактор, сахар крови)
б) стандартное обследование + спирометрия
в) никаких дополнительно методов обследования не требуется
г) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование
д) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование + ношение бандажа при вправленной грыже
050. Какой из факторов определяет абсолютные показания к операции при самопроизвольно вправившейся ущемленной грыже?
а) наличие симптомов ущемления
б) сроки с момента ущемления
в) сопутствующие заболевания
д) неполноценное обследование больного
051. Оптимальный метод оперативного лечения паховой грыжи у мальчиков 4-5 л:
а) грыжесечение с обработкой брюшинной воронки в поверхностном паховом кольце без апоневротической пластики и оставлением дистального участка гры-жевого мешка на месте
б) грыжепластика с укреплением передней стенки пахового канала (по Черни-Краснобаеву, Мартынову, Жирару со швами по Кимбаровскому и простая ампутация грыжевого мешка
в) грыжепластика с укреплением задней стенки пахового канала (по Бассини, Постемскому)
052. Наиболее частым осложнением при использовании обычных (классических) методов грыжепластики при паховой грыжи у мальчика является:
б) высокое стояние яичка, его атрофия
в) приобретенный крипторхизм
г) отсутствие рефлекса кремастерной мышцы
053. Основной особенностью грыжесечения у девочек является:
а) использование косметических швов
б) зашивание поверхностного пахового кольца и пахового канала наглухо
в) выделение и сохранение круглой связки матки, восстановление анатомической целостности структур паховой области
г) использование кетгутового материала
д) операционный разрез по кожной складке
054. У ребенка в возрасте 1.5 лет обнаружена пупочная грыжа. Размеры грыжевых ворот 1х1см. Ему необходимы:
б) лейкопластырная повязка
в) оперативное вмешательство
г) массаж передней стенки живота, ЛФК
д) динамическое наблюдение
055. Причиной постоянных жгучих болей, появляющихся иногда после опера-ции грыжесечения, является вовлечение в рубец:
б) подвздошноподчревного нерва
в) подвздошнопахового нерва
056. Диагноз скользящей грыжи устанавливается по данным:
057. При ущемленной грыже в отличие от неущемленной во время операции необходимо:
а) вначале рассечь ущемляющее кольцо
б) вначале рассечь грыжевой мешок
в) можно делать то и другое с последующей пластикой грыжевых ворот
г) выполнить резекцию ущемленных образований (кишки, сальник)
058. При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи тактика хирурга:
а) лапаротомия с ревизией органов брюшной полости
б) тщательное наблюдение за больным в условиях стационара
в) поставить очистительную клизму
г) возможность отпустить больного домой с повторным осмотром
059. При ущемлении грыжи у пожилого больного, недавно перенесшего инфаркт миокарда, тактика предусматривает:
б) назначение анальгетиков и спазмолитиков
г) немедленную операцию с одновременной кардиальной терапией
д) проведение кардиальной терапии, не обращая внимания на ущемление гры-жи
060. Для хирургического лечения прямой паховой грыжи целесообразна операция:
061. При выявлении нежизнеспособной петли кишки во время операции грыже-сечения отводящий отрезок кишки должен быть резецирован, отступя от види-мой границы некроза на расстояние:
062. При поступлении больной с подозрением на Рихтеровское ущемление необходимо:
а) наблюдение в течение 1-2 часов для уточнения диагноза, а затем операцию
б) выполнение срочной операции
063. Паховую грыжу следует дифференцировать:
в) с варикозным расширением вен семенного канатика
г) с водянкой семенного канатика
064. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать:
в) с ущемленной паховой грыжей
г) острым тромбофлебитом варикозного узла в области наружного отверстия бедренного канала
065. Бедренные грыжи чаще встречаются:
а) у мужчин пожилого возраста
066. К образованию послеоперационной грыжи предрасполагают:
б) послеоперационный парез
в) неправильная техника ушивания раны
067. При пупочной грыже после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота закрывают кисетным шелковым швом, наложенным вокруг пупочного кольца. Эта методика операции:
068. Во время операции грыжесечения по поводу паховой грыжи возможны осложнения:
б) ранение нервов брюшной стенки
в) пересечение семявыводящего протока
г) ранение кишки и мочевого пузыря
д) верно все перечисленное
069. К грыжам, требующим первоочередной профилактической операции в связи с частыми ущемлениями, относятся:
г) грыжи белой линии живота
070. Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи содержимого в грыжевом мешке не обнаружено. Стенки мешка гиперемированы, из брюшной полости поступает серозно-гнойный выпот. Действия хирурга
а) типичное грыжесечние с пластикой пахового канала
б) дренирование брюшной полости через грыжевой мешок, без пластики гры-жевых ворот
в) грыжесечение с пластикой + микроирригатор через отдельный прокол брюшной стенки
г) срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости
д) расширить доступ через грыжевой мешок для ревизии брюшной полости
источник
Ущемленная паховая грыжа довольно распространенное осложнение, которое встречается до 20% случаев паховой грыжи. При ущемлении происходит передавливание выпавших из брюшной полости органов в грыжевом отверстии, в этом случае органы остаются в паховом канале.
К образованию грыжи приводит слабость паховых мышц, чрезмерные физические нагрузки, травмы или операции.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
По механизму возникновения ущемления грыжи выделяют два основных типа: каловое и эластичное.
Каловое ущемление провоцирует переполнение каловыми массами петли кишечника, выпавшей в паховый канал, отсутствие лечения через несколько дней приводит к омертвению тканей кишки.
Эластичное ущемление провоцирует резкое выпадение большого количества внутренних органов в узкое грыжевое отверстие (обычно такое происходит при высоком внутрибрюшном давлении – сильный кашель, подъем тяжестей). Выпавшие органы защемляются узким отверстием, что вызывает сильную боль. Ткани выпавших органов при эластичном ущемлении начинают отмирать в течение 2-5 часов.
Эластичное ущемление всегда образуется при узком грыжевом отверстие, вот время как каловое ущемление может возникнуть и при довольно широком отверстии.
При каловых ущемлениях физическое перенапряжение не имеет такого значения, как при эластичном, в этом случае большую роль играет снижение перистальтики кишечника, что часто наблюдается в пожилом возрасте. Также каловое ущемление могут спровоцировать скручивания, перегибы, сращение, обычно такое осложнение паховой грыжи развивается при длительно текущем заболевании.
В грыжевое отверстие могут проникать различные органы, чаще всего, выпадает сальник, тонкий и толстый кишечник, матка, придатки и пр.
Для здоровья человека наиболее опасным состоянием считается ущемление кишки, так как это может привести к омертвению тканей и кишечной непроходимости, что, помимо сильной боли, провоцирует тяжелую интоксикацию.
[9], [10], [11], [12], [13]
Во время ущемления образуется закрытая полость с зажатыми органами, в которых нарушается кровообращение. При ущемлении кишки изначально развивается венозный стаз, далее развивается отечность. Вместе с этим происходит кровоизлияние в прилегающие ткани, разложение каловых масс с выделением токсинов.
В полости с выпавшими органами также скапливается жидкость (грыжевая вода), которая со временем меняет цвет от бесцветного до темно-красного.
Отмирание тканей кишечника приводит к тому, что микробы проникают в прилегающие ткани и вызывают гнойное воспаление (на поздних стадиях).
Стоит отметить, что при ущемлении кишки также поражается и приводящий отдел, который находится в брюшной полости. Из-за кишечной непроходимости каловые массы растягивают кишечник, что приводит к истончению стенок.
Из-за передавливания нервных окончаний может развиться тяжелый болевой шок.
Данное состояние опасно для жизни человека и требует срочной операции и интенсивного послеоперационного лечения.
[14], [15], [16], [17], [18]
Боль – основной симптом ущемления паховой грыжи. Она возникает резко и остро, чаще всего, после физического перенапряжения. Нередко пациент испытывает болевые ощущения не только в месте ущемления, но и по всему животу.
После ущемления в первые несколько часов может беспокоить понос, затем появляется запор и отсутствие газов (в некоторых случаях наблюдаются ложные позывы к испражнению).
В начале защемления может появиться рвота, при длительном процессе рвота практически не прекращается.
Если произошло ущемление мочевого пузыря, наблюдается частое и болезненное мочеиспускание, нарушение сердцебиения, повышение температуры, снижение давления, повышается риск развития шока средней и тяжелей степени тяжести.
Стоит отметить, что симптомы ущемления паховой грыжи могут развиваться стремительно.
[19], [20]
Первым признаком ущемления является сильная боль в области паховой зоны, грыжа становится болезненной, при смене положения выпуклость не исчезает, общее самочувствие ухудшается, появляется тошнота, рвота.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
При ущемлении пахово-мошоночной грыжи наиболее опасным состоянием является острая кишечная непроходимость и воспаление брюшины. В этом случае проводится срединная лапаротомия, которая оставляет след практически на весь живот.
При ущемлении паховой грыже у детей предполагается два варианта действий, в зависимости от состояния ребенка.
При удовлетворительном состоянии и отсутствии признаков интоксикации или ишемии кишки рекомендовано вправление грыжи мануальными способами. Если ребенок плачет, то в первую очередь его необходимо успокоить, в некоторых случаях требуется прием седативных препаратов, ребенка старшего возраста нужно уложить на спину и приподнять таз, что поспособствует вправлению выпавших органов.
После того, как ребенок полностью успокоится, проводится мануальное вправление: одна рука аккуратно надавливает на паховое кольцо, вторая – возвращает органы в нормальное положение. Если вправление грыжи прошло успешно, через два дня назначается операция по удалению грыжи.
Если состояние ребенка тяжелое, имеются признаки токсического отравления, то требуется неотложная хирургическая помощь, но перед этим состояние ребенка необходимо нормализовать.
В независимости от причин развития ущемления паховой грыжи, следует безотлагательно приступить к лечению, поскольку последствия могут быть плачевными: омертвение тканей и органов, что приводит к воспалительным процессам в брюшине и последующей смерти.
При ущемлении внутренних органов в грыжевом отверстии начинается внутренняя интоксикация, после омертвения тканей и органов развивается токсический шок, что становится причиной длительной комы или смерти.
[28], [29], [30], [31]
Диагностика ущемленной паховой грыжи обычно не составляет труда для специалиста. Во время осмотра хорошо заметно грыжевое выпячивание в паховой зоне (с левой или правой стороны), также могут наблюдаться покраснение и отечность в этом месте.
Выпячивание отдает сильной болью при нажатии, при смене положения тела оно не исчезает, остается напряженным. Кроме этого, специалист может отметить отсутствие кашлевого толчка (при напряжении грыжа не увеличивается).
При ущемлении таких органов, как маточная труба или яичник, диагностика представляет ряд трудностей. Боль в этом случае ноющая, а общее состояние женщины не ухудшается. Из-за повышенного риска омертвения, хирургическое вмешательство проводят сразу, как только появляется подозрение на ущемление.
Дети на ущемление реагируют очень бурно – надрывно плачут, подгибают или сучат ножками, в некоторых случаях малыш теряет сознание.
[32], [33]
Перед проведением любой операции рекомендуется в обязательном порядке сдать общий анализ крови, мочи, при необходимости назначается анализ крови на свертываемость.
[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]
Ущемленная грыжа диагностируется обычно по выраженной симптоматике, установить кишечную непроходимость позволяет ультразвуковое исследование брюшной полости.
При подозрении на ущемление паховой грыжи специалисту необходимо исключить другие патологические состояние с похожей симптоматикой. Обычно диагноз врач ставит без особых проблем, ввиду ярких симптомов ущемления, но в редких случаях (при первом ущемлении, сопутствующих патологиях брюшной полости) распознать ущемленную паховую грыжу достаточно трудно.
В первую очередь врач должен отличить ущемление от довольно редкой патологии – невправимой грыжи. Обычно такие грыжи не напряжены и хорошо передают кашлевой толчок, чего не наблюдается при ущемлении.
Также необходимо исключить развитие застойного процесса в кишках, который чаще всего возникает в пожилом возрасте при невправимых грыжах. Симптомы застоя проявляются постепенно, в первую очередь возникает запор, повышенное газообразование, боль обычно не интенсивная и нарастает медленно, в то время как при ущемлении симптомы развиваются со стремительной скоростью.
Также в практике хирургов встречается так называемое ложное ущемление, которое возникает при наружных брюшных грыжах и симптоматика данного состояния похожа на ущемление, но обычно связаны с острыми заболеваниями внутренних органов.
Также ошибочный диагноз может быть поставлен при почечной или печеночной колике, перитоните, кишечной непроходимости панкреонекрозе, что приведет к неправильно выбранному методу оперативного лечения.
Только тщательный и полный осмотр пациента позволит избежать ошибок.
Но при любых трудностях в постановке точного диагноза врачи склоняются к ущемленной грыже, поскольку полагают, что для жизни и здоровья пациента менее опасно провести операцию (даже если в конечном итоге она окажется не нужной), чем упустить время, приняв ущемление за другое заболевание.
Основной целью операции при ущемленной паховой грыже является устранение ущемления и его последствий. При такой патологии всегда высокая вероятность того, что внутренние органы уже омертвели и хирург должен внимательно исследовать содержимое грыжевого мешка.
Если омертвение тканей не произошло, то проводится вправление выпавших органов и пластика пахового канала.
При первых признаках отмирания тканей спасти орган помогут лекарственные препараты.
Если произошло полное омертвение, часть органа удаляется.
При вскрытии грыжевого содержимого увеличивается риск проникновения инфекции в брюшную полость, в связи с чем во время операции используются антисептические и асептические средства.
Во время операции у мужчин учитывается близость семенных канатиков и семявыносящего протока и от квалификации хирурга зависит дальнейшая способность мужчины к зачатию.
У женщин решение о пластики грыжевых ворот принимается уже в процессе оперативного вмешательства.
В детском возрасте имеются свои особенности ущемления – слабое давление грыжевого отверстия, высокая эластичность сосудов, улучшенный кровоток в кишечнике. Поэтому не редки случаи, когда ущемление грыжи у детей, включая новорожденных, вправляется вручную. Для этого требуется полный покой, который поспособствует расслаблению мышц и уберет спазм грыжевого отверстия. Однако при ущемлении у девочек необходима срочная операция, так как при ущемленном яичнике или маточной трубе повышается риск омертвения и бесплодия в будущем.
Мальчикам обычно в первые часы назначается консервативное лечение (тримеперидин, атропин), если такое лечение оказывается не эффективным назначается срочная операция.
Специальных лекарственных препаратов от ущемленной паховой грыжи не существует, в этом случае единственным методом лечения является операция, исключения составляют дети и противопоказания к проведению оперативного вмешательства. В таких случаях грыжу пытаются вправить руками, но при условии, что после ущемления прошло не больше 2 часов. Перед манипуляциями пациенту вводятся спазмолитики (атропин), опорожняется мочевой пузырь, ставится клизма, опорожняется желудок.
При ущемленной паховой грыже народная медицина рекомендует усадить больного в ванну с теплой водой, которая расслабит мышцы и уберет спазмы, также нужно очистить кишечник от содержимого при помощи клизмы. В воде можно попытаться вернуть выпавшие органы в брюшную полость.
Если человека беспокоит сильная рвота, можно дать ему проглотить небольшие кусочки льда, а от сильной боли поможет избавиться ледяная грелка.
Стоит отметить, что давать какие-либо слабительные препараты категорически запрещено.
[44], [45], [46]
Операция по удалению грыжи проводится несколькими способами, выбор которых зависит от типа ущемленной грыжи.
При ущемлении тонкого кишечника проводится герниолапаратомия, при обширном спаечном процессе в брюшной полости, которые препятствует возвращению в нормальное положение ущемленной петли, при флегмоне, разлитом перитоните делается дополнительный срединный разрез передней брюшной стенки.
Перед операцией пациенту желательно опорожнить мочевой пузырь, кишечник, желудок, но если данные мероприятия задерживают проведение операции, то их упускают.
источник
Паховая грыжа — это патологическое состояние, при котором внутренние органы брюшины (обычно кишечник) смещаются и выпячиваются в паховый канал. Обычно в начале заболевания грыжа безболезненна, поэтому больной не уделяет достаточно внимания образовавшейся припухлости внизу живота. К врачу же многие обращаются уже на стадии ущемленной грыжи, когда какой-либо орган, расположенный в брюшной полости оказывается зажатым в грыжевых воротах, вследствие чего развивается застой крови (вплоть до некроза) и сильный болевой синдром.
Фото 1. Ущемление грыжи сопровождается сильной болью. Источник: Flickr (Chi Hoàng Kim).
Обратите внимание! Ущемление паховой грыжи происходит в 20% случаев заболевания. Мужчины страдают в 9-10 раз чаще, чем женщины. С возрастом вероятность развития грыжи увеличивается.
Грыжа может развиваться как постепенно, например, вследствие хронического нарушения работы кишечника, так и стремительно, при резком напряжении живота.
К факторам риска относятся повышенные физические нагрузки (необходимость поднимать большие веса), травмы мышц живота и паховой области, слабость брюшных мышц.
Именно из-за слабости брюшных мышц чаще всего страдают от образования грыж беременные женщины, новорожденные дети и люди в преклонном возрасте.
Грыжа паховой области может развиться в следующих случаях:
- при резком единоразовом подъеме большого веса,
- при регулярном поднимании тяжести,
- при сильном крике, резком кашле или чихании,
- при сильном натуживании во время опорожнения кишечника,
- вследствие спаечного процесса в кишечнике или в брюшной полости,
- во время беременности под давлением плода,
- во время родов,
- как следствие возрастных изменений мышечного тонуса.
В период внутриутробного развития в брюшине формируется так называемый влагалищный отросток брюшины (у мальчиков более выраженный, так как изначально в нем находились яички, которые потом опускаются в мошонку). К моменту рождения этот отросток обычно облитерируется, однако в 25% случаев заращивание не успевает произойти. При резком или сильном плаче у младенца происходит выпадение части кишечника или сальника в этот влагалищный отросток.
Обратите внимание! Новорожденные девочки страдают паховыми грыжами в 10 раз реже мальчиков благодаря наличию влагалища, которое придавливает влагалищный отросток брюшины, не давая другим органам проваливаться в него.
Ущемленная грыжа — это опасное состояние, так как нарушенное кровообращение в зажатом органе может привести к некрозу тканей, перитониту и другим тяжелым последствиям.
- Защемление грыжи характеризуется сильной и резкой болью в области грыжи, вплоть до болевого шока. Болезненность может сохраняться до 6 часов.
- Обычную грыжу можно вправить в брюшину, ущемленная грыжа вправлению не поддается.
- Грыжа более выпяченная, чем обычно, и имеет четкие контуры, напряжена.
- Если при обычной грыже в положении лежа на спине ввести в грыжевой канал палец и покашлять, мышцы живота будут “выталкивать” палец наружу. При ущемлении грыжи кашлевой толчок пропадает.
Помимо этих специфических признаков, состояние может характеризоваться и другими симптомами: тошнотой и рвотой, болями в животе, падением давления и общей слабостью, жаждой и сухостью во рту, повышением температуры и ознобом.
Фото 2. Ущемленная грыжа требует оперативного лечения. Источник: Flickr (Cursos gratis).
Ущемление паховой грыжи диагностируется довольно легко, так как состояние имеет ярко выраженные симптомы. В подавляющем большинстве случаев при данной патологии показано оперативное вмешательство, поэтому больному обязательно проводят ряд лабораторных исследований крови (определяется скорость оседания эритроцитов (СОЭ), а также количество лейкоцитов). Для определения размера грыжевых ворот и диагностики состояния зажатого органа назначают УЗИ либо компьютерную томографию.
Это важно! Важно провести дифференциальную диагностику, так как подобные симптомы могут проявляться и при других острых состояниях органов брюшной полости (аппендицит, панкреонекроз, печеночные или почечные колики, копростаз, заворот кишок, перитонит и т.д.).
Лечение ущемления заключается в высвобождении зажатого органа. Данную манипуляцию можно провести двумя способами:
- Вручную, если грыжевые ворота довольно податливы. Обычно вручную вправляют грыжи маленьким детям, у которых мышцы очень эластичные.
- Хирургическим путем. Производится рассечение грыжевого канала и высвобождение органа. Если в нем еще не развились некротические изменения, дальнейшее лечение — консервативное. Если же начался некроз — пострадавшую часть органа ампутируют.
Также лечение ущемленной грыжи обязательно сопровождается назначением лекарственных препаратов: обезболивающих (спазмолитиков или наркотических обезболивающих), противовоспалительных, антикоагулянтов, антибиотиков.
Ущемление паховой грыжи — это сложное состояние, которое требует безотлагательной медицинской помощи.
Это важно! Ни в коем случае не пытайтесь вправить грыжу или высвободить ущемление самостоятельно. Любое самолечение только ухудшит состояние больного.
Если своевременно не доставить больного в ургентное отделение, в ущемленном участке может развиться не только некроз, но и сильное нагноение. Данное состояние может окончиться:
- прободением стенки кишечника и попаданием кишечного содержимого в брюшину;
- перитонитом (воспалением самой брюшины), который может быть, как следствием прободения, так и реакцией на воспаление в грыжевом мешке.
Запущенное ущемление грыжи часто заканчивается летальным исходом, поэтому нельзя тянуть с госпитализацией и, тем более, полагаться на народную медицину.
В большинстве случаев ущемленная паховая грыжа удаляется эндоскопическим методом, что существенно сокращает реабилитационный период после операции. Уже в первые сутки после хирургического вмешательства больной может вставать и самостоятельно перемещаться. Однако, в первый месяц:
- нельзя поднимать вес более 1-1,5 кг,
- необходимо носить специальный бандаж,
- придерживаться диеты, богатой белком,
- пищу принимать по 4-5 раз в день,
- много пить во избежание запоров.
Также уже через неделю после операции пациенту назначают курс ЛФК, который способствует растяжению связочного аппарата (во избежание образования спаек после хирургического вмешательства) и укреплению мышц живота.
источник
Чаще ущемляются паховые и бедренные грыжи, значительно реже — пупочные грыжи. Грыжи белой линии живота ущемления почти не дают.
Ущемляются чаще кишечник или сальник. В первом случае возникает кишечная непроходимость, обычно полная, по типу странгуляционной, во втором может наступить омертвение сальника.
Долго длящееся ущемление кишечной петли может вести либо к развитию перитонита, либо к тяжелой флегмоне брюшной стенки с последующим образованием в лучшем случае кишечного свища. Все эти обстоятельства требуют от врача быстрой и правильной диагностики, которая часто бывает простой.
Непосредственными причинами ущемленных грыж являются тяжелое физическое напряжение, переполнение кишечника, кашлевые толчки или чихание, чаще же сочетание всех этих причин.
При не очень широком наружном отверстии пахового канала грыжи ущемляются чаще, чем при большом отверстии. По этой причине прямые паховые грыжи, как имеющие более широкое паховое кольцо, ущемляются значительно реже косых.
Субъективные ощущения могут быть различными; главным субъективным симптомом является боль, интенсивность ее варьирует в широких пределах и зависит от характера ущемления и от того, какой орган подвергся ему. Нередко больные с ущемленной грыжей приходят сами после длительного страдания. В других случаях могут быть столь сильные боли, что больные впадают в состояние коллапса, которое обусловливается ущемлением кишечной петли вместе с ее брыжжейкой и носит характер странгуляционной непроходимости со всеми клиническими ее проявлениями.
Наибольшая болезненность локализуется в области ущемления, но имеется и иррадиация болей при паховой или бедренной грыже — у мужчин — в яичко, у женщин — в половую губу, промежность или бедро одноименной стороны, а при пупочной — в область надчревья.
Наиболее частыми из них являются тошнота и многократная рвота, обусловливаемые раздражением или воспалением брюшины. В момент рвоты часто происходит самопроизвольное вправление грыжи, боли же обычно усиливаются.
Могут наблюдаться задержка стула и газов, а также дизурические явления в виде задержки мочеиспускания или,- наоборот, болезненного учащенного мочеиспускания.
Общее состояние больных ущемленной грыжей может быть различным, иногда в течение нескольких дней остается вполне удовлетворительным, больные продолжают заниматься своим обычным трудом. Это наблюдается при ущемлении сальника или пристеночном ущемлении кишечника (грыжа Рихтера).
В других случаях, наоборот, общее состояние становится очень тяжелым с момента возникновения ущемления. При этом наблюдается клиническая картина, как и при странгуляционной непроходимости.
Иногда общее хорошее состояние прогрессивно ухудшается и становится очень тяжелым; объясняется это возникновением и развитием перитонита вследствие омертвения ущемленной кишки.
Обычно в одной из паховых областей или в области пупка определяется округлое эластическое болезненное образование там, где и раньше появлялось выпячивание, уходившее в брюшную полость при небольшом давлении на него или при горизонтальном положении больного.
Это выпячивание покрыто нормальной, не измененной кожей. При перкуссии над выпячиванием определяется или тимпанит (ущемление кишки), или притупление (ущемление сальника).
При ущемленной паховой или бедренной грыже имеется умеренное напряжение брюшной стенки в области нижнего квадранта одноименной стороны. Там же определяется болезненность, а также положительный симптом Щеткина -Блюмберга. Может наблюдаться видимая кишечная перистальтика.
При долго длящемся ущемлении и развитии флегмоны бывает отек и покраснение кожных покровов с повышением кожной температуры в области грыжевого выпячивания. Температура в начальных стадиях ущемления паховой или бедренной грыжи остается нормальной, а с развитием перитонеальных явлений повышается.
Лабораторные данные — анализ крови и мочи в начальных и даже поздних стадиях ущемления грыже при отсутствии явлений перитонита — обычно не дают каких-либо существенных или характерных изменений. При развитии перитонита или флегмоны паховой области в крови и моче обнаруживаются соответствующие изменения.
Большая изменчивость субъективного состояния и объективных данных, свойственная ущемленным грыжам, зависит от длительности, а главное от характера ущемления. Если питание ущемленного органа (будь то кишка или сальник) мало нарушено, то и клинические явления будут незначительными; при сильном нарушении питания ущемленного органа все явления более резко выражены, состояние больных быстро ухудшается, и очень рано появляются признаки перитонита, как при всякой тяжелой странгуляционной непроходимости.
Очень часто заболевание распознается самим больным. Появление неисчезающей болезненной припухлости в анатомической области обычного нахождения грыж (паховое и бедренное, грыжевые ворота, пупок) у человека, страдавшего и в прошлом, грыжевым выпячиванием, сразу наводит на мысль о наличии ущемленной грыжи. Могут встречаться такие случаи, в которых ущемление является первым проявлением этой болезни. Такие грыжи образуются внезапно при чрезмерных физических напряжениях или если ранее существовавшая небольших размеров грыжа (или только расширение пахового кольца) оставалась незамеченной, так как ни чем не беспокоила больного. О подобной возможности надо всегда помнить, ибо это может служить одной из причин диагностических ошибок при паховой или бедренной грыже.
Для распознавания заболевания важны анамнестические данные о грыже в прошлом и о бывших ущемлениях ее и объективные — наличие в соответствующей области округлого эластического болезненного выпячивания, не исчезающего при легком давлении (сильного давления не применять!), возникшего внезапно. Одновременно с установлением ущемления грыжи мы должны установить наличие или отсутствие, а также степень имеющихся перитонеальных явлений и характер содержимого грыжевого мешка (кишка, сальник), ибо это определяет нашу оперативную тактику.
В случаях, когда больной прибывает к нам после самопроизвольного вправления ущемленной паховой грыжи или, последняя, вправляется в момент приема больного перед хирургом встает вопрос о показаниях к операции и о характере ее.
Оперативное вмешательство показано, но труден выбор его, ибо надо считаться с общим состоянием больного и наличием или отсутствием перинеальных явлений. В случае отсутствия их вмешательство должно состоять только в зашивании грыжи, при наличии явлений перитонита и при вскрытии грыжевого мешка истечения геморрагического, а тем более мутного, гнойного или ихорозного экссудата из брюшной полости показана широкая лапаротомия для отыскания ущемленной кишки, ушедшей в брюшную полость.
Несмотря на всю кажущуюся простоту распознавания ущемленной грыжи, возможны диагностические ошибки.
За ущемленную грыжу в паху могут быть приняты:
- острая водянка яичка,
- перекручивание канатика
- ущемление яичка при крипторхизме,
- воспалившиеся паховые или бедренные лимфатические узлы,
- тромбоз бедренных вен.
Водянка яичка распознается по анамнезу (длительность существования), наличию флюктуации и просвечиванию опухоли. Перекручивание канатика или ущемление яичка в паховом канале бывает при крипторхизме в случае отсутствия одного из яичек в мошонке. При остром воспалении паховых или бедренных лимфатических узлов имеется, в отличие от ущемленной грыжи, плотная дольчатая (бугристая) опухоль, болезненная при пальпации, с воспалительной гиперемией кожных покровов. Часто с начала заболевания отмечаются повышенная температура и соответствующие изменения в крови.
При невправимой грыже главное значение имеют данные анамнеза — длительность существования, хорошее общее состояние больного, отсутствие болезненности в области выпячивания и перитонеальных явлений.
Обострение туберкулеза грыжевого мешка сочетается обычно с признаками туберкулеза брюшины — лихорадка, наличие асцита, изменение крови, постепенное нарастание воспалительного процесса.
Острый аппендицит в грыжевом мешке наблюдается только справа. При нем рано появляются признаки местного перитонита в правой подвздошной области. Различие между этим заболеванием и ущемленной паховой грыжей трудно ввиду редкости этой формы аппендицита.
При пристеночном ущемлении кишки в грыжевом отверстии (так называемая грыжа Рихтера) ущемленную грыжу можно принять за частичную кишечную непроходимость и использовать метод очистки. Симптомы этих болезней одинаковы: приступообразные боли, затруднение отхождения газов и стула и кишечная перистальтика.
Болезненность по ходу грыжевого канала и наличие в глубине его небольшой эластической болезненной опухоли вызывают подозрение на ущемленную грыжу.
В поздних стадиях тяжелого ущемления паховой или бедренной грыжи, это заболевание может быть признано за флегмону паховой области, и только тщательно собранный анамнез или оперативное вмешательство может позволить поставить правильный диагноз.
источник
Грыжи передней брюшной стенки, внутренние диафрагмальные грыжи или грыжи задней брюшной стенки – составляют большую часть всех хирургических вмешательств на теле человека. Ущемленная паховая грыжа – это серьезная патология, развитие которой является прямым показанием к неотложному хирургическому вмешательству.
Двусторонняя паховая грыжа
Паховая грыжа – это дефект, образующийся на передней брюшной стенке в результате воздействия различных факторов, из-за которых паховый канал поддается деструкции или растяжению, что приводит к выпячиванию внутренних органов брюшной полости в подкожную жировую клетчатку или мошонку у мужчин.
Ущемленная грыжа – это осложнение уже существующей или внезапно образовавшейся грыжи сдавлением ее содержимого сократившимся кольцом, образующим грыжевые ворота. Наличие такого осложнения считают прямым показанием к оперативному вмешательству, в противном случае, возможно развитие ишемии с последующим некрозом и возникновением перитонита, что является жизнеугрожающим состоянием.
Более подвержены лица мужского пола. Это связано с анатомическими особенностями внутриутробного и послеродового периода. Женский паховый канал имеет меньшие размеры и более узкую форму, что снижает вероятность его растяжения. Из десяти случаев диагностированной паховой грыжи, доля женщин составит два случая.
Косая паховая грыжа развивается при продавливании внутренних органов в паховый канал сквозь глубокое паховое кольцо. Петли кишечника или сальник, которые попадают в грыжу, проходят через весь паховый канал и выходят сквозь поверхностное паховое кольцо. При этом мешок грыжи находится внутри семенного канатика. Из-за этого возможно приращение элементов последнего к грыжевому мешку. У мужчин такой вид грыжи может доходить до мошонки, а у женщин спускаться внутрь больших половых губ, растягивая и увеличивая их своим содержимым. Выделяют косые и паховые грыжи. Первый вариант встречается в пять раз чаще.
Развитие косой паховой грыжи может встречаться как у взрослых мужчин, так и у детей, у которых этот вид грыж бывает как приобретенным, так и врожденным. Это связано с тем, что во время внутриутробного развития, яички у мальчиков образуются и начинают свое развитие в забрюшинном пространстве, после чего к четвертому месяцу, начинается их опущение и спуск в мошонку. В связи с различными внутриутробными инфекциями или осложняющими беременность факторами, возможно развитие спаечных процессов, которые помешают нормальному течению этого процесса.
В связи с чем, заращение канала, по которому спускалось яичко, не произойдет. В результате остается открытое сообщение между брюшной полостью, паховым каналом и мошонкой. Именно в эту полость, при повышении брюшного давления, будут выпячиваться органы, что приведет к появлению паховой грыжи и дальнейшему ее ущемлению.
Схема опущения яичка в мошонку
Приобретенный вид косой паховой грыжи развивается в результате действия разного рода местных или общих факторов, которые приводят к растяжению латерального пахового кольца и нарушению структур пахового канала.
Прямая паховая грыжа – это выпячивание внутренних органов, которое развивается в результате продавливания брюшины в области медиальной паховой ямки, которая располагается с внутренней стороны передней брюшной стенки. Происходит растягивание поверхностного пахового кольца и выведение грыжевого мешка внутри от семенного канатика.
Причинами развития этой патологии могут быть:
-
Недостаточная степень развития мышц передней брюшной стенки. Патология внутриутробной закладки поверхностного пахового кольца. Висцеральный тип ожирения, который характеризуется повышением содержания жировой ткани внутри брюшной полости, что приводит к повышенному внутрибрюшному давлению. Беременность у женщин может приводить к диастазе мышечных волокон и растяжению анатомических структур. Истонченная поперечная фасция в области медиальной паховой ямки. Злоупотребление алкогольными и табачными изделиями. Пожилой возраст. Нарушения в работе кишечника, что приводит к вздутию и повышению давления.
Этиологические факторы, приводящие к развитию ущемленной паховой грыжи
1 Наличие отягощенного семейного анамнеза по поводу заболевания ущемленной паховой грыжей у ближайших родственников.
2 Наличие в анамнезе жизни у девушки факта недоношенной беременности, в этом случае возможно частичное незаращение влагалищного отростка. Это приводит к тому, что существует расширение щели пахового канала, а это повышает вероятность развития грыжевого выпячивания.
3 Старческий возраст или астенический тип телосложения, что говорит о возможной слабости мышечных волокон в области пахового канала и передней брюшной стенки в целом.
4 Патология связочного аппарата в результате травм или стигм внутриутробного развития.
5 Повышение внутрибрюшного давления в результате крупноплодной или многоплодной беременности или алиментарного висцерального ожирения.
6 Сидячий образ жизни, недостаточная физическая активность, атрофия мышечного аппарата.
7 Резкое похудение, что ведет за собой исчезновение жировой прослойки в области пахового канала и повышает риск выпячивания внутренних органов.
8 Тяжелые физические нагрузки, а так же увлечение тяжелой атлетикой.
9 Частый надсадный кашель в результате легочной патологии или хронического курения.
10 Снижение динамики пищеварительного тракта.
Первым симптомом, который обращает на себя внимание и может свидетельствовать о развитии паховой грыжи, является опухоль в области проекции пахового канала. При возникновении тяжелых физических нагрузок, при наклонах или кашле, возможно увеличение этого образования. При изменении положения тела и переводе его в горизонтальное, опухоль может самопроизвольно исчезать, вправляясь в брюшную полость. Это говорит о том, что грыжевые ворота достаточно велики для того, чтоб содержимое самостоятельно возвращалось на свое место.
Второй симптом – это болезненность, которая появляется вместе с выпячиванием в области паха.
Если говорить о прямом виде грыжи, то характерная клиническая картина будет выглядеть следующим образом. Наличие болевого синдрома будет присутствовать с первых дней развития патологии. Это связано с анатомией и особенностями в строении грыжи. Двойственность в проявлении симптомов заключается в том, что выпячивание может увеличиваться при покашливании, чихании, крике, а может оставаться тех же размеров. Это значительно усложняет дифференциальную диагностику, которую принято проводить с такими патологиями как:
-
Жировые опухоли семенных канатиков. Бедренные грыжи. Водянки яичек. Кисты, которые развиваются на круглой связке матки, которая проходит в паховом канале у женщин. Паховая форма крипторхизма. Лимфоаденопатия.
Хроническое наличие прямой грыжи может приводить к нарушению процесса мочеиспускания. Это развивается в результате захвата в грыжевой мешок стенки мочевого пузыря. Запоры и проблемы с отхождением газа из кишечника, характерны для вовлечения в выпячивание петель кишечника.
При развитии ущемления, будет наблюдаться картина тонкокишечной или толстокишечной непроходимости. Наличие тошноты, рвоты кишечным содержимым, отсутствие стула и газа, вздутие петель кишечника с характерным образованием симптома под названием «чаши Клойбера» — все это патогномонические симптомы кишечной непроходимости.
В совокупности с наличием болезненного напряженного образования в области паха, можно заподозрить ущемление грыжи. Это является прямым показанием к проведению хирургического лечения в кратчайшие сроки.
Современная медицина обладает полным необходимым спектром диагностических инструментов и приемов, которые позволяют безошибочно провести постановку окончательного диагноза и выбор необходимого объема лечебной тактики при ущемленной паховой грыже.
Первоочередными мероприятиями, которые выполнит врач-специалист, является сбор анамнеза жизни и заболевания. Выясняется наличие оперативных вмешательств, хронической патологии, аллергической реакции на те или иные медикаменты. Выясняется, есть ли семейный анамнез по поводу заболевания ущемленной паховой грыжей.
Следующий шаг – проведение тщательного первичного осмотра. Необходимо выявить наличие грыжевого выпячивание, его болезненность, определить, есть ли выпот (выпот – это жидкость, которая просачивается через стенки полостного органа в результате застоя его содержимого — термин в хирургии) внутри грыжевого мешка. Во время осмотра, врач определяет наличие симптома кашлевого толчка – это увеличение размеров образования на высоте кашля. В случае обнаружения отрицательного симптома кашлевого толчка, говорят об ущемленной грыже. Так же определяются симптомы раздражения брюшины и болезненность по областям передней брюшной стенки.
МРТ при ущемленной паховой грыже
Далее необходимо применение дополнительных инструментальных и лабораторных методов обследования. К ним относят следующие:
-
Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови. Ультразвуковая диагностика. Рентгенография органов грудной и брюшной полости. Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Наличие диагноза ущемленной грыжи, является прямым показанием к проведению открытой или лапароскопической операции. Сказать о том, прямая грыжа или косая, можно в ходе хирургического вмешательства.
Ущемленные виды грыж, вне зависимости от их локализации, подлежат хирургическому вмешательству. Современные хирурги все чаще обращаются к эндоскопическому методу лечения: брюшная полость через специальную иглу, наполняется углекислым газом, такое состояние называют «карбоксиперитонеумом». Это позволяет увеличить внутренний объем и улучшить обзор при введении инструментов и камеры.
Далее выполняется визуализация внутренних органов, рассечение брюшины, выделение органов, попавших в грыжу, вправление их в брюшную полость. После этого производится протезирование и укрепление пахового канала. Наиболее эффективный метод – это применение синтетической биорезистентной сетки. Она закрывает образовавшийся дефект, прикрывается сверху брюшиной и выполняет роль дополнительной стенки, которая не позволяет рецидивировать грыжевому выпячиванию.
Такой метод лечения, применим только на ранних этапах ущемления, когда еще нет некроза участка ущемленного органа, и отсутствуют явления перитонита. В случае обнаружения вышеуказанных симптомов, необходимо открытое вмешательство с резекцией отмершего участка органа и наложением межкишечного анастомоза.
При наличии уже существующей неущемленной паховой грыжи, возможно использование бандажа, который не позволит увеличиться выпячиванию и предупредит развитие его ущемления.
Более детально о том как выбрать бандаж для паховой грыжи, читайте здесь.
Паховая грыжа, которая осложняется ущемлением – это жизнеугрожающее состояние, лечить которое необходимо в кратчайшие сроки. Сложности в диагностике и высокая частота возникновения – причины развития множества осложнений. Лечение необходимо проводить у специалиста с целью достижения максимальной безопасности и эффективности.
источник