Блокада после операции паховая грыжа

Паховая блокада представляет собой главным образом техническую периферическую блокаду для паховой герниорафии.

Всё большему количеству больных выполняют паховую герниорафию в амбулаторных условиях, вследствие чего эту блокад>’ можно широко использовать.

Так же как при многих периферических региональных блокадах, двигательная блокада не служит обязательным элементом для успеха паховой блокады. Поэтом>- можно выбрать низкие концентрации растворов анестетиков средней и большой продолжительности действия. Например, используют 1% раствор лидокаина или мепивакаина, так же как 0,25% раствор бупивакаина или 0,2% раствор ропивакаина. Анестезиолог должен осознавать, что часто воз

никает необходимость дополнения паховой блокады во время операции путём инъекции анестетика около семенного канатика. По этой причине объём местного анестетика, используемого при начальной блокаде, не должен исключать возможности дополнительной интраоперационной инъекции.

Иннервация паховой области обеспечена дистальными ветвями наиболее ростральных нервов поясничного сплетения (т.е. подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов), происходящих от первого поясничного и бедренно-полового нерва, берущего начало от 1-го и 2-го поясничного нервов (рис. 36-1).

Эти периферические производные поясничного сплетения и 12-го грудного нерва следуют курсом по окружности вследствие чашеобразной формы подвздошной кости. По мере того как эти нервы идут вперёд (рис. 36-2), они проходят около важного для блокады ориентира — передней верхней ости подвздошной кости. Поблизости от передней верхней ости подвздошной кости 12-й грудной и подвздошно-подчревный нервы лежат между внутренней и наружной косыми

Бедоеннпя ветвь Ьедренно-лоловой нерв Подвздошно-подчревный нерв ПодвздОшно-^аховый нерв ^ ^

I /

Подвздошно-паховый нерв Подвздошно-подчревный нерв

Латеральная кожноя ветвь

(ТЫ 2)

Внутренняя косая (

мышца живота ____________

Наружная косая мышцо живота

Поперечноя мышцо живота

Бедренная ветвь

Половая ветвь

ПЕРЕДНЯЯ ВЕРХНЯЯ ПОДВЗДОШНАЯ ОСТЬ

Прямая мышца живота

Кожная ветвь подвздошно-похового нерва

ветвь подвздошнопахового нерва

Половая ветвь бедреннополового нерва

Паховая блокада: анатомия и техника.

мышцами. Подвздошно-паховый нерв проходит сначала между поперечной и внутренней косой мышцами живота, а далее пенетрирует внутреннюю косую мышцу несколько медиальнее передней верхней ости. Все эти мышцы продолжаются вперёд в медиальную сторону и становятся поверхностными по мере того, как оканчиваются в коже и мышцах паховой области (рис. 36-3). Как показано на рис. 36-3, бедренно-половой нерв следует другим путём, часто его блокируют интраопе- рационно для обеспечения хорошего обезболивания при паховой герниорафии.

Паховую блокаду проводят пациенту, лежащему на спине, анестезиолог находится сбоку от больного, в положении, чтобы можно было использовать переднюю верхнюю ость подвздошной кости в качестве ориентира.

Пока больной лежит на спине, следует отметить переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Другую отметку делают приблизительно на 3 см медиальнее и ниже передней верхней ости под вздошной кости. Создают «лимонную корочку», затем 8-сантиметровую иглу калибра 22 вводят в цефалолатеральном направлении (положение иглы 1) до контакта с внутренней поверхностью подвздошной кости, как показано на рис. 36-4. Раствор местного анестетика (10 мл) вводят, по мере того как медленно извлекают иглу через слои

Паховая блокада: анатомия поперечного сечения и техника.

брюшной стенки. Далее иглу вводят повторно под более крутым углом для гарантии прохождения через все три слоя абдоминальных мышц (положение иглы 2). И снова инъекцию повторяют, по мере того как иглу извлекают. Третья инъекция может быть необходима даже под более крутым лглом у больных, имеющих значительную мышечную массу или ожирение. Введение раствора распространяют от ранее созданной «лимонной корочки» в направлении пупка, создавая подкожную полевую блокаду. Этот процесс повторяют от тика к лобку (рис. 36-5). Следует помнить о вероятности того, что хирург должен будет ввести дополнительный объём местного анестетика в семенной канатик, чтобы эта необходимая часть блокады была добавлена интраоперационно без риска системной токсичности местного анестетика.

Осложнения, способные развиться, те же, что и при продлённой межлестничной блокаде. Часто возникают синдром Хорнера и паралич диафрагмального нерва, хотя ещё не исследовано, с такой же частотой, как во время межлестничной блокады, или с другой. Боль в задних отделах шеи, вероятно, указывает на то, что некоторые разгибательные мышцы шеи были пенетрированы.

Ключом успешного применения паховой блокады служит комбинирование адекватной седации с системным введением местного анестетика около гребня подвздошной кости.

источник

Наиболее частым осложнением после герниорафии (в основном после открытых операций, но не только)
является местный отёк. Располагаясь в нижележащей зоне и имея губкообразную консистенцию, мошонка
часто отекает в ответ на травму. Хотя отёк всегда ожидаем и рассматривается как «малый» побочный
эффект операции большинством хирургов, различная степень отёчности в области операции служит
предметом большой озабоченности больного. Вместе с местной болью и деформацией отёк часто беспокоит
и даже вызывает страх у больного, что операция не удалась, поскольку «шишка выбухает так же, как до
операции».

Местный отёк является самой частой причиной выбухания. Иногда наблюдается серома, это зависит от
того, насколько широко требовалась диссекция тканей для выполнения операции. Отделение большого
грыжевого мешка от семенного канатика может вызвать отёк канатика, прощупываемого в верхней части
мошонки. Отёк мошонки, и самого яичка, может развиться после операции по поводу большой пахово-
мошоночной грыжи.

Как упоминалось выше, сосудистые нарушения яичка могут быть результатом сдавления вен, если
герниорафия была слишком тугой вокруг канатика, что приводит к венозному застою. Артериальное
повреждение, приводящее к ишемическому орхиту, может сначала вызвать отёк (боль, болезненность!),
который завершается атрофией яичка. Помните: при пахово-мошоночных грыжах предпочтительнее
избегать больших диссекций рассечением грыжевого мешка проксимально в пределах пахового
канала с оставлением дистальной части мешка на месте. Обычно дистальная часть брюшинного мешка не
причиняет проблем, если только хирург не перевязывает пересечённый конец мешка, что ведёт к
резидуальному гидроцеле. Поэтому, пожалуйста, оставляйте дистальную часть грыжевого мешка широко
открытой!

Гематома в области паховой грыжи может быть результатом повреждения сосудов с названиями, таких
как нижние эпигастральные или яичковые. Однако, в большинстве случаев разделение грыжевого мешка и
семенного канатика приводит к «поверхностному кровотечению», которое не так легко остановить. Не так уж
редко хирургическое поле сухо к концу операции, и только на следующее утро выявляется значительная
гематома или кровоподтёк, особенно если пациент принимает дезагреганты или антикоагулянты. В то время
как большинство гематом ограничиваются сами и рассасываются в течение 2-4 недель, некоторые из них
могут организовываться в «капсуле» и создавать резидуальные массы в паховой области, часто ошибочно
принимаемые за рецидив грыжи. Может развиться вторичное инфицирование гематом, но часто и без
инфекции имеет место локальная воспалительная реакция (краснота, отечность, боль) и системная реакция
(повышение температуры тела).

Лечение
Успокоение больного является крайне важным, т.к. перечисленные выше осложнения в большинстве
случаев проходят самостоятельно. Симптоматическое лечение включают НПВС для уменьшения боли и
воспалительной реакции, подъем мошонки на ночь и поддерживающие трусы днем. Ультразвуковое
исследование паховой области иногда назначают (не очень опытные) врачи для (беспокойных) пациентов, но
это редко существенно помогает, не добавляя ничего к словесному успокоению хирурга. Если подозревается
ишемический орхит, УЗИ с Доплером может подтвердить наличие (или отсутствие) кровотока в яичке, но даже
и тогда выжидательная тактика является правилом для большинства случаев (см. ниже).

Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ)

Близость операционного поля к “грязной” паховой области и имплантация сетки являются основным
доводом у большинства хирургов для назначения единственной профилактической дозы антибиотиков перед
операцией. Следует ли пользоваться этой тактикой при лапароскопической паховой герниорафии — вопрос
спорный и нуждается в доказательствах. Однако, операции по поводу вентральных грыж (инцизионных и
также пупочных!) связаны с широкой диссекцией тканей, формированием лоскутов и мертвых пространств и
имплантированием широких кусков сетки, и потому всегда ассоциируются с более высоким риском развития
ИОХВ. Именно поэтому во всех таких случаях профилактическое назначение антибиотиков является
стандартом лечения. Не смотря на все профилактические меры, ИОХВ все еще встречается и может
варьировать от умеренной красноты в области операции до катастрофического нагноения (см. также Главу 5).

Раневая инфекция
Нагноение раны обычно вызывается обитателями кожи, в основном Staphylococci, и лечится как обычно
дренированием скопления гноя в ране и назначением антибиотиков в отдельных случаях. На ранних сроках
распространяющаяся некротизирующая инфекция обычно вызывается Streptococci, она встречается нечасто,
но нуждается в своевременной диагностике и быстром лечении, т.к. ассоциируется с длительным тяжелым
течением и даже смертностью. Присутствие сетки в ране всегда вызывает озабоченность, но попытка
избежать открытия раны и дренирования гноя с целью избежать обнажения сетки является ошибкой. Вы
должны помнить, что субоптимальное лечение поверхностного нагноения раны может на самом деле
увеличить риск распространения инфекции вглубь раны с вовлечением сетки. Профилактические
меры: очень важно послойное ушивание раны — оставьте сетку хорошо укрытой живыми тканями
(фасция, подкожный жир) и подальше от кожи!

Сегодня большинство герниорафий выполняется с помощью синтетических сеток, что является
дополнительным риском нагноения раны в силу присутствия инородного тела в ней. Однако оказалось, что
боязнь такого исхода операции, которая вызывала (и ещё вызывает) у многих хирургов нежелание
пользоваться сетками при герниорафии, преувеличена. Большинство современных синтетических сеток
являются пористыми, что позволяет врастание в них тканей вместе с клетками, ответственными за
иммунологический ответ и восстановление структуры ткани. Поэтому, даже если рана нагноилась или
глубокое скопление гноя распространилось на сетку, правильного дренирования и лечения антибиотиками
бывает достаточным для “спасения” сетки и позволяет избежать необходимости её удаления. Сетки из
непористых материалов, таких как PTFE, не являются устойчивыми к инфекции, а потому обычно
нуждаются в раннем удалении. Избегайте их!

Персистирующая/хроническая инфекция сетки
В некоторых случаях персистирующее нагноение или специфические инфекционные агенты
(мультирезистентный золотистый стафилококк, кислотоустойчивые бациллы) не оставляют хирургу иного
выбора, кроме ре-операции и удаления инородного тела. Образующаяся грыжа должна быть,
следовательно, закрыта местными тканями, а рана правильно дренирована или оставлена открытой для
вторичного заживления. Вероятность рецидива грыжи после первичного ушивания её в гнойной ране,
разумеется, возрастает. Острая инфекция сетки, леченная консервативно, может иногда привести к
персистирующему, хроническому нагноению, представленному обычно хроническим выделением гноя,
формированием гнойных ходов и рецидивирующими “обострениями” с целлюлитом. Хотя в некоторых
случаях гнойный процесс может быть успешно контролирован повторными курсами антибиотиков,
дренированием гнойных затёков и большим, большим терпением (со стороны как пациента, так и хирурга),
большинство таких нагноений излечиваются только после удаления сетки или, по крайней мере, той
части её, которая не срослась с окружающими тканями.

Позднее нагноение сетки
Заметьте, что инфекция сетки может случиться и через несколько лет после операции. Циркулирующие в
крови бактерии могут осесть на инородном материале и инфицировать его, оставаясь иногда годами в
дремлющем состоянии, “выжидая момента” – возможно, каких-либо иммунологических изменений – которые
позволяют им размножаться. Такое позднее нагноение может поддаться неоперативному лечению, но обычно
превращается в хроническую инфекцию, требующую удаления сетки. Когда возникает позднее нагноение
сетки, требуется выполнить полное исследование (например, КТ), так как глубоко сидящая сетка может
вызвать эрозию прилегающего органа, такого как тонкая или толстая кишка или мочевой пузырь.
Внутрибрюшинное расположение сетки является основным фактором риска для развития такого осложнения
— это может произойти даже при использовании современных сеток из материалов, покрытых “протекторами”.
Удаление таких инфицированных сеток, пенетрирующих в органы брюшной полости, является серьёзной
операцией, обычно сочетающейся с резекцией кишки и вторичными осложнениями. Имейте это в виду,
когда имплантируете сетку внутрибрюшинно!

Упомянутые кратко выше, повреждения яичка заслуживают более детального разбора, так как они часто
ассоциируются с неудовлетворённостью больных и даже с судебным делом.

Ишемия и атрофия
Ишемия яичка может быть результатом нарушения его кровоснабжения, хотя пересечение только
яичниковой артерии не обязательно ведёт к ишемическому некрозу благодаря существующим коллатералям
вдоль семявыносящего протока. Более частым, нежели пересечение является компрессия сосудов при
“тугой” герниорафии, когда сдавливается семенной канатик, что вызывает нарушение венозного оттока.
Яичковая ишемия может чаще возникнуть при хирургии рецидива грыжи (при которой семенной канатик
замурован в рубцовых тканях), или при ушивании большой пахово-мошоночной грыжи с изменённой
анатомией. Непосредственный некроз яичка встречается редко. Более частыми симптомами являются
отёк яичка и его сильная болезненность, часто ассоциирующиеся с повышением температуры тела.
Выжидательная терапия, включающая НПВС (и обычно антибиотики… без существенных доказательств в их
поддержку) обычно ведут разрешению симптомов в течение нескольких недель. Конечным результатом, если
ишемия яичка действительно была, является атрофия яичка, которое становится маленьким и твёрдым
(баклажан превращается в оливку…). Реже некроз яичка с постоянной лихорадкой, отёком и болью потребует
ранней операции – полной орхиэктомии.

Вторичное гидроцеле
Когда вы имеете дело с паховомошоночной грыжей, полное разделение грыжевого мешка от элементов
семенного канатика часто является утомительным и требует расширенной диссекции тканей, что может
привести к отёку, гематоме или повреждению семявыносящего протока или яичковых сосудов. Поэтому, как
было сказано выше, проксимальное пересечение и перевязка грыжевого мешка с оставлением дистальной
части его открытой и интактной, является обычной практикой. Временами, однако, дистальная часть
брюшинного мешка трансформируется в замкнутый мешок вокруг яичка, который продуцирует
жидкость — таким образом формируется вторичное гидроцеле. При организации мошоночной гематомы
вокруг яичка могут образовываться различные типы скопления жидкости с формированием псевдо-капсул,

содержащих разжиженную гематому. Оба состояния ведут к появлению заполненных жидкостью мошоночных
образований, которые могут быть очень большого размера и делать больного нетрудоспособным, а при УЗИ
они могут выглядеть идентичными. Однако, мошоночная организованная гематома обычно устраняется
игольной аспирацией, в то время как вторичное гидроцеле часто рецидивирует после аспирации, и
при симптомах может требовать гидроцелэктомии.

Ранняя
В общем герниорафия болезненная операция. Хотя острая послеоперационная боль не считается
осложнением, её влияние на благополучие пациента весьма значительно, потому много мыслей и усилий
было потрачено на то, чтобы уменьшить послеоперационную боль. Избежание натяжение тканей с
использованием сетки не только повышает надёжность операции, но и снижает послеоперационную боль.
Избежание разреза в паховой области и ограничение диссекции и повреждения тканей достигается
лапароскопической герниорафией. И хотя не закончены ещё дебаты по поводу «правомерности»
лапароскопического ушивания паховой грыжи, если рассматривать все аспекты, уже совершенно ясно, и это
подтверждено многими исследованиями, что послеоперационная боль после лапароскопической
герниорафии меньше, нежели после открытой операции. Помните: уменьшение размера кожного разреза
и объёма тканевой диссекции при открытой операции можно достичь за счёт “причудливой” техники
укрытия грыжевого дефекта сеткой, такой как “заплатка и затычка”: чем меньше вы режете — тем
меньше вы причиняете пациенту боль!

Невралгический тип боли может быть результатом захватывания чувствительного нерва швами при
ушивании грыжи, чаще илео-ингвинального нерва, идущего в паховом канале поверх семенного канатика.
Некоторые хирурги советуют целенаправленно пересекать этот нерв, предпочитая маленькую зону потери
чувствительности риску невралгии. Большинство других хирургов просто внимательны, чтобы не повредить
его, или даже вовсе игнорируют эти нервы и не имеют проблем.

Во время лапароскопической герниорафии прямой захват нерва может происходить при
использовании спиральных скрепок для фиксирования сетки. Следует избегать мест прохождения нерва, а
использование более деликатных или рассасывающихся крепок может далее снизить риск этого осложнения.
Многие лапароскопические хирурги сейчас используют минимальную фиксацию сетки или не фиксируют её
совсем. Нет сомнения в том, что риск захвата нерва выше при лапароскопической герниорафии, если
используется множество скрепок.

В случаях, когда основным показанием к герниорафии является “боль в паху”, а особенно когда диагноз
грыжи был поставлен только при УЗИ, имеется высокий риск, что эта боль сохранится и после операции. Как
было отмечено выше, когда диагноз грыжи как причины боли сомнителен, следует искать другие возможные
диагнозы и пробовать назначение покоя и противовоспалительного лечения прежде, чем принимать решение
об операции. Помните: скоропалительность с операцией по поводу боли в паху может привести обоих,
пациента и хирурга, к неудовлетворённости и разочарованию операцией. Боль в паху пациента = боли
в заднице хирурга…

Хроническая
В то время как острая боль после ушивания грыжи должна исчезнуть через несколько недель,
хроническая боль длится месяцами и даже годами, что может реально «свести пациента с ума», оказывая
сильное влияние на качество его жизни и трудоспособность. Хронический воспалительный процесс, часто
связанный с присутствием сетки (как называемая meshalgia), проявляется постоянной болью и местной
болезненностью — иногда сморщенная/рубцово изменённая сетка определяется наощупь (или видна на КТ) в
области операции (meshoma). Ущемление нерва швами, скрепками или рубцовыми тканями ведёт к
характерным жгучим, стреляющим или иррадиирующим болям, часто возникающим при определённых видах
движения или перкуссии в определённых точках.

Лечение невралгических болей длительное и разочаровывающее больного, поэтому лучше проводить
его под контролем специализированной клиники боли. Оно включает использование аналгетиков и других
моделирующих боль агентов, таких как антидепрессанты, местные инъекции местных анестетиков и
стероидов, а также менее привычные средства, такие как акупунктура. В то время как многие пациенты будут
реагировать на лечение удовлетворительно с возвращением к их прежней активности, даже если
сохраняется остаточная боль, некоторые сочтут лечение неудачным и вернутся к хирургу (чаще всего к
другому хирургу, вот облегчение… ха ха…) для возможной повторной операции. Всегда учитывайте вопросы
“вторичной выгоды” – будь то “страховит” или ”судимит”.

Хирургия по поводу болей-после-герниорафии может включать удаление сетки, которая будет
найдена сморщенной, сложенной, окруженной множеством рубцов и воспалительных тканей, и удаление
будет довольно травматичным. Пересечение пахового нерва, если он найден погружённым в рубцовые ткани,
должно быть выполнено, особенно если боль носит “невралгический” характер. Через ретроперитонеальный
доступ возможно пересечь вовлечённые нервы без манипуляций в области ушивания грыжи. Эта операция
носит название тройной неврэктомии — triple neurectomy (пересечение илио-ингвинального нерва, илио-
гипогастрального и генито-феморального нервов), что может быть также выполнено лапароскопически (и
даже через передний доступ — через старый рубец), она требует досконального знания анатомии этой
области, и эта хирургия рассматривается как последнее средство решения проблемы этого изводящего
осложнения. Примечательно, что даже больные, у которых боль не проходит после блокады нерва, могут
быть излечены хирургически! Дайте “специалисту” сделать это! Направьте ему больного.

Неудача герниорафии рассматривается как конечное осложнение, и большинство усилий в истории
ушивания грыжи было направлено на снижение частоты рецидивов — иногда это оборачивалось созданием
нового типа осложнений! В настоящее время допустимая частота рецидива после плановой паховой
герниорафии составляет 1% или менее (много выше при инцизионных грыж), но многие факторы оказывают
влияние на до сих пор наблюдающуюся высокую частоту рецидивов различных типов грыж, ушиваемых в
различных условиях, различными хирургами, в различных местах и в различное время суток… этот разбор
лежит за рамками настоящей главы.

Немедленный и ранний рецидивы
“Рецидив на столе” (“recidivo a tavola” — по итальянским источникам) является уничижительным термином,
использующимся для описания рецидива грыжи, который представляет собой техническую ошибку выявления
и устранения дефекта. Это может быть результатом диагностической ошибки: например, прекрасное
ушивание паховой грыжи, в то время как у больного была бедренная грыжа, не распознанная хирургом.
Наложение швов на слабые и отёчные ткани, часто обнаруживаемые при ущемлённой грыже, могут быстро
разойтись, особенно при повышенном внутрибрюшном давлении (например, при паралитическом илеусе,
сильном кашле), продолжающемся после операции. Рецидив может развиться быстро — даже за время
пребывания больного еще в госпитале после ушивания грыжи. При лапароскопической герниорафии ошибка
в распознавании и вправлении мешка непрямой грыжи, или ошибка в правильном расправлении сетки в фазу
удаления воздуха из брюшной полости (непосредственно в конце операции) может привести к тому, что
грыжа фактически остаётся не закрытой.

Изредка, плохо информированный пациент решает поучаствовать в тяжёлой работе тотчас после
операции (например, скорячить холодильник из кухни в пикап…). Легко себе представить (ужас, жуть…), что
это может сделать с вашей прекрасно ушитой грыжей. Хотя закрытие грыжи сеткой, особенно
лапароскопически, обычно требует меньше ограничений физической активности, чем классическое
закрытие грыжевого дефекта швами, объясняйте своим пациентам, что они могут и чего не могут
делать после операции!

Поскольку преобладающее большинство, если не ВСЕ, случаи очень раннего рецидива грыжи являются
результатом технической погрешности хирурга, профилактика обычно достигается вниманием к деталям
операции и пониманием “болезни”: знанием анатомии, возможных её вариантов и различных путей решения
встреченных проблем. Позволение заниматься хирургией грыж неподготовленному человеку является
основной причиной несостоятельности операций. К сожалению, это ещё широко практикуется во всём
мире. Если это случается с вами — проанализируйте, что вы делаете, и если у вас есть видео — просмотрите
записи! И подумайте о большей помощи старшего коллеги при вашей операции у следующего больного…

Поздний рецидив
Поздний рецидив может развиться через месяцы или годы после первой операции ушивания грыжи. И
хотя ушивание грыжи местными тканями может выглядеть прочным для удовлетворения хирурга в конце
процедуры — самоудовлетворение часто передаётся восторженным младшим хирургическим резидентам —
образующиеся в результате операции рубцы никогда не приобретают крепости здоровых тканей. И хотя
прочность сшитых тканей в области операции будет, в большинстве случаев, достаточной для закрытия
грыжи на всю оставшуюся жизнь, нет сомнений, что путь к уменьшению частоты рецидивов лежит не в
том, чтобы сделать способ ушивания грыжи более изощрённым, а в том, чтобы усилить местные
ткани поддерживающими материалами.

Перед ушиванием рецидивной грыжи ознакомление с деталями предыдущей операции, изучение
возможной причины рецидива (такого как повышение внутрибрюшного давления) и соответствующее
планирование следующей процедуры с выбором лучшего из имеющихся вариантов, являются
обязательными. Помните: вероятность рецидива грыжи выше, когда предыдущая операция была
несостоятельной. Рецидивирующие грыжи, похоже, никогда не оставят нас без работы и без разочарований.

Обнадёживает, что комбинация знаний анатомии, адекватной диссекции, избегания пропущенной грыжи,
использования физических энергий нам на пользу и правильное усиление пластики прочными и устойчивыми
материалами, всё вместе приблизит нас к цели совершенного и прочного ушивания грыжи — и свободного от
осложнений.

“Ушивание грыжи подобно сексу… вы должны делать так, как лучше всего для вас, с минимумом
неудовлетворённости после”.
Angus G. Maciver

источник

Пить алкоголь при грыжах различного типа (паховой, межпозвоночной) можно. Но не всегда, даже если прямой вред организму может отсутствовать. До и после операции пить не советуется минимум 2-3 дня.

Алкоголь влияет на весь организм, внутренние органы и мозг начинают функционировать иначе. Несмотря на то, что большинство типов грыж никак не связаны с ЖКТ напрямую, возможно косвенное нанесение ущерба. Давайте постараемся разобраться, при каких грыжах можно позволить себе спиртное, а когда — нет? Свои особенности имеет и употребление алкогольных напитков в процессе послеоперационной реабилитации.

Существует несколько типов грыж позвоночника, классификация которых происходит несколькими способами — по месту, степени и направлению выпячивания.

На шейный отдел приходится порядка 30-33% всех заболеваний;
На грудной отдел — 6-7%;
На поясничный отдел — до 60%-67% всех случаев грыжи.

Направление выпячивание относительно позвонков и межпозвоночных дисков сильно влияет на прогноз грыжи. Наиболее благоприятным считается развитие болезни при переднем выпячивании — наименьший шанс осложнений, часто нет болевого синдрома. Из минусов — возможно полное отсутствие симптомов, что затрудняет процесс диагностики. Самый тяжелый тип выпячивание — задний, сложное и рискованное заболевание и не менее проблематичным лечением.

Существует и отдельный тип под названием грыжа Шморля. Это вертикальное выпячивание, когда тело межпозвоночного диска набухает вверх и вниз по стволу позвоночника от изначального позвонка. Основной симптом — сильная боль в спине.

Постараемся разобраться, можно ли пить алкоголь непосредственно перед операцией или после нее, вне зависимости от конкретного типа грыжи. Для этого надо понимать, что воздействие спиртного на организм до и после болезни будет совершенно различным, а потому и временные рамки разные.

За 2-3 дня до операции на грыжу нужно полностью отказаться от приема алкогольных напитков. Организм должен вывести весь спирт и все продукты его распада, хотя бы немного восстановить нагруженные и поврежденные внутренние органы. В целом, это актуально для любых операцией. Важно: это лишь общее правило пред-операционной подготовки, в зависимости от конкретного типа грыжи показания могут быть другими, следует уточнить у врачей (хирурга/лечащего врача).
После операции начинать употреблять спиртное не следует ранее, чем до полного восстановления организма и получения консультации врача. Минимально — до момента снятия швов. Если операция прошла успешно, то грыжи уже нет, и алкоголь не может навредить с этой точки зрения. Но любая операция — серьезный стресс для организма, все усилия и ресурсы идут на заживление полученного ущерба. Алкоголь увеличивает давление, расширяет сосуды — в первые дни послеоперационной реабилитации это может привести к кровотечениям.

Помимо этого, снятие болевого синдрома за счет воздействия спиртного заставляет совершать телодвижения, которые не были бы совершены в трезвом состоянии — остановили бы послеоперационные боли в швах. Ресурсы организма начинают работать еще и на переработку токсинов, чтобы избавиться от отравления. Да и алкогольный токсикоз вместе с реабилитационным состоянием — это весьма неприятно и болезненно. Постарайтесь не пить подольше и до, и после любой операции.

Важно: Пить после удаления грыжи лапароскопической операцией можно без особого вреда уже через неделю (не считая остальных негативных воздействий алкоголя). При таком типе операцией не делается полосной разрез, а всего лишь несколько небольших отверстий. Обычная полосная операция наносит существенно больший ущерб, период реабилитации и срок отказа от спиртного будет дольше. После любой операции первое время важна специальная диета и правильный рацион, которые помогут быстрее восстановиться.

Форумы и «народные рецепты» часто говорят о положительном влиянии алкоголя при грыжах спины. Мол, временный положительный эффект достигается за счет двух факторов:

Уменьшение болевого синдрома из-за действия спиртных напитков на организм.
Происходит расслабление мышц спины, что дополнительно уменьшает болевой синдром и приносит некоторое облегчение.

Естественно, прислушиваться к подобным советам следует с изрядной долей скептицизма. Уменьшение боевого синдрома происходит из-за того, что до мозга попросту не доходят сигналы — алкоголь блокирует их передачу, действие центральной нервной системы нарушается (подробнее — в статье «Влияние алкоголя на нервную систему«). Помимо этого, постоянное блокирование болевых ощущений спиртным приводит к алкогольной зависимости, что еще сильнее разрушает нейроны головного мозга и ЦНС в целом.

По поводу снятия спазмов в мышцах спины: во-первых, для этой задачи существуют высококачественные медицинские препараты, которые помогают существенно лучше и без побочных эффектов в виде похмелья и алкоголизма. Во-вторых, в трезвом состоянии мозг автоматически защищает организм от телодвижений, способных принести боль или ущерб. Если центр восприятия боли в мозгу работает некорректно, есть шанс нанести себе непоправимый ущерб случайными неправильным движениями и лишней нагрузкой.

Положительным образом алкоголь на лечение межпозвоночной грыжи влияет. Ложное положительное влияние спиртного на лечение — миф. С таким же успехом можно сказать, что алкоголь помогает лечить любые болезни, если использовать его в качестве обезболивающего средства. Лечение симптомов в виде спазмов также отсутствует: эффект кратковременный, хуже, чем у лекарств, и несет за собой ряд побочных эффектов и противопоказаний.

Противопоказания алкоголя при выпячивании позвонков имеют перед собой как прямые, так и косвенные доказательства.

Этиловый спирт сгущает кровь, количество эритроцитов падает. Кровь больше не может доставлять клеткам необходимое количество кислорода и питательных веществ.
Страдают дисковые хрящи, не получающие необходимого питания. По этой причине сильные боли в позвоночнике/спине могут возникнуть и у здорового человека после сильной попойки.

В пьяном состоянии человек очень часто засыпает и спит в неудобной для организма позе. И чем сильнее опьянение, тем больше шанс уснуть «криво» и неудобнее положение. Под воздействием спиртного человек не ощущает никаких неудобств. Но на утро — сильные боли в спине, обострение заболеваний, плюс похмелье на фоне алкогольной интоксикации. Назвать это помощью для здоровья язык не поворачивается.
В пьяном состоянии человеку становится жарко из-за расширенных кровеносных сосудов. Но это — не естественный теплообмен организма, а последствие отравления алкоголем. Выпивший человек раздевается и раскрывается, в результате происходит переохлаждение. В первую очередь переохлаждение вызывает воспалительные процессы в изначально слабых и поврежденных местах. Появляется еще один фактор, отягчающий течение болезни.
В состоянии опьянения и при алкоголизме у человека немного изменяется осанка. Если встать перед зеркалом, левое плечо будет немного выше правого даже при отсутствии проблем с типа сколиоза. Это потому, что из-за воздействия алкоголя немного расширяется и воспаляется печень. Организму это неудобно, человек автоматически компенсирует нагрузку, немного искривляясь в противоположную сторону. Печени от этого становится незначительно легче, а вот на позвоночный столб возникает лишняя нагрузка, усугубляющая и без того проблемную ситуацию.

Следует отметить, что наиболее опасным алкогольным напитков при межпозвоночной грыже является, как ни странно, пиво. Под его воздействием из костей и хрящей быстро вымывается кальций, нарушается естественный процесс образования новых клеток. При пивном алкоголизме хрящи и кости слабеют и начинают разрушаться. При наличии отклонений в позвоночнике или других костях/хрящах это приводит к дальнейшему развитию и осложнению болезни, увеличению деформации и болевого синдрома.

Самое опасное — влияние пивного алкоголизма на поясничную грыжу, поскольку на поясницу приходится максимальная нагрузка среди всего позвоночника. Следовательно, при поясничной грыже деформация будет происходить быстрее, а риски и боль — выше. Если же начать пить пиво вскоре после операции, происходит нарушение полноценного процесса реабилитации пациента — больные хрящи начинают разрушаться, вместо того, чтобы восстанавливаться и создавать новые, здоровые клетки и ткани. Даже при отсутствии заболеваний изначально, у пивных алкоголиков существенно чаще развиваются болезни поясницы, нежели дефекты в других отделах позвоночника.

Лечение грыжи позвоночника хирургическим путем — крайне опасный процесс из-за чрезвычайной важности и хирургической сложности операций. Повреждение позвоночника, костного мозга или межпозвоночных дисков может навсегда приковать человека к кровати. По этой причине хирургические методы лечения используются в самом крайнем случае.

Поэтому часто применяется блокада — выключение одного из звеньев из дуги болевого рефлекса. Метод помогает и в лечебных, и в диагностических целях, хотя и не является панацеей, так как дает временный эффект.

Блокада выполняется медикаментозным путем с использованием двух методов:

Лечебная смесь вводится иглой до средины линии между отростками позвонков — называется эпидуральное интраламинарное введение препарата.
Эпидуральная трансфораминальная блокада — лекарство вводится в место, где из отверстий между позвонков выходят нервы. Такое лечение по позвоночной линии считается наиболее эффективным.

Обычно процесс занимает не более одного часа и не приводит к каким-либо осложнением у большинства пациентов. От приема алкоголя перед блокадой позвоночника при грыже следует воздержаться за пару дней до и пару дней после лечения. В зависимости от лекарства, 2-5 часов после инъекции лекарства нельзя есть.

До следующего дня (хотя бы часов 12 с момента укола) не желательно садиться за руль автомобиля. С момента укола до выписки пациента наблюдение врачей длится всего 2-3 часа. Тем не менее, прием алкоголя не рекомендован ни в день блокады, ни на следующий день. Лучше этот вопрос уточнить непосредственно к медицинском учреждении, где будет производиться обследования. Отсутствие прямых противопоказаний к алкоголю при блокаде не означает, что противопоказаний нет у самого лекарства, которое будет вводиться.

Негативный эффект алкоголя присутствует и при протрузиях, когда болезнь еще не достигла стадии грыжи. Причины — те же самые.
Многие мужчины жалуются на отсутствия влияния алкоголя в плане продления полового акта при межпозвоночной грыже, но медицинских подтверждений этому отыскать не удалось.
Алкоголь противопоказан при грыжах внутренних органов, особенно отвечающих за пищеварение: при грыжах желудка, поджелудочной, пищевода, белой линии живота, а также при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
Противопоказано принимать спиртное при черепной грыже.
На паховую грыжу алкоголь прямо не влияет, но после лапороскопических и полосных операций пить нельзя, как и за 2-3 дня до них.
В сети изредка встречаются сообщения о появлении грыжи после употребления алкоголя. Медицински задокументированных доказанных случаев зависимости между этими событиями найти не удалось.
Также доподлинно неизвестно, может ли спиртное провоцировать рецидивы заболевания.
Алкоголь строго запрещен беременным женщинам, как и курение — есть шанс развития врожденной спинномозговой грыжи у плода, нарушение работы позвоночника младенца и сотни других осложнений, не связанных с тематикой этой статьи.

источник

а) Показания для местной анестезии при паховой грыже:
— Плановые: как правило, может быть выполнено во всех случаях паховой грыжи, а также при рецидивных грыжах.
— Противопоказания: дети и пациенты, неспособные к сотрудничеству или предпочитающие другой вид обезболивания.
— Альтернативные виды обезболивания: спинальная или эпидуральная анестезия, общее обезболивание.

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: исключите аллергию к местноанестезирующим средствам.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Пациента необходимо подробно информировать о ходе операции
— Во время операции не исключен переход к другому виду обезболивания

г) Положение пациента. Лежа на спине.

д) Этапы операции:
— Иннервация паховой области
— Обезболивание региональной блокадой
— Подкожная инфильтрация
— Субфасциальная инфильтрация
— Инфильтрация внутреннего пахового кольца
— Инфильтрация шейки грыжевого мешка
— Промежностная блокада

е) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Следите за максимальной безопасной дозой используемого анестетика (например, мепивакаина).
Необходима катетеризация вены, непрерывный контроль пульса и кровяного давления, а также пульсоксиметрия.
— В сомнительных случаях всегда обеспечьте анестезиологическую поддержку, включая искусственную вентиляцию легких и реанимацию.
— В течение всей процедуры пациент должен наблюдаться сотрудником, который не участвует в операции, но поддерживает с пациентом словесный контакт, заботливо отвлекая его от выполняемых манипуляций.

ж) Меры при специфических осложнениях. Для предотвращения эмоциональной декомпенсации во время процедуры может быть применена умеренная седация 5-10 мг диазепама.

з) Послеоперационные мероприятия. Медицинский уход: ничего специфического.

и) Этапы и техника местной анестезии при паховой грыже:
1. Иннервация паховой области
2. Обезболивание региональной блокадой
3. Подкожная инфильтрация
4. Субфасциальная инфильтрация
5. Инфильтрация внутреннего пахового кольца
6. Инфильтрация шейки грыжевого мешка
7. Промежностная блокада

1. Иннервация паховой области. Местное обезболивание паховой области должно учитывать особенности ее иннервации. Подвздошно-паховый (2) и подвздошно-подчревный (1) нервы могут быть селективно блокированы региональным обезболиванием. Селективная блокада бедренно-полового нерва (3), как привило, не достижима.
1 — подвздошно-подчревный нерв;
2 — подвздошно-паховый нерв;
3 — бедренная ветвь бедренно-полового нерва;
4 — половая ветвь бедренно-полового нерва;
5 — запирательный нерв;
6 — латеральный кожный нерв бедра;
7 — кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва;
8 — бедренный нерв.

2. Обезболивание региональной блокадой. Местное обезболивание паховой области начинается с блокады подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Мепивакаин в объеме 20 мл 1% раствора инфильтрируется на 2 см выше и немного медиальнее передневерхней ости подвздошной кости до мышечного слоя. Это обычно дает надежный региональный блок, длящийся в течение нескольких часов.

3. Подкожная инфильтрация. Затем подкожно инфильтрируется линия разреза кожи. Необходимо убедиться в том, что инфильтрация полноценна, иначе разрез кожи будет болезненным (мепивакаин 10 мл 0,5% раствора).

4. Субфасциальная инфильтрация. После рассечения подкожного слоя апоневроз наружной косой мышцы инфильтрируется местноанестезирующим средством. Блокада может выполняться непосредственно по ходу пахового канала или с обеих сторон от него. Правильная техника инъекции позволяет отделить апоневроз наружной косой мышцы от семенного канатика (мепивакаин 10 мл 0,5% раствора).

5. Инфильтрация внутреннего пахового кольца. После полного рассечения апоневроза наружной косой мышцы обнаруживается внутреннее паховое кольцо и мышца, поднимающая яичко (кремастер). Внутреннее паховое кольцо инфильтрируется со всех сторон в общей сложности шестью инъекциями (мепивакаин 10 мл 0,5% раствора).

6. Инфильтрация шейки грыжевого мешка. Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, рекомендуется ввести еще 10 мл 0,5% раствора мепивакаина интраперитонеально и вокруг шейки мешка. Поперечная фасция может быть инфильтрирована аналогичным образом у грыжевого мешка.

7. Промежностная блокада. Большие мошоночные грыжи иногда требуют промежностной блокады в виде полукружной инъекции вокруг корня мошонки. По нашему опыту необходимость в этом возникает редко.

источник

Изобретение относится к области медицины, а именно к области хирургии, и может использоваться в качестве способа обезболивания у больных после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах.

В настоящее время можно выделить несколько способов обезболивания у больных после грыжесечения при паховых грыжах.

Прием или инъекционное введение наркотических (опиоидных) анальгетиков является распространенным способом обезболивания, однако несмотря на хороший обезболивающий эффект при применении данных препаратов возможно угнетение дыхательного и сердечно-сосудистого центра, стимуляция рвотного центра (Бутров А.В., Борисов А.Ю. Современные подходы к фармакотерапии послеоперационной боли с применением синтетических опиоидов и ненаркотических анальгетиков. Русский медицинский журнал, 2004, N 24, с.1434-1437).

Общее угнетающее воздействие на ЦНС ограничивает применение наркотических анальгетиков в амбулаторной хирургии паховых грыж препятствует ранней активизации больных

Инъекционное введение нестероидных противовоспалительных препаратов направлено на подавление активности фермента циклооксигеназы, участвующей в синтезе медиаторов боли. Доза и способ введения зависит от конкретного препарата. Наиболее часто используется внутримышечное либо внутривенное введение препаратов кеторолака (Овечкин A.M., Романова Т.Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины. Русский медицинский журнал, 2008, №14: 12: 865-872.; Буров Н.Е. Кеторолак как компонент общей анестезии и послеоперационной анальгезии. Российский медицинский журнал, 2011 г., №32).

Способ имеет ряд недостатков: недостаточная степень аналгезии у ряда пациентов; учитывая отсутствие инъекционных форм селективных ингибиторов ЦОГ-2, вероятность развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, неприятные ощущения пациента, связанные с введением препарата.

В зарубежной литературе с 1998 года имеются сообщения об использовании катетерного обезболивания области хирургического вмешательства (surgical site catheter analgesia), представляющего собой периферическое регионарное обезболивание местным анестетиком в области хирургического вмешательства (LeBlanc КА, Bellanger D, Rhynes VK, Evaluation of continuous infusion of 0.5% bupivacaine by elastomeric pump for postoperative pain management after open inguinal hernia repair, J Am Coll Surg., 2005 Feb, 200(2): 198-202). На основании анализа результатов 79 англоязычных рандомизированных исследований G. P. Joshi с соавторами от лица PROSPECT Working Group рекомендуют периферическое регионарное обезболивание как метод выбора у больных после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах и сформулировали принципы вышеуказанного способа: субфасциальное длительное непрерывное введение местного анестетика через мультиперфорированный катетер в течение 48-60 часов с дополнительным приемом внутрь нестероидных противовоспалительных препаратов либо наркотических анальгетиков при недостаточной аналгезии (более 30 баллов по 100-балльной визуально-аналоговой шкале). Данный способ обезболивания выбран нами как прототип.

По нашему мнению, недостатком вышеописанного способа является введение анестетика субфасциально, тогда как иннервирющие зону интереса нервы — подвздошно-подчревный, повдошно-паховый нервы и половая ветвь бедренно-полового нерва проходят подапоневротически в паховом канале.

Задача настоящего изобретения — повышение эффективности катетерного обезболивания у пациентов после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах путем введения местного анестетика подапоневротически в паховый канал.

Поставленная задача решается способом обезболивания у больных после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах, включающим введение местного анестетика через предварительно установленный мультиперфорированный катетер в область хирургического вмешательства.

Введение анестетика осуществляют подапоневротически в паховый канал, для чего после основного этапа операции — грыжесечения паховым доступом, перед ушиванием апоневроза наружной косой мышцы живота, выполняют прокол на 1 см медиальнее и на 1 см выше передне-верхней подвздошной ости через подкожно-жировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота в паховый канал, через прокол под пальцевым и визуальным контролем вводят катетер так, чтобы его дистальный конец находился у лонного бугорка. Катетер располагают под апоневрозом наружной косой мышцы живота в паховом канале выше и параллельно семенному канатику у мужчин или круглой связке матки у женщин так, чтобы все боковые отверстия катетера находились в подапоневротическом пространстве, местный анестетик вводят через катетер в первые 48 часов послеоперационного периода непрерывно капельно со скоростью 2-4 мл/ч или болюсно по 10 мл каждые 4-6 часов, по истечении 48 часов катетер удаляют.

Выполняют основной этап операции — грыжесечение паховым доступом. Далее выполняют отдельный прокол кожи на 1 см медиальнее и на 1 см выше передне-верхней подвздошной ости через подкожно-жировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота в паховый канал. Под пальцевым и визуальным контролем в паховый канал вводят катетер такой длины, чтобы его дистальный конец находился у лонного бугорка. Катетер располагают под апоневрозом наружной косой мышцы живота в паховом канале выше и параллельно семенному канатику у мужчин или параллельно круглой связке матки у женщин. Катетер устанавливается в область основного оперативного вмешательства — в паховый канал, такое его положение позволяет вводить анестетик непосредственно в зону операционной травмы тканей и обеспечивает блокаду нервов, проходящих в паховом канале — подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного нервов и половой ветви бедренно-полового нерва и инфильтрировать мягкие ткани послеоперационной раны. Данные нервы отвечают за болевую чувствительность тканей в зоне операции, а также в области мошонки, что важно при операциях по поводу пахово-мошоночных грыж.

Использование мультиперфорированного катетера позволяет равномерно распределить вводимый раствор в паховом канале и инфильтрировать мягкие ткани послеоперационной раны.

Введение анестетика в первые 48 часов послеоперационного периода объясняется тем, что наибольшая выраженность раневого болевого синдрома у послеоперационных больных наблюдается в первые 24-48 часов после операции.

Совокупность существенных признаков в доступной нам литературе не найдена, следовательно, изобретение соответствует критерию «новизна».

Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат, заключающийся в проведении обезболивания области оперативного вмешательства за счет сочетания эффекта местного обезболивания при инфильтрации мягких тканей послеоперационной раны и периферической регионарной блокады подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного нервов и половой ветви бедренно-полового нерва.

Способ обезболивания через катетер позволяет исключить неприятные ощущения пациента, связанные с введением анестетика. Местное введение анестетика минимизирует вероятность развития системных побочных реакций и осложнений.

Использование предложенного способа обеспечивает достаточную степень обезболивания, что позволяет отказаться от дополнительных способов обезболивания.

Способ поясняется чертежами, представленными на Фиг.1, 2.

На Фиг.1 схематически показано расположение прокола кожи и катетера.

На Фиг.2 схематически показано размещение катетера в паховом канале.

Способ осуществляется следующим образом.

При выполнении грыжесечения у больных с паховыми грыжами интраоперационно после выполнения основной части операции — герниопластики, перед ушиванием апоневроза наружной косой мышцы живота 1, выполняют отдельный прокол кожи 2 на 1 см медиальнее и на 1 см выше передне-верхней подвздошной ости 3. Через прокол кожи через подкожно-жировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота в паховый канал вводят мультиперфорированный катетер 4, длина которого выбирается так, чтобы его дистальный конец находился у лонного бугорка и все боковые отверстия находились подапоневротически. Катетер в паховом канале располагают выше и параллельно семенному канатику 5 у мужчин или параллельно круглой связке матки у женщин. Используют катетеры для катетеризации центральных сосудов с внутренним диаметром 0,9-1,0 мм с предварительно сформированными отверстиями диаметром 1 мм, расположенными на боковой поверхности через каждые 10 мм, либо специальные системы для продленной инфильтрации ран и послеоперационного обезболивания. Катетер устанавливают так, чтобы все боковые отверстия катетера находились в подапоневротическом пространстве.

В первые 48 часов послеоперационного периода в катетер вводится местный анестетик, например 0,5% раствор бупивакаина или ропивакаина, либо непрерывно капельно со скоростью 2-4 мл/ч, либо болюсно по 10 мл каждые 4-6 часов. По истечении 48 часов катетер удаляется.

Пациентка Е., 71 год, поступила в хирургическое отделение №2 МБЛПУ «Городская клиническая больница №1» г.Новокузнецка 21.05.2012 для планового оперативного лечения с диагнозом: вправимая косая паховая грыжа справа Nyhus ШВ; сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь II стадия риск 4, ИБС: ПИКС (2001 год). По результатам предоперационного обследования противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

После предоперационной подготовки, профилактики тромбоэмболических осложнений 22.05.2012 произведена операция: грыжесечение косым доступом выше и параллельно паховой складке, герниопластика задней стенки пахового канала полипропиленовым сетчатым протезом.

Интраоперационно в паховый канал через отдельный прокол кожи на 1 см медиальнее и на 1 см выше передне-верхней подвздошной ости установлен катетер для проведения обезболивания. Катетер длиной 120 мм с внутренним диаметром 1 мм с отверстиями диаметром 1 мм, расположенными на боковой поверхности через каждые 10 мм. Катетер расположили в паховом канале выше и параллельно круглой связке матки до лонного бугорка таким образом, чтобы все боковые отверстия катетера находились в подапоневротическом пространстве.

Дальнейшее лечение в условиях хирургического отделения: профилактика тромбоэмболических осложнений, перевязки.

В первые 48 часов через предварительно установленный катетер капельно вводился 0,5% раствор местного анестетика ропивакаина со скоростью введения 2 мл/ч. Осложнений при введении анестетика не отмечалось. Степень обезболивания достаточная, на уровне 1-2 балла в покое и при движении по 10-балльной визуально-аналоговой шкале. Через 48 часов катетер удален.

Течение послеоперационного периода благоприятное. Осложнений со стороны послеоперационной раны не наблюдалось, заживление первичным натяжением. Больная выписана на амбулаторное лечение на 3-и сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Пациент У., 62 лет, поступил в хирургическое отделение №2 МБЛПУ «Городская клиническая больница №1» г.Новокузнецка 21.05.2012 для планового оперативного лечения с диагнозом: рецидивная вправимая косая паховая грыжа справа Nyhus IVB; сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь II стадия риск 3. По результатам предоперационного обследования противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

После предоперационной подготовки, профилактики тромбоэмболических осложнений 01.06.2012 произведена операция: грыжесечение косым доступом выше и параллельно паховой складке, герниопластика задней стенки пахового канала полипропиленовым сетчатым протезом.

Интраоперационно в паховый канал через отдельный прокол кожи на 1 см медиальнее и на 1 см выше передне-верхней подвздошной ости установлен катетер для проведения обезболивания. Катетер длиной ПО мм с внутренним диаметром 1 мм с отверстиями диаметром 1 мм, расположенными на боковой поверхности через каждые 10 мм. Катетер расположен в паховом канале выше и параллельно семенному канатику до лонного бугорка.

В первые 48 часов через предварительно установленный катетер вводился 0,5% раствор местного анестетика бупивакаина по 10 мл каждые 6 часов. Осложнений при введении анестетика не отмечалось. Степень обезболивания достаточная, на уровне 1-2,5 балла в покое и при движении по 10-балльной визуально-аналоговой шкале.

Течение послеоперационного периода благоприятное. Осложнений со стороны послеоперационной раны не наблюдалось, заживление первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Предложенный способ обезболивания применен у 6 больных после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах, у 4-х больных проводилось непрерывное капельное введение анестетика, у 2-х — болюсное введение по 10 мл каждые 6 часов. У всех больных отмечалась достаточная степень обезболивания на уровне 1-2,5 балла в покое и при движении по 10-балльной визуально-аналоговой шкале в течение всех 48 часов введения анестетика. Ни у одного больного не потребовалось дополнительного обезболивания другими способами. Осложнений после введения анестетика не наблюдалось. Осложнений со стороны послеоперационной раны не наблюдалось.

Таким образом, использование предложенного способа обезболивания у больных после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах обеспечивает достаточную степень обезболивания.

Способ обезболивания после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах, включающий введение местного анестетика через предварительно установленный мультиперфорированный катетер в область хирургического вмешательства, отличающийся тем, что введение анестетика осуществляют подапоневротически в паховый канал, для чего после основного этапа операции — герниопластики, перед ушиванием апоневроза наружной косой мышцы живота, выполняют прокол на 1 см медиальнее и на 1 см выше передне-верхней подвздошной ости через подкожно-жировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота в паховый канал, через прокол под пальцевым и визуальным контролем вводят катетер так, чтобы его дистальный конец находился у лонного бугорка, катетер располагают под апоневрозом наружной косой мышцы живота в паховом канале выше и параллельно семенному канатику у мужчин или круглой связке матки у женщин так, чтобы все боковые отверстия катетера находились в подапоневротическом пространстве, местный анестетик вводят через катетер в первые 48 часов послеоперационного периода непрерывно капельно со скоростью 2-4 мл/ч или болюсно по 10 мл каждые 4-6 часов, по истечении 48 часов катетер удаляют.

источник

Каким бы щадящим не был метод оперативного вмешательства, но операция есть операция. В большей или меньшей степени, при использовании любого метода, существует вероятность развития осложнения после удаления паховой грыжи.

Наиболее часто констатируемые:

Попадание в рану инфекции. Нагноение операционной раны. Профилактически или для купирования, больной принимает антибиотики.
Нарушение целостности сосудов, приводящее к атрофии яичка у мужчин или проблемам половой системы у женщин.
Отечность зоны, образование гематомы. Чтобы предотвратить или снизить интенсивность процесса на оперированную область на пару часов кладут, сразу после наложения швов, грелку со льдом.
Если хирургом была допущена ошибка, возможно повреждение нерва. Больной теряет чувствительность в районе мошонки (у мужчин) и внутренней поверхности бедра.
Нарушение целостности семенного канатика, что способно привести мужчину к потере своих репродуктивных способностей.
Рецидив заболевания.
Тромбоз глубоких вен голени. Обычно такое осложнение больше затрагивает лежачих пациентов.
Водянка яичка.
Боли.
Повышение температурных показателей оперируемого участка.
Повреждением сосудов бедра.
При появлении хотя бы одного из осложнений на неопределенное время удлиняется восстановительный период такого пациента.

[1], [2], [3], [4]

Операция проведена и у больного начинается стадия послеоперационного восстановления и реабилитации. После того как анестезия прошла, пациент начинает ощущать боль внизу живота. Возможно ощущение онемения. От 15 до 20 процентов прооперированных могут чувствовать незначительное жжение после удаления паховой грыжи. Если нет другой патологической симптоматики, то перечисленные выше факторы относятся к симптомам послеоперационной нормы.

В ряде случаев после перенесенной операции у больного наблюдается расстройство чувствительности. Обычно уровень чувствительности у таких пациентов восстанавливается самостоятельно спустя несколько недель. В редких случаях это может занять и несколько месяцев. Тут срабатывают индивидуальные особенности человека и сложность проводимого оперативного вмешательства.

Расстройство чувствительности, кроме жжения, может проявляться еще и онемением, покалыванием, увеличением чувствительности одного и снижением восприимчивости другого участка.

Но стоит все же сказать о своих ощущениях лечащему врачу. Ведь чувство жжения в области раны, на фоне проявления другой симптоматики, может свидетельствовать и об инфицировании операционного шва. В этом случае доктор назначит курс антибиотиков. И чем раньше это будет сделано, тем меньше пострадает организм больного.

[5], [6], [7], [8]

Уже было сказано, что болевой синдром и его интенсивность во многом зависит от избранного метода проведения операции и анестезии. Обычно уже по истечении четырех часов после процедуры пациент может самостоятельно двигаться. Но при этом он начинает испытывать ноющую боль в области шва.

Боли после удаления может быть различной.

Такая симптоматика способна свидетельствовать о заживлении. Ведь в процессе операции были повреждены мягкие ткани и нервные волокна, а сама зона стала более чувствительной. Эта боль носит мышечный или неврологический характер.
Спровоцировать болевой синдром может и отечность тканей.
Предвестник рецидива. Риск повторной операции.
Может «говорить» о расхождении швов. Если это визуально не наблюдается, вполне возможно внутреннее расхождение.
Ошибка в проведении резекции.

Небольшой отек после проведенного вмешательства – это норма. Для устранения развития отечности непосредственно после наложения швов на область манипуляций прикладывают грелку со льдом.

Но если отек после удаления грыжи начал развиваться не непосредственно после операции, а позже, в период реабилитации, необходимо срочно обратиться к доктору. Ведь отек – это нарушение оттока лимфы или венозной крови. Но и переживать особо, не стоит. Обычно такая проблема купируется быстро и без особых усилий.

Суспензорий, бандаж или плотно прилегающие к телу плавки могут спасти ситуацию. Белье должно быть из натурального материала (хлопка).

Медиком так же может быть назначен один из препаратов, имеющих противоотечные свойства. Подойдет любой антигистаминный препарат. Обычно он принимается по таблетке, каждые восемь часов. Курс терапии занимает порядка пяти суток.

В протокол противоотековай терапии назначается лекарственное средство, основу которого составляет витамина D, позволяющий отеку быстрее рассасываться.

Операция проведена, и пациент вступает в период реабилитации. Но появившаяся температура после удаления паховой грыжи – это всегда неприятный симптом, способный говорить, что в организм больного попала инфекция, которая запустила процесс воспаления, а возможно и нагноения.

Для профилактики инфекционного поражения и развития, медики после любой операции назначает курс антибиотиков. Но если температура все же появилась, следует сразу же поставить в известность своего лечащего врача. Он рассмотрит ситуацию и подкорректирует терапию.

Еще одним из осложнений послеоперационного периода может стать боль в яичке после удаления. Причиной такого дискомфорта может стать повреждение нерва, которое допустил хирург при проведении купирования проблемы. При этом чувствительность пораженного участка повышается, приводя к болевому синдрому.

Спровоцировать боль способен и отек, который локализуется в области, близлежащей с яичком. В любом случае стоит обратиться к специалисту за консультацией и устранением дискомфортного состояния.

Гидроцеле или как говорят в народе водянка яичка – одно из наиболее часто возникающих негативных последствий вмешательства.

Преимущественно водянка после удаления паховой грыжи носит односторонний характер. При этом наблюдается асимметрия в размерах мошонки. Но не единичны случаи двухсторонней водянки. Иногда размеры мошонки достигают таких размеров, что у мужчины возникает проблема в двигательной активности.

Осложнение в виде гидроцеле – это показание к оперативному вмешательству. Консервативное лечение в данном случае бессильно.

[9], [10], [11]

Визуально грыжа напоминает новообразование, которое вполне возможно далекий от медицины человек способен принять за опухоль. В зависимости от способа удаления проблемы, анамнеза больного, его физического состояния и состояния защитных сил организма, вероятность повторного выпадения может быть различной.

Но операция – это стресс для организма, а на его восстановление требуются силы, которые в повышенных объемах и расходуются организмом, снижая иммунный статус пациента.

Именно такая картина развития восстановительного периода и способна спровоцировать опухоль после удаления грыжи. Поэтому обязательна консультация специалиста.

источник

Поскольку паховая грыжа чаще всего появляется вследствие слабости мышц, в течение послеоперационного периода важным моментом становятся профилактические мероприятия, направленные на укрепление мышечной стенки области живота и паха.

Продолжительность периода восстановления мужского или женского организма находится в прямо пропорциональной зависимости от примененного способа грыжесечения и типа анестезии.

Продолжительность амбулаторного периода после оперативного вмешательства составляет от 8 до 10 дней. В это время больным рекомендуется соблюдать преимущественно постельный режим, экономить силы, избегать физической активности. Им назначают особую диету.

Необходимым условием является и регулярное посещение врача. Медицинское наблюдение позволяет оперативно реагировать на происходящие изменения, при необходимости принимать меры для контролирования интенсивности боли и менять тактику, направленную на быстрое восстановление после операции на паховой грыже.

В течение амбулаторного периода физическая нагрузка (в том числе выполнение легких упражнений) запрещена. Длительность воздержания от физической активности определяет лечащий врач. Но в дальнейшем они крайне необходимы, поскольку именно с помощью особого комплекса можно значительно укрепить мышечные волокна, поднять их тонус, благодаря чему можно избежать повторного появления грыжи.

По прошествии определенного времени после операции основной целью становится ликвидация провоцирующих факторов, которые потенциально способны спровоцировать рецидив болезни. Проводятся следующие мероприятия:

укрепление мышечного корсета в области брюшного пресса;
равномерное распределение физических нагрузок;
меры по профилактике и лечению предрасполагающих патологий, которые сопровождаются хроническими запорами или длительным кашлем;
избавление от лишнего веса, наличие которого значительно увеличивает нагрузку на брюшную стенку, приводя к ее ослаблению;
избавление от вредных привычек – в частности это относится к курению, способствующему быстрому износу мышечной ткани, преждевременному проявлению признаков старения мышц и провоцирующего приступы кашля (все эти факторы могут стать причиной рецидива грыжи)

Уже было сказано о зависимости способа реабилитации после иссечения паховой грыжи от выбранной анестезии.

В основном уже спустя четыре часа пациенты могут самостоятельно передвигаться. При этом возможно появление болей ноющего или режущего характера с локализацией в области осуществленного разреза.

Происхождение болевого синдрома бывает разным.

Его появление может быть свидетельством процесса заживания ран, восстановления и срастания тканей, поскольку во время хирургического разреза мягких тканей повреждаются небольшие участки нервных волокон, что приводит к повышению чувствительности оперированной зоны.
Другой причиной появления боли после операции на паховой грыже является отек тканей.
Вероятность появления болевых ощущений во многом обусловлена тщательностью выполнения хирургического вмешательства. Недостаточная квалификация врача становится причиной некорректной манипуляции с тканями, приводящей к их лишнему травмированию.
Боль не во всех случаях является свидетельством проблем с заживанием рубца. Она может быть мышечного или неврологического происхождения.
Значительные нагрузки в постоперационный период иногда провоцируют рецидив болезни, при котором возникают резкие болевые ощущения. В этом случае появляется необходимость повторного проведения операции.
Болевой синдром может указывать на внешнее или внутреннее расхождение операционных швов

В большинстве случаев операция проводится в утренние часы.

Вечером проводится первая перевязка. В основном из раны наблюдаются выделения, что является нормой.

В течение амбулаторного периода перевязки должны осуществляться ежедневно. Они могут продолжаться дольше в случае нагноения шва и усиления боли.

В случае использования шелкового шовного материала удаление швов показано с пятого по седьмой дни. В последнее время все больше врачей предпочитают применение кетгутовых саморассасывающихся нитей, благодаря которым удается добиться максимальной незаметности рубца.

Медикаментозное лечение в послеоперационный период после удаления паховой грыжи зависит от наличия некоторых симптомов.

При выраженном болевом синдроме непосредственно после вмешательства и в ранний период применяют обезболивающие препараты.

При осложнениях назначаются:

антибиотикотерапия;
лекарственные средства для улучшения трофики тканей;
витамины и минералы, способствующие укреплению стенок сосудов;
иммуномодуляторы (препараты для укрепления иммунитета).

Что касается физической нагрузки, первые 10-20 дней ее желательно исключить. Затем можно постепенно возвращаться к обычному режиму, избегая интенсивных занятий и подъема тяжестей весом более 5 кг.

Лечебные бандажи предназначены для профилактики развития грыж, а при их наличии — для предупреждения увеличения выпячивания, профилактики ущемления.

В период после операции эти изделия помогают избежать растяжения мышц, сократить нагрузку на брюшной пресс, благодаря чему значительно уменьшается вероятность рецидивов и осложнений.

Ношение пахового бандажа обеспечивает равномерное распределение внешней нагрузки и внутрибрюшного давления на оперированную область, сокращает компрессию на рубцовую зону, что способствует ее быстрому заживлению.

Продолжительность использования бандажа определяет врач в зависимости от исходных размеров грыжевого выпячивания, содержимого мешка, длительности операции и ее сложности.

Однако такая профилактическая мера не является необходимой: применение новейших хирургических методов обеспечивает надежное закрепление участков возникновения паховой грыжи посредством использования сетчатых имплантов.

Такие бандажи будут полезны в течение начального периода после операции, когда болевые ощущения еще сохраняются, и при возобновлении физической активности.

Пациентам после операции паховой грыжи назначают специальное питание. Рацион составляется таким образом, чтобы снизить вероятность кишечных нарушений (поносов, запоров, повышенного газообразования) к минимуму, наладить работу пищеварительной системы.

Правильное питание предупреждает осложнения и сокращает риск рецидивов паховой грыжи.

В восстановительный период акцент надо делать на жидкой пище.
Порции должны быть небольшими.
Есть следует без спешки, тщательное разжевывая пищу.
Оптимальным является четырехразовое питание.
Особое внимание надо уделять белковым продуктам: их наличие в достаточном количестве является необходимым условием быстрого восстановления мышечной ткани. В рацион должны быть включены: куриная грудинка, мясо индейки, рыба, творог (лучше обезжиренный), яйца, молоко. Молоко не показано при индивидуальной непереносимости: в этом случае его употребление может спровоцировать проблемы с работой ЖКТ и повышенное газообразование.
Необходимо исключить и другие продукты, приводящие к метеоризму: дрожжевые изделия, бобовые, шоколад, сладости, выпечку, кисломолочные изделия, фрукты, йогурт.
От кофе лучше отказаться.
Следует избегать острой, пряной, кислой пищи (в том числе овощей и фруктов, обладающих кислым вкусом).
Из напитков должны быть исключены все газировки и алкоголь.
Внимание надо уделять и совместимости одновременно употребляемых продуктов. Неудачное сочетание также становится причиной кишечных расстройств, скопления газов и, как следствие, повышения давления внутри брюшной полости. Это приводит к значительному риску рецидива болезни.

Любое хирургическое вмешательство в определенной степени приводит к разрушению целостности соединительной ткани и является искусственным проникновением в человеческий организм, на которое организм может отреагировать довольно непредсказуемым образом.

Это касается и удаления паховой грыжи. После него может последовать довольно короткая реабилитация, когда восстановление идет очень быстрыми темпами. Но возможен и другой сценарий, при котором возникает ряд осложнений. Их причины могут быть самыми разными: несоблюдение правил послеоперационного периода, проникновение инфекции и т.д.

Наиболее частыми последствиями после операции на паховой грыже являются:

1. Нагноение шва – случается после многих хирургических вмешательств, приводит к появлению болевого синдрома и повышению температуры в области пораженного участка.

2. Рецидив болезни нередко является следствием игнорирования больным рекомендаций врача. Риск повторного появления грыжи значительно возрастает:

при нарушении диеты;
в результате повышенных физических нагрузок;
вследствие курения (оно провоцирует приступы кашля, которые становятся причиной повторного появления выпячивания);
из-за отказа носить бандаж;
причиной рецидива грыжи может быть и некорректно исполненная операция или неправильный выбор способа хирургического вмешательства;
повторное развитие патологии возможно и в случае слабости стенок пахового канала или недостаточного укрепления задней стенки во время операции.

3. Образование гематом. Небольшие по размеру образования устраняются посредством использования сдавливающих повязок и холодных компрессов. При больших размерах гематом для их устранения используется пункция.

4. Повреждение сосудов, нервов, элементов семенного канатика. Такие осложнения являются следствием ошибок хирурга. Достаточная квалификация врача сводит вероятность их появления к минимуму.

Если повреждаются нервы, в постоперационный период отмечается снижение или потеря чувствительности кожного покрова в мошоночной области и на внутренней стороне бедер.
При травмировании части семенного канатика страдает половая функция — вплоть до развития бесплодия.
Повреждение сосудистой системы семенного канатика может стать причиной атрофии яичка.

5. Гидроцеле (водянка яичка) относится к наиболее часто встречающимся осложнениям после проведенной герниопластики.

При односторонней водянке увеличивается половина мошонки.

Нередко развивается и двусторонняя водянка, вследствие которой происходит двустороннее увеличение мошонки, иногда достигающее такой степени, что приводит к затруднению и ограничению двигательной активности пациента. Возникновение гидроцеле требует обязательного хирургического вмешательства: консервативная терапия при этом заболевании не показана.

6. Тромбоз глубоких вен голеней. Чаще всего это осложнение проявляется у пожилых и ослабленных пациентов. Болезнь проявляется наличием болевых ощущений в икроножных мышцах. Внешний вид ног не претерпевает изменений, температура держится в пределах нормы.

Основным способом лечения этого вида тромбоза является фармакотерапия. В нее входят:

антикоагулянты;
тромболитические препараты;
фибринолитики;
дезагреганты.

Корректный подбор препаратов для консервативного лечения в основном дает положительные результаты, предупреждает дальнейшее развитие тромбоза и способствует восстановлению проходимости пораженных сосудов.

7. Нарушение работы кишечника. К такому осложнению приводит неправильная обработка грыжевого мешка. Чаще всего это случается при иссечении грыж скользящего типа.

8. Повреждение бедренного сустава – является следствием наложения на разрез в паховой области слишком грубых швов.

9. Инфекционные осложнения относятся к довольно редким, но наиболее опасным последствиям удаления паховой грыжи. При необходимости пациентам назначают курс антибиотиков широкого спектра.

Затем постепенно надо переходить к выполнению физических упражнений. В начальный период разрешаются лишь легкие движения, направленные на укрепление мышечных волокон в области живота и паха, способствующие восстановлению их тонуса. Не забудьте проконсультироваться с врачом по поводу физической нагрузки!

Рекомендованы следующие упражнения:

Лечь на пол, руки вытянуть вдоль тела. Поднять прямые ноги под углом 45 градусов к поверхности пола и выполнять ими скрещивания. Это известное упражнение называется “Ножницы”. Его выполняют на увеличение. Можно начать с 3-4 повторов для каждой ноги, прибавляя по одному в каждый последующий раз.
Лежа на спине, поднять ноги и начать имитировать езду на велосипеде. В первый день достаточно сделать 5 повторов.
Встать на четвереньки, опираясь на колени и локти. Медленно поднимать правую согнутую ногу вверх. После пятикратного повтора проделать те же движения левой ногой.
Лечь на левый бок, вытянуть руку вперед, выпрямить ноги. Поднимать правую ногу вверх. Повторить 5 раз. Повернуться на правую сторону и выполнить это же движение.
Приняв упор сидя, выставить ногу вперед. Согнуть колено, руками опереться на него, начать медленные покачивания. Сменить ногу и повторить весь цикл движений.
Делать неполные приседания (ноги ставятся на ширине плеч). Глубина приседаний определяется самочувствием. В любом случае следует соблюдать умеренность.
Упор лежа. Выполняется полное отжимание. Для облегчения упражнения следует опираться на колени.

Описанный комплекс подходит для ежедневного выполнения. Во время тренировки надо ориентироваться на свои ощущения. При появлении дискомфорта или боли необходимо немедленно прекратить зарядку.

Нагрузки следует увеличивать постепенно. Количество повторов увеличивается или уменьшается в зависимости от хода реабилитации. При появлении слабости от занятий лучше временно отказаться.

Выполнение любого комплекса лечебной гимнастики разрешено только после консультации со своим врачом.

Секс в ранние сроки после операции паховой грыжи может спровоцировать ряд нежелательных последствий:

усиление болевого синдрома;
увеличение отечности;
развитие гематом;
кровотечение;
появление раневой инфекции;
прорезывание швов;
смещение импланта.

При нормальном течении реабилитационного периода, отсутствии отека, боли, чувства дискомфорта интимные отношения можно возобновлять через 14 дней после операции грыжи, избегая давления на оперированную область и чрезмерного напряжения.

источник