Блокатор протонной помпы при грыже

Хирургическое лечение грыжи пищевода необходимо только в одном из десяти случаев, потому консервативная терапия широко распространена среди больных с выпячиванием органов брюшной полости через пищеводно-диафрагмальное отверстие. Такое заболевание возникает у людей с ослабленной мышечной стенкой или нарушением работы органов желудочно-кишечного тракта, которые теряют свое анатомическое положение. Опасность представляют только ущемленные грыжи пищевода, которые не удалось диагностировать вовремя, потому важно обратить внимание на неспецифические симптомы, указывающие на заболевание пищевода.

Признаки грыжи, с которыми нужно обратиться к врачу:

  • дискомфорт в области диафрагмы;
  • трудность дыхания, одышка;
  • появление боли после насыщения;
  • изжога, икота, боль в груди;
  • тахикардия, нарушение пищеварения.

Эти симптомы могут говорить о многих заболеваниях, но пройдя диагностику и выявив грыжу пищевода, есть все шансы начать консервативное лечение без необходимости операции. Важно понимать, что грыжа пищевода в некоторых случаях относится к хирургическим заболеваниям, и справиться с ней без операции невозможно, самолечение может закончиться летально.

Специалисты после диагностики грыжи пищевода назначают комплексное лечение без операции, которое включает медикаментозное, физиотерапевтическое воздействие на заболевание. Но это не все мероприятия необходимы при выпячивании в области пищеводного отверстия диафрагмы. Улучшить состояние можно путем выполнения простых, но высокоэффективных упражнений для устранения боли, нормализации пищеварения и повышения мышечного тонуса.

Основные этапы лечения грыжи без хирургической операции:

  1. Назначаются лекарства для обезболивания, профилактики воспаления пищевода, устранения спазмов кишечника, нормализации секреторной функции и кислотности желудочного сока;
  2. Больной обучается специальной дыхательной гимнастике, которая не только укрепляет мышцы, но и позволяет избавиться от дыхательных нарушений связанных с этим заболеванием;
  3. Назначение лечебно-профилактической гимнастики для улучшения кровообращения и повышения мышечного тонуса;
  4. Коррекция образа жизни, устранение вредных привычек, включая переедание, сон после еды, употребление вредной пищи, гиподинамию;
  5. Использование вместе с лекарствами методов народного лечения, которые проверены временем и устраняют изжогу, повышенную кислотность желудка, воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта;
  6. Соблюдение диетического питания, полный запрет на некоторые продукты, иногда грыжу можно вылечить исключительно строгими ограничениями в рационе.

Важно! Симптоматическое лечение выпячивания пищевода можно проводить в домашних условиях, что и практикуется в 90% случаев.

Лечение лекарственными препаратами занимает большую часть терапии, таблетками и растворами можно снять симптоматический комплекс, который мешает больному нормально жить.

При грыже пищевода назначаются препараты следующих групп:

  1. Н-2-блокаторы гистаминовых рецепторов, снижающие секрецию соляной кислоты. Представители: Низатидин, Ранитидин, Рокстидин, Фамотидин;
  2. Антацидные лекарства, связывающие соляную кислоту, которая постоянно оказывает раздражительное воздействие на слизистую оболочку желудка. Представители: Ренни, Гастал, Альмагель;
  3. Ингибиторы протонной помпы, угнетающие выработку соляной кислоты. Представители: Омепразол, Эзомепразол;
  4. Прокинетические препараты для нормализации моторики пищевода для устранения рефлюкса. Представители: Цизаприд, Метоклопрамид.


В случае сопутствующих заболеваний ЖКТ больному могут назначаться дополнительные лекарства. В случае внутреннего кровотечения и анемического синдрома назначаются кровоостанавливающие и антианемические средства. Препараты урсодезоксихолиевой кислоты применяются для лечения рефлюкса, они снижают агрессивность желчи, которая забрасывается в пищевод. Антациды пролонгированного влияния показаны при серьезной местной воспалительной реакции. Это далеко не все лечение грыж пищевода, которое подбирается в каждом конкретном случае индивидуально.

Домашнее лечение народными средствами можно недооценивать, но есть рецепты, которые настолько сильны, что помогают на протяжении многих лет справляться больным с серьезными и не самыми приятными симптомами.

Три эффективных метода самолечения грыжи:

  1. Устранить симптомы изжоги и ощущения инородного тела в горле можно отваром апельсиновых корок и солодки. Для этого нужно смещать в равных частях эти два ингредиента и залить водой, чтобы полностью покрыть корки. Прокипятить на малом огне до испарения жидкости наполовину. Готовый отвар принимать по три ложки перед приемом пищи. Лечение можно проводить до момента улучшения состояния;
  2. Избавиться от отрыжки с воздухом и кислым содержимым можно при помощи меда, клюквы и алоэ. Все ингредиенты пропустить через мясорубку и залить кипяченой водой на 5-7 часов. После настаивания отвар принимается в течение дня несколько недель;
  3. Предупредить и устранить вздутие живота помогут плод фенхеля, перечная мята и корень валериана. Все компоненты нужно залить водой и оставить в темном помещении, пока отвар не остынет. Готовую смесь нужно принимать утром натощак и перед сном.

Важно! Народные рецепты кажутся безопасными, но для полной уверенности и оценки их эффективности нужно предварительно проконсультироваться с врачом.

Правильное питание – это основа терапии грыжевого выпячивания пищеводно-диафрагмального отверстия, и только при соблюдении принципов диеты можно говорить об эффективности других вариантов лечения.

Как питаться при грыже ПОД?

  1. Строгий режим питания: один прием пищи не должен полностью утолять голод, чтобы не нагружать желудок. Это совсем не говорит о недоедании, ведь можно обмануть свой мозг, если кушать медленно. Нужно съесть небольшую порцию еды, растянув трапезу на 10 минут – время достаточное для поступления сигнала о насыщении. Когда человек кушает быстро, он может съесть что угодно в течение 10 минут, голод, конечно же, утолиться, но желудок будет переполнен, что обернется сильнейшим дискомфортом и даже болью для человека с пищеводно-диафрагмальной грыжей;
  2. Подбор продуктов, снижающих кислотность желудочного сока: категорически запрещено употреблять острые блюда, нужно ограничить пряности, сладкое, копчености и жареные блюда. Такая пища провоцирует усиленную выработку желудочного сока, который забрасывается в пищевод, вызывает его воспаление. Щадящее питание для слизистой оболочки желудка и пищевода – зоолог эффективного и безопасного лечения;
  3. Пищеводная грыжа усугубляется при большом скоплении газов в кишечнике и в случае запора, потому больной исключает пищу, провоцирующую эти процессы. К опасным продуктам относится кукуруза, капуста (за исключением капустного сока), газировка, бобовые, дрожжи.

Без адекватной диеты, составленной с врачом, грыжа будет прогрессировать, и проносить с каждым днем все больше негативных последствий, которые со временем скапливаются и могут оказаться опасными для жизни.

Нельзя снимать боль и другие сопутствующие проявления грыжи пищевода в домашних условиях, когда есть риск появления осложнений. Определить опасный период можно по нескольким важным диагностическим признакам.

Признаки осложненной грыжи:

  • появление тошноты и рвоты с кровью или каловыми массами;
  • увеличение и уплотнение живота, симптом твердой доски;
  • длительное отсутствие дефекации, появление крови с калом;
  • выраженные боли в грудной клетке, тахикардия, нарушение дыхания.

Защемленный орган может разорваться, и перфорация приводит к острой интоксикации организма, которая без лечения заканчивается летально. Такое осложнение всегда лечится хирургически, после чего уже проводится реабилитация и медикаментозное лечение.


[link_eps_pop >

источник

Коды по Международной Класификации Болезней: K44, Q40.1

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, необходимо только, если это создает определенные неудобства.

В большинстве случаев, люди с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы только чувствуют проблемы, если грыжа вызывает желудочно-пищеводный рефлюкс (ГЭРБ). ГЭРБ может вызвать такие симптомы, как изжога и неприятный вкус во рту.

Изменение образа жизни и лекарства являются предпочтительными процедурами, хотя операция может быть использована в качестве альтернативы долгосрочному приему лекарств или когда другие методы лечения неэффективны.

Ряд методов самопомощи могут помочь облегчить симптомы ГЭРБ, вызванные грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Они включают в себя следующие:

  • трехразовое питание нужно заменить более частыми приемами пищи, но в небольших порциях
  • избежать лежачего положения в течение трех часов после еды или питья, значит, нужно есть как минимум за 3 часа до сна
  • не нужно пить ночью
  • исключить некоторые продукты из своего рациона, если вы замечаете, что они ухудшают ваши симптомы
  • отказ от алкоголя, кофеина, шоколада, помидоров, жирных продуктов, острой и кислой пищи и напитков (например, цитрусовых соков), если они ухудшают ваше состояние
  • избежать наклонов вперед, особенно после еды или питья
  • поднимите голову вашей кровати приблизительно на 20 см (8 дюймов), поместив кусок дерева или блоки под ножками — не использовать дополнительные подушки, потому что это может увеличить давление на живот

Если у вас избыточный вес, похудание может помочь уменьшить тяжесть и частоту симптомов гастроэзофагеального рефлюкса.

Если вы курите, подумайте над тем, как можно бросить курение. Табачный дым может вызвать раздражение пищеварительной системы и может сделать ваши симптомы хуже.

Ряд различных препаратов могут быть использованы для лечения симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Они описаны ниже.

Антацидные препараты могут облегчить некоторые из симптомов хиатальной грыжи. Они бывают в жидкой, в таблетированной или жевательной форме. Они, доходя до желудка, помогают нейтрализовать желудочный сок, делая его менее кислым.

Тем не менее, антацидные препараты не всем помогают. Они не дают долгосрочного решения, если симптомы не проходят или вы находитесь в состоянии крайнего дискомфорта.

Антациды нельзя принимать вместе с другими лекарствами, потому что они могут уменьшить действие других лекарств и помешать их усвоению организмом. Они также могут повредить специальное покрытие на некоторых типах таблеток. Спросите об этом своего врача или фармацевта.

Альгинаты являются альтернативой антацидам. Они работают, производя защитное покрытие, которое защищает слизистую вашего желудка и пищевода от воздействия кислоты желудка.

В некоторых случаях лекарства, известные как антагонисты Н2-рецепторов (H2RA) могут быть рекомендованы, если хиатальная грыжа вызывает ГЭРБ. Примерами блокаторов Н2-рецепторов являются циметидин, фамотидин и ранитидин.

Все H2RA блокируют действие химического гистамина, которое использует наше тело для производства желудочной кислоты. Антагонисты Н2-рецепторов, следовательно, помогают уменьшить количество кислоты в желудке.

Побочные эффекты антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов проявляются редко. Тем не менее, возможные побочные эффекты могут включать диарею, головную боль, усталость и сыпь.

Некоторые H2RA доступны в аптеках без рецепта. Эти типы HR2A принимаются в более низкой дозировке, чем те, которые отпускаются по рецепту. Спросите своего врача или фармацевта, если вы не уверены, что подходят вам эти лекарства.

Ваш лечащий врач может прописать лекарство, которое играет роль ингибитора протонной помпы (ИПП). ИПП работает путем уменьшения количества кислоты в желудке. Примерами ИПП являются омепразол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол.

Большинство людей переносят ИПП хорошо, и побочные эффекты встречаются редко. Если даже есть побочные эффекты, они слабо выраженные и могут проявиться в виде головной боли, диареи, ощущения слабости, или запора.

Чтобы свести к минимуму побочные эффекты, ваш врач общей практики сначала предпишет минимально возможную дозу ИПП, которая будет эффективным. Вы должны сообщить своему врачу, если предписанные им дозы ИПП не работают. Тогда придется увеличивать дозу препарата.

Если ваши симптомы не реагируют на другие формы лечения, ваш врач может предписать краткосрочную дозу прокинетика. Примерами прокинетических лекарств являются домперидон и метоклопрамид.

Прокинетики ускоряют опорожнение желудка, что означает уменьшение длительности времени, раздражения пищевода желудочной кислотой.

Небольшое количество людей, которые принимают прокинетики, испытывают экстрапирамидные симптомы. Экстрапирамидные симптомы, это ряд связанных побочных эффектов, которые влияют на нервную систему и могут включать следующие:

  • мышечные спазмы
  • проблемы с полным открытием рта
  • протрузия языка, когда рот постоянно открыт и язык слегка высунут
  • невнятная речь
  • патологические изменения в осанке

Если у вас наблюдается один из выше перечисленных симптомов во время принятия прокинетиков, прекратите их прием и обратитесь к врачу немедленно. Врач может рекомендовать вам прекратить их прием. Симптомы должны прекратиться в течение 24 часов после прекращения приема.

Прокинетики обычно не рекомендуются людям младше 20 лет, из-за повышенного риска экстрапирамидных симптомов.

Хирургия обычно рекомендуется только для скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, если проблема не исключается изменением образа жизни и лекарствами.

Вы также можете рассмотреть вариант операции, если у вас есть постоянные неприятные симптомы, но не хотите принимать лекарства на долгосрочной основе.

До операции вам могут потребоваться дальнейшие обследования, чтобы определить сократительную активность пищевода (Эзофагоманометрия), и как много кислоты в настоящее время вырабатывается желудком (24-часовое эзофагальное рН исследование).

Процедура, называемая лапароскопическая Ниссен фундопликация (ЛНФ) является одним из самых распространенных хирургических методов, используемых для лечения ГЭРБ и скользящей грыжи.

ЛНФ является хирургией через “замочную скважину”, которая предполагает создание нескольких малых разрезов в брюшной полости. Затем живот надувают углекислым газом, чтобы дать хирургу место для работы. Во время такой операции, желудок возвращают обратно в свое правильное положение и диафрагма вокруг нижней части пищевода затягивается. Это должно предотвратить обратный ход желудочной кислоты из желудка.

ЛНФ осуществляется под общим наркозом, так что вы не будете чувствовать боль или дискомфорт. Хирургия занимает от 60 до 90 минут.

После такой операции, большинство людей могут покинуть больницу, как только избавились от последствий общей анестезии. Это, как правило, происходит в течение двух-трех дней. В зависимости от типа работы, которую выполняете, Вы должны быть в состоянии вернуться к работе в течение трех-шести недель.

За первые шесть недель после операции мы рекомендуем вам употреблять только мягкую пищу, например, фарш, картофельное пюре или суп. Избегайте употребления твердой пищи, которое может застрять на месте операции, таких как тост, курица или стейк.

Общие побочные эффекты ЛНФ включают затрудненное глотание (дисфагия), отрыжка, вздутие живота и метеоризм. Эти побочные эффекты должны пройти в течение нескольких месяцев. Тем не менее, примерно в 1 из 100 случаев они могут быть постоянными. В таких случаях может потребоваться дальнейшая корректирующая операция.

Если у вас есть параэзофагеальная хиатальная грыжа, когда желудок выпирает вверх через отверстие диафрагмы, рядом с пищеводом, операция может быть рекомендована для снижения риска ущемления грыжи.

источник


Если при однократном суточном приеме имеется ночной кислотный прорыв (у больного появляются симптомы ГЭРБ, например, ночная изжога; ночные рефлюксы можно документировать с помощью 24-часового рН-мониторирования), пациенту назначают второй прием ИПП за 30-60 мин до обеда. При неэффективности двухразового приема ИПП можно назначить перед сном:

  • блокатор Н2-рецепторов гистамина 3-го поколения фамотидин;
  • прокинетики;
  • антациды.

ИПП более эффективны в заживлении эрозий пищевода и купировании симптомов эрозивной формы ГЭРБ по сравнению с неэрозивной.

Проведение базисной терапии важно контролировать динамикой гистологической картины эпителия слизистой оболочки пищевода (устранение расширенных межклеточных пространств, являющихся гистологическим критерием рефлюкс-эзофагита). Переход к поддерживающей терапии возможен только при достижении клинико-эндоскопической и гистологической ремиссии.

Курс поддерживающей терапии составляет 16-24 недели (в некоторых случаях – 52 недели и более). Дозировки ИПП приведены ниже:

  • Омепразол 40-20мг/сут или
  • Лансопразол 60-30мг/сут или
  • Рабепразол 20-10мг/сут.

В настоящее время в Европе лицензированы для лечения ГЭРБ 5 стандартных доз ИПП (эзомепразол 40мг, лансопразол 30 мг, омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг) и одна двойная (омепразол 40 мг).

Если планируется длительный поддерживающий прием антисекреторных препаратов, то вначале проводится антигеликобактерная терапия во избежание атрофии слизистой оболочки желудка.

^ При резистентности больных к ИПП при эндоскопически негативной ГЭРБ оправдана монотерапия антацидами, а в более тяжелых случаях рекомендуется комбинированная терапия антацидами и блокаторами Н2-рецепторов гистамина. Несмотря на уменьшение объема межклеточного пространства при применении ИПП сохраняется висцеральная гиперчувствительность слизистой оболочки к соляной кислоте. Снижение эффективности ИПП может наблюдаться при повышенной чувствительности слизистой оболочки пищевода. Гиперсенситивность можно выявить с помощью теста Бернштейна (см. выше). Использование висцеральных анальгетиков (трициклических антидепрессантов (амитриптилин и др.), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин (прозак, фрамекс и др.), пароксетин (паксил, рексетин и др.), флувоксамин (феварин и др.), циталопрам (ципрамил и др.), сертралин (асентра, золофт и др.) позволяет оптимизировать терапию у этих пациентов.

^ При сохранении «резистентности» на фоне адекватной терапии необходимо пересмотреть диагноз . Так, при отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта после 8-недельного курса антисекреторной терапии целесообразно провести дополнительное обследование (суточная рН-метрия, рН/импендансометрия, рН/билиметрия, манометрия) и исключать другие заболевания с аналогичной симптоматикой. У таких пациентов не исключаются синдром «Золлингера-Эллисона», ахалазия кардии, гастропарез, функциональная изжога, медикаментозный эзофагит, кожные заболевания с поражением пищевода.

Приём блокаторов Н2-рецепторов в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ИПП. Комбинированное применение ИПП и блокаторов Н2-рецепторов нецелесообразно.

Прокинетики улучшают функцию НСП, стимулирует опорожнение желудка, но они эффективны только в состоянии комбинированной терапии. Прокинетики, безусловно, показаны для лечения больных ГЭРБ, сопровождающейся внепищеводными проявлениями. Предпочтительнее использовать ганатон (итоприда гидрохлорид) по 50 мг 3 раза в сутки до еды, мотилиум (домперидон) по 10 мг 3-4 раза в день – за 15-30 мин до еды и, в случае необходимости, перед сном. Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов и в связи с этим менее предпочтителен.

Действие современных невсасываемых комбинированных антацидов основано на снижении агрессивных свойств не только соляной кислоты, но и других компонентов рефлюктата путём их абсорбции.

Антациды и альгинаты (препараты альгиновой кислоты) можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, хотя предпочтение необходимо отдавать приёму ИПП «по требованию». Антациды назначают 3 раза в день через 40-60 мин после еды и на ночь в случае возникновения изжоги и боли за грудиной. Они являются средствами «скорой помощи» при изжоге.

Среди массы безрецептурных антацидов предпочтительны гидроокись алюминия и магния в форме гелей (маалокс, ремагель, фосфалугель и др.) и сосательных таблеток (гелусил, гелусил-лак и др.).

Альгинаты при приеме внутрь быстро образуют альгинатный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, физически препятствующий возникновению ГЭР. Препараты альгиновой кислоты при смешении с соляной кислотой образуют пенную антацидную взвесь, плавающую на поверхности желудка. При возникновении рефлюкса она забрасывается в пищевод, где и оказывает лечебный эффект. В одном из исследований при оценке эффекта однократного приема альгинатов у больных с ГЭРБ показано, что комбинированный препарат, содержащий натрия альгинат, — гевискон купирует изжогу в среднем через 3,3 мин, гевискон форте – чрез 3,6 мин. Исходя из этих данных, можно предположить, что однократный прием альгината может быть использован в качестве быстрого теста для диагностики ГЭРБ, в основе патогенеза которой лежит патологический ГЭР.

При наличии у больных гастритических симптомов целесообразно дополнительно использовать прокинетики и/или ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты. Для устранения замедленной моторно-эвакуторной функции желудка используют прокинетики. При синдроме тонкокишечной чрезмерной бактериальной пролиферации целесообразно применять про-, пре- или синбиотические средства.

У беременных, могут быть применены невсасывающиеся антациды (алмагель, фосфалугель, маалокс, гелюсил лак и др.) 3-4 раза в день и обязательно на ночь. В тяжелых случаях антациды сочетаются с прокинетиками.

^ Особенности терапии при сочетании РЭ и ИБС

Лекарственная терапия данных пациентов не отличается принципиально от стандартов лечения ГЭРБ и предусматривает назначение прокинетиков и ИПП.

Назначение ИПП урежает пароксизмы фибрилляции предсердий вплоть до их купирования в отдельных случаях, уменьшает количество приступов стенокардии, снижение потребности в нитратах в 77,3% случаев.

^ ЖЕЛЧНЫЙ ИЛИ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЭ

Терапия желчного рефлюкса, который можно документировать с помощью мультиканальной импеданс-рН-метрии, решается решением трех задач:

      1. Снижение агрессивности кислотного фактора (с помощью ИПП);
      2. Нормализация моторики верхних отделов ЖКТ:
        • Итоприда гидрохлорид внутрь по 50 мг (1 таб.) 3 раза/сут до еды,
        • Домперидон по 10 мг 4 раза в сутки за 15 мин до еды в течение 4 недель,
        • Баклофен (агонист GABAb–рецепторов (гамма-аминомасляной кислоты) начиная с 5 мг 3 раза в день с увеличением дозы до 10 мг 4 раза в день курсом в течение месяца),
        • Тегасерод (агонист 5НТ4 (гидрокситриптофановых) рецепторов) внутрь, перед едой в дозе 6 мг 2 раза в сутки в течение 4–6 нед.
      3. Нейтрализация желчных кислот:
        • Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан по 250-350 мг 4 раза в день),
        • Антацидные препараты, содержащие гидроокись алюминия (маалокс, альмагель и др.) по 15 мл через 1час после еды и перед сном,
        • Холестирамин в общепринятых дозировках.

Показания к хирургическому лечению (включает открытую или лапароскопическую фундопликацию):

  • стриктуры пищевода,
  • повторные пищеводные кровотечения,
  • рецидивы аспирационной пневмонии,
  • пищевод Баррета с дисплазией эпителия высокой степени (из-за опасности малигнизации),
  • неэффективность адекватой медикаментозной терапии.

При тяжелом течении и наличии противопоказаний к операции (пожилые пациенты с выраженной сердечной, дыхательной, почечной, гепатоцеллюлярной недостаточностью) назначаются антисекреторные препараты и прокинетики на длительное время.

Стандартным хирургическим методом лечения является фундопликация (круговое подшивание дна желудка к пищеводу, впоследствии препятствующее попаданию содержимого из желудка обратно в пищевод). Ученые из AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality, ) изучили эффективность различных методов терапии ГЭРБ. Было обнаружено, что от 10 до 65% пациентов после оперативного вмешательства по поводу ГЭРБ вынуждены принимать медикаменты. С другой стороны, основные цели лечения ГЭРБ (уменьшение симптоматики, заживление слизистой, профилактика развития эрозивного эзофагита, а также предупреждение осложнений — пищевод Баррета, образование стриктур и аденокарциномы пищевода) были достигнуты и у больных, получавших только медикаментозное лечение.

ГЭРБ, резистентная к назначению ИПП, считается в тех случаях, когда сохраняются клинические проявления рефлюкс-эзофагита при лечении ИПП в двойной дозе или их комбинацией с блокаторами Н2-рецепторов гистамина, а при суточном мониторировании не удаётся достичь желаемого рН и купирования симптомов заболевания.

^ Причины рефрактерности, связанные с пациентами :

— отсутствие приверженности к терапии;

— несоблюдение времени и кратности приема препарата;

— замедленная моторно-эвакуаторная функция желудка;

^ Причины рефрактерности, связанные с терапией :

— наличие ночного кислотного прорыва;

— состояние желудочной секреции;

— симптомы ГЭРБ в отсутствии рефлюксов в просвет пищевода, гиперчувствительность пищевода к нормальному содержанию кислоты в его просвете;

— прием генериков с неудовлетворительным качеством.

Сохранение классических симптомов ГЭРБ (изжога и регургитация) после окончания терапии ИПП является распространенным явлением. При режиме приема препарата один раз в день примерно у 20% пациентов, в основном у больных неэрозивной формой заболевания, симптомы сохраняются. Общая частота случаев клинической неэффективности лечения больных ГЭРБ составляет 10-40%.

Более половины пациентов в целях контроля проявлений заболевания принимают дополнительные медикаментозные средства, чаще всего антациды.

^ Отсутствие приверженности к терапии

Слабый комплайенс определяется следующими факторами: знание природы заболевания, желание лечиться, какой препарат принимается, выраженность симптомов, побочные эффекты, количество таблеток в день, дополнительные лекарства, возраст больного, индивидуальные факторы, социально-экономический статус.

Важно, какой именно препарат принимается. Если побочных эффектов много, комплайенс будет низкий. Чем быстрее действует препарат и исчезают симптомы заболевания, тем комплайенс будет выше. Париет устраняет в первые сутки изжогу у 65% пациентов против 45% при приеме эзомепразола, 33% при приеме лансопразола, 25-32% при приеме омепразола.

Многие пациенты прекращают прием данных препаратов в самые ранние сроки после начала терапии, другие не следуют рекомендациям, определяющим время приема препарата и связь с приемом пищи.

Пероральная биодоступность существенно снижается при приеме ИПП вместе с пищей или антацидами.

Необходимо учитывать денежную сумму, которую больные готовы платить за терапию конкретным лекарственным средством.

Несоблюдение времени и кратности приема препарата

Только 12-46% больных соблюдают оптимальный прием препаратов в соответствии с инструкцией – за 30-60 минут до завтрака. Такой режим приема ИПП обеспечивает максимальный фармакодинамический эффект. ИПП должны активироваться в каналикулах париетальной клетки для последующего связывания с Н+/К+-АТФазой. Поскольку большая часть помп находится в неактивном состоянии в препрандеальном периоде, то рекомендация принимать препарат перед завтраком или ужином обоснована именно на том обстоятельстве, так как прием пищи стимулирует переход помп в активное состояние и их выстраивание в мембрану каналикула париетальной клетки.

^ Нарушение барьерной функции пищевода вследствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Резистентность к терапии ИПП может быть обусловлена наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Исследования показали, что у здоровых людей в постпрандиальном периоде в области желудочного пищеводного перехода локализуется резервуар – кислотный карман. У больных ГЭРБ, имеющих ГПОД, во время спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера кислотный карман мигрирует в грыжевой мешок и таким образом становится источником повторных рефлюксов из резервуара, расположенного выше диафрагмы. Это существенно увеличивает величину кислотной экспозиции в просвете пищевода.

Значимым механизмом развития резистентности к терапии ИПП является увеличение числа преходящих расслаблений НПС, сопровождающихся увеличением количества рефлюксов и кислотной экспозиции в пищеводе. Установлено, что, когда кислотный карман локализуется выше диафрагмы при больших ГПОД, 70-80% ПРНПС сопровождаются кислотными рефлюксами. Если он локализуется ниже диафрагмы, то таких эпизодов регистрируется только 7-20%. ИПП не оказывают влияния на частоту ПРНПС, не ингибируют рефлюкс желудочного содержимого. С терапевтической точки зрения ИПП, редуцируя размер кислотного кармана и соответственно количество кислоты в нем посредством супрессии кислотообразования в желудке, оказывают положительное действие на течение ГЭРБ. Следует помнить, что доза ИПП в случае наличия ГПОД, выявляемой при проведении эндоскопии или рентгеноскопии, должна быть более высокой, чем при отсутствии этой анатомической аномалии, в целях адекватного контроля экспозиции кислоты в просвете пищевода.

Выявлено две особенности состава рефлюктата у пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ. Желчный или смешанный (желчь+кислота) рефлюкс встречается в 62% случаев. Рефлюкс желчи (желчных кислот) усиливает повреждение пищевода, вызванные кислотным рефлюктатом, а также вызывает развитие резистентности к ИПП, что проявляется сохранением симптомов ГЭРБ в отсутствие экспозиции кислоты в пищеводе. У 37% пациентов с НЭРБ, не ответивших на терапию ИПП, персистирующие симптомы ассоциируются с продолжающимися слабокислотными рефлюксами в просвет пищевода. На фоне приема ИПП кислотные рефлюксы исчезают, уступая место слабокислотным. На фоне некислотных рефлюксов (слабокислотных или слабощелочных) присутствуют пищеводные (регургитация) и внепищеводные (кашель) проявления ГЭРБ. У 7-28% пациентов с перстирующими симптомами ГЭРБ, по данным 24-хчасовой амбулаторной импеданс-рН-метрии, присутствуют кислотные и в 30-40% случаев – слабокислотные рефлюксы. Имеет значение растяжение стенки пищевода в результате рефлюкса. В качестве классического примера некислотного дуоденогастрального рефлюкса проф. А.А, Шептулин называет рефлюкс-эзофагит после операции гастроэктомии.

Больные, у которых симптомы ГЭРБ (изжога, кашель и др.) обусловлены воздействием слабокислотных рефлюксов, не имеют увеличенного числа эпизодов рефлюксов в связи с гиперчувствительностью пищевода к менее кислому рефлюктату. Рефлюксы могут быть представлены комбинацией газа и жидкости. У больных с нарушением висцерального восприятия и/или увеличением миграции рефлюктата в проксимальном направлении слабокислотные рефлюксы вызывают симптом ГЭРБ как проявление резистентности к терапии ИПП.

^ Замедленная моторно-эвакуаторная функция желудка

Задержка поражения желудка и более частые рефлюксы в пищевод является самым частым фактором у пациентов с РГЭРБ. Развитию РГЭРБ способствует также замедленная моторно-эвакуаторная функция желудка, наблюдаемая у 40% пациентов с данной патологией. Препараты омепразоловой группы (омепразол, эзомепразол) в дозах 20-40мг существенно замедляют МЭФЖ даже у здоровых, тогда как рабепразол не нарушает указанную функцию. К тому же 8-недельный курс рабепразола (20 мг в день) у пациентов с ГЭРБ значимо повышает концентрацию метаболитов оксида азота, который оказывает прокинетический эффект.

Известен факт редкой, специфической резистентности к омепразолу (рН ^ Способность метаболизировать ИПП

Генетический полиморфизм изофермента 2 С19 системы цитохрома Р450 способствует быстрому или медленному метаболизированию ИПП.

Этим термином называют периоды снижения рН в пищеводе менее 4 ночью длительностью более 1 часа. Ночные кислотные прорывы присутствуют у 10% больных ГЭРБ, леченных ИПП при одно-двукратном приеме в сутки.

^ Другие заболевания, протекающие с изжогой:

    1. При синдроме Золлингера-Эллисона имеется гиперсекреторное состояние, ассоциированное рефрактерными к терапии ИПП рефлюксами.
    2. Функциональная изжога. Это состояние характеризуется висцеральной гиперчувствительностью и нарушением модуляции к нормальному содержанию кислоты в просвете пищевода, появлению болевых импульсов в ЦНС с частым развитием психологической коморбидности при отсутствии рефлюксов в просвет пищевода.

^ Оптимизация лечения больных с РГЭРБ

После выявления причины неэффективности кислотосупрессивной терапии необходимо приступить к её устранению, что возможно за счёт:

— повышения приверженности больных к лечению,

— при замедленной моторно-эвакуаторной функции желудка – прокинетики (итоприда гидрохлорид, домперидон, метоклопрамид),

— проведения терапии до достижения клинико-эндоскопической и гистологической ремиссии,

— применения внутривенного способа введения лекарств (например, пантопразола, эзомепразола) (более быстрое достижение антисекреторного эффекта и более высокая концентрация препарата в крови),

— комбинации ИПП и Н2-блокаторов,

— снижения частоты возникновения НКП за счёт выбора из ИПП париета или тенатопразола,

— устранения НКП путём дополнения к ИПП Н2-блокатора 3 поколения или прокинетиков, антацидов,

— дифференцированного лечения кислотного, жёлчного и дуоденогастрального рефлюкса,

— применения при повышенной чувствительности слизистой оболочки пищевода – трициклических антидепрессантов или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина,

-создания новых поколений антисекреторных препаратов.

Больному следует объяснить, что ГЭРБ — хроническое состояние, обычно требующее длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса для профилактики осложнений.

Больному целесообразно соблюдать рекомендации по изменению об­раза жизни (см. раздел «Немедикаментозное лечение»).

Пациента следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обращаться к врачу при возникновении симптомов осложнений или нетипичного течения заболевания:

Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопии для выявления осложнений (таких, как пищевод Баррета), а при наличии осложнений — необходимость периодического проведения ЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием.

В случае неэрозивной рефлюксной болезни при полном купировании клинической симптоматики проведение контрольной ЭГДС не обязательно. Наступление ремиссии рефлюкс-эзофагита целесообразно подтвердить эндоскопически.

Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без неё заболевание рецидивирует у большинства больных в течение ближайше го полугода.

Динамическое наблюдение за больным проводят для мониторинга осложнений, выявления пищевода Баррета и медикаментозного контро­ля симптомов заболевания. Пациента следует целенаправленно расспрашивать о наличии симпто­мов, предполагающих развитие осложнений (см. раздел «Обучение паци­ента»). При наличии этих признаков могут потребоваться консультации специалистов и дальнейшие диагностические исследования.

Кишечная метаплазия эпителия служит морфологическим субстратом пищевода Баррета, который невозможно клинически отличить от нео­сложненной ГЭРБ. Факторы риска пищевода Баррета: изжога чаще 2 раз в неделю, мужской пол, длительность симптомов более 5 лет.

При установленном диагнозе пищевода Баррета для выявления дисплазии (потенциально излечимого предракового состояния) и аденокарциномы пищевода следует ежегодно проводить эндоскопические ис­следования с биопсией на фоне постоянной поддерживающей терапии полной дозой ингибиторов протонной помпы. При выявлении дисплазии низкой степени повторную ЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. При сохранении дисплазии низкой степени повторные гистологические исследования прово­дят ежегодно. В случае выявления дисплазии высокой степени результат гистологического исследования оценивают независимо два морфолога. При подтверждении диагноза решают вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Баррета.

ГЭРБ — хроническое заболевание; у 80% пациентов возникают рецидивы после прекращения приема препаратов. Поэтому большинству пациентов необходимо длительное медикаментозное лечение. Неэрозивная рефлюксная болезнь и легкая степень рефлюкс-эзофагита имеют стабильное течение и благоприятный прогноз. Болезнь не влияет на продолжительность жизни больных, но существенно снижает ее качество в период обострения.

У пациентов с тяжелым эзофагитом могут развиваться осложнения, чаще пищеводные стриктуры или пищевод Баррета. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с длительными рецидивами, при осложненных формах ГЭРБ, например, развитии пищевода Баррета из-за повышенного риска карциномы пищевода.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Алексеева О.П., Долбин И.В. Коронарный синдром Х — одна из внепищеводных масок гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол.— 2003.— № 6.— С. 33—36.
  2. Арутюнов А.Г., Бурков С.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов пожилого и старческого возраста // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2005; 1: 31-38.
  3. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Юсупова А.О., Кожевникова М.В. Ишемическая болезнь сердца и рефлюкс-эзофагит: сложности дифференциального диагноза и лечения больных // РЖГГК. – 2011; 3: 4-12.
  4. Бордин Д.С., Машарова А.А., Кожурина Т.С. Альгинатный тест как критерий диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // приложение Consilium medicum /гастронтерология/ — 2011;1: 5-15.
  5. Внутренние болезни: Учебник для мед. вузов. — 3-е изд., испр. и доп./ Под ред. С.И. Рябова. — СПб.: СпецЛит, 2004. — 879 с.
  6. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. А.И.Мартынова, Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С.Галявича. В 2 т. 2-е изд, .испр. и доп. — — М.: ГЭОТАР – МЕД., 2006, – 1230 с.
  7. Гастроэнтерология: Клинические рекомендации / Под ред. В.Т. Ивашкина. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – 208 с.
  8. Голочевская В.C. Пищеводные боли: умеем ли мы их узнавать? // РЖГГК .— 2001.— Т. 16, №3.— С. 43—46.
  9. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студен­тов медицинских вузов. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 768 с.
  10. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика: внутренние болезни – интернология. Практическое руководство. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 496 с.
  11. Звенигородская Л. А., Таранченко Ю. В. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца // Тер. архив. — 2006; 2. (Адрес страницы в Интернете http://www.medlit.ru/medrus/ta/ta060242.htm).
  12. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // РЖГГК. — 2011. — Т.21. — №4. — С.4-13.
  13. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Методические указания. — М.: ГИУВ МО РФ, Москва. – 2004. — 40 с.
  14. Комаров Ф.И., Осадчук М.А., Осадчук А.М. Практическая гастроэнтерология. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 480 с.
  15. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. – 928 с.
  16. Комаров Ф.И., Осадчук М.А., Осадчук А.М. Практическая гастроэнтерология. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 480 с.
  17. Лазебник Л.Б., Михайлова З.Ф. Особенности фармакотерапии сочетанной патологии у пожилых больных с хронической обструктивной болезнью легких // Consilium medicum.— 2005; 12. (Адрес страницы в Интернете http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_12/996.shtml).
  18. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Мананников И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиология, клинические аспекты, вопросы лечения // Справочник практического врача. — 2005; том 4, №3. (Адрес страницы в Интернете http: www.consilium-medicum.com/media/refer/05_03/23.shtml)
  19. Левин М.Д., Троян В.В. Нормальная анатомия и физиология п ищевода в рентгенологическом изображении и ее роль в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Медицина. — 2006; 3. (Адрес страницы в Интернете http://medicine.belmapo.edu.by/index.php?go=page&block=3&menu=40 )
  20. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии : Пер. с англ. — М. — СПб.: ЗАО “Издательство БИНОМ”, “Невский диалект”, 1998. — 1023 с.
  21. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г., Белявцева Е.В. Длительная, комбинированная терапия ГЭРБ – путь к поддержанию должного качества жизни и гарантия от осложненного течения заболевания Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2011; 2: 11 -17.
  22. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю. Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта в терапевтической практике // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2006; 3: 11-14.
  23. Осадчук М.А., Осадчук А.М., Балашов Д.В., Кветной И.М. Рефрактерная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинико-эндоскопические, функциональные и морфологические критерии // РЖГГК. – 2011; 2: 30-36.
  24. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В., Гогуев Р.К. Рефрактерность к проводимой терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение, распространённость, причины, алгоритм диагностики и ведения больных // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2011; 2: 27 -36.

23. Пахомова И.Г. Терапевтические возможности коррекции основных клинических проявлений хронического панкреатита, сочетающегося с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // приложение Consilium medicum /гастронтерология/ — 2011;1: 16-21.

  1. Распространенность и клинические аспекты пищевода Баррета в Республике Хакасия / Буторин Н.Н., Ржавичева О.С., Хоменко О.В. и др. — // ^ РЖГГК. – 2010; 5: 16—21.
  2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук.-во для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.; Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. — М.: Литтерра, 2003. — 1046 с. — (Рациональная фармакотера­пия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т. 4).
  3. Фадеенко Г.Д. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: как их распознать? // Сучасна гастроентерологія. — 2004; 3: 12—17.
  4. Симон А. Патогенетическая роль соляной кислоты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК. — 2008; 2: 55—59.
  5. Старостин Б.Д. Оптимизация лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК. — 2007; 4: 4—10.
  6. Тинсли Р. Харрисон. Внутренние болезни /Тинсли Р. Харрисон. В 2 т. – М.: «Практика», 2002. – 1507 с.
  7. Троян В.В. Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// БМЖ. — 2004; 2 (8) (Адрес страницы в Интернете http://bsmu.by/bmm/02.2004/6.html)
  8. Усик С.Ф., Осадчук М.А., Калинин А.В. Клинико-эндоскопические и морфофункциональные показатели в оценке течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в различных возрастных группах // РЖГГК . — 2006; 3: 17-22.
  9. Шептулин А . А . C овременные возможности и перспективы лечения резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК. – 2010; 6: 81-85.
  10. Шептулин А . А ., Визе — Хрипунова М . А . Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта: есть ли какая-то связь? // РЖГГК. — 2010. — Т.20. — №4. — С.44-48.
  11. Шептулин А.А., Киприанис В.А. Современные возможности применения прокинетиков в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК. – 2010; 5: 39-43.
  12. Шульпекова Ю.О. , Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические и фармакологические аспекты // РМЖ, — 2002; — Том 10 № 4. (Адрес страницы в Интернете: http://www.rmj.ru/main.htm / rmj/ t10/ n4/ 200.htm)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Г А С Т Р О Э З О Ф А Г Е А Л Ь Н А Я
Р Е Ф Л Ю К С Н А Я

источник

Автор статьи: Надежда Николаевна

По мнению специалистов, лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (а именно так правильно называется грыжа пищевода) оперативным путем необходимо проводить лишь в одном случае из десяти. В остальных девяти случаях достаточно консервативных методов лечения. К ним относятся:

  1. Назначение медикаментозной терапии.
  2. Выполнение специальной дыхательной гимнастики.
  3. Выполнение лечебной физкультуры.
  4. Соблюдение требований диетического питания.
  5. Ведение соответствующего образа жизни.
  6. Применение народных способов лечения.

Направлено на устранение основных симптомов – изжоги, отрыжки, дискомфорта и болей в груди после обильной пищи. С этой целью назначаются:

  • антацидные препараты (Альмагель, Гастал, Маалокс, Ренни и др.) – они связывают соляную кислоту, содержащуюся в желудочном соке, которая раздражает и повреждает слизистую оболочку пищевода;
  • ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол) – эти средства угнетают выработку соляной кислоты;
  • прокинетики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд) – способствуют нормализации моторики пищеварительного канала, чем препятствуют обратному забросу содержимого желудка в пищевод;
  • Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин, циметидин, фамотидин, низатидин и роксатидин) – снижают секрецию соляной кислоты и ее поступление в желудок.

Лечение осложненных вариантов грыжи пищевода сопровождается дополнительными назначениями врача:

  1. При хронических кровопотерях развивается гипохромная железодефицитная анемия. В таком случае необходимо применение кровоостанавливающих и антианемических средств.
  2. При забросе в пищевод содержимого двенадцатиперстной кишки назначают препараты урсодезоксихолиевой кислоты, которые расщепляют желчь и снижают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и пищевода.
  3. При наличии стеноза (сужения) пищевода применяют антацидные препараты пролонгированного действия и местные противовоспалительные средства.
  4. При диагностировании сопутствующих заболеваний ЖКТ необходимо в первую очередь проводить их терапию.

Пациенты с грыжей пищевода должны обязательно проинформировать своего врача о наличии других хронических заболеваний. Это связано с «особой» реакцией на некоторые лекарственные препараты. В таких случаях врач подбирает аналоги с менее выраженными побочными эффектами.

К ее выполнению следует приступать не ранее, чем по истечении 2-3 часов после приема пищи. Комплекс дыхательной гимнастики включает 3 упражнения:

  1. Исх. положение: лежа на правом боку, ноги ниже головы на 15 см. Сделать вдох, максимально выпячивая живот, после этого – выдох, расслабляя, но, не втягивая живот. С каждым последующим повтором дыхание углубляется. Упражнение выполняется ежедневно на протяжении 10 минут по 4 раза. Через неделю регулярных тренировок упражнение усложняют – на выдохе втягивают живот.
  2. Исх. положение: стоя на коленях. Осторожно выполнять наклоны в стороны. Во время наклона – вдох, в изначальном положении – выдох. Затем это же упражнение выполняется в положении стоя.
  3. Исх. положение: лежа на спине. Делать повороты в стороны, соблюдая правильное дыхание.

При регулярном выполнении этих упражнений состояние пациента улучшается спустя 2-3 месяца.

Лечение грыжи пищевода без операции включает обязательно выполнение специальной лечебной гимнастики. Ее проводят натощак, за 30-40 минут до приема пищи в положении лежа на спине, а затем сидя.

  1. Исх. положение: лежа на спине, верхняя часть туловища на подушках, средний и указательный пальцы обеих рук под ребрами на срединной линии живота. Изначально кожа смещена в правую сторону и вверх (к голове). На выдохе плавно и осторожно в несколько этапов, пальцы погружаются глубоко в брюшную полость. Разгибательными движениями пальцев желудок смещается влево и вниз (строго на выдохе). Упражнение повторяется 3-6 раз. О правильности его выполнения свидетельствует снижение боли и тянущее чувство в горле.
  2. Исх. положение: сидя с небольшим сгибанием в грудном отделе позвоночника. Выполняется в расслабленном состоянии. Подушечки пальцев рук устанавливаются под реберными дугами так, чтобы большие пальцы упирались друг в друга через кожу и находились горизонтально, а со второго по пятый пальцы – размещались параллельно срединной линии тела. На вдохе кожа под большими пальцами смещается вверх, к голове. На выдохе большими пальцами оказывать давление в сторону спины и ног на протяжении 6-8 секунде. Сделать 3-6 повторов.

Кроме того показаны упражнения на расслабление мышц передней брюшной стенки: покачивание согнутых ног в стороны в положении лёжа на спине; умеренное напряжением мышц, дозированная ходьба.

Питание должны быть дробным, небольшими по объему порциями, обогащено белками, овощами и фруктами. Большое значение придается молочно-растительной диете. Исключаются из рациона блюда, провоцирующие вздутие кишечника, усиление желудочной секреции и запоры.

Основные рекомендации, касающиеся особого образа жизни пациентов с грыжей пищевода, направлены на нормализацию двигательного и пищевого режима питания. В эту группу мероприятий относятся:

  1. Избавление от избыточной массы тела.
  2. Соблюдение дробности питания и промежутков между приемами пищи и сном (не менее 3-х часов), выполнением физических упражнений.
  3. Специальная поза для сна – с приподнятым изголовьем или полусидя, а также на правом боку.
  4. Исключение больших физических нагрузок, в т.ч. сопровождающихся наклонами корпуса вперед.
  5. Отказ от курения и алкоголя.
  6. Рекомендации по одежде – она не должна быть тесной и сдавливающей живот: запрещены корсеты, бандажи, тугие ремни.
  7. Применение негазированной минеральной воды (лучше Ессентуки или Боржоми) – по ½ стакана за 1 час до приема пищи. А ее сочетание с ходьбой является хорошим средством от мучительной изжоги.
  8. Наладить регулярную работу кишечника, избегать запоров.

В народной медицине лечение грыжи пищевода включает применение специальных лекарственных сборов и трав, которые уменьшают вздутие живота, борются с изжогой и запорами. К этим средствам относятся отвар травы башмачка красного, спиртовой раствор прополиса, настой листьев костяники каменной.

Народные рецепты:

  1. Настой из листьев крыжовника. Способ приготовления: 1 столовая ложка сухого растительного сырья заливается 0,5 литрами воды и настаивается в течение 2-х часов. Принимать по ½ стакана перед приемом пищи 3-4 раза в день.
  2. Залить холодной водой (1 литр) 3 столовые ложки сбора сухих измельченных листьев мать-и-мачехи, травы мяты перечной, семян льна и корня алтея, смешанных в равных количествах. Настоять в течение 1 часа, прокипятить на водяной бане на слабом огне в течение 5 минут. После этого остудить и процедить. Пить по полстакана 5-6 раз в день.
  3. Смешать 50 г молока и 30 капель спиртовой настойки прополиса. Принимать 2 раза в день перед едой.
  4. Сбор от вздутия живота. Одну столовую ложку смеси листьев мяты перечной, семян тмина и аниса, плодов фенхеля в равных пропорциях залить горячей водой (300 мл). и кипятить 15 минут. Затем настаивать в течение часа и процедить. Принимать по ½ стакана отвара за 30 минут до приема пищи 3-4 раза в день.
  5. Средство от запора. Одну столовую ложку оливкового или кукурузного растительного масла добавить в стакан свежего кефира. Выпить мелкими глотками перед сном.

Самостоятельное применение любого средства может приводить ко временному или мнимому улучшению. Правильно установить диагноз и назначить адекватное лечение может только квалифицированный специалист.

источник

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефрактерная к терапии ингибиторами протонной помпы. Клинические наблюдения

Рассмотрены подходы к лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в случае неэффективности терапии ингибиторами протонной помпы, определены причины неэффективной терапии, дан алгоритм ведения пациентов с рефрактерной ГЭРБ. Приведен ряд

Approaches to treatment of patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) when the proton pump inhibitor therapy is not effective, were considered, causes of non-efficient therapy were defined, the algorithm of conducting the patients with refractory GERD was given. A number of clinical cases was presented.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) остается актуальной проблемой для здравоохранения в связи с высокой распространенностью заболевания, низким качеством жизни пациентов [1]. Учитывая, что в основе заболевания лежат нарушения двигательной функции нижнего пищеводного сфинктера и грудного отдела пищевода, приводящие к появлению и длительной экспозиции агрессивных субстанций из желудка и двенадцатиперстной кишки в пищеводе, лечение направлено на снижение объема и агрессивности свойств рефлюксата, в связи с чем на сегодняшний день ингибиторы протонной помпы (ИПП) остаются «золотым стандартом» терапии [2].

Однако, как показывает практика, большинству пациентов недостаточно 4-недельного курса терапии ИПП. Только 32% пациентов принимают ИПП однократно, остальные — два и более раз в день [3]. За период с 1997–2014 годы число пациентов, принимающих ИПП в двойной дозе, увеличилось на 50% [4]. При этом немалая доля больных ГЭРБ остается рефрактерной к лечению ИПП, свидетельствуя тем самым о необходимости учитывать другие (кроме воздействия кислоты желудочного сока) факторы патогенеза ГЭРБ.

Принято считать, что рефрактерной к терапии ГЭРБ является в случае не­удовлетворительного или не полного ответа на двойную дозу ИПП после 8 недель терапии [5, 6].

Основными причинами неэффективной терапии, как правило, являются: быстрый метаболизм ИПП (выраженность антисекреторного эффекта у быстрых метаболизаторов в 5 раз ниже, чем у медленных метаболизаторов) [7], низкий комплайнс (приверженность пациентов к лечению обратно коррелирует с частотой симптомов), психологическая коморбидность, наличие у пациента функциональной изжоги или гиперсенситивного пищевода, наличие слабокислого рефлюкса, дуоденоэзофагеального рефлюкса, «кислотного кармана», задержки опорожнения желудка [8–10].

Алгоритм ведения пациентов с рефрактерной ГЭРБ представлен на рис. 1.

Приводим несколько клинических наблюдений пациентов с рефрактерной ГЭРБ.

Клиническое наблюдение 1. Пациентка А., 32 лет, менеджер, при поступлении в клинику жаловалась на изжогу, горечь во рту, боли в эпигастрии, отрыжку. Жалобы беспокоили постоянно, не купировались приемом ИПП в стандартной дозе 2 раза в день. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) через 8 недель лечения ИПП были обнаружены единичные эрозии дистального отдела пищевода (степень тяжести эзофагита — A). Для изучения влияния ИПП на кислотообразующую функцию желудка пациентке была проведена 24-часовая рН-метрия пищевода, результаты которой оказались в пределах нормы. Число гастроэзофагеальных рефлюксов продолжительностью > 5 мин — 0. Максимальный гастро­эзофагеальный рефлюкс (время) — 1 мин 22 сек. Обобщенный показатель DeMester составил 6,91 (норма

М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Лялюкова 1 , кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

источник

От проблем с пищеварением, изжоги и гастритов страдает больше 90 % населения, но немногие знают, что лекарственные средства, призванные облегчить состояние, давно существуют и активно используются во врачебной практике в тех случаях, когда антациды не помогают. Разберемся, что такое ингибитор протонной помпы, список препаратов также рассмотрим.

Ингибитор протонной помпы (список препаратов будет указан ниже) применяется довольно часто.

Ингибиторы, или блокаторы протонной помпы – лекарственные препараты, с помощью которых осуществляется лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, связанных с повышенной кислотностью:

— гастритов, в том числе эрозивных;

— язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

— дуоденита – воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки;

— ГЭРБ – рефлюксной болезни, при которой содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод, из-за чего со временем разъедается слизистая пищевода, трахеи и глотки;

— диспепсии – нарушения процесса пищеварения, при котором возникает ощущение колющей/режущей боли в эпигастральной области (район солнечного сплетения) после приема пищи;

— последствий приема нестероидных противовоспалительных препаратов (таких как «Диклофенак»), раздражающих слизистые желудочно-кишечного тракта;

— синдрома Золлингера-Эллисона – гастриномы – злокачественной опухоли, вызывающей повышенную секрецию соляной кислоты.

Во всех этих случаях показан прием ингибиторов протонной помпы.

Таблетки или капсулы ИПП принимаются внутрь перорально, растворяются в тонкой кишке и переносятся с кровью через печень в секреторные канальцы, где и начинают накапливаться. За счет воздействия непосредственно на канальцы, которые и вырабатывают соляную кислоту, ингибиторы снижают ее секрецию, соответственно, уменьшается агрессивность желудочного сока.

Ингибитор протонной помпы (список препаратов имеется в любой аптеке) назначается врачом.

Механизм работы всех препаратов подобного типа одинаков, но различается концентрация действующего вещества, которая поддерживает необходимый уровень рН, и скорость воздействия. Подобрать их может только врач после проведения измерений кислотности, выполняется оно в течение суток. Далее назначается подходящее лекарственное средство, и отслеживается его результативность. Если облегчения не наступает, а такое возможно в случае устойчивости к препаратам подобного рода, то следует искать замену.

По показателю рН ориентируются на состояние кислотности желудочно-кишечного тракта. Всего единиц 14, вода нейтральна, находится посередине кислотно-щелочного баланса и имеет рН, равный 7. В нижнюю от воды сторону идет кислотная среда, в верхнюю – щелочная.

Согласно норме рН и установленному диагнозу, врач назначает тот или иной препарат из группы блокаторов протонной помпы в определенной дозировке на определенный срок.

Курс лечения может составлять несколько месяцев и даже лет. Например, к препарату «Рабепразол» инструкция так и описывает длительность приема. Ингибиторы протонной помпы безопасны для организма, поскольку действуют местно и не вызывают привыкания, то есть после окончания курса можно не бояться так называемого «синдрома отмены». Данный вид лекарственных средств не заглушает болезнь, а полностью ее излечивает.

Теперь понятно, что такое ингибитор протонной помпы. Список препаратов очень обширный.

— «Омепразол-Рихтер» – самый сильнодействующий вариант.

— «Омепразол Сандоз». Комбинированное средство, использующееся скорее для регулировки выработки соляной кислоты и функций желудочно-кишечного тракта.

С давних пор известно, что «Омепразол» — ингибитор протонной помпы, но на сегодняшний день его предпочитают назначать реже, поскольку препараты нового поколения отличаются в лучшую сторону как результативностью, так и проявлением побочных эффектов.

Допускается введение не только перорально, но и внутривенно, что способствует получению быстрого результата. Рецидивы заболеваний не были отмечены в течение 10 лет наблюдений за пациентами.

В каждой упаковке имеется к препарату «Пантопразол» инструкция по применению. Цена препарата составляет в среднем 130 рублей.

«Пантопразол» с большой аккуратностью, но назначают в течение 2 и 3 триместров беременности, если потенциальная польза предполагается намного выше, чем риск для ребенка. Испытания на беременных женщинах не проводились, но у животных отрицательного воздействия на плод отмечено не было.

Благодаря препарату, желудочный сок вырабатывается в меньшем объеме, слизистая так сильно не раздражается. Если имеются язвы и эрозии, то они постепенно зарубцовываются. С этим прекрасно справляется «Нольпаза». Для чего назначают препарат, стало понятнее. Аналоги – «Ланзап», «Лансофед», «Лоэнзар-сановель», «Эпикур», «Акриланз» и др. Ограниченно применяется при лечении беременных женщин и детей, применение нежелательно, если можно подобрать другой препарат.

«Рабепразол» – еще один препарат из группы блокаторов протонового насоса.

К препарату «Рабепразол» инструкция указывает, что он несовместим с жидкими антацидами. Усиливается действие при одновременном приеме с «Варфарином», «Диазепамом», «Теофиллином» и «Фенитоином». Аналоги – «Берета», «Золиспан», «Нофлюкс», «Париет», «Рабелок», «Хайрабезол» и др.

«Эзомепразол» – хороший препарат при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Можно применять вместе с антибиотиками. Лечит в фазе обострения болезней и применяется для профилактики. Подавляет размножение Хеликобактер пилори. Препарат «Эзомепразол» (капсулы и раствор для инъекций) используется в течение месяца в дозировке 40 мг в сутки. Для профилактики доза может быть уменьшена вдвое.

На фоне лечения блокаторами протонового насоса симптомы онкологических заболеваний могут стать маловыраженными, поэтому перед началом терапии необходимо пройти обследование, чтобы исключить возникновение опухолей. Кроме того, срочное исследование потребуется при частой рвоте, особенно с кровью, расстройстве стула и изменении его цвета и запаха, а также резкой потере веса. Так, с осторожностью стоит принимать «Рабепразол натрия».

Эта группа препаратов, по данным недавних исследований, повышает хрупкость костей, соответственно, и риск переломов, а также провоцирует ассоциированные диареи (то есть вызванные приемом определенных лекарств), гипомагниемию и проявление деменции в пожилом возрасте.

По этой причине врач должен сначала назначить максимально низкую дозировку или по возможности короткий курс приема и наблюдать за эффектом.

Ингибиторы протонной помпы (препараты нового поколения) применяются в комплексном лечении заболеваний, вызванных бактерией Хеликобактер пилори, которая может как способствовать возникновению проблем желудочно-кишечного тракта, так и провоцировать рецидивы уже, казалось бы, вылеченных болезней. В этом случае к лечению добавляются антибиотики, преимущественно тетрациклинового ряда.

Это группа сильных антибиотиков, поэтому ни в коем случае нельзя назначать их себе самостоятельно.

Как и у любого лекарства, у блокаторов протонной помпы существует ряд возможных побочных эффектов:

  • повышение сонливости – поэтому данный вид препаратов запрещено принимать лицам, чья деятельность требует внимания и быстроты реакций, например водителям;
  • головные боли, доходящие до мигреней – противомигренозные средства не запрещены к приему одновременно с ИПП, но консультация врача желательна;
  • головокружение и слабость;
  • боли в ногах, позвоночнике, суставах;
  • нарушение пищеварения – диарея или запор, тошнота;
  • изменение вкуса;
  • сухость во рту;
  • аллергические реакции – крапивница, зуд;
  • замедление образования клеток крови – лейкоцитов и тромбоцитов;
  • повышение потоотделения, озноб.

В этих случаях обязательно ставится в известность лечащий врач, который, как правило, назначает другой подходящий препарат ИПП.

Нужно учесть, что побочные действия проявляются достаточно редко и чаще всего слабо выражены, поэтому под контролем врача дальнейшее применение обычно вполне возможно.

Если применяются ингибиторы протонной помпы (препараты нового поколения), то побочных эффектов практически не бывает.

— Период лактации и беременность, особенно 1 триместр, применение некоторых препаратов данной группы во 2 и 3 триместрах возможно с согласия врача. Эти лекарственные средства крайне биодоступны, то есть способны проникать через ткани, включая плацентарный барьер, и накапливаться в грудном молоке. И хотя нет подтвержденных данных о вреде этих средств для плода, нет и обратной информации, за исключением экспериментов с животными.

— Детский возраст до 12 лет, поскольку работа их желез внутренней секреции находится в стадии развития и становления, поэтому любое вмешательство может спровоцировать сбой.

— Аллергия или повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Например, все это описывает к препарату «Пантопразол» инструкция по применению.

Цены на препараты-блокираторы протонового насоса колеблются в широких пределах, но они вполне доступны. В среднем стоимость составляет от 90 руб. за упаковку «Омепразола» до 500 руб. за упаковку других препаратов нового поколения.

Цена также зависит от количества капсул/таблеток в упаковке и страны-производителя. Например, российские дженерики можно купить за 20-100 руб., но нужно понимать, что дженерики – это не оригинальные средства. У них чаще всего ниже эффективность и хуже переносимость, больше вероятности возникновения побочных явлений.

Препараты данной группы в основном вызывают положительные отзывы. Они действительно эффективны при заболеваниях ЖКТ. Стоимость весьма приемлема.

Имеются, конечно, некоторые побочные действия, например диарея. Но они проявляются в редких случаях, а если подобрать правильную дозировку, то их не будет вовсе.

Ингибиторы протонной помпы постоянно совершенствуются. Этим занимаются ученые разных стран мира. Около 6 лет назад был выпущен препарат «Декслансопразол». Он пока не разрешен к применению без ограничений, но гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь с его помощью лечат довольно успешно.

В настоящее время в Японии разрабатывается «Тенатопразол», который позиционируется как самый результативный блокатор протонового насоса.

Корейский «Илапразол» действует гораздо мягче и быстрее «Омепразола», тем не менее в России, США и ЕС он запрещен к применению по неизвестным причинам.

Препараты данной группы принимаются чаще всего 1-2 раза в день, что делает их применение удобным. Но назначать их должен только врач после сбора анамнеза и проведенного обследования, ведь у каждого препарата свои свойства, а у каждого человека свои характеристики протекания заболевания. Мы подробно рассмотрели ингибиторы протонной помпы. Механизм действия также описан.

источник

© 2023 historyam.ru
Список сокращений 3
Актуальность 4
Эпидемиология 5
История 6
Определение 6
Этиология и патогенез: 7
— Особенности ГЭР у здоровых 7
— Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭРБ 9
— Патогенез ГЭРБ у пожилых 16
— Патогенез внепищеводных проявлений ГЭРБ 17
Классификация 18
Морфологические особенности 21
Пример формулировки диагноза 22
Клиническая картина: 22
— Пищеводные проявления 22
— Внепищеводные проявления 24
— Особенности клиники в различных возрастных группах 27
Осложнения 29
Обследование

Инструментальная диагностика .

30
Дифференциальная диагностика 34
Лечение 39
Рефрактерная ГЭРБ