Аксиальная хиатальная грыжа рефлюкс эзофагит

Если происходит раздражение слизистой, на стенках пищевода начинается воспалительный процесс. Такое воздействие оказывает содержимое желудка, попавшее обратно в пищеводный просвет. Постоянный контакт с неестественно кислой для пищевода средой приводит к повреждению эпителия, что вызывает болезненные симптомы. Это состояние принято называть рефлюкс-эзофагитом. Одной из причин появления патологии является грыжа диафрагмального отверстия пищевода. В 80% случаев больные жалуются на сильную и болезненную изжогу, отрыжку со срыгиванием. Для купирования болезни рекомендуется комплексный подход, включающий лечение медикаментами и соблюдение специальной диеты.

Диафрагмальная грыжа отверстия пищевода — хроническая патология, характеризующаяся частыми рецидивами. Болезнь провоцируется смещением нижнего пищеводного сфинктера и отверстия в диафрагме, а также петель кишечника. Патология отличается распространенностью и фиксируется у 5% здоровых людей, большинство из которых даже не подозревают о ее наличии. Грыжа пищеводного отверстия всегда сопровождается рефлюксной болезнью, которая характеризуется обратным забросом кислого желудочного содержимого в пищевод из-за недостаточности кардиальной мышцы. На фоне постоянного раздражения чуждой пищеводному просвету средой развивается воспалительный процесс на стенке со слизистой — эзофагит.

Спровоцировать расширение грыжевых ворот, сопровождающееся рефлюкс-эзофагитом, могут несколько внутренних факторов:

1. увеличение брюшного давления при рефлюксном воспалении слизистой пищевода;
2. расстройство моторной функции верхнего пищеварительного тракта;
3. расслабление трахеальных соединительных мышц;
4. развитие гастрита, как результата инфицирования организма хеликобактерией;
5. наличие язвы желудка или 12-перстной кишки;
6. беременность.

У взрослых перечисленные предпосылки проявляются по мере старения организма на фоне необратимых дегенеративных изменений в мышечных тканях пищевода и желудка. У детей грыжа, осложненная рефлюксным эзофагитом, чаще образуется на фоне врожденного повреждения диафрагмы или верхних отделов ЖКТ. К внешним причинам возникновения ГПОД и эзофагита относятся:

• курение;
• алкоголизм;
• неконтролируемый прием лекарств, снижающих мышечный тонус кардии;
• перенесенные операции на диафрагмальном отверстии пищевода;
• ожирение, вызванное неправильным питанием;
• злоупотребление кофеином, сладким шоколадом, острыми приправами и специями.

Вернуться к оглавлению

Существует три формы болезни:

1. Аксиальная грыжа с эзофагитом — самая распространенная. Сфинктер смещен в часть, выше диафрагмального отверстия под трахею. Такое состояние вызывает резкую дисфункцию или несмыкание.
2. Параэзофагеальная пищеводная грыжа не вызывает смещение сфинктерной мышцы, но при рефлюксном приступе происходит выход дна.
3. Короткая трахея относится к фоновым патологиям, сопутствующим аксиальной грыже. Возникает из-за спазма и воспаления на трахеальной стенке.

Первым признаком грыжи, осложненной рефлюксным эзофагитом, является сильная, мучительная, продолжительная изжога, которая возникает после еды, ночью или утром (на «голодный» желудок). Жжение усиливается:

• при лежании в горизонтальной плоскости;
• если нарушены принципы здорового питания, например, человек злоупотребляет алкоголем, часто переедает вредными, острыми и жирными блюдами;
• при физическом перенапряжении с частыми наклонами корпуса вперед.

Дополнительными симптомами являются:

• отрыжка с горьким привкусом на языке и частое срыгивание пищей;
• жгучие боли под ложечкой, за грудиной с отдачей в плечо и лопатку;
• стойкое ощущение комка в горле;
• болезненность глотания пищи и жидкости;
• внезапное снижение АД;
• повышенное слюнотечение;
• удушливый кашель по ночам;
• осиплость и хрипота в голосе;
• повреждение зубной эмали (кариес).

К самым опасным последствиям нелеченной грыжи с рефлюксным эзофагитом являются:

• язвенное поражение стенок пищевода;
• рубцовое сужение пищеводного просвета (стриктура);
• озлокачествление воспалительного процесса в тканях слизистой пищевода с дальнейшим развитием рака;
• ущемление просвета с характерной резкой болью и полной дисфагией.

Вернуться к оглавлению

Для получения подтверждения ГПОД и эзофагита проводятся следующие исследования:

Наиболее ясная картина болезни ГПОД выясняется при аппаратном обследовании.

1. контрастный рентген с сульфатом бария — для исследования функциональных способностей сфинктерной мышцы, стенок пищевода и желудка;
2. эзофагоскопия — для визуального внутреннего осмотра просвета верхних отделов ЖКТ;
3. биопсия — для анализа отобранной ткани с пораженного места с целью проведения гистологического исследования, чтобы исключить рак;
4. pH- метрия пищевода — для расчета кислотности содержимого желудка и в просвете пищевода;
5. эзофагоманометрия — для оценки сократительной функции кардии, перистальтической активности пищевода и их общего взаимодействия.

В зависимости от характера изжоги и боли за грудиной врач может принять решение о проведении дополнительного осмотра пациента с грыжей и эзофагитом кардиологом для исключения ишемического поражения сердца. Для исключения фоновых патологий сдаются анализы крови, кала и мочи.

Терапия ГПОД и рефлюкс-эзофагита состоит из комплекса мер:

• медикаментозное лечение;
• симптоматическая терапия;
• диетотерапия.

Прежде всего, лекарствами и специальной диетой снижается кислотность содержимого желудка. Затем обеспечивается защита слизистой пищевода и повышение его опорожнения. Для этого назначаются:

• гистаминные Н2-блокаторы («Ранитидин», «Фамотидин»);
• протонные ингибиторы («Омепразол»);
• прокинетики («Домперидон»);
• антациды.

Операция может потребоваться при отсутствии результатов медикаментозного лечения на фоне усугубления симптоматики.

Чаще дефект устраняется лапароскопически (малоинвазивной методикой) и на всю жизнь. Производится несколько проколов в кожном покрове, через которые устраняется патологичный участок с укреплением сеткой стенки брюшины.

Диетотерапия при ГПОД и рефлюксном эзофагите направлена на стабилизацию кислотности и уменьшение раздражения верхнего пищеварительного тракта пищей. К запрещенным продуктам относятся:

• кофе с чаем;
• алкоголь с газировкой;
• бобовые культуры;
• блюда из фаст-фуда;
• шоколад;
• острые приправы и специи;
• грибы;
• консервы, копчености;
• жаренное и жирное;
• кислые овощи, соки;
• маринады, соленья.

К разрешенным продуктам относятся:

• нежирные молочные продукты;
• некрутые вареные яйца;
• слизневые каши на воде;
• вчерашний хлеб из пшеничной муки;
• паровые котлеты из нежирных сортов мяса;
• вареные овощи;
• запеченная рыба без использования масла.

Очень полезны при рефлюксном эзофагите сладкие печеные яблоки. Рекомендуется перед каждым приемом пищи пить (за 25 мин.) 250 мл кипяченой воды для снижения кислотности в желудочном соке. Главные принципы диеты заключаются в соблюдении строго режима питания, которое должно быть:

• дробным;
• малопорционным;
• с количеством приемов пищи — не менее 6 раз в сутки, желательно каждые 2—3 часа;
• с исключением перееданий.

• правильно обработанной — вареной, запеченной в духовке, приготовленной на пару;
• легкой, мягкой, полужидкой;
• исключить некоторые продукты.

Важно не допустить ожирение, а если избыточная масса тела уже имеется, важно перейти на специальную диету и выполнять комплекс физических упражнений.

Если рефлюкс-эзофагит, обусловленный ГПОД, не поддается консервативному лечению, показана операция, направленная на устранение грыжи с восстановлением замыкательной функции сфинктерной мышцы. При отсутствии осложнений прогноз — благоприятный.

Если эзофагит протекает в острой коррозивной форме, имеются абсцессы или флегмоны пищевода, исход — неблагоприятный, а лечение длительное и трудоемкое. Хроническая форма рефлюксного эзофагит переводится в стадию стойкой ремиссии, если лечение проводится своевременно и систематически.

Профилактические меры по недопущению ГПОД и эзофагита:

1. Отказаться от самолечения. Пить только прописанные врачом лекарства, запивая их стаканом воды.
2. Не употреблять алкоголь, не курить.
3. Исключить из меню шоколад, жирные продукты, цитрусовые, томаты и кофеин.
4. Носить просторные вещи и нижнее белье из натуральных тканей.
5. Не спать в строго горизонтальной плоскости. Изголовье должно быть приподнятым.
6. Сбросить лишние килограммы.
7. Своевременно проходить профилактические осмотры и лечить выявленные патологии.

источник

Аксиальная хиатальная грыжа пищевода – это прогрессирующее заболевание, вызванное ослаблением связочного аппарата диафрагмы и проявляющееся перемещением абдоминальных органов (терминальный отрезок пищевода, желудок, кишечник), через увеличенное эзофагеальное диафрагмальное отверстие в полость заднего средостения. В зависимости от того насколько выражено это перемещение и сколько органов оно затронуло, различают три степени болезни. Основные симптомы заболевания: боли в области мечевидного отростка, изжога, отрыжка. Решающими методами диагностики являются рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода и эндоскопия. Лечение включает диету, консервативную терапию и хирургические операции.

Хиатальная грыжа пищевода – это перемещение абдоминальных органов через увеличенное пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение.

Аксиальные ГПОД могут быть врожденными и приобретенными.

У детей эта патология связана с нарушением эмбриогенеза, приводящим к формированию короткого пищевода. Аномалия требует хирургической коррекции в раннем младенческом возрасте.

У взрослых заболевание связано с инволюционными процессами, в результате чего наблюдаются дистрофия и атрофия в связочном аппарате диафрагмы, удерживающих пищевод. Эзофагеальное отверстие диафрагмы растягивается и расширяется, что создает условия проникновения абдоминальных органов в заднее средостение.

Возникновению грыж способствуют резкие однократные или хронические повышения внутрибрюшного давления (частые запоры, кашель, резкое поднятие тяжести, тупые травмы живота).

В зависимости от анатомических особенностей различают:

1. Аксиальные (скользящие, осевые) грыжи, когда в грудную клетку проникает абдоминальный отдел пищевода и связанный с ним кардиальный отдел желудка. В зависимости от положения тела больного, абдоминальные органы, то проникают в заднее средостение, то вновь соскальзывают книзу от диафрагмы.
2. Параэзофагеальные – это такие грыжи, когда терминальный отдел пищевода и связанный с ним кардиальный отдел желудка находятся в абдоминальной полости, а через расширенное эзофагеальное отверстие проникают фундальные и даже антральные части желудка.

Редко наблюдается сочетанная патология, когда есть скользящая хиатальная грыжа и параэзофагеальная грыжа у одного и того же больного.

В зависимости от того, насколько выражено проникновение брюшных органов в грудную клетку, различают 3 степени тяжести аксиальных грыж.

• 1 степень – терминальный отдел пищевода находится над диафрагмой, кардия (кардиальный сфинктер) располагается на уровне диафрагмы, а желудок со стороны брюшной полости примыкает к диафрагме;
• 2 степень – полное смещение терминального отдела пищевода в заднее средостение, желудок находится в области эзофагеального отверстия диафрагмы;
• 3 степень – кардиальный, фундальный, а иногда и весь желудок располагается в грудной полости.

Симптомы и лечение хиатальной грыжи, зависят от степени тяжести грыжевого процесса:

• при 1 степени, когда минимально выражена клиническая картина, лечение консервативное (диета, общие оздоровительные мероприятия);
• при 2 степени – диета, медикаментозное лечение, иногда оперативное вмешательство;
• при 3 степени – лечение хирургическое.

Аксиальная хиатальная грыжа 1 степени – это самая ранняя стадия заболевания, когда в грудной клетке находится только дистальный отдел пищевода, переходная зона пищевода в желудок находится на уровне эзофагеального отверстия, а сам желудок находится снизу от диафрагмы, непосредственно с ней соприкасаясь.

Хиатальная грыжа пищевода при этой степени болезни протекает с минимальной клиникой. Больные отмечают небольшой дискомфорт в эпигастрии и ретростернальной области, усиливающийся после обильной еды, при наклонах, при физической активности. Изжога и отрыжка тоже возникают в этих ситуациях, но они беспокоят еще реже. Заболевание редко выявляется в этой стадии. Лечится ГПОД 1 степени обычно немедикаментозными средствами.

Если выявлена скользящая хиатальная грыжа 1 степени, а это чаще бывает случайно, назначают комплекс консервативной немедикаментозной терапии. Немедикаментозное лечение включает:

• диета – это основа всего лечения, назначают стол №1 по Певзнеру, индивидуальные изменения в диету вносит лечащий врач, учитывая сопутствующую патологию;
• больному необходимо есть регулярно, в одно и то же время, небольшими порциями, увеличив число приемов пищи, еда должна быть вареной (или приготовленной на пару), мягкой, теплой;
• больному противопоказаны тяжелые физические нагрузки, однако совершенно исключить физическую активность нельзя (показаны плаванье, пешие прогулки, рекомендуется комплекс дыхательной гимнастики);
• больной должен полноценно отдыхать ночью (головной конец кровати должен быть приподнят на 20 см);
• полностью исключить алкоголь и сигареты;
• из лекарственных средств назначают витамины, антигистаминные препараты.

Рефлюкс (заброс желудочного содержимого в пищевод) при аксиальной грыже 1 степени не возникает.

Аксиальная хиатальная грыжа 2 степени – это стадия заболевания, когда через расширенное эзофагеальное отверстие проникает в заднее средостение дистальный отдел пищевода и желудочно пищеводное соединение. Скользящую ГПОД 2 степени следует лечить медикаментозно.

При скользящей хиатальной грыже пищевода 2 степени часть желудка продвигается в заднее средостение, результатом чего является появление симптомов и признаков сдавливания желудка: боль и гастроэзофагеальный рефлюкс. Боль ноющая, локализуются в ретростернальной области, она нередко сопровождаются экстрасистолами, повышением АД, что требует дифференциальной диагностики с кардиальной патологией.

Гастроэзофагеальный рефлюкс, вызванный недостаточностью розетки кардии, провоцирует развитие эзофагита:

• появляется чувство жжения вдоль всего пищевода;
• изжога;
• отрыжка;
• во рту появляется кислый привкус;
• изменение моторики желудка приводит к нарушению пищеварения с частыми запорами, сменяющимися поносами;

Лечение хиатальной аксиальной грыжи 2 степени направлено на устранение болевого синдрома, а также повреждающего действия рефлюктата на слизистую пищевода. Для лечения используются препараты и методы патогенетического действия:

• диетотерапия с соблюдением правил питания;
• препараты, снижающие агрессивное действие H+ ионов на слизистую пищевода путем нейтрализации (антациды – Фосфалюгель, Альмагель), за счет уменьшения их образования в желудке – ИПП (Омепразол, Рабепразол) и ИГР (Фамотидин, Ранитидин);
• препараты, усиливающие моторику желудка и кишечника (прокинетики – Итоприд, Домперидол);
• спазмолитики (Но-Шпа);
• метаболики (Рибоксин).

Аксиальная хиатальная грыжа 3 степени – это такое состояние, когда через растянутое пищеводное отверстие в грудную клетку проникает большая часть желудка, а в некоторых случаях и весь орган вместе с петлями кишечника. Это самая тяжелая степень заболевания, приводящая к тяжелым осложнениям. Скользящая хиатальная грыжа лечится в основном хирургически.

При 3 степени аксиальной хиатальной грыжи, клиническая картина яркая и определяется симптоматикой пептического эзофагита, хронической гастропатии (заболеваний желудка) и развивающимися на этом фоне осложнениями.

Основные симптомы хиатальной грыжи 3 степени:

• изжога;
• боли в ретростернальной области;
• дисфагия;
• отрыжка;
• слюнотечение;
• рвота с примесью крови;
• мелена.

Хиатальная грыжа 3 степени – состояние тяжелое, поэтому лечение предусматривает:

• диетотерапию;
• немедикаментозные способы воздействия на патологию;
• медикаментозное лечение;
• хирургические операции.

Хирургическое лечение показано:

• при неэффективности медикаментозной терапии;
• при возникновении осложнений (кровотечения, язвы, стриктуры, ущемление грыжи, пищевод Баррета);

Если операция произведена вовремя, в случае отсутствия тяжелых последствий грыжи желудка, после реабилитационного периода, возможно полное выздоровление. Рецидивы после операционного лечения наблюдаются редко.

Заболевание длительное время протекает практически бессимптомно, что опасно развитием осложнений. Наиболее частыми осложнениями аксиальной хиатальной грыжи являются:

• ущемление грыжи;
• нарушение целостности органа;
• геморрагические осложнения;
• сужение пищевода;
• язвенная патология пищевода и желудка;
• рефлюкс-эзофагит.

Важнейшими методами диагностики хиатальных грыж являются рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода и эндоскопическое обследование.

Эндоскопическая картина хиатальной грыжи характеризуется следующими признаками:

• уменьшением длины пищевода;
• неполным или полным отсутствием смыкания кардии;
• пролабированием подвижной слизистой желудка в полость пищевода (куполообразное выбухание слизистой пищевода над диафрагмальным отверстием);
• наличие синдрома «двойного входа» в желудок (характерно для параэзофагеальных грыж);
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• наличие признаков гастрита и эзофагита.

Диетотерапия – это основа лечения любого заболевания ЖКТ. При грыже пищевода – это способ облегчить состояние пациента и затормозить развитие заболевания.

Диета при хиатальной грыже пищевода построена на основе стола №1 по Певзнеру, лечащий врач вносит изменения для каждого больного, учитывая сопутствующую патологию. Однако основные принципы остаются незыблемыми:

1. Больной должен питаться в одно и то же время, часто и маленькими порциями. Переедание недопустимо.
2. Пища должна быть вареной, теплой, мягкой.
3. Из рациона питания должны быть убраны все запрещенные продукты (меню не должно содержать раздражающие продукты, либо продукты вызывающие метеоризм).

Согласно ст.60 «Расписания болезней» призывнику с ГПОД 1 ст., предписывается служба по категории Б-3. Служба должна проходить при соблюдении необходимых условий и врачебных рекомендаций.

При подтвержденном диагнозе «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2 степени», юношу не берут в армию, устанавливая категорию B, ограничивающую возможность службы.

В ст.60 есть примечание, что если больного направляют на хирургическое лечение, то дают отсрочку от службы на время операции и постоперационной реабилитации. Если операция пройдет успешно, призывника признают годным к службе и берут в армию.

В документах, регламентирующих работу МСЭ, прописаны те виды трудовой деятельности, которые противопоказаны при ГПОД:

• труд, связанный с постоянным наклонным положением тела, вызывающим регургитацию;
• работы связанные чрезмерным физическим напряжением;
• невозможность соблюдать пищевой режим.

Показаниями для направления на МСЭ и назначения группы инвалидности считаются:

• когда необходимо изменить сферу деятельности и условия труда;
• когда болезнь приводит к такому тяжелому осложнению, что труд становится невозможным:
• когда болезнь приводит к таким осложнениям, которые требуют длительного лечения (стриктуры, язвы, перфорации), но и после лечения прогноз сомнителен.

Аксиальная хиатальная грыжа – это заболевание, которое нельзя игнорировать, так как ее течение склонно к увеличению тяжести состояния и развития осложнений. При появлении симптомов не стоит откладывать лечение и игнорировать рекомендации относительно диеты. Вовремя принятые меры позволят избежать тяжелых состояний и хирургических вмешательств.

источник

Хиатальная грыжа, по мере развития заболевания, своей симптоматикой бывает похожа на иные патологии органов ЖКТ (Желудочно-кишечный тракт). На начальных стадиях практически не проявляется, но затем начинает доставлять человеку определенные неудобства. Несмотря на это, согласно статистическим данным, эта болезнь хорошо лечится.

Данный недуг — это хроническая патология, характерными признаками являются смещения части желудка, примыкающего к пищеводу либо нижнего отдела самого пищевода в грудную полость. Иногда в грудину сдвигаются и другие органы.

Различают несколько видов такой грыжи:

Параэзофагеальная — выпячивание в грудную полость верхнего отдела желудка. При этом НПС (нижний пищеводный сфинктер) и абдоминальная (нижняя) часть пищевода находятся в брюшной полости. Осевая (скользящая, аксиальная) — проникание в грудную полость верхней части желудка, вместе с НПС и абдоминальной частью пищевода. Комбинированная — сочетание первых двух видов.

Причин, вызывающих возникновение хиатальной грыжи существует достаточно много. Всех их принято подразделять на два класса:

К первым относят грыжи, вместе с грыжевыми карманами, которые появились во время созревания плода (внутриутробного), расширенное пищеводное отверстие, недоразвитие диафрагмы и некоторые другие.

Приобретенными считаются — возрастные изменения, увеличение внутрибрюшного давления, воспалительные процессы и травмы в области диафрагмы и прочие. Бывают случаи, когда отмечается объединение сразу двух и более причин различного характера.

Симптомы данной патологии напрямую зависят от ее типа и стадии. Следует отметить, что изначально заболевание протекает с вяло выраженной симптоматикой. Это значительно затрудняет диагностику, что приводит к определенным осложнениям и более длительному лечению. Поэтому врачи рекомендуют очень внимательно относится к своему здоровью и при определенных признаках своевременно обращаться к специалистам. Это позволит распознать болезнь на начальных этапах и начать эффективную терапию.

Характерными симптомами считаются:

изжога, от легкой до тяжелой формы; боли в поджелудочной области; болевые ощущения в области живота; дисфагия (нарушение процесса глотания); жгучие боли за грудной клеткой, могут быть похожими на приступы стенокардии; тошнота, отрыжка.

Такие симптомы характерны для аксиальной разновидности грыжи первой и второй степени. Когда болезнь протекает с выпячиванием желудка, то наблюдается такие симптоматика:

изжога; отрыжка; приступы тошноты; болезненные ощущения в животе после приема пищи и при наклонах вперед.

Иногда о наличие болезни может свидетельствовать регулярно появляющаяся икота — такой симптом наблюдается примерно у 3% больных.

При значительных размерах таких образований часто наблюдаются кардиореспираторные симптомы. Обусловлено сдавливанием легких и сердца. Такими признаками являются — учащенное сердцебиение, цианоз (посинение область вокруг рта), одышка и некоторые другие..

Для того, чтобы предположить развитие хиатальной грыжи, достаточно провести подробный визуальный осмотр и детально опросить пациента. Но тем не менее, для точного диагностирования патологии применяют рентгенологические исследования, эзофагогастроскопию (ЭФГС) и ЭКГ. Последнее обследование проводят тогда, когда больной жалуется на боли в груди. Необходимо, чтобы исключить вероятность заболевания сердечно-сосудистой системы.

Слева нормальный желудок и нормальная диафрагма, справа — слабая диафрагма и хиатальная грыжа.

С помощью ЭФГС — определяют состояние слизистых оболочек желудка и пищевода. Данное исследование проводят с применением гибких волоконных эндоскопов с доплеровской и УЗ-приставкой. Рабочая часть таких эндоскопов может легко менять конфигурацию, в зависимости от формы осматриваемых органов. Передача изображения и света за пределы эндоскопа выполняется по волоконному световоду. При этом удается добиться хорошего освещения и качественной картинки, не нагревая прилегающие ткани. Процедуру проводят натощак.

Для всех типов хиатальной грыжи способы диагностики одинаковые.

Болезнь различают по типам и стадиям развития. Аскиальнохиатальная грыжа имеет 3 степени и напрямую зависит от объемов проникновения внутренних органов:

I степень — выпячивание в грудную полость нижнего отдела пищевода.

II степень — выход в грудину верхней части желудка.

III степень — проникание дна желудка, а в некоторых случаях и антральной части.

Нередко отмечается выпирание одного отдела желудка, без смещения пищевода. Характерно для случаев, когда диафрагмальное отверстие сильно расширено — параэзофагеальная форма хиатальной грыжи.
Насколько сильно желудок проникает в брюшную полость патологию подразделяют на антральную и фундальную. Также бывают тонкокишечные и сальниковые грыжи.

Если у пожилого человека диагностирована ГПОД (аксиольная) первой степени, то такое состояние чаще всего считают почти нормальным (пограничное), которое развивается в виду возрастных изменений.

Подробней о видах и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы читайте здесь.

Стратегия лечения напрямую зависит от типа, степени, размеров и выраженности симптомов, плюс сопутствующие патологии и осложнения. Заболевания первой и второй степени, со слабо просматриваемым симптомокомплексом лечат, как правило терапевтическими методами. Сюда входят:

Чтобы терапевтическое лечение было максимально эффективным, пациенту следует строго придерживаться рекомендациям и предписаниям врача. В первую очередь это касается приема лекарственных препаратов. Во-вторых, нормализация своего образа жизни и пересмотра рациона питания. В-третьих, выполнение мероприятий, направленных на снижение массы тела.

источник

Что это такое – хиатальная грыжа? Это выпячивание органов брюшной полости (нижнего отдела пищевода, желудка, реже – других органов) через естественное отверстие диафрагмы (пищеводное). То есть входящие в состав выпячивания органы оказываются не в животе, а в грудной клетке. Другое название этой патологии – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или, сокращенно, ГПОД.

Поначалу болезнь может никак себя не проявлять, а затем уже появляются симптомы, схожие с признаками других заболеваний желудочно-кишечного тракта. В любом случае данный вид грыжи не оказывает значительного влияния на качество жизни больного.

Несмотря на то, что терапией хиатальных грыж занимаются хирурги, операций в подавляющем большинстве случаев не требуется – заболевание хорошо поддается лечению диетой и таблетками.

Хиатальная грыжа может быть трех видов:

Скользящая грыжа (аксиальная), при которой нижний участок пищевода и верхняя часть желудка, находящиеся в норме в брюшной полости, свободно перемещаются через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и обратно (скользят).

Параэзофагеальная грыжа – редкая разновидность, при которой верхняя часть желудка располагается нормально, а нижние его отделы (а иногда и другие органы) выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы, и желудок как бы переворачивается вверх дном.

Комбинированная грыжа – сочетает в себе признаки и аксиальной, и параэзофагеальной ГПОД.

В свою очередь, у аксиальной хиатальной грыжи выделяют 1 и 2 степень в зависимости от размера образования и уровня его выхода в грудную полость.

Нажмите на фото для увеличения

При 1 степени в грудной полости находится только участок пищевода, а желудок расположен выше, близко к диафрагме. Когда аксиальная ГПОД 1-й степени диагностируется у лиц пожилого возраста – ее принято относить к пограничным (близким к норме) состояниям, возникающим по причине возрастных изменений.

При 2 степени заболевания в грудную полость смещается не только пищевод, но и желудок.

Причины, приводящие к образованию ГПОД, весьма разнообразны и делятся на врожденные и приобретенные. И аксиальные, и параэзофагеальные хиатальные грыжи образуются в результате действия одних и тех же факторов.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Грыжи и грыжевые карманы, возникшие еще в период внутриутробного развития

Воспалительные процессы рядом с диафрагмой

Повышение внутрибрюшного давления

Часто сочетаются нескольких причин: например, органы брюшной полости выходят через широкое пищеводное отверстие (врожденный дефект) при приступах кашля у курильщика (приобретенный причинный фактор).

Начальных стадиях патология протекает с минимальными симптомами, что серьезно затрудняет установку верного диагноза и приводит к отсрочкам в лечении. Однако при настороженности к определенным признакам своевременно распознать заболевание вполне возможно.

Симптомы, которыми проявляется хиатальная грыжа, зависят от ее вида и степени:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

• Изжога после приема пищи, особенно сильная при погрешностях в диете.
• Боли в подложечной области при длительном пребывании в согнутом положении.

• Частая изжога, даже вне связи с приемом пищи.
• Отрыжка, тошнота, нарушения глотания, боли в животе.
• Жгучие боли за грудиной, напоминающие приступы стенокардии.
• Боли в животе и за грудиной усиливаются в положении лежа и при наклоне.

Симптомы, связанные с выпадением желудка:

Кардиореспиратроные симптомы возникают при больших размерах образования и связаны с тем, что оно сдавливает легкие и сердце:

Сочетание разных симптомов.

Опрос и осмотр больных позволяют врачу заподозрить хиатальную грыжу, но для подтверждения диагноза требуется выполнение рентгенологического исследования. Дополнительно может быть рекомендована ЭФГС (эзофагогастроскопия) – для уточнения состояния слизистых оболочек пищевода и желудка. Если хиатальная грыжа сопровождается болями за грудиной, обязательно проведение ЭКГ для исключения проблем с сердцем.

Для всех видов ГПОД (аксиальной других) методы диагностики одинаковы.

Лечение хиатальных грыж определяется ее видом и тяжестью симптомов.

Аксиальные грыжи и 1, и 2 степени обычно лечатся консервативно.

Консервативное лечение включает в себя 2 мероприятия:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Питание должно быть дробное (частое, маленькими порциями), пища измельчается до пюреобразного состояния, подается в теплом виде.

Исключаются продукты, раздражающие слизистые оболочки пищеварительного тракта (острое и соленое; маринады, соления, копчения, квашеные блюда).

• Для подавления секреции желудочного сока и снижения его активности применяют антациды (алмагель, фосфалюгель, маалокс и др.);
• Используют вяжущие и обволакивающие средства (висмута нитрат, викалин, крахмал);
• обезболивающие (анестезин, новокаин для приема внутрь);
• спазмолитики (но-шпа, платифиллин).

При 2 степени с выраженными симптомами и отсутствием эффекта от консервативной терапии может быть показана операция.

При параэзофагеальных и комбинированных хиатальных грыжах операции назначаются гораздо чаще, поскольку высок риск осложнений (желудочных кровотечений, ущемлений). В ходе операции осуществляют частичное ушивание пищеводного отверстия и фиксируют дно и тело желудка на брюшной стенке.

Как диагностика, так и выбор способа лечения хиатальной грыжи должны проводиться только врачом. При появлении типичных жалоб не нужно пытаться решить проблему самостоятельно, обратитесь сначала к терапевту или гастроэнтерологу, которые проведут первичное обследование и направят к хирургу. Помните, что своевременно поставленный диагноз делает лечение намного эффективнее и снижает вероятность назначения операции.

источник

Согласно принятым в гастроэнтерологии определениям, аксиальная – это расположенная по оси, и аксиальная грыжа пищевода означает, что находящиеся в абдоминальной полости короткая дистальная часть пищевода с какой-то частью желудка перемещаются вверх, проскальзывают через пищеводное отверстие диафрагмы и оказываются в грудной клетке – с эвентрацией, то есть выпячиванием в задний отдел средостения.

Полное медицинское определение данной патологии – аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Все диафрагмальные грыжи по МКБ-10 имеют код К44.

Точная статистики аксиальной грыжи пищевода неизвестна, так как большинство исследований учитывают только тех пациентов, у которые проявлялись ее симптомы. Хотя из десяти диагностированных грыж пищевода девять приходится на аксиальную хиатальную грыжу.

Почти 60% пациентов – в возрасте 50-55 лет и старше: более чем у половины из них выявляется рефлюкс-эзофагит или ГЭРБ, а у 80% – ожирение.

В 9% диагностированных случаев грыжа возникает из-за дисфункции нижнего пищеводного сфинктера, из них у 95% пациентов абдоминальный отдела пищевода выступает над диафрагмой вместе с верхней частью желудка. [2]

Есть у этой патологии и другие названия: скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или просто скользящая пищеводная, аксиальная хиатальная грыжа (hiatus oesophageus – пищеводное отверстие), а также аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку при выпячивании меняется анатомическое положение кардии (cardia).

Это отверстие в верхней трубчатой части желудка, имеющее тонкое мышечное кольцо, называемое гастроэзофагеальным, нижним пищеводным или кардиальным сфинктером (ostium cardiacum), который обеспечивает одностороннее движение проглоченной пищи (в желудок) и предотвращает ее «обратный ход». И решающим в этиологии скользящей аксиальной грыжи пищевода признана дисфункция данного сфинктера – недостаточность кардии.

Перечисляя возможные причины аксиальной скользящей грыжи пищевода, специалисты отмечают как основные – происходящее с возрастом расширение пищеводного отверстия диафрагмы (вместо 1-1,5см до 3-4 см), укорочение самого пищевода и повышение давления внутри брюшной полости.

Кроме того, что в некоторых случаях наблюдается врожденная аномалия – идиопатическое уменьшение длины пищевода, к его укорочению могут приводить системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани, в частности, склеродермия пищевода, а также хроническая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В последнем случае, как считают специалисты, трубка пищевода становится чуть короче из-за рефлекторного сокращения продольных гладкомышечных волокон ее оболочки при постоянном воздействии кислоты желудочного сока.

Также причина может быть связана со снижением общего мышечного тонуса, затрагивающим и оболочки висцеральных органов, и сфинктеры ЖКТ, и диафрагму.

Следует учитывать и такие факторы риска развития аксиальной грыжи пищевода, как:

• абдоминальное ожирение, скопление в брюшной полости жидкости, сильный хронический кашель различной этиологии, частые рвоты, эзофагиты, [12] чрезмерное натуживание при запорах и поднятии тяжестей [9], беременность и тяжелые роды (провоцирующие увеличение давления в брюшной полости);
• пожилой возраст;
• генетическая предрасположенность; [10], [11]
• заболевания, приводящие к уменьшению длины пищевода;
• потребление определенных продуктов (к которым причисляют жиры и острые приправы, шоколад и кофе, все алкогольные напитки);
• длительного применения целого ряда лекарственных препаратов (например, антихолинергических, содержащих теофиллин или прогестерон).

При всех этиологических нюансах, в большинстве случаев патогенез формирования диафрагмальной аксиальной грыжи объясняется анатомо-физиологическим особенностями данных структур ЖКТ и происходящими в них нарушениями.

Часть пищевода, которая находится ниже диафрагмы (абдоминальный отдел) имеет длину от 20 до 40 мм (средняя длина составляет 25 мм). Но если – из-за анатомических особенностей – она короче, то после приема пищи и повышения давления в желудке вероятность «выталкивания» абдоминального отдела пищевода через хиатус в область над диафрагмой многократно возрастает. В грудной клетке давление ниже, чем в желудке и всей абдоминальной полости, что создает условия для возвратного движения желудочного содержимого в пищевод (рефлюкса).

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также возникает из-за расширения мышечного туннеля самого хиатуса и/или вследствие ослабления френоэзофагиальной (диафрагмально-пищеводной) связки. Верхняя часть этой связки фиксирует пищевод к верхней поверхности диафрагмы, а нижняя удерживает кардиальную часть желудка у нижней поверхности диафрагмы на кардиальной выемке желудка – обеспечивая независимое движение диафрагмы и пищевода во время дыхания и глотания.

Все фасции и связки состоят из соединительной ткани (фибробластов, волокон коллагена и эластина), но по мере старения объем коллагеновых и эластиновых волокон снижается, так что сопротивление и эластичность диафрагмально-пищеводной связки уменьшаются. При постепенном увеличении грыжи, проскользнувшей через пищеводное отверстие выше диафрагмы, связка растягивается, вытесняя туда же и участок, где пищевод переходит в желудок (гастроэзофагеальный переход).

К расширению пищеводного отверстия диафрагмы имеет отношение недифференцированная дисплазия соединительной ткани. На сегодняшний день к клиническим проявлениям данной патологии относят наружные и внутренние грыжи, рефлюксы (гастроэзофагальный и дуоденогастральный), птозы (опущение) внутренних органов, дискинезию желчевыводящих путей и др.

Кроме того, связывают патогенез данного вида грыжи и с нарушением положения так называемой диафрагмально-пищеводной мембраны, которая представляет собой складку желудочного слизистого эпителия, покрывающего место гастроэзофагеального перехода. Когда эта складка-мембрана локализуется слишком близко к границе между пищеводом и желудком, кардиальный сфинктер остается открытым, что диагностируется как уже упоминавшаяся выше недостаточность кардии.

У каждого органа в нашем организме есть свое место. И нарушения расположения органов зачастую становятся причиной ухудшения их функциональности, что не может не отразиться на самочувствии человека. Так происходит и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. [8]

Грыжа пищевода является патология, для которой характерна миграция органов ЖКТ сквозь пищеводное отверстие диафрагмы в область грудины. Сдвиг органов может осуществляться двумя способами:

• по оси пищевода, т.е. одновременно смещаются и нижний конец пищеводной трубки и верхняя (кардиальная часть желудка), к которой он прилегает, и тогда говорят об аксиальной грыже (медики называют ее хиатальной),
• проникновение в отверстие тела желудка и привратника (иногда вместе с частью кишечника, называемой двенадцатиперстной кишкой), в то время как нижний конец пищевода и начальный отдел желудка остаются на своем месте, что соответствует параэзофагеальной грыже.

В некоторых случаях можно наблюдать и нестандартную ситуацию, когда происходит смещение пищевода и желудка по аксиальному типу, но в отверстие также проникают и петли кишечника. Это смешанный тип патологии, который встречается достаточно редко.

Отверстие диафрагмы, позволяющее пищеводу из грудного отдела опускаться в брюшной, чего не могу другие органы верхней части тела, имеет ограниченные размеры. Его диаметр составляет чуть более 2,5 см. Размера отверстия достаточно, чтобы в него свободно проходил пищевод, а предварительно измельченная в ротовой полости пища могла свободно двигаться в просвете органа. Если диафрагмальное отверстие в силу какой-то из причин увеличивается, в него при повышении внутрибрюшного давления может проскальзывать не только пищеводная трубка, но и желудок или отдельная его часть.

Аксиальная или хиатальная грыжа пищевода – это результат ослабления или врожденной слабости связки, удерживающей пищевод в нормальном положении и расположенной в непосредственной близости от пищеводного отверстия (связка Морозова-Саввина), и снижения тонуса мышц диафрагмы в области зазора. Это взаимосвязанные ситуации, более характерные для возрастных изменений в организме человека, когда замедляется обмен веществ, а мышечные и соединительные ткани утрачивают свою прочность и способность выдерживать нагрузки.

Ослаблению мышц диафрагмы и связочного аппарата способствуют также вредные привычки, среди которых и привычка постоянно переедать, лишний вес, травмы мышечной пластины, разделяющей грудную и брюшную полость, гиподинамия, приводящая к атрофии связочно-мышечного аппарата. Ослабление связки приводит к увеличению диаметра отверстия, что позволяет пищеводу и желудку смещаться вверх относительно него.

Но вышеописанные моменты являются лишь предрасполагающими факторами для развития болезни, которая напоминает о себе при повышении внутрибрюшного давления, которое как бы выталкивает органы брюшной полости за пределы диафрагмального отверстия. Особенно опасны ситуации, когда повышенное давление в брюшине отмечается на постоянной основе или ситуация регулярно повторяется.

Это возможно при заболеваниях желудка и кишечника, сопровождающихся повышенным газообразованием и хроническими запорами, поднятии и переносе тяжестей, высоких физических нагрузках, продолжительном натужном кашле, характерном, например, для обструкции бронхов. С повышением внутрибрюшного давления вследствие роста матки сталкиваются и беременные женщины, развивающаяся во 2-3 триместре грыжа пищевода у которых даже не удивляет врачей. Идентичная ситуация наблюдается также во время натуживания при родах, при этом давление в брюшине может увеличиваться в несколько раз.

Смещение пищевода и желудка относительно отверстия диафрагмы может быть спровоцировано также аномалиями их строения или происходящими внутри них патологическими процессами. Например, человек может иметь укороченный пищевод еще с рождения, но уменьшение его размеров может также быть вызвано воспалительным процессом в тканях органа или хронический спазм стенок пищевода.

Воспаление может быть спровоцировано рефлюксной болезнью, когда из-за слабости или неполного смыкания нижнего пищеводного сфинктера в пищевод регулярно забрасывается пища из желудка, смешанная с едкими пищеварительными ферментами, раздражающими стенки пищеводной трубки, не имеющие достаточной защиты. А иногда воспалительный процесс распространяется на пищевод от близлежащих органов пищеварительной системы: желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, ведь все они взаимосвязаны между собой. Поэтому наличие любых заболеваний ЖКТ, связанных с воспалительным процессом или нарушением их моторики, можно считать фактором риска развития аксиальной грыжи пищевода.

Длительно протекающее воспаление в пищеводе чревато замещением пораженных участков неэластичной фиброзной тканью, которая как бы стягивает орган и тем самым уменьшает его длину, вследствие чего пищеводно-желудочное соустье постепенно смещается вверх, увлекая за собой и кардиальный отдел желудка.

Как видим, все это ситуации довольно распространенные, поэтому неудивительно, что грыжа пищевода по своей популярности постепенно приближается к гастриту, язве желудка и холециститу, признанным лидерам среди заболеваний ЖКТ. При этом среди 2 видов грыжи пищевода аксиальная занимает лидирующее место. Лишь порядка 10% пациентов с диагнозом «грыжа пищевода» имеют параэзофагиальную или смешанную ее форму. Остальные 90% приходятся на хиатальную грыжу.

При небольшой аксиальной грыже пищевода какие-либо симптомы могут отсутствовать. А первые признаки скользящей осевой грыжи на начальной стадии развития патологии могут проявляться ощущениями переполненного желудка и тяжести в подреберной области живота, а также частой изжогой [1].

Также отмечают кислотное стрыгивание (регургитацию), кашель, напоминающие астму приступы одышки, осиплость, трудности при глотании (афагию, реже – дисфагию).

При изжоге часто возникают загрудинные боли (чуть выше диафрагмы), которым свойственна иррадиация в левую лопатку и плечо, из-за чего пациенты воспринимают их как боли в сердце. Но, в отличие от последней, боль при аксиальной грыже становится более интенсивной после приема пищи и при горизонтальном положении тела, и это свидетельство того, что развивается воспаление слизистой оболочки пищевода – рефлюкс-эзофагит или ГЭРБ (если ее не было у пациента до образования грыжи).

Степени аксиальной скользящей грыжи различают по тому, какие анатомические структуры перемещаются в торакальную полость из абдоминальной. Если это только дистальный (брюшной) отдел пищевода (при этом желудок подтягивается вплотную к диафрагме), то диагностируется аксиальная грыжа пищевода 1 степени. При проскальзывании нижнего пищеводного сфинктера через хиатус и локализации в нем гастроэзофагеального перехода определяется аксиальная грыжа пищевода 2 степени, а при перемещении и выпячивании в средостение еще и дна или кардиального отделов желудка – аксиальная грыжа пищевода 3 степени.

Понятно, что, чем выше степень грыжи, тем больше у пациентов жалоб – от дискомфорта в верхней части абдоминальной полости, изжоги и одышки вплоть до выраженных эпигастральных болей и учащенного сердцебиение – из-за раздражения блуждающего нерва (nervus vagus), проходящего через пищеводное отверстие диафрагмы.

В норме пищеводно-желудочное соустье (место соединения нижнего конца пищевода и кардии желудка) находится на 2-3 см ниже отверстия диафрагмы, а тело желудка располагается левее воображаемой оси и упирается в левый купол диафрагмы. При аксиальной грыже пищевода в расширенное отверстие могу смещаться как нижний край пищевода, так и последовательно разные отделы желудка, начиная от кардиального.

Чем большая часть желудка смещается в грудную полость, тем больший размер имеет образовавшаяся грыжа, которая ним же и представлена. А с ростом размера грыжи увеличивается и выраженность симптомов заболевания.

Аксиальная грыжа пищевода – это прогрессирующее заболевание, при котором отмечается постепенное ослабление пищеводно-диафрагмальной связки, ее истончение и растягивание с поступательным увеличением диаметра пищеводного зазора в диафрагме. А чем больше становится отверстие, тем большая часть желудка может в него проскальзывать. В области отверстия орган несколько сдавливается, образуя над диафрагмой своеобразный мешочек большего или меньшего размера. Именно этот мешочек в грудном отделе и называют грыжей. [7]

У прогрессирующей патологии обычно различают несколько степеней или стадий развития. У аксиальной грыжи их три. Попробуем разобраться, чем они отличаются, какими симптомами характеризуются и какую опасность представляют.

Аксиальная грыжа пищевода 1 степени – это, по сути, начальная стадия патологии, когда в область грудины может смещаться лишь нижняя часть пищевода, а желудочно-пищеводное соустье располагается наравне с отверстием в диафрагме. Кардиальная часть желудка, которая в норме находится на пару сантиметров ниже отверстия, теперь упирается в диафрагму.

На первой стадии патологии нарушений работы желудка, связанных с его сдавливанием, не наблюдается. Пациент может ощущать лишь небольшой дискомфорт при глубоком вдохе, поэтому вряд ли поспешит к врачу на обследование. Заболевание может обнаружиться случайно во время проведения инструментальной диагностики (обычно УЗИ или ФГДС) в связи с другими заболеваниями пищеварительной системы. А мы уже упоминали, что грыжа очень часто возникает на фоне уже имеющихся воспалительных патологий ЖКТ или при нарушении моторики желудка и кишечника, в результате чего развивается рефлюксная болезнь.

Рефлюкс со свойственными ему симптомами на этой стадии патологии не развивается (разве что он присутствовал изначально как результат неадекватного сокращения стенок желудка и слабости нижнего пищеводного сфинктера).

Аксиальная грыжа пищевода 2 степени все еще считается легкой формой болезни, хотя в связи с расширением пищеводного отверстия диафрагмы в него уже может проникать и дистальный отдел пищевода, и кардиальный отдел желудка (кардия и верхняя часть органа). Тем не менее, сдавливание желудка в диафрагмальном отверстии уже начинает сказываться на его работоспособности, поэтому одним лишь дискомфортом в области эпигастии дело не ограничивается.

У пациента появляются ноющие боли за грудиной, чем-то напоминающие кардиологические и отдающие в спину между лопатками, начинает мучить изжога (появляется чувство жжения вдоль пищевода), отрыжка (чаще воздухом, но при напряжении мышц живота или наклонах возможно и срыгивание пищи). Во рту может появиться кислый или горьковатый привкус, который с трудом исчезает после запивания водой или заедания сладким.

Тошнота при аксиальной грыже появляется редко в отличие от рефлюкса, спровоцированного сдавливанием желудка и нарушением его моторики. Попадание частично переваренной пищи с желудочными ферментами в пищевод провоцирует воспаление стенок. И если сначала боли возникали лишь при натуживании, подъеме тяжестей и переедании, то теперь они могут появляться наклонах и в горизонтальном положении тела, а в дельнейшем и без особой причины.

Нарушение моторики желудка на 2 стадии болезни чревато расстройствами пищеварения, когда чередуются диарея и запор. Проблемная дефекация вызывает регулярное натуживание и напряжение мышц живота с повышением давления внутри брюшной полости. Все это усугубляет ситуацию и способствует росту грыжи. Ситуация усугубляется и по мере развития воспаления в пищеводе, вызванного рефлюксом, хотя о серьезных осложнениях пока речь не идет.

Аксиальная грыжа пищевода 3 степени – наиболее опасная стадия заболевания, при котором риск возникновения различных осложнений максимален. Теперь в отверстии диафрагмы может находиться любой из отделов желудка, а в некоторых случаях даже его привратник и двенадцатиперстная кишка.

Поскольку этой стадии болезни предшествовали 2 другие, которые внесли свой нежелательный вклад в состояние и функционирование желудка и пищевода, симптомы болезни не только не утихают, но становятся даже более выраженными. Для 3 степени патологии характерен весь комплекс симптомов грыжи пищевода: изжога, спровоцированная рефлюксом (а на этой стадии жалобы на него предъявляют практически все больные), отрыжка, боли за грудиной и в брюшной полости, икота, дисфагия.

Заброс желудочного содержимого провоцирует чувство жжения по ходу пищеводной трубки, связанное с раздражением ее стенок пищеварительными ферментами. Чем дольше и регулярнее будет происходить заброс пищи в пищевод, тем больше вероятность развития воспалительно-дегенеративных изменений в органе, вызывающих замещение слизистой неэластичной фиброзной тканью, которая при нагрузках может лопаться с образованием язв и кровоизлияниями. Это патологические состояние носит название рефлюкс-эзофагита, который считается частым осложнением грыжи пищевода.

Образование рубцов на стенках пищевода уменьшают его просвет, вызывая стеноз органа, который считается хроническим состоянием в отличие от спазма мышц пищевода и является проблемой для прохождения пищи по пищеводной трубке. Пациент вынужден употреблять пищу маленькими глотками, уменьшать ее разовый объем, отдавать предпочтение жидким блюдам, что приводит к резкому снижению веса, дефициту витаминов и минералов. Наряду с кровотечениями это провоцирует развитие железодефицитной анемии, авитаминоза, истощения.

При забросе желудочного содержимого в ротовую полость воспаляются стенки не только пищевода, но и глотки, вследствие чего голос больного изменяется, становится менее звонким, сиплым, глуховатым.

Икота, которая при хиатальной грыже пищевода отличается завидной продолжительностью и интенсивностью, спровоцирована сдавливанием диафрагмального нерва растущей грыжей. Раздражение нервных окончаний вызывает неконтролируемые сокращения диафрагмы с выталкиванием воздуха и специфическими звуками. Помимо неприятных ощущений этот симптом не несет никакой опасности, но в некоторых ситуациях может стать причиной психологического дискомфорта.

Смещение в диафрагмальном отверстии пищевода, желудка и кишечника сопровождается болевым ощущениями, которые из ноющих постепенно переходят в жгучие. Аксиальная грыжа пищевода имеет еще одно название – скользящая, ведь при изменении положения тела, увеличении или уменьшении внутрибрюшного давления она может смещаться вверх или вниз. Ее перемещение как раз и сопровождается усилением болевых ощущений, а иногда, если оно случилось после плотной еды, и срыгиванием пищи. Некоторые пациенты отмечают появление спастических болей не только в желудке, но и в кишечнике.

Боли могут значительно ухудшать качество жизни пациентов. Их усиление отмечается в горизонтальном положении, что не позволяет пациентам нормально отдыхать в ночное время, становится причиной частых пробуждений и проблем с засыпанием. Недостаток ночного отдыха и хронические боли негативно сказываются на психо-эмоциональном состоянии пациентов, коммуникативных качествах, работоспособности.

Повышение внутрижелудочного давления при грыже пищевода в результате его сдавливания диафрагмальным отверстием и органами грудной клетки стимулирует резкий выброс воздуха, заглатываемого во время приема пищи. Этот процесс называется отрыжкой. У здорового человека воздух выходит медленно и постепенно, а при повышенном давлении в желудке – скачкообразно, с усилием и сопровождается громким, неприятным звуком.

Если у пациента при этом повышена кислотность желудочного сока, он будет жаловаться на появление кислой отрыжки, что является дополнительным фактором раздражения пищеводных стенок. При заболеваниях поджелудочной железы и печени, а также при выходе в брюшную полость петель кишечника отрыжка может стать горькой, что говорит о присутствии желчи и панкреатических ферментов в желудке.

У пациентов с 3 степенью грыжи пищевода чаще возникает регургитация, т.е. срыгивание пищи без предварительного появления рвотного позыва. При изменении положения тела или при физических нагрузках после еды пища может поступать назад в пищевод и даже ротовую полость. Высокая выраженность этого симптома вынуждает человека носить с собой специальные пакеты для сплевывания «обратки». Со стороны это выглядит удручающе и может вызывать уже сильный психологический дискомфорт, замкнутость, снижение самооценки, ограничение общественной деятельности.

Еще одна проблема, свойственная аксиальной грыже пищевода, это пищеводная дисфагия или нарушение процесса глотания в области нижнего пищеводного сфинктера. Подобный симптом может быть спровоцирован длительно протекающей рефлюксной болезнью, раздражением и стриктурами пищевода или спазмом мышц органа в результате того же раздражения, но уже нервных окончаний, ответственных за сократительные движения пищеводной трубки.

Чем выраженнее проявления стеноза, тем труднее пациенту принимать пищу. Сначала проблемы возникают при употреблении твердой пищи, далее начинаются трудности с приемом полужидко и жидкой пищи. А закончиться все может невозможностью употребления воды или сглатывания слюны из-за сильного стеноза, что требует оперативного вмешательства и восстановления сообщения между пищеводом и желудком.

При дисфагии жалобы пациента сводятся к ощущению кома в горле и дискомфорта в области средостения. Употребление жидкости не решает проблему. По мере сужения просвета приходится изменять рацион пациента, режим питания, объем порций, что рассматривается как вспомогательные меры. Если ничего не предпринимать просвет пищевода вследствие хронического воспаления будет уменьшаться, что косвенно приводит к истощению больного и даже к его смерти.

Аксиальная или скользящая грыжа пищевода, несмотря на все ее неприятные симптомы, считается менее опасной патологией, чем параэзофагиальная ее разновидность. И-за подвижности органов внутри диафрагмального отверстия симптомы могут то затихать, то появляться снова при физических нагрузках и смене положения тела. Но рассчитывать на то, что органы самостоятельно вернутся в нормальное положение и останутся там навсегда, не приходится, поэтому при появлении первых же признаков патологии ЖКТ нужно обратиться к гастроэнтерологу за консультацией, проведением диагностики и назначением лечения, соответствующего имеющейся степени развития болезни.

При отсутствии единой классификации различают такие формы или виды аксиальной грыжи пищевода, как врожденная (возникающая вследствие изначально увеличенного размера хиатуса или короткого пищевода) и приобретенная; нефиксированная (самопроизвольно вправляется при вертикальном положении тела) и фиксированная (в редких случаях).

Исходя из выступающей над диафрагмой части желудка, также определяют: аксиальную кардиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, кардиально-фундальную, субтотальную и тотальную желудочную.

Многие гастроэнтерологи утверждают, что такого осложнения, как ущемление, при скользящей аксиальной грыже пищевода не бывает, так как ее грыжевыми воротами служит патологически расширенное естественное анатомическое отверстие диафрагмы.

Но в редких случаях такое возможно: при дефектах осанки или искривлении позвоночника. Это связано с увеличением естественной передней вогнутости грудного отдела пищевода в сагиттальной плоскости.

Более вероятные последствия и осложнения проявляются: эрозией пищевода и язвенным эзофагитом (с болью и жжением за грудиной и угрозой перфорации пищевода); выпадением (пролапсом) в пищевод части слизистой оболочки желудка; скрытым кровотечением (приводящим к анемии); рефлекторной (вагусной) кардиалгией.

Самым опасным осложнением является пищевод Барретта – с метапластическими процессами в эпителии слизистой оболочки пищевода и риском развития онкологии. [14], [15]

Кроме анамнеза и пальпации абдоминальной области, диагностика предполагает общеклинический анализ крови, при необходимости – определение pH желудочного сока.

Инструментальная диагностика проводится путем: рентгеноскопии (с барием) и ультрасонографии пищевода и желудка, их эндоскопического обследования и пищеводной (эзофагеальной) манометрии, КТ [3]. При кардиалгии обязательно делают ЭКГ. [13]

Дифференциальная диагностика, учитывая сходство симптоматики, направлена на то, чтобы не принять за скользящую осевую грыжу: поверхностный гастрит, воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки – дуоденит, дивертикул пищевода и дилатацию его вен, наддиафрагмальное расширение ампулы пищевода, ИБС, стенокардию и др.

Не стоит лишний раз останавливаться на том, что любое заболевание требует адекватного лечения, и чем раньше оно будет начато, тем легче победить болезнь. Об этом нам говорили уже много раз, и грыжа пищевода является отличным тому подтверждением. Назначения врача при этом заболевании строго зависят от стадии развития патологии. Их объем увеличивается от изменения режима питания на начальной стадии болезни, до оперативного вмешательства на последней, когда высок риск осложнений, угрожающих здоровью и жизни больного. [6]

Для лечения аксиальной грыжи пищевода 1 степени, при которой симптомов недомогания нет или они выражены незначительно, обычно достаточно коррекции образа жизни больного. Больному рекомендуют избегать резких наклонов тела, подъема тяжестей, больше отдыхать, практиковать дозированную физическую нагрузку, которая будет способствовать нормализации работы желудочно-кишечного тракта, предупреждать запоры, улучшать обмен веществ.

Гиподинамия при данной патологии будет лишь усложнять течение болезни, поэтому ежедневно нужно совершать пешие прогулки, кататься на велосипеде, делать пробежки. Возможности спортивных тренировок нужно обсудить с врачом, но тяжелые виды спорта при грыже пищевода однозначно противопоказаны.

Особое внимание нужно уделять питанию пациента. Диета при аксиальной грыже пищевода подразумевает ограничение употребления тяжелой и острой, раздражающей слизистую органов ЖКТ пищи, включая алкоголь и газировку. Последняя наряду с трудноперевариваемой жирной пищей становится причиной метеоризма и повышения внутрибрюшного давления, что при данном заболевании очень нежелательно.

Питание должно быть полноценным, богатым витаминами и микроэлементами, но в то же время легким, что будет способствовать разгрузке органов пищеварения и своевременному беспроблемному опорожнению кишечника без натуживания. Рекомендовано дробное питание с кратностью приема пищи до 6 раз в день. Порции должны быть достаточными для насыщения, но не приводящими к перееданию. Если имеется лишний вес, придется с ним бороться посредством умеренной физической активности и уменьшения калорийности порций.

Медикаментозная терапия при отсутствии симптомов рефлюксной болезни и выраженных болей не проводится. Правда, если пациент страдает запорами или у него имеются проблемы с пищеварением, вызванные сопутствующим заболеваниями, придется регулярно пропивать слабительные средства, ферментные препараты и другие необходимые лекарства, которые будут делать пищеварение комфортным.

Если имеет место рефлюкс, потребуется прием препаратов от изжоги, т.е. тех, которые снижают кислотность желудочного сока и соответственно его раздражающее действие на стенки пищевода, обладают обволакивающим и обезболивающим действием:

• антациды («Фосфалюгель», «Алмагель», «Ренни», «Маалокс», «Гастал»),
• блокаторы протонного наноса («Омез», «Омепразол», «Пантопразол», «Нексикум»),
• ингибиторы гистаминовых рецепторов, применяемые в гастроэнтерологии («Ранитидин», «Фамотидин», «Ринит», «Кватемал», «Фамател»).

Для нормализации моторики желудка и кишечника, что способствует снижению частоты эпизодов рефлюкса, назначают препараты из разряда прокинетиков: «Домперидон», «меоклопрамид», «Церукал», «Мотиллиум», «Праймер» и др. Эти лекарства способствуют эффективному продвижению пищевого комка по пищеварительной цепочке и своевременному опорожнению кишечника, что дает возможность отказаться от приема слабительных средств.

При рефлюксной болезни все вышеописываемые требования к образу жизни особенно актуальны. А из комплекса ЛФК таким пациентам стоит особое внимание делить дыхательным упражнениям, которые безопасно и эффективно тренируют мышцы диафрагмы и органов, расположенных в грудном и брюшном отделах.

В лечении аксиальной грыжи пищевода 2 степени, когда в той или иной степени проявляют себя симптомы рефлюксной болезни, применение медикаментозных средств, улучшающих работу пищеварительной системы, снижающих кислотность желудочного сока и снижающих его секрецию, становится еще более актуальным.

Более жесткими становятся и требования к рациону питания, из которого должны быть исключены все продукты и блюда, стимулирующие синтез пищеварительных ферментов, повышающие выработку желудочного сока и его кислотность. В целом диета при 1 и 2 степени патологии практически не отличается.

Медикаменозная терапия соответствует той, которая проводится при рефлюксной болезни. Она подразумевает прием препаратов, корректирующих кислотность желудка и выработку в нем едких пищеварительных ферментов, прокинетиков и ферментных препаратов, оптимизирующих пищеварение, а при необходимости и спазмолитиков (показаны при спазме пищевода или предрасположенности к нему).

Как при первой, так и при второй степени аксиальной грыжи пищевода допускается применение народных рецептов с соответствующим механизмом действия, но возможности и безопасность их применения должны в обязательном порядке обсуждаться с врачом.

Физическая активность пациента остается на том же уровне. Подъем тяжестей становится крайне нежелательным, как и любое чрезмерное напряжение мышц живота, провоцирующее повышение внутрибрюшного давления. Упражнения ЛФК должны проводиться регулярно и желательно под контролем специалиста (хотя бы в первое время).

Аксиальную грыжу пищевода 3 степени до развития осложнений лечат по аналогии со второй. Но если лечение не дает хороших результатов и грыжа осложняется сильным укорочением пищевода, нарушением его проходимости при стенозе, рефлюкс-эзофагитом, развитием или прогрессированием язвенной болезни желудка и ДПК, кровотечениями из ЖКТ, нарушениями работы сердца, френопилорическим синдромом и т.д., назначается хирургическое лечение, сочетающее лапароскопическую операцию с пластикой тканей диафрагмального отверстия. [4]

Вне зависимости от вида проводимой операции пациенту назначают диету, медикаментозное лечение, коррекцию образа жизни, ЛФК. От этого зависит вероятность рецидива болезни, ведь аксиальная грыжа пищевода в тяжелой степени подразумевает ряд серьезных нарушений в работе пищеварительной системы и связочного аппарата, для исправления которых одного лишь хирургического вмешательства недостаточно.

Нет необходимости лечить бессимптомные (случайно выявленные) аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В большинстве вызывающих жалобы пациентов случаев лечение аксиальной грыжи пищевода симптоматическое. [16]

Облегчение симптомов патологии дают такие лекарства, как антациды – Алмагель, Фосфалюгегель, Гастал и др.; блокаторы Н2-рецепторов гистамина (Гастросидин, Фамотидин, Ранитидин).

Дозировка, противопоказания и побочные эффекты см. – Таблетки от изжоги

Такие препараты, как Пантопразол, Омепразол, Рабифин и т.п., признаны более эффективными для снижения секреции кислоты в желудке, но их необходимо применять длительно, что повышает риск побочных эффектов (повышенной ломкости костей и нарушения работы почек).

Если состояние не улучшается после медикаментозной терапии, проводится хирургическое лечение в виде таких операций, как гастрокардиопексия (по методике Хилла) и лапароскопическая фундопликация (по методике Ниссена). Подробности в публикации – Диафрагмальная грыжа

Однако хирургическое вмешательство не гарантирует возникновения рецидивов, частота которых увеличивается при крупных грыжах и наличии у пациентов ожирения. [5]

Лечащим врачом рекомендуется исключение из рациона продуктов, повышающих кислотность и назначается диета при аксиальной грыже. Максимально учитывают необходимые изменения в питании Диета при изжоге, а также Диета при эзофагите

С целью профилактика данной патологии следует избегать любых факторов, которые могут повышать внутрибрюшное давление, в первую очередь, нормализовать вес тела и наладить регулярное опорожнение кишечника.

Также рекомендуется скорректировать привычки в еде (в том числе, не принимать пищи за три часа перед сном) и отказаться от алкоголя и курения.

Возможно ли полное выздоровление при наличии аксиальной грыжи пищевода? К сожалению, это хроническая рецидивирующая болезнь. Общий прогноз для жизни положительный; симптоматическое лечение и операция большинству пациентов дает облегчение, хотя у некоторые симптомы будут проявляться по-прежнему.

источник

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа). Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой мешкообразное выпячивание верхней части желудка (кардии или дна) в грудную полость через патологически расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Такие грыжи составляют по данным различных авторов от 2 до 5% от всех диагностируемых грыж. По классификации они относятся к внутренним грыжам, то есть к тем, грыжевой мешок которых выступает в одну из полостей организма.

Клинически грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проявляются достаточно ярко. Больные в большинстве своем предъявляют жалобы на частую и стойкую изжогу, реже на боли в грудной клетке, затруднение дыхания и обильную отрыжку. Постановка диагноза, как правило, не вызывает затруднений и осуществляется на основании рентгеноскопии с барием или фиброгастроскопии.

Важно отметить, что данное заболевание является достаточно опасным. При остром возникновении грыжи она чревата развитием прободения желудка в заднее средостение, которое часто приводит к летальному исходу, даже, несмотря на своевременное и полноценное лечение. Формирование подобных грыж на протяжении длительного времени не менее опасно, поскольку в значительной мере способствует раковому перерождению слизистой оболочки нижнего отдела пищевода.

Определенно радует тот факт, что при современном уровне развития медицины лечение данной патологии до этапа формирования критических осложнений является высокоэффективным при условии сознательного отношения пациента к рекомендациям врача.

В подавляющем большинстве случаев хиатальные грыжи формируются к 30 — 40 годам. Значительно реже они диагностируются у пациентов более раннего возраста. В таких случаях обычно говорят о врожденной предрасположенности к подобному заболеванию, проявляющейся в слабости нижнего пищеводного сфинктера. Таким образом, выходит, что образ жизни определяет вероятность появления подобных грыж.

Двумя основными причинами, обуславливающими развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, являются повышение давления в брюшной полости и снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Повышению давления в брюшной полости способствует:

Ослаблению тонуса нижнего пищеводного сфинктера способствует:

• курение;
• злоупотребление напитками, содержащими кофеин;
• систематическое употребление спазмолитических лекарственных препаратов (папаверин, дротаверин, мебеверин и др.);
• повреждение диафрагмального нерва (травма, рассечение при операции, инсульт головного мозга) и др.

Основной классификацией грыж пищеводного отверстия диафрагмы считается классификация, основанная на отношении органов брюшной полости к грыжевым воротам.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяются на:

• скользящие (аксиальные);
• параэзофагеальные;
• короткий пищевод.

Данные грыжи составляют большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Их отличительной особенностью является то, что кардиальный отдел желудка (место перехода пищевода в желудок) проникает вверх в заднее средостение грудной клетки через пищеводное отверстие диафрагмы. При этом сглаживается или полностью исчезает угол Гиса (складка Губарева) – анатомическое образование которое препятствует обратному забросу пищи из желудка в пищевод. Ущемления таких грыж, как правило, не происходит, поскольку ослабленный нижний пищеводный сфинктер не способен оказать необходимого для этого давления.

Скользящие грыжи, в свою очередь, подразделяются на:

Большинство скользящих грыж являются нефиксированными. Это значит, что они свободно перемещаются в грудную полость и обратно в зависимости от положения тела пациента и его занятия. При горизонтальном положении тела они находятся в грудной клетке, а при принятии вертикального положения возвращаются в брюшную полость. При видах деятельности, совмещенных с повышением внутрибрюшного давления, грыжа появляется, а при снижении внутрибрюшного давления она исчезает. Фиксированные грыжи не способны возвращаться в брюшную полость из-за гигантских размеров или сформированных из-за хронических воспалительных процессов спаек с окружающими тканями.

При параэзофагеальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в грыжевые ворота проникает не кардиальный отдел желудка, а, например, его дно, другой орган или сальник. Таким образом, пищевод остается на своем анатомически правильном месте, однако рядом с ним находится часть другого органа. Как правило, такие грыжи являются ущемленными, поскольку диаметр пищеводного отверстия диафрагмы обычно не способен увеличиваться настолько, чтобы не оказывать чрезмерного давления на находящиеся в нем анатомические образования. Через пищевод в данном случае перестает поступать пища в желудок. Кроме того, в нем, а также во втором ущемленном органе, развиваются нарушения кровообращения, способные привести к их некрозу (омертвению).

Короткий пищевод является, как правило, врожденной аномалией развития. При данной аномалии желудок с раннего детства развивается в полости грудой клетки. В редких случаях укорочение пищевода может быть вторичным, на фоне хронических воспалительных и рубцовых изменений его стенки (массивные хирургические операции, химические ожоги и др.). Нижний пищеводный сфинктер при данной аномалии также значительно ослаблен и расширен, поэтому она относится к грыжам пищеводного отверстия диафрагмы.

Помимо вышеприведенной классификации, ориентированной на отношение органов к грыжевым воротам, существует еще одна – эндоскопическая классификация. Ее особенностью является то, что она не характеризует саму грыжу, но описывает и упорядочивает повреждения слизистой оболочки пищевода, возникшие в результате ее основного осложнения – рефлюкс-эзофагита.

Существует следующая эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагита (Лос-Анджелес 1998):

• A — единичное повреждение слизистой оболочки пищевода диаметром ≤ 5 мм;
• B — единичное повреждение слизистой оболочки пищевода диаметром > 5 мм, без вовлечения соседних складок пищевода;
• C — множественные повреждения слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на несколько складок и покрывающие менее 75% окружности пищевода;
• D — множественные повреждения слизистой оболочки, покрывающие более 75% внутренней окружности пищевода.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, имеет ярко выраженную клиническую картину, основываясь на которой даже без дополнительных инструментальных исследований врач сможет предположить верный диагноз.

Различают 5 клинических форм грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

• диспепсическая (связанная с нарушением пищеварения);
• болевая;
• дисфагическая (связанная с нарушением проглатывания пищи);
• смешанная;
• бессимптомная.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов устанавливается клиническая форма заболевания.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Особенности проявления

Механизм формирования симптома

Боль в загрудинной области

• встречаемость – 45 — 84%;
• жгучий характер;
• локализация в нижней трети грудины и области мечевидного отростка, реже загрудинно и в области одного из подреберий;
• усиление после еды, при наклонах и в горизонтальном положении.

• раздражение слизистой оболочки пищевода кислой средой желудочного сока;
• рефлекторный спазм пищевода;
• растяжение стенок пищевода;
• сдавление пищевода и другого органа, попавшего в грыжевые ворота (при фиксированных ущемленных грыжах);
• натяжение блуждающих нервов и др.

Приступы болей в области сердца, сердцебиение, головокружение вплоть до потери сознания

(эпифренальный синдром, синдром Бергмана)

• встречаемость – 10 — 11%;
• возникновение данного симптомокомплекса непосредственно после еды, в особенности при принятии горизонтального положения тела.

• растяжение или ущемление в грыжевых воротах веточек блуждающего нерва;
• раздражение слизистой оболочки пищевода приводит к рефлекторному влиянию на сердце.

• встречаемость – 47 — 64%;
• возникновение после еды, при наклонах вперед и в горизонтальном положении тела;
• у части больных изжога проявляется, преимущественно, в ночное время.

• ухудшение запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера;
• сглаживание угла Гиса (складки Губарева);
• раздражение слизистой оболочки пищевода кислым желудочным соком или щелочным содержимым желчного пузыря (при сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе).

• встречаемость – 19 — 51%;
• возникает после еды чаще в вертикальном положении тела;
• усугубляется при спешном проглатывании плохо пережеванной пищи;
• у большинства больных отрыжка приносит облегчение из-за уменьшения чувства распирания под ложечкой;
• у части больных за отрыжкой следует сильная изжога.

• повышение внутрижелудочного давления из-за формирования в желудке углекислого газа при нормальном пищеварении или сероводорода при гнилостных процессах;
• нарушение запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера;
• сглаживание угла Гиса (складки Губарева), приводящее к свободному выходу газов желудка в пищевод и др.

(пищевыми массами)

• встречаемость – 26%;
• отмечается после еды при наклонах вперед или при принятии горизонтального положения тела;
• чаще не сопровождается тошнотой;
• при высокой кислотности желудочного сока после срыгивания может временно появиться першение в горле, кашель и осиплость голоса.

• ослабление тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
• сглаживание угла Гиса (складки Губарева);
• высокое давление в полости желудка из-за переедания, пилороспазма/пилоростеноза (спазм/сужение места перехода желудка в двенадцатиперстную кишку) и др.

(нарушение проглатывания пищи)

• встречаемость – 14 — 31%;
• отмечается, преимущественно, при параэзофагеальных грыжах;
• усиление при торопливом потреблении пищи и волнениях.

• рефлекторный спазм мускулатуры пищевода в ответ на раздражение его слизистой оболочки кислым содержимым желудка.

Бледность кожных покровов

• встречаемость – 9 — 66%;
• чаще данные кровотечения длительное время остаются незамеченными.

• кровотечения из эрозий пищевода или желудка;
• хроническое мелкоточечное кровотечение посредством просачивания крови через воспаленные участки слизистой оболочки (диапедез).

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы основывается, преимущественно, на инструментальных методах исследования, таких как рентгенография и рентгеноскопия, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), 24-х часовая рН-метрия, манометрия пищевода, реже сцинтиграфия и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Инструментальные исследования при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Исследование

Цель исследования

Метод проведения исследования

Рентгенологические методы диагностики

(простая и контрастная рентгенография и рентгеноскопия)

• первичное выявление хиатальных грыж;
• дифференциальная диагностика с другими заболеваниями органов грудной клетки.

Исследование производится натощак в вертикальном положении тела. Сначала производится объемный снимок грудной клетки и брюшной полости, на котором изучаются особенности тени пищевода и желудка, определяются патологии смежных органов и анатомических образований. Затем пациента просят сделать несколько глотков контрастного вещества (сульфата бария), для того чтобы путем рентгеноскопии (динамического рентгенологического исследования) проследить его прохождение по пищеводу. В завершении метода пациент выпивает дополнительное, гораздо большее, чем в начале количество контраста, принимает горизонтальное положение, после чего производится рентгеноскопия или рентгенография области желудка. Задачей рентгенолога в данном случае является диагностика непосредственно самой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Фиброэзофаго-гастродуоденоскопия

• эндоскопическая оценка повреждения пищевода при хиатальной грыже;
• забор биопсии (участка ткани из подозрительных участков слизистой пищевода) для гистологического исследования.

Исследование производится натощак. Пациент принимает горизонтальное положение на левом боку. При выраженном рвотном рефлексе предварительно производят орошение ротоглотки обезболивающим веществом для его уменьшения. Затем через ротовую полость в полость пищевода, а затем желудка и двенадцатиперстной кишки медленно вводится тонкий наконечник фиброгастроскопа, соединенный на другом конце с окуляром или монитором компьютера. Посредством системы рычажков врач направляет наконечник аппарата со встроенной камерой в нужную сторону. Тем временем на мониторе отображается слизистая оболочка тех полостных органов, в которых в данный момент находится конец гибкой части фиброгастроскопа. Помимо визуального исследования слизистых при необходимости врач может осуществлять забор небольших фрагментов ткани для гистологического исследования, а также производить небольшие операции, такие как накладывание клипс или колец на источники внутриполостных кровотечений.

24-х часовая рН-метрия

Перед началом исследования пациент должен не питаться, как минимум, несколько часов. Перед использованием датчики аппарата каждый раз стерилизуются и калибруются. Пациент находится произвольно в вертикальном или горизонтальном положении тела. Через один из носовых ходов в пищевод вводится тонкий изолированный провод с миниатюрными датчиками на всем протяжении. По достижении желудка внешний конец провода, подключенный к аппарату, фиксируется к коже для предотвращения смещения. Затем на протяжении суток с заданной частотой датчики аппарата измеряют и фиксируют значения кислотности в желудке и всех отделах пищевода. Пациент при этом ведет привычный для него образ жизни и питается соответственно привычного рациона. После окончания суток данные аппарата переносятся на компьютер, а врач, основываясь на данной информации, устанавливает степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса, связанного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Манометрия пищевода

(эзофагоманометрия)

• определение нарушений тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
• диагностика нарушений перистальтики пищевода.

Перед исследованием пациенту рекомендуется несколько часов не принимать пищу. Через носовой ход или ротовую полость на все протяжение пищевода вводится гибкий, тонкий шланг. Внутри него находится 4, 8, 16 или 32 тонких капилляров, каждый из которых одним концом открывается в полость пищевода на определенном уровне, а другим соединяется с высокочувствительным тонометром. По каждому из капилляров с фиксированной скоростью подается жидкость, которая создает в нем постоянное давление. Когда же данный шланг находится в пищеводе, то в различных его отделах на него оказывается давление, которое по капиллярам передается на манометр. Чем больше капилляров в шланге, тем точнее удается локализовать области повышенного или пониженного давления в пищеводе. Методика проведения исследования подразумевает измерение давления в различных отделах пищевода в покое, при совершении глотательных движений и при антиперистальтических (обратных) сокращениях пищевода.

Динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка

• определение особенностей прохождения пищи по верхнему отделу желудочно-кишечного тракта;
• изучение патологии перистальтических движений пищевода и желудка.

Перед проведением исследования необходимо воздерживаться от приема пищи, как минимум, 6 часов. Перед его началом пациент помещается в гамма-камеру, после чего его просят употребить небольшое количество полужидкой пищи, содержащей меченый радиофармпрепарат. По мере продвижения данного препарата по верхнему отделу желудочно-кишечного тракта его концентрации в различных сегментах будут изменяться, что непременно отразится на результатах сцинтиграфии посредством изменения интенсивности получаемого от радиофармпрепарата сигнала.

Ультразвуковое исследование органов грудной клетки и брюшной полости

Исследование рекомендуется проводить утром натощак. Положение пациента чаще лежа на спине, однако, при определенных обстоятельствах, более показательным будет вертикальное положение тела. К исследуемому участку прикладывается излучатель ультразвуковых волн, который одновременно улавливает отраженные от внутренних анатомических структур волны. Для уменьшения помех на кожу наносят специальный гель. По окончании исследования врач на отдельном документе описывает ход процедуры и выносит заключение.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является комплексным. Несмотря на достаточно значительный прогресс медицины в борьбе с данным заболеванием, ее успешность по-прежнему во многом зависит от сознательности самого пациента.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразумевает:

• коррекцию стиля жизни;
• медикаментозное лечение;
• хирургическое лечение.

Коррекция стиля жизни, направленная на лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжи)

Применение подобного подхода к лечению рекомендуется всем пациентам, у которых наблюдаются основные симптомы хиатальной грыжи (отрыжка и изжога) в любой степени выраженности. Основой такой терапии является создание условий, при которых пищеводная грыжа перестает прогрессировать, а ее симптомы регрессируют.

Поведенческая терапия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразумевает:

• рациональное питание, избегание переедания;
• вертикальное положение тела на протяжении 2 часов после еды;
• полусидячее положение тела во время сна;
• избегание употребления пищевых продуктов, усиливающих гастроэзофагеальный рефлюкс (специи, мята, цитрусовые, томат, лук, чеснок, алкоголь, шоколад, жирная пища, кофе);
• динамический образ жизни (избегание ожирения);
• избегание табакокурения;
• избегание запоров и вздутия живота;
• избегание приема медикаментов, усиливающих гастроэзофагеальный рефлюкс.

Медикаментами, усиливающими гастроэзофагеальный рефлюкс, являются:

• антихолинергические препараты (ипратропия бромид, атропин, скополамин и др.);
• метилксантины (кофеин, теофиллин, теобромин и др.);
• нитраты (нитроглицерин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат);
• бензодиазепины (диазепам, феназепам, клоназепам и др.);
• опиоиды (морфин, фентанил, промедол и др.).

Согласно международным протоколам по такому заболеванию как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы существуют четкие показания, определяющие то, каким способом пациенту следует осуществлять лечение – амбулаторным или стационарным. Если госпитализация (стационарное лечение) не показано, то лечение должно проводиться амбулаторно (на дому или в поликлинике под руководством семейного врача).

Существуют следующие показания к стационарному лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

• осложнения хиатальной грыжи (сужение пищевода, пищевод Барретта, пищеводные язвы, рак пищевода, верхнее желудочно-кишечное кровотечение, перфорация пищевода и др.);
• заболевания, ассоциированные с хиатальной грыжей (неконтролируемая бронхиальная астма, связанная с желудочно-пищеводным рефлюксом, загрудинные боли);
• необходимость хирургического или эндоскопического лечения хиатальной грыжи.

Пищевод Барретта – замещение плоского эпителия терминального отдела пищевода на цилиндрический эпителий, характерный для желудка. Данное осложнение хиатальной грыжи и желудочно-пищеводного рефлюкса рассматривается как предраковое состояние, требующее более тщательного наблюдения в динамике.

Медикаментозное лечение хиатальной грыжи направлено на уменьшение частоты гастроэзофагеального рефлюкса и снижение его агрессивности посредством снижения кислотности желудочного сока.

Препараты, применяющиеся для лечения хиатальной грыжи

Механизм действия

Представители

Эффективность

Ингибиторы протонного насоса

• блокирование электролитного насоса париетальных клеток желудка, обуславливающего закисление желудочного сока.

• омепразол;
• лансопразол;
• пантопразол;
• эзомепразол;
• рабепразол и др.

• высокая;
• возможно развитие резистентности (сопротивляемости) к определенным представителям данной группы.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

• блокирование Н2-гистаминовых рецепторов париетальных клеток желудка, приводящее к снижению продукции ими соляной кислоты и увеличению продукции защищающей желудочную стенку слизи.

• ранитидин;
• фамотидин;
• низатидин;
• роксатидин и др.

• высокая;
• при длительном приеме и последующей резкой отмене вероятен синдром рикошета – временное усиление кислотности желудочного сока выше изначального уровня.

• обволакивание слизистой оболочки желудка с целью защиты ее от агрессивных факторов желудочного сока.

• алмагель;
• маалокс;
• ренни;
• фосфалюгель и др.

• выраженный, однако кратковременный эффект (до 90 минут)

Цитопротекторы

• повышение устойчивости париетальных клеток желудка к внешним и внутренним разрушающим факторам (соляная кислота, бактерии, кислородное голодание и др.).

• висмута трикалия дицитрат (де-нол);
• сукральфат;
• мизопростол и др.

• умеренная.

Прокинетики

• блокирование периферических дофаминовых рецепторов приводит к усилению перистальтических движений желудочно-кишечного тракта, повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера и снижению чувствительности рвотных рецепторов.

• метоклопрамид;
• домперидон;
• цизаприд и др.

• высокая;
• превышение дозы чревато развитием серьезных побочных эффектов, таких как спазм челюстных мышц, судороги, сонливость вплоть до летаргии (крайняя степень вялости).

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжи) (когда необходима операция?)

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы осуществляется как традиционным, так и лапароскопическим методом. Традиционный метод подразумевает открытую хирургическую операцию. Лапароскопический метод подразумевает восстановление барьерной функции кардиального отдела желудка посредством доступа через пищевод с использованием гибкого фиброгастроскопа.

Показаниями к проведению хирургического лечения хиатальной грыжи являются:

• выраженные клинические проявления заболевания (сильная боль, изжога и др.);
• низкая эффективность медикаментозного лечения в совокупности с диетотерапией;
• развитие гастроэзофагеального рефлюкса с клинической картиной стенокардии;
• выраженные осложнения со стороны пищевода (кровотечения, критическое сужение просвета, нарушения глотания, пищевод Барретта и др.);
• выраженные осложнения со стороны дыхательной системы (рефлюкс ассоциированная бронхиальная астма, частые аспирационные пневмонии(воспаления легких, связанные с попаданием пищи из пищевода в бронхи при рефлюксе)).

Основной целью лечения хиатальных грыж является ликвидация грыжевых ворот. При этом у пациента восстанавливается запирательная функция кардиального отдела желудка как для воздуха, так и для пищевых масс. Однако при необходимости искусственного опорожнения желудка данная возможность сохраняется в полной мере.

На современном этапе наиболее практикующейся лапаротомической (открытой) операцией по устранению хиатальной грыжи считается фундопликация по Ниссену. Ее суть заключается в том, что дном желудка (верхней его частью) окутывают нижний отдел пищевода, что создает новую структуру, выполняющую функцию ослабленного до этого нижнего пищеводного сфинктера. С момента внедрения данной операционной техники в нее было внесено множество корректировок, направленных на снижение вероятности послеоперационных осложнений.

С начала 90-х годов прошлого века активно внедряется в практику эндоскопическая фундопликация, позволяющая наименее травматично (через несколько проколов в брюшной стенке) добиться излечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Тем не менее, несмотря на все преимущества данного метода, область его применения более узка, чем при открытой лапаротомической операции.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической (эндоскопической) фундопликации являются:

• сердечная недостаточность 2 — 3 степени;
• дыхательная недостаточность 2 — 3 степени;
• серьезные нарушения свертываемости крови;
• беременность;
• портальная гипертензия (повышение артериального давления в системе портальной вены, например, при циррозе печени);
• укорочение пищевода 2 степени.

Диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы по степени эффективности сопоставима с медикаментозным лечением, поэтому относиться к ней стоит с повышенным вниманием.

Основополагающими положениями диеты при хиатальной грыже являются:

• механически щадящая пища (тщательно измельченная или прожеванная);
• избегание продуктов, усиливающих кислотность желудочного сока;
• избегание продуктов, вызывающих вздутие кишечника и запоры;
• дробное питание небольшими порциями (до 5 — 6 раз в сутки);
• последний прием пищи за 3 — 4 часа до отхода ко сну.

Пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и типичными симптомами (изжога и срыгивание желудочным соком), с хорошим ответом на медикаментозное лечение и без сопутствующих осложнений не требуют регулярного наблюдения.

Пациентам с многолетней грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, признаками осложнений и слабой реакцией на медикаментозную терапию рекомендуется прохождение ФЭГДС один раз в два года. При первых признаках осложнений рекомендуется немедленное обращение к гастроэнтерологу и проведение необходимых дополнительных исследований.

Пациентам с гистологически подтвержденным пищеводом Барретта без дисплазии (изменения типичного состояния цилиндрического эпителия) рекомендуется прохождение ФЭГДС один раз в год. В случае пищевода Барретта с дисплазией ФЭГДС рекомендуется не реже одного раза в 6 месяцев в связи с высокими рисками ракового перерождения.

Профилактика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяется на первичную и вторичную. Первичная профилактика предусматривает ряд мер, направленных на предотвращение формирования такой грыжи у здорового человека. Вторичная профилактика направлена на предотвращение осложнений уже сформировавшейся хиатальной грыжи.

К мерам первичной профилактики хиатальной грыжи относят:

• избегание переедания, в особенности перед сном;
• поддержание оптимальной массы тела (индекс массы тела от 18,5 до 25 кг/м2);
• избегание употребления алкоголя и табакокурения;
• оптимальное (без злоупотребления) использование препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера.

К мерам вторичной профилактики хиатальной грыжи относят:

• адекватное наблюдение за пациентами с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
• своевременное лечение осложнений хиатальной грыжи.

В подавляющем большинстве случаев прогноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является благоприятным. В 5 — 10% случаев развивается пищевод Барретта. Среди пациентов с пищеводом Барретта у 1 — 3% формируется аденокарцинома пищевода (злокачественная опухоль).

Хиатальная грыжа называется фиксированной, когда она не в состоянии вернуться обратно в брюшную полость, а желудок при этом не в состоянии занять физиологическое положение. К основным ее особенностям относится значительно более выраженный болевой синдром, а также частичная или полная непроходимость пищевого комка из пищевода в желудок.

Фиксирование хиатальной грыжи происходит обычно при ее ущемлении, за исключением редких случаев, когда при аксиальной грыже формируются многочисленные спайки. Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы происходит, как правило, когда она является параэзофагеальной (когда в грыжевых воротах находится одновременно пищевод и дно желудка). Степень давления, оказываемого на ткани органов, попавших в грыжевые ворота, оказывается высокой. Это приводит, во-первых, к непроходимости пищевода, и, во-вторых, к острым нарушениям кровоснабжения как желудка, так и пищевода.

Клинически фиксированная грыжа пищеводного отверстия проявляется, в первую очередь, резкой болезненностью в эпигастрии и за грудиной, выраженность которой постепенно усиливается в связи с нарастанием кислородного голодания ущемленных тканей. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев отмечается частичная или полная непроходимость пищевода. Иногда ущемление стволов или ветвей блуждающего нерва может приводить к избыточному слюноотделению.

Фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, как правило, одномоментно, а момент ее формирования пациент четко связывает с появлением характерных болей. Локализация болей часто наталкивает пациентов на мысль об острой сердечной патологии, в связи с чем они обычно незамедлительно обращаются за медицинской помощью. Однако после исключения сердечной патологии настолько высокая интенсивность болевого синдрома может указывать лишь на небольшое число заболеваний, одним из которых является ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Отсрочки в диагностике и лечении данной патологии чреваты серьезными осложнениями, вплоть до инвалидности и даже летального исхода.

Осложнения грыж пищеводного отверстия диафрагмы напрямую зависят от их типа (скользящие или параэзофагеальные).

Различают следующие осложнения скользящих (аксиальных) грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

• рефлюкс-эзофагит;
• пищевод Барретта;
• рак пищевода;
• аспирационная пневмония;
• ассоциированная с рефлюксом бронхиальная астма;
• ахалазия кардии (непроходимость нижнего отдела пищевода) и др.

Рефлюкс-эзофагитом называется воспаление слизистой оболочки терминального отдела пищевода, возникающее из-за заброса содержимого желудка в пищевод. Агрессивным фактором в данном случае выступает кислая или щелочная (при сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе) среда желудка. В результате такого воспаления формируются язвы слизистой оболочки пищевода.

Пищеводом Барретта называется патологическое перестроение (дисплазия) плоского эпителия пищевода в цилиндрический эпителий, характерный для желудка. Происходит данное перестроение в определенном проценте случаев при длительном течении рефлюкс-эзофагита. Данное осложнение характеризуется как предраковое состояние, требующее более тщательного последующего наблюдения.

Рак пищевода является злокачественным опухолевым образованием данного органа, развивающимся в большинстве случаев вследствие длительного хронического течения рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта.

Аспирационная пневмония представляет собой воспаление легких, развивающееся в результате патологического заброса содержимого желудка в дыхательные пути. Наиболее часто такое явление отмечается при рвоте в бессознательном состоянии, у пациентов с нарушением функций пищевода после перенесенного инсульта, а также при выраженном гастроэзофагеальном рефлюксе.

Ассоциированная с рефлюксом бронхиальная астма является тяжелым заболеванием дыхательной системы. Ее тяжесть определяется тем, что приступы одышки провоцируются попаданием содержимого желудка в гортань. Учитывая то, что количество таких забросов на протяжении суток может исчисляться десятками, то контролировать подобную астму медикаментозно становится практически невозможным.

Ахалазия кардии (ахалазия кардиального отдела пищевода) представляет собой тяжелое осложнение длительного течения рефлюкс-эзофагита, в результате которого стенки нижнего отдела пищевода подвергаются рубцовым изменениям, а его просвет значительно суживается. В результате, пищевые массы крайне тяжело проникают в желудок, а основная их часть длительное время находится в пищеводе, из-за чего последний существенно расширяется, сдавливая остальные органы грудной клетки. А в его просвете тем временем протекают процессы гниения и брожения застойных пищевых масс, из-за которых происходит дальнейшее разрушение стенок пищевода.

Различают следующие осложнения параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

• ахалазия кардии;
• некроз, нагноение или перфорация органов, ущемленных в грыжевых воротах.

Ахалазия кардии при параэзофагеальных грыжах отличается по механизму возникновения. В отличие от скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, она развивается одномоментно в момент ущемления грыжи. При этом происходит частичное или полное перекрытие просвета пищевода. В связи с тем, что пищевод изначально был практически неизмененным, резкое его переполнение вызывает сильные боли и дискомфорт за грудиной, который редко встречается при заболеваниях других органов.

Некроз, нагноение или перфорация органов, ущемленных в грыжевых воротах, считается наиболее тяжелым осложнением параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Подобные осложнения развиваются при выраженных нарушениях циркуляции крови в ущемленных тканях. Отсрочки в диагностике и лечении данных осложнений чреваты развитием гнойного воспаления брюшной и плевральной полости. Гнойные осложнения, в свою очередь, с высокой вероятностью приведут к инвалидности или даже летальному исходу.

Особых клинических исследований, которые бы объективно подтверждали или опровергали эффективность гимнастических или любых других упражнений в немедикаментозной терапии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, проведено не было. Поэтому однозначного ответа на данный вопрос на сегодняшний день не может дать никто.

Тем не менее, основываясь на известной информации относительно патогенеза данного заболевания, с высокой вероятностью можно заключить, что упражнений, целенаправленно укрепляющих пищеводное отверстие диафрагмы, не существует. Категоричность данного высказывания основывается на том, что укрепление диафрагмальной мышцы возможно лишь путем оказания сопротивления дыханию, а данный процесс обязательно сопровождается повышением внутрибрюшного давления. Повышение же внутрибрюшного давления является основным фактором, провоцирующим увеличение грыж диафрагмального отверстия пищевода. Таким образом, совершая дыхательные упражнения, в особенности в горизонтальном положении тела, вместо положительного результата будет происходить увеличение грыжевых ворот и учащение эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса.

Тем не менее, отказываться от физических упражнений по этой причине совсем не следует, поскольку ожирение также способствует повышению внутрибрюшного давления и, в конечном итоге, также приводит к усугублению хиатальной грыжи. Оптимальным решением в данной ситуации будет ежедневное выполнение любых динамических (не силовых) упражнений, направленных на увеличение выносливости, и, как следствие, на укрепление мышц всего тела, в том числе и диафрагмы. Вдобавок к данным упражнениям рекомендуется соблюдение всех поведенческих мероприятий, направленных на уменьшение клинических проявлений хиатальной грыжи.

Поскольку грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является достаточной серьезным и уже сформировавшимся пластическим дефектом строения пищевода и желудка, то повлиять на него народными методами лечения не представляется возможным. Тем не менее, определенными народными средствами вполне можно снизить частоту и интенсивность гастроэзофагеального рефлюкса, а также в некоторой мере поспособствовать борьбе с осложнениями данного заболевания.

При подборе лекарственных растений для лечения проявлений хиатальной грыжи важно выбирать те из них, которые способны купировать воспалительный процесс, уменьшить кислотность желудочного сока, стимулировать перистальтическую активность желудочно-кишечного тракта и уменьшать газообразование в кишечнике. К сожалению, лекарственных средств, обладающих одновременно всеми вышеперечисленными эффектами, крайне мало. Более того, большинство лекарственных трав оказывают взаимно противоположные эффекты, например, снижают кислотность желудочного сока и уменьшают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Поэтому подбор правильной комбинации трав для лечения данного заболевания является сложной задачей. При ошибке в их выборе вероятность навредить, как правило, значительно выше, чем потенциальная польза.

К наиболее безопасным вариантам трав относится:

• календула;
• полевая ромашка;
• фенхель;
• мать-и-мачеха;
• каланхоэ и др.

Важно помнить, что главным принципом лечения травами является принцип «не навреди». Поэтому использовать рекомендуется лишь слабо концентрированные настои и отвары.

Резюмируя вышесказанное, следует запомнить, что лечение проявлений хиатальной грыжи народными средствами является малоэффективным и часто чревато осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта и других систем организма. Поэтому настоятельно рекомендуется к такому лечению не прибегать, в особенности учитывая, что медикаментозное лечение не стоит больших денег, а в совокупности с упомянутой в статье диетой и соблюдением рекомендаций относительно изменения образа жизни, такое лечение продемонстрирует более чем достойные результаты.

источник