Что это такое – хиатальная грыжа? Это выпячивание органов брюшной полости (нижнего отдела пищевода, желудка, реже – других органов) через естественное отверстие диафрагмы (пищеводное). То есть входящие в состав выпячивания органы оказываются не в животе, а в грудной клетке. Другое название этой патологии – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или, сокращенно, ГПОД.
Поначалу болезнь может никак себя не проявлять, а затем уже появляются симптомы, схожие с признаками других заболеваний желудочно-кишечного тракта. В любом случае данный вид грыжи не оказывает значительного влияния на качество жизни больного.
Несмотря на то, что терапией хиатальных грыж занимаются хирурги, операций в подавляющем большинстве случаев не требуется – заболевание хорошо поддается лечению диетой и таблетками.
Хиатальная грыжа может быть трех видов:
Скользящая грыжа (аксиальная), при которой нижний участок пищевода и верхняя часть желудка, находящиеся в норме в брюшной полости, свободно перемещаются через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и обратно (скользят).
Параэзофагеальная грыжа – редкая разновидность, при которой верхняя часть желудка располагается нормально, а нижние его отделы (а иногда и другие органы) выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы, и желудок как бы переворачивается вверх дном.
Комбинированная грыжа – сочетает в себе признаки и аксиальной, и параэзофагеальной ГПОД.
В свою очередь, у аксиальной хиатальной грыжи выделяют 1 и 2 степень в зависимости от размера образования и уровня его выхода в грудную полость.
Нажмите на фото для увеличения
При 1 степени в грудной полости находится только участок пищевода, а желудок расположен выше, близко к диафрагме. Когда аксиальная ГПОД 1-й степени диагностируется у лиц пожилого возраста – ее принято относить к пограничным (близким к норме) состояниям, возникающим по причине возрастных изменений.
При 2 степени заболевания в грудную полость смещается не только пищевод, но и желудок.
Причины, приводящие к образованию ГПОД, весьма разнообразны и делятся на врожденные и приобретенные. И аксиальные, и параэзофагеальные хиатальные грыжи образуются в результате действия одних и тех же факторов.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Грыжи и грыжевые карманы, возникшие еще в период внутриутробного развития
Травмы грудной клетки
Воспалительные процессы рядом с диафрагмой
Повышение внутрибрюшного давления
Часто сочетаются нескольких причин: например, органы брюшной полости выходят через широкое пищеводное отверстие (врожденный дефект) при приступах кашля у курильщика (приобретенный причинный фактор).
Начальных стадиях патология протекает с минимальными симптомами, что серьезно затрудняет установку верного диагноза и приводит к отсрочкам в лечении. Однако при настороженности к определенным признакам своевременно распознать заболевание вполне возможно.
Симптомы, которыми проявляется хиатальная грыжа, зависят от ее вида и степени:
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Аксиальная 1 степени
- Изжога после приема пищи, особенно сильная при погрешностях в диете.
- Боли в подложечной области при длительном пребывании в согнутом положении.
Аксиальная 2 степени
- Частая изжога, даже вне связи с приемом пищи.
- Отрыжка, тошнота, нарушения глотания, боли в животе.
- Жгучие боли за грудиной, напоминающие приступы стенокардии.
- Боли в животе и за грудиной усиливаются в положении лежа и при наклоне.
Симптомы, связанные с выпадением желудка:
- боли в животе после еды, особенно при наклоне туловища вперед;
- отрыжка, тошнота, изжога.
Кардиореспиратроные симптомы возникают при больших размерах образования и связаны с тем, что оно сдавливает легкие и сердце:
Сочетание разных симптомов.
Опрос и осмотр больных позволяют врачу заподозрить хиатальную грыжу, но для подтверждения диагноза требуется выполнение рентгенологического исследования. Дополнительно может быть рекомендована ЭФГС (эзофагогастроскопия) – для уточнения состояния слизистых оболочек пищевода и желудка. Если хиатальная грыжа сопровождается болями за грудиной, обязательно проведение ЭКГ для исключения проблем с сердцем.
Для всех видов ГПОД (аксиальной других) методы диагностики одинаковы.
Лечение хиатальных грыж определяется ее видом и тяжестью симптомов.
Аксиальные грыжи и 1, и 2 степени обычно лечатся консервативно.
Консервативное лечение включает в себя 2 мероприятия:
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Питание должно быть дробное (частое, маленькими порциями), пища измельчается до пюреобразного состояния, подается в теплом виде.
Исключаются продукты, раздражающие слизистые оболочки пищеварительного тракта (острое и соленое; маринады, соления, копчения, квашеные блюда).
- Для подавления секреции желудочного сока и снижения его активности применяют антациды (алмагель, фосфалюгель, маалокс и др.);
- Используют вяжущие и обволакивающие средства (висмута нитрат, викалин, крахмал);
- обезболивающие (анестезин, новокаин для приема внутрь);
- спазмолитики (но-шпа, платифиллин).
При 2 степени с выраженными симптомами и отсутствием эффекта от консервативной терапии может быть показана операция.
При параэзофагеальных и комбинированных хиатальных грыжах операции назначаются гораздо чаще, поскольку высок риск осложнений (желудочных кровотечений, ущемлений). В ходе операции осуществляют частичное ушивание пищеводного отверстия и фиксируют дно и тело желудка на брюшной стенке.
Как диагностика, так и выбор способа лечения хиатальной грыжи должны проводиться только врачом. При появлении типичных жалоб не нужно пытаться решить проблему самостоятельно, обратитесь сначала к терапевту или гастроэнтерологу, которые проведут первичное обследование и направят к хирургу. Помните, что своевременно поставленный диагноз делает лечение намного эффективнее и снижает вероятность назначения операции.
источник
Хиатальная (аксиальная) грыжа – это патологическое состояние, при котором наблюдается выпячивание органов брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы. Другое название заболевания – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Чаще всего отмечается смещение нижней части пищевода, а также желудка в грудную клетку, реже в патологический процесс вовлекаются другие органы. Возникновение заболевания чаще всего обусловлено несколькими факторами.
Ответ на вопрос о том, как лечить хиатальную (аксиальную) грыжу, в первую очередь зависит от причины развития патологического процесса и имеющихся клинических признаков.
Патология может быть врожденной и приобретенной. Она также подразделяется на три формы, которые представлены в таблице.
Хиатальная (аксиальная, скользящая)
При этой форме заболевания нижний отдел пищевода и верхняя часть желудка смещаются (скользят) в грудную полость и обратно
Возникает сравнительно редко, при этом отмечается смещение нижней части желудка из брюшной полости в грудную (то есть орган изменяет свое положение, переворачиваясь вверх дном)
Характеризуется сочетанием обеих указанных форм болезни
Хиатальная форма заболевания, в свою очередь, имеет две степени в зависимости от размера грыжевого мешка и уровня его смещения в грудную полость:
- Хиатальная (аксиальная) грыжа 1 степени – происходит изменение расположения только пищевода, желудок при этом перемещается несколько выше (ближе к диафрагме). У пожилых лиц это считается вариантом нормы, так как может быть обусловлено возрастными изменениями в организме человека.
- Хиатальная (аксиальная) грыжа 2 степени – происходит вовлечение в патологический процесс не только пищевода, но и желудка.
Врожденная форма заболевания возникает во внутриутробном периоде. Способствовать ее появлению могут аномалии развития диафрагмы.
Причиной появления приобретенной формы патологии могут быть:
- травмы области грудной клетки;
- воспалительные заболевания в анамнезе;
- повышение внутрибрюшного давления – в период беременности, у пациентов с ожирением, упорным кашлем (например, при хроническом обструктивном бронхите), при постоянном переедании, у больных с асцитом, при поднятии тяжестей;
- возрастные изменения.
Развитию патологического процесса способствует:
- ослабление мышц в области пищеводного отверстия диафрагмы, что может наблюдаться у нетренированных людей и пожилых пациентов;
- наличие гастродуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, холецистита.
Клинические признаки зависят от формы и степени тяжести болезни. На начальных этапах развития патологии какие-либо симптомы у человека часто отсутствуют.
При грыже 1 степени может возникать изжога после еды (особенно при употреблении жирной, кислой, тяжелой пищи), боль в животе, которая возникает и/или усугубляется при продолжительном нахождении в согнутом положении тела.
При 2 степени больные могут жаловаться на:
- частую изжогу, которая не связана с приемами пищи. Изжога может возникать при резкой перемене положения тела, в ночное время;
- затруднения глотания;
- тошноту;
- отрыжку воздухом и/или желудочным содержимым;
- боль в животе и груди, которая может напоминать приступ стенокардии, усиливается в горизонтальном положении тела, а также при наклонах туловища. Болевые ощущения могут возникать в стрессовых ситуациях. Боль может иметь продолжительность от нескольких минут до нескольких суток.
При параэзофагеальной форме заболевания у пациентов могут возникать:
- болевые ощущения в животе после еды (особенно при наклонах туловища вперед);
- изжога;
- отрыжка;
- тошнота.
При комбинированной форме отмечается сочетание перечисленных клинических признаков.
При прогрессировании патологии также появляется одышка, высокий пульс, цианоз кожных покровов в области рта, охриплость голоса, боль в горле, кашель, икота.
Возникновение отрыжки содержимым желудка в ночное время может приводить к развитию аспирационной пневмонии.
При ущемлении грыжевого мешка у пациентов могут отмечаться резкая боль, тошнота и рвота, бледность кожных покровов, нарушение сознания. В этом случае требуется срочная госпитализация в стационар.
Патология нередко выявляется при определении причин забрасывания желудочного содержимого в пищевод, болевых ощущений в груди и/или животе.
Для установления диагноза проводят:
- эндоскопическое исследование – позволит исключить другие заболевания пищеварительного тракта, при которых может наблюдаться схожая симптоматика;
- анализ кала на скрытую кровь – для исключения кровотечения в желудочно-кишечном тракте;
- рентгенологическое исследование – может потребоваться для исключения заболеваний органов дыхательной системы;
- ЭКГ (электрокардиография) – с целью дифференциальной диагностики с болезнями сердечно-сосудистой системы.
Болезнь легкой степени обычно хорошо поддается консервативному лечению, которое заключается в соблюдении диеты и медикаментозной терапии.
- Диета. Показано дробное питание. Продукты рекомендуется измельчать до состояния пюре, пищу следует употреблять в теплом виде, избегая слишком горячих и холодных блюд (принцип термического и физического щажения). Из рациона следует исключить продукты, которые могут раздражать слизистую оболочку органов желудочно-кишечного тракта: соленые, маринованные, копченые, острые, жирные продукты, спиртные и кофеиносодержащие напитки (принцип химического щажения).
- Медикаментозная терапия. По показаниям больным могут назначаться антацидные, прокинетические препараты, спазмолитики, анальгетические лекарственные средства, витаминно-минеральные комплексы.
При хиатальной (аксиальной) грыже 2 степени, которая сопровождается выраженной симптоматикой, консервативная терапия может оказаться неэффективной, в этом случае рассматривается вопрос о проведении оперативного вмешательства. Однако чаще всего операция необходима при параэзофагеальной или комбинированной форме заболевания, при которых высок риск ущемления органов в грыжевом мешке, желудочного кровотечения и других осложнений.
Золотым стандартом операции является лапароскопический метод, для которого характерны меньшая травматизация, более короткий восстановительный период, низкий риск развития осложнений. При невозможности проведения вмешательства этим способом прибегают к лапаротомии.
В ходе оперативного вмешательства пищеводное отверстие диафрагмы ушивается до нормальных размеров, из стенок желудка создается манжетка с искусственным связочным аппаратом, что препятствует рецидиву. После такой операции больному может потребоваться остаться в стационаре на 3 дня. Восстановительный период обычно не превышает 2 недель.
После окончания лечения пациентам обычно требуется диспансерное наблюдение у врача-гастроэнтеролога.
Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Согласно принятым в гастроэнтерологии определениям, аксиальная – это расположенная по оси, и аксиальная грыжа пищевода означает, что находящиеся в абдоминальной полости короткая дистальная часть пищевода с какой-то частью желудка перемещаются вверх, проскальзывают через пищеводное отверстие диафрагмы и оказываются в грудной клетке – с эвентрацией, то есть выпячиванием в задний отдел средостения.
Полное медицинское определение данной патологии – аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Все диафрагмальные грыжи по МКБ-10 имеют код К44.
[1], [2]
Точная статистики аксиальной грыжи пищевода неизвестна, так как большинство исследований учитывают только тех пациентов, у которые проявлялись ее симптомы. Хотя из десяти диагностированных грыж пищевода девять приходится на аксиальную хиатальную грыжу.
Почти 60% пациентов – в возрасте 50-55 лет и старше: более чем у половины из них выявляется рефлюкс-эзофагит или ГЭРБ, а у 80% – ожирение.
В 9% диагностированных случаев грыжа возникает из-за дисфункции нижнего пищеводного сфинктера, из них у 95% пациентов абдоминальный отдела пищевода выступает над диафрагмой вместе с верхней частью желудка. [2]
[3], [4], [5], [6]
Есть у этой патологии и другие названия: скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или просто скользящая пищеводная, аксиальная хиатальная грыжа (hiatus oesophageus – пищеводное отверстие), а также аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку при выпячивании меняется анатомическое положение кардии (cardia).
Это отверстие в верхней трубчатой части желудка, имеющее тонкое мышечное кольцо, называемое гастроэзофагеальным, нижним пищеводным или кардиальным сфинктером (ostium cardiacum), который обеспечивает одностороннее движение проглоченной пищи (в желудок) и предотвращает ее «обратный ход». И решающим в этиологии скользящей аксиальной грыжи пищевода признана дисфункция данного сфинктера – недостаточность кардии.
Перечисляя возможные причины аксиальной скользящей грыжи пищевода, специалисты отмечают как основные – происходящее с возрастом расширение пищеводного отверстия диафрагмы (вместо 1-1,5см до 3-4 см), укорочение самого пищевода и повышение давления внутри брюшной полости.
Кроме того, что в некоторых случаях наблюдается врожденная аномалия – идиопатическое уменьшение длины пищевода, к его укорочению могут приводить системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани, в частности, склеродермия пищевода, а также хроническая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В последнем случае, как считают специалисты, трубка пищевода становится чуть короче из-за рефлекторного сокращения продольных гладкомышечных волокон ее оболочки при постоянном воздействии кислоты желудочного сока.
Также причина может быть связана со снижением общего мышечного тонуса, затрагивающим и оболочки висцеральных органов, и сфинктеры ЖКТ, и диафрагму.
[7], [8]
Следует учитывать и такие факторы риска развития аксиальной грыжи пищевода, как:
- абдоминальное ожирение, скопление в брюшной полости жидкости, сильный хронический кашель различной этиологии, частые рвоты, эзофагиты, [12] чрезмерное натуживание при запорах и поднятии тяжестей [9], беременность и тяжелые роды (провоцирующие увеличение давления в брюшной полости);
- пожилой возраст;
- генетическая предрасположенность; [10], [11]
- заболевания, приводящие к уменьшению длины пищевода;
- потребление определенных продуктов (к которым причисляют жиры и острые приправы, шоколад и кофе, все алкогольные напитки);
- длительного применения целого ряда лекарственных препаратов (например, антихолинергических, содержащих теофиллин или прогестерон).
[9], [10]
При всех этиологических нюансах, в большинстве случаев патогенез формирования диафрагмальной аксиальной грыжи объясняется анатомо-физиологическим особенностями данных структур ЖКТ и происходящими в них нарушениями.
Часть пищевода, которая находится ниже диафрагмы (абдоминальный отдел) имеет длину от 20 до 40 мм (средняя длина составляет 25 мм). Но если – из-за анатомических особенностей – она короче, то после приема пищи и повышения давления в желудке вероятность «выталкивания» абдоминального отдела пищевода через хиатус в область над диафрагмой многократно возрастает. В грудной клетке давление ниже, чем в желудке и всей абдоминальной полости, что создает условия для возвратного движения желудочного содержимого в пищевод (рефлюкса).
Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также возникает из-за расширения мышечного туннеля самого хиатуса и/или вследствие ослабления френоэзофагиальной (диафрагмально-пищеводной) связки. Верхняя часть этой связки фиксирует пищевод к верхней поверхности диафрагмы, а нижняя удерживает кардиальную часть желудка у нижней поверхности диафрагмы на кардиальной выемке желудка – обеспечивая независимое движение диафрагмы и пищевода во время дыхания и глотания.
Все фасции и связки состоят из соединительной ткани (фибробластов, волокон коллагена и эластина), но по мере старения объем коллагеновых и эластиновых волокон снижается, так что сопротивление и эластичность диафрагмально-пищеводной связки уменьшаются. При постепенном увеличении грыжи, проскользнувшей через пищеводное отверстие выше диафрагмы, связка растягивается, вытесняя туда же и участок, где пищевод переходит в желудок (гастроэзофагеальный переход).
К расширению пищеводного отверстия диафрагмы имеет отношение недифференцированная дисплазия соединительной ткани. На сегодняшний день к клиническим проявлениям данной патологии относят наружные и внутренние грыжи, рефлюксы (гастроэзофагальный и дуоденогастральный), птозы (опущение) внутренних органов, дискинезию желчевыводящих путей и др.
Кроме того, связывают патогенез данного вида грыжи и с нарушением положения так называемой диафрагмально-пищеводной мембраны, которая представляет собой складку желудочного слизистого эпителия, покрывающего место гастроэзофагеального перехода. Когда эта складка-мембрана локализуется слишком близко к границе между пищеводом и желудком, кардиальный сфинктер остается открытым, что диагностируется как уже упоминавшаяся выше недостаточность кардии.
У каждого органа в нашем организме есть свое место. И нарушения расположения органов зачастую становятся причиной ухудшения их функциональности, что не может не отразиться на самочувствии человека. Так происходит и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. [8]
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Грыжа пищевода является патология, для которой характерна миграция органов ЖКТ сквозь пищеводное отверстие диафрагмы в область грудины. Сдвиг органов может осуществляться двумя способами:
- по оси пищевода, т.е. одновременно смещаются и нижний конец пищеводной трубки и верхняя (кардиальная часть желудка), к которой он прилегает, и тогда говорят об аксиальной грыже (медики называют ее хиатальной),
- проникновение в отверстие тела желудка и привратника (иногда вместе с частью кишечника, называемой двенадцатиперстной кишкой), в то время как нижний конец пищевода и начальный отдел желудка остаются на своем месте, что соответствует параэзофагеальной грыже.
В некоторых случаях можно наблюдать и нестандартную ситуацию, когда происходит смещение пищевода и желудка по аксиальному типу, но в отверстие также проникают и петли кишечника. Это смешанный тип патологии, который встречается достаточно редко.
Отверстие диафрагмы, позволяющее пищеводу из грудного отдела опускаться в брюшной, чего не могу другие органы верхней части тела, имеет ограниченные размеры. Его диаметр составляет чуть более 2,5 см. Размера отверстия достаточно, чтобы в него свободно проходил пищевод, а предварительно измельченная в ротовой полости пища могла свободно двигаться в просвете органа. Если диафрагмальное отверстие в силу какой-то из причин увеличивается, в него при повышении внутрибрюшного давления может проскальзывать не только пищеводная трубка, но и желудок или отдельная его часть.
Аксиальная или хиатальная грыжа пищевода – это результат ослабления или врожденной слабости связки, удерживающей пищевод в нормальном положении и расположенной в непосредственной близости от пищеводного отверстия (связка Морозова-Саввина), и снижения тонуса мышц диафрагмы в области зазора. Это взаимосвязанные ситуации, более характерные для возрастных изменений в организме человека, когда замедляется обмен веществ, а мышечные и соединительные ткани утрачивают свою прочность и способность выдерживать нагрузки.
Ослаблению мышц диафрагмы и связочного аппарата способствуют также вредные привычки, среди которых и привычка постоянно переедать, лишний вес, травмы мышечной пластины, разделяющей грудную и брюшную полость, гиподинамия, приводящая к атрофии связочно-мышечного аппарата. Ослабление связки приводит к увеличению диаметра отверстия, что позволяет пищеводу и желудку смещаться вверх относительно него.
Но вышеописанные моменты являются лишь предрасполагающими факторами для развития болезни, которая напоминает о себе при повышении внутрибрюшного давления, которое как бы выталкивает органы брюшной полости за пределы диафрагмального отверстия. Особенно опасны ситуации, когда повышенное давление в брюшине отмечается на постоянной основе или ситуация регулярно повторяется.
Это возможно при заболеваниях желудка и кишечника, сопровождающихся повышенным газообразованием и хроническими запорами, поднятии и переносе тяжестей, высоких физических нагрузках, продолжительном натужном кашле, характерном, например, для обструкции бронхов. С повышением внутрибрюшного давления вследствие роста матки сталкиваются и беременные женщины, развивающаяся во 2-3 триместре грыжа пищевода у которых даже не удивляет врачей. Идентичная ситуация наблюдается также во время натуживания при родах, при этом давление в брюшине может увеличиваться в несколько раз.
Смещение пищевода и желудка относительно отверстия диафрагмы может быть спровоцировано также аномалиями их строения или происходящими внутри них патологическими процессами. Например, человек может иметь укороченный пищевод еще с рождения, но уменьшение его размеров может также быть вызвано воспалительным процессом в тканях органа или хронический спазм стенок пищевода.
Воспаление может быть спровоцировано рефлюксной болезнью, когда из-за слабости или неполного смыкания нижнего пищеводного сфинктера в пищевод регулярно забрасывается пища из желудка, смешанная с едкими пищеварительными ферментами, раздражающими стенки пищеводной трубки, не имеющие достаточной защиты. А иногда воспалительный процесс распространяется на пищевод от близлежащих органов пищеварительной системы: желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, ведь все они взаимосвязаны между собой. Поэтому наличие любых заболеваний ЖКТ, связанных с воспалительным процессом или нарушением их моторики, можно считать фактором риска развития аксиальной грыжи пищевода.
Длительно протекающее воспаление в пищеводе чревато замещением пораженных участков неэластичной фиброзной тканью, которая как бы стягивает орган и тем самым уменьшает его длину, вследствие чего пищеводно-желудочное соустье постепенно смещается вверх, увлекая за собой и кардиальный отдел желудка.
Как видим, все это ситуации довольно распространенные, поэтому неудивительно, что грыжа пищевода по своей популярности постепенно приближается к гастриту, язве желудка и холециститу, признанным лидерам среди заболеваний ЖКТ. При этом среди 2 видов грыжи пищевода аксиальная занимает лидирующее место. Лишь порядка 10% пациентов с диагнозом «грыжа пищевода» имеют параэзофагиальную или смешанную ее форму. Остальные 90% приходятся на хиатальную грыжу.
[18]
При небольшой аксиальной грыже пищевода какие-либо симптомы могут отсутствовать. А первые признаки скользящей осевой грыжи на начальной стадии развития патологии могут проявляться ощущениями переполненного желудка и тяжести в подреберной области живота, а также частой изжогой [1].
Также отмечают кислотное стрыгивание (регургитацию), кашель, напоминающие астму приступы одышки, осиплость, трудности при глотании (афагию, реже – дисфагию).
При изжоге часто возникают загрудинные боли (чуть выше диафрагмы), которым свойственна иррадиация в левую лопатку и плечо, из-за чего пациенты воспринимают их как боли в сердце. Но, в отличие от последней, боль при аксиальной грыже становится более интенсивной после приема пищи и при горизонтальном положении тела, и это свидетельство того, что развивается воспаление слизистой оболочки пищевода – рефлюкс-эзофагит или ГЭРБ (если ее не было у пациента до образования грыжи).
Степени аксиальной скользящей грыжи различают по тому, какие анатомические структуры перемещаются в торакальную полость из абдоминальной. Если это только дистальный (брюшной) отдел пищевода (при этом желудок подтягивается вплотную к диафрагме), то диагностируется аксиальная грыжа пищевода 1 степени. При проскальзывании нижнего пищеводного сфинктера через хиатус и локализации в нем гастроэзофагеального перехода определяется аксиальная грыжа пищевода 2 степени, а при перемещении и выпячивании в средостение еще и дна или кардиального отделов желудка – аксиальная грыжа пищевода 3 степени.
Понятно, что, чем выше степень грыжи, тем больше у пациентов жалоб – от дискомфорта в верхней части абдоминальной полости, изжоги и одышки вплоть до выраженных эпигастральных болей и учащенного сердцебиение – из-за раздражения блуждающего нерва (nervus vagus), проходящего через пищеводное отверстие диафрагмы.
В норме пищеводно-желудочное соустье (место соединения нижнего конца пищевода и кардии желудка) находится на 2-3 см ниже отверстия диафрагмы, а тело желудка располагается левее воображаемой оси и упирается в левый купол диафрагмы. При аксиальной грыже пищевода в расширенное отверстие могу смещаться как нижний край пищевода, так и последовательно разные отделы желудка, начиная от кардиального.
Чем большая часть желудка смещается в грудную полость, тем больший размер имеет образовавшаяся грыжа, которая ним же и представлена. А с ростом размера грыжи увеличивается и выраженность симптомов заболевания.
Аксиальная грыжа пищевода – это прогрессирующее заболевание, при котором отмечается постепенное ослабление пищеводно-диафрагмальной связки, ее истончение и растягивание с поступательным увеличением диаметра пищеводного зазора в диафрагме. А чем больше становится отверстие, тем большая часть желудка может в него проскальзывать. В области отверстия орган несколько сдавливается, образуя над диафрагмой своеобразный мешочек большего или меньшего размера. Именно этот мешочек в грудном отделе и называют грыжей. [7]
У прогрессирующей патологии обычно различают несколько степеней или стадий развития. У аксиальной грыжи их три. Попробуем разобраться, чем они отличаются, какими симптомами характеризуются и какую опасность представляют.
Аксиальная грыжа пищевода 1 степени – это, по сути, начальная стадия патологии, когда в область грудины может смещаться лишь нижняя часть пищевода, а желудочно-пищеводное соустье располагается наравне с отверстием в диафрагме. Кардиальная часть желудка, которая в норме находится на пару сантиметров ниже отверстия, теперь упирается в диафрагму.
На первой стадии патологии нарушений работы желудка, связанных с его сдавливанием, не наблюдается. Пациент может ощущать лишь небольшой дискомфорт при глубоком вдохе, поэтому вряд ли поспешит к врачу на обследование. Заболевание может обнаружиться случайно во время проведения инструментальной диагностики (обычно УЗИ или ФГДС) в связи с другими заболеваниями пищеварительной системы. А мы уже упоминали, что грыжа очень часто возникает на фоне уже имеющихся воспалительных патологий ЖКТ или при нарушении моторики желудка и кишечника, в результате чего развивается рефлюксная болезнь.
Рефлюкс со свойственными ему симптомами на этой стадии патологии не развивается (разве что он присутствовал изначально как результат неадекватного сокращения стенок желудка и слабости нижнего пищеводного сфинктера).
Аксиальная грыжа пищевода 2 степени все еще считается легкой формой болезни, хотя в связи с расширением пищеводного отверстия диафрагмы в него уже может проникать и дистальный отдел пищевода, и кардиальный отдел желудка (кардия и верхняя часть органа). Тем не менее, сдавливание желудка в диафрагмальном отверстии уже начинает сказываться на его работоспособности, поэтому одним лишь дискомфортом в области эпигастии дело не ограничивается.
У пациента появляются ноющие боли за грудиной, чем-то напоминающие кардиологические и отдающие в спину между лопатками, начинает мучить изжога (появляется чувство жжения вдоль пищевода), отрыжка (чаще воздухом, но при напряжении мышц живота или наклонах возможно и срыгивание пищи). Во рту может появиться кислый или горьковатый привкус, который с трудом исчезает после запивания водой или заедания сладким.
Тошнота при аксиальной грыже появляется редко в отличие от рефлюкса, спровоцированного сдавливанием желудка и нарушением его моторики. Попадание частично переваренной пищи с желудочными ферментами в пищевод провоцирует воспаление стенок. И если сначала боли возникали лишь при натуживании, подъеме тяжестей и переедании, то теперь они могут появляться наклонах и в горизонтальном положении тела, а в дельнейшем и без особой причины.
Нарушение моторики желудка на 2 стадии болезни чревато расстройствами пищеварения, когда чередуются диарея и запор. Проблемная дефекация вызывает регулярное натуживание и напряжение мышц живота с повышением давления внутри брюшной полости. Все это усугубляет ситуацию и способствует росту грыжи. Ситуация усугубляется и по мере развития воспаления в пищеводе, вызванного рефлюксом, хотя о серьезных осложнениях пока речь не идет.
Аксиальная грыжа пищевода 3 степени – наиболее опасная стадия заболевания, при котором риск возникновения различных осложнений максимален. Теперь в отверстии диафрагмы может находиться любой из отделов желудка, а в некоторых случаях даже его привратник и двенадцатиперстная кишка.
Поскольку этой стадии болезни предшествовали 2 другие, которые внесли свой нежелательный вклад в состояние и функционирование желудка и пищевода, симптомы болезни не только не утихают, но становятся даже более выраженными. Для 3 степени патологии характерен весь комплекс симптомов грыжи пищевода: изжога, спровоцированная рефлюксом (а на этой стадии жалобы на него предъявляют практически все больные), отрыжка, боли за грудиной и в брюшной полости, икота, дисфагия.
Заброс желудочного содержимого провоцирует чувство жжения по ходу пищеводной трубки, связанное с раздражением ее стенок пищеварительными ферментами. Чем дольше и регулярнее будет происходить заброс пищи в пищевод, тем больше вероятность развития воспалительно-дегенеративных изменений в органе, вызывающих замещение слизистой неэластичной фиброзной тканью, которая при нагрузках может лопаться с образованием язв и кровоизлияниями. Это патологические состояние носит название рефлюкс-эзофагита, который считается частым осложнением грыжи пищевода.
Образование рубцов на стенках пищевода уменьшают его просвет, вызывая стеноз органа, который считается хроническим состоянием в отличие от спазма мышц пищевода и является проблемой для прохождения пищи по пищеводной трубке. Пациент вынужден употреблять пищу маленькими глотками, уменьшать ее разовый объем, отдавать предпочтение жидким блюдам, что приводит к резкому снижению веса, дефициту витаминов и минералов. Наряду с кровотечениями это провоцирует развитие железодефицитной анемии, авитаминоза, истощения.
При забросе желудочного содержимого в ротовую полость воспаляются стенки не только пищевода, но и глотки, вследствие чего голос больного изменяется, становится менее звонким, сиплым, глуховатым.
Икота, которая при хиатальной грыже пищевода отличается завидной продолжительностью и интенсивностью, спровоцирована сдавливанием диафрагмального нерва растущей грыжей. Раздражение нервных окончаний вызывает неконтролируемые сокращения диафрагмы с выталкиванием воздуха и специфическими звуками. Помимо неприятных ощущений этот симптом не несет никакой опасности, но в некоторых ситуациях может стать причиной психологического дискомфорта.
Смещение в диафрагмальном отверстии пищевода, желудка и кишечника сопровождается болевым ощущениями, которые из ноющих постепенно переходят в жгучие. Аксиальная грыжа пищевода имеет еще одно название – скользящая, ведь при изменении положения тела, увеличении или уменьшении внутрибрюшного давления она может смещаться вверх или вниз. Ее перемещение как раз и сопровождается усилением болевых ощущений, а иногда, если оно случилось после плотной еды, и срыгиванием пищи. Некоторые пациенты отмечают появление спастических болей не только в желудке, но и в кишечнике.
Боли могут значительно ухудшать качество жизни пациентов. Их усиление отмечается в горизонтальном положении, что не позволяет пациентам нормально отдыхать в ночное время, становится причиной частых пробуждений и проблем с засыпанием. Недостаток ночного отдыха и хронические боли негативно сказываются на психо-эмоциональном состоянии пациентов, коммуникативных качествах, работоспособности.
Повышение внутрижелудочного давления при грыже пищевода в результате его сдавливания диафрагмальным отверстием и органами грудной клетки стимулирует резкий выброс воздуха, заглатываемого во время приема пищи. Этот процесс называется отрыжкой. У здорового человека воздух выходит медленно и постепенно, а при повышенном давлении в желудке – скачкообразно, с усилием и сопровождается громким, неприятным звуком.
Если у пациента при этом повышена кислотность желудочного сока, он будет жаловаться на появление кислой отрыжки, что является дополнительным фактором раздражения пищеводных стенок. При заболеваниях поджелудочной железы и печени, а также при выходе в брюшную полость петель кишечника отрыжка может стать горькой, что говорит о присутствии желчи и панкреатических ферментов в желудке.
У пациентов с 3 степенью грыжи пищевода чаще возникает регургитация, т.е. срыгивание пищи без предварительного появления рвотного позыва. При изменении положения тела или при физических нагрузках после еды пища может поступать назад в пищевод и даже ротовую полость. Высокая выраженность этого симптома вынуждает человека носить с собой специальные пакеты для сплевывания «обратки». Со стороны это выглядит удручающе и может вызывать уже сильный психологический дискомфорт, замкнутость, снижение самооценки, ограничение общественной деятельности.
Еще одна проблема, свойственная аксиальной грыже пищевода, это пищеводная дисфагия или нарушение процесса глотания в области нижнего пищеводного сфинктера. Подобный симптом может быть спровоцирован длительно протекающей рефлюксной болезнью, раздражением и стриктурами пищевода или спазмом мышц органа в результате того же раздражения, но уже нервных окончаний, ответственных за сократительные движения пищеводной трубки.
Чем выраженнее проявления стеноза, тем труднее пациенту принимать пищу. Сначала проблемы возникают при употреблении твердой пищи, далее начинаются трудности с приемом полужидко и жидкой пищи. А закончиться все может невозможностью употребления воды или сглатывания слюны из-за сильного стеноза, что требует оперативного вмешательства и восстановления сообщения между пищеводом и желудком.
При дисфагии жалобы пациента сводятся к ощущению кома в горле и дискомфорта в области средостения. Употребление жидкости не решает проблему. По мере сужения просвета приходится изменять рацион пациента, режим питания, объем порций, что рассматривается как вспомогательные меры. Если ничего не предпринимать просвет пищевода вследствие хронического воспаления будет уменьшаться, что косвенно приводит к истощению больного и даже к его смерти.
Аксиальная или скользящая грыжа пищевода, несмотря на все ее неприятные симптомы, считается менее опасной патологией, чем параэзофагиальная ее разновидность. И-за подвижности органов внутри диафрагмального отверстия симптомы могут то затихать, то появляться снова при физических нагрузках и смене положения тела. Но рассчитывать на то, что органы самостоятельно вернутся в нормальное положение и останутся там навсегда, не приходится, поэтому при появлении первых же признаков патологии ЖКТ нужно обратиться к гастроэнтерологу за консультацией, проведением диагностики и назначением лечения, соответствующего имеющейся степени развития болезни.
[19], [20], [21], [22], [23], [24]
При отсутствии единой классификации различают такие формы или виды аксиальной грыжи пищевода, как врожденная (возникающая вследствие изначально увеличенного размера хиатуса или короткого пищевода) и приобретенная; нефиксированная (самопроизвольно вправляется при вертикальном положении тела) и фиксированная (в редких случаях).
Исходя из выступающей над диафрагмой части желудка, также определяют: аксиальную кардиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, кардиально-фундальную, субтотальную и тотальную желудочную.
[25], [26], [27]
Многие гастроэнтерологи утверждают, что такого осложнения, как ущемление, при скользящей аксиальной грыже пищевода не бывает, так как ее грыжевыми воротами служит патологически расширенное естественное анатомическое отверстие диафрагмы.
Но в редких случаях такое возможно: при дефектах осанки или искривлении позвоночника. Это связано с увеличением естественной передней вогнутости грудного отдела пищевода в сагиттальной плоскости.
Более вероятные последствия и осложнения проявляются: эрозией пищевода и язвенным эзофагитом (с болью и жжением за грудиной и угрозой перфорации пищевода); выпадением (пролапсом) в пищевод части слизистой оболочки желудка; скрытым кровотечением (приводящим к анемии); рефлекторной (вагусной) кардиалгией.
Самым опасным осложнением является пищевод Барретта – с метапластическими процессами в эпителии слизистой оболочки пищевода и риском развития онкологии. [14], [15]
[28], [29], [30], [31]
Кроме анамнеза и пальпации абдоминальной области, диагностика предполагает общеклинический анализ крови, при необходимости – определение pH желудочного сока.
Инструментальная диагностика проводится путем: рентгеноскопии (с барием) и ультрасонографии пищевода и желудка, их эндоскопического обследования и пищеводной (эзофагеальной) манометрии, КТ [3]. При кардиалгии обязательно делают ЭКГ. [13]
[32], [33], [34], [35]
Дифференциальная диагностика, учитывая сходство симптоматики, направлена на то, чтобы не принять за скользящую осевую грыжу: поверхностный гастрит, воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки – дуоденит, дивертикул пищевода и дилатацию его вен, наддиафрагмальное расширение ампулы пищевода, ИБС, стенокардию и др.
[36], [37]
Не стоит лишний раз останавливаться на том, что любое заболевание требует адекватного лечения, и чем раньше оно будет начато, тем легче победить болезнь. Об этом нам говорили уже много раз, и грыжа пищевода является отличным тому подтверждением. Назначения врача при этом заболевании строго зависят от стадии развития патологии. Их объем увеличивается от изменения режима питания на начальной стадии болезни, до оперативного вмешательства на последней, когда высок риск осложнений, угрожающих здоровью и жизни больного. [6]
Для лечения аксиальной грыжи пищевода 1 степени, при которой симптомов недомогания нет или они выражены незначительно, обычно достаточно коррекции образа жизни больного. Больному рекомендуют избегать резких наклонов тела, подъема тяжестей, больше отдыхать, практиковать дозированную физическую нагрузку, которая будет способствовать нормализации работы желудочно-кишечного тракта, предупреждать запоры, улучшать обмен веществ.
Гиподинамия при данной патологии будет лишь усложнять течение болезни, поэтому ежедневно нужно совершать пешие прогулки, кататься на велосипеде, делать пробежки. Возможности спортивных тренировок нужно обсудить с врачом, но тяжелые виды спорта при грыже пищевода однозначно противопоказаны.
Особое внимание нужно уделять питанию пациента. Диета при аксиальной грыже пищевода подразумевает ограничение употребления тяжелой и острой, раздражающей слизистую органов ЖКТ пищи, включая алкоголь и газировку. Последняя наряду с трудноперевариваемой жирной пищей становится причиной метеоризма и повышения внутрибрюшного давления, что при данном заболевании очень нежелательно.
Питание должно быть полноценным, богатым витаминами и микроэлементами, но в то же время легким, что будет способствовать разгрузке органов пищеварения и своевременному беспроблемному опорожнению кишечника без натуживания. Рекомендовано дробное питание с кратностью приема пищи до 6 раз в день. Порции должны быть достаточными для насыщения, но не приводящими к перееданию. Если имеется лишний вес, придется с ним бороться посредством умеренной физической активности и уменьшения калорийности порций.
Медикаментозная терапия при отсутствии симптомов рефлюксной болезни и выраженных болей не проводится. Правда, если пациент страдает запорами или у него имеются проблемы с пищеварением, вызванные сопутствующим заболеваниями, придется регулярно пропивать слабительные средства, ферментные препараты и другие необходимые лекарства, которые будут делать пищеварение комфортным.
Если имеет место рефлюкс, потребуется прием препаратов от изжоги, т.е. тех, которые снижают кислотность желудочного сока и соответственно его раздражающее действие на стенки пищевода, обладают обволакивающим и обезболивающим действием:
- антациды («Фосфалюгель», «Алмагель», «Ренни», «Маалокс», «Гастал»),
- блокаторы протонного наноса («Омез», «Омепразол», «Пантопразол», «Нексикум»),
- ингибиторы гистаминовых рецепторов, применяемые в гастроэнтерологии («Ранитидин», «Фамотидин», «Ринит», «Кватемал», «Фамател»).
Для нормализации моторики желудка и кишечника, что способствует снижению частоты эпизодов рефлюкса, назначают препараты из разряда прокинетиков: «Домперидон», «меоклопрамид», «Церукал», «Мотиллиум», «Праймер» и др. Эти лекарства способствуют эффективному продвижению пищевого комка по пищеварительной цепочке и своевременному опорожнению кишечника, что дает возможность отказаться от приема слабительных средств.
При рефлюксной болезни все вышеописываемые требования к образу жизни особенно актуальны. А из комплекса ЛФК таким пациентам стоит особое внимание делить дыхательным упражнениям, которые безопасно и эффективно тренируют мышцы диафрагмы и органов, расположенных в грудном и брюшном отделах.
В лечении аксиальной грыжи пищевода 2 степени, когда в той или иной степени проявляют себя симптомы рефлюксной болезни, применение медикаментозных средств, улучшающих работу пищеварительной системы, снижающих кислотность желудочного сока и снижающих его секрецию, становится еще более актуальным.
Более жесткими становятся и требования к рациону питания, из которого должны быть исключены все продукты и блюда, стимулирующие синтез пищеварительных ферментов, повышающие выработку желудочного сока и его кислотность. В целом диета при 1 и 2 степени патологии практически не отличается.
Медикаменозная терапия соответствует той, которая проводится при рефлюксной болезни. Она подразумевает прием препаратов, корректирующих кислотность желудка и выработку в нем едких пищеварительных ферментов, прокинетиков и ферментных препаратов, оптимизирующих пищеварение, а при необходимости и спазмолитиков (показаны при спазме пищевода или предрасположенности к нему).
Как при первой, так и при второй степени аксиальной грыжи пищевода допускается применение народных рецептов с соответствующим механизмом действия, но возможности и безопасность их применения должны в обязательном порядке обсуждаться с врачом.
Физическая активность пациента остается на том же уровне. Подъем тяжестей становится крайне нежелательным, как и любое чрезмерное напряжение мышц живота, провоцирующее повышение внутрибрюшного давления. Упражнения ЛФК должны проводиться регулярно и желательно под контролем специалиста (хотя бы в первое время).
Аксиальную грыжу пищевода 3 степени до развития осложнений лечат по аналогии со второй. Но если лечение не дает хороших результатов и грыжа осложняется сильным укорочением пищевода, нарушением его проходимости при стенозе, рефлюкс-эзофагитом, развитием или прогрессированием язвенной болезни желудка и ДПК, кровотечениями из ЖКТ, нарушениями работы сердца, френопилорическим синдромом и т.д., назначается хирургическое лечение, сочетающее лапароскопическую операцию с пластикой тканей диафрагмального отверстия. [4]
Вне зависимости от вида проводимой операции пациенту назначают диету, медикаментозное лечение, коррекцию образа жизни, ЛФК. От этого зависит вероятность рецидива болезни, ведь аксиальная грыжа пищевода в тяжелой степени подразумевает ряд серьезных нарушений в работе пищеварительной системы и связочного аппарата, для исправления которых одного лишь хирургического вмешательства недостаточно.
Нет необходимости лечить бессимптомные (случайно выявленные) аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
В большинстве вызывающих жалобы пациентов случаев лечение аксиальной грыжи пищевода симптоматическое. [16]
Облегчение симптомов патологии дают такие лекарства, как антациды – Алмагель, Фосфалюгегель, Гастал и др.; блокаторы Н2-рецепторов гистамина (Гастросидин, Фамотидин, Ранитидин).
Дозировка, противопоказания и побочные эффекты см. – Таблетки от изжоги
Такие препараты, как Пантопразол, Омепразол, Рабифин и т.п., признаны более эффективными для снижения секреции кислоты в желудке, но их необходимо применять длительно, что повышает риск побочных эффектов (повышенной ломкости костей и нарушения работы почек).
Если состояние не улучшается после медикаментозной терапии, проводится хирургическое лечение в виде таких операций, как гастрокардиопексия (по методике Хилла) и лапароскопическая фундопликация (по методике Ниссена). Подробности в публикации – Диафрагмальная грыжа
Однако хирургическое вмешательство не гарантирует возникновения рецидивов, частота которых увеличивается при крупных грыжах и наличии у пациентов ожирения. [5]
Лечащим врачом рекомендуется исключение из рациона продуктов, повышающих кислотность и назначается диета при аксиальной грыже. Максимально учитывают необходимые изменения в питании Диета при изжоге, а также Диета при эзофагите
С целью профилактика данной патологии следует избегать любых факторов, которые могут повышать внутрибрюшное давление, в первую очередь, нормализовать вес тела и наладить регулярное опорожнение кишечника.
Также рекомендуется скорректировать привычки в еде (в том числе, не принимать пищи за три часа перед сном) и отказаться от алкоголя и курения.
[38], [39], [40], [41], [42], [43]
Возможно ли полное выздоровление при наличии аксиальной грыжи пищевода? К сожалению, это хроническая рецидивирующая болезнь. Общий прогноз для жизни положительный; симптоматическое лечение и операция большинству пациентов дает облегчение, хотя у некоторые симптомы будут проявляться по-прежнему.
[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]
источник