Меню Рубрики

Абсолютные показания к операции вправившейся ущемленной грыже

Если оно произошло до госпитализации, то больного всё равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение. Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции (проводимой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии. Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность. Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления — необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги (нет болей и признаков интоксикации), больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования провести плановое грыжесечение. Если у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины, производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу. Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемлённого органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Далее операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемлённой грыжи правилам. Предоперационная подготовка и обезболивание Подготовка пациента перед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемлённой грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда. Больные с длительным ущемлением, с симптомами выраженной системной воспалительной реакции и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 ч. Необходимые мероприятия можно провести в операционной, после чего начинают операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решают старший хирург и анестезиолог. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьёзной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2 ч после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность некроза кишки. Задержка операции за счёт расширения объёма обследования больного недопустима. Обезболивание Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считают, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемлённой грыжи следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии либо комбинированному эндотрахеальному наркозу. Он настоятельно необходим при расширении объёма оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.

Техника операции: 1-На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому. При осложненных-эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. 2-Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, огран который был ущемлен оценивается. 3- Критерии жизнеспособности тонкой кишки являются: восстановление нормальной окраски и тонуса; блеск и гладкость серозной оболочки; отсутствие борозды и пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку; пульсация сосудов брыжейки; наличие перистальтики. Для оценки( введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки, введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина, согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут, доплеро- и миография). 4-Если реанимация не помогла, то резекция измененной части (уровень в проксимально- 40 см и дистально- 15 см от места ущемления). 5-Проводим декомпрессию электроотсосом раздутой приводящей кишки. Если диаметр равнен-то анастомоз конец в конец, в 2 раза- бок в бок. Гангренозный сальник резецируется. При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец. Если выполнять резекцию невозможно, то она выводится и формируется кишечный свищ. 6-Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах, что и при плановых. Паховая косая- Кимбаровскому, Спасокукоцкому, прямая — по Бассини, бедренная-Локвуду — Бассини, Райху,пупочной и белой линии -Мейо, Сапежко. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы.

19) Перитонит — острое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем организма. Под термином «перитонит» понимают острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

34. Оперативное вмешательство при ущемленной грыже, особенности. Признаки нежизнеспособности ущемленного органа.

Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обна­жение грыжевого мешка.

Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой во­ды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зре­ния, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных ор­ганов. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтиче­ских сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стен­ка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. В сомнительных случа­ях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина и со­гревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченны­ми теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если же после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то это служит показанием к резек­ции её в пределах здоровых тканей,

Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От види­мой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка.

При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспо­собность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с на­ложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы.

Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пла­стики следует отдать предпочтение наиболее простому.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфи­цирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время ла-паротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (второй этап) — удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия.

57. Желчно-каменная болезнь: осложнения (холедохолитиаз, свищи желчевыводящих путей, синдром Миризи, стриктура фатерова сосочка и др.), диагностика, лечение, профилактика.

Холедохолитиаз .Однако первичное образование камней в желчных протоках наблюдается редко. В большинстве случаев конкременты попадают в них в результате проскальзывания из желчного пузыря. Этому способствуют широкий и короткий пузырный проток, атрофия его слизистой оболочки, сглаженность клапанов Гейстера и гипотония сфинктера Люткенса. Миграция конкрементов может происходить и при наличии спонтанных свищей между желчным пузырем и гепатикохоледохом. Камни желчных протоков могут быть одиночными и множественными, располагаются во всех отделах желчного дерева, варьируя по форме и размерам. В магистральных протоках желчь легко обтекает их и они длительное время могут ничем себя не проявлять. При локализации в фатеровом сосочке они нередко уже в ранние сроки приводят к непроходимости, сопровождающейся обтурационной желтухой и холангитом.

В диагностике холедохолитиаза важное значение имеют данные анамнеза, клинического течения. Так, появление желтухи вслед за приступами печеночной колики, быстрое развитие ее и перемежающийся характер типичны для больных с камнями протоков. Для выяснения причины желтухи, а также для установления локализации поражения прибегают к сложным инструментальным исследованиям: лапароскопической холецистохолангиографии, чрескожной чресиеченочиой холангиографии, селективной ангиографии, спленопортографии, дуоденоскопии, дуоденографии в состоянии гипотонии и др. Для обнаружения конкрементов во внепеченочных желчных протоках во время операции производят трапсиллюминацию гепатикохоледоха, холангиографию, исследование зондами типа Фогарти с надувной манжеткой на конце, зондами с фоноиндикатором (аппарат «Фон-1»), холедохо- и фиброхоледохоскопию.

Рубцовые стриктуры фатерова сосочка образуются в результате воспалительных и склеротических изменений его, развивающихся вследствие длительной травматизацнп конкрементами или на почве хронического воспаления при холецистите, холангите и других патологических состояниях желчных путей. Определенную роль играют также длительные спазмы фатерова сосочка и возрастные изменения. Воспаление, начинаясь обычно со слизистой оболочки, распространяется затем на послизистый и мышечные слои. В них постепенно происходят разрастание соединительной ткани и дегенеративные изменении в клетках интрамурального мышечного аппарата.

Воспалительно-рубцовые изменения вызывают стенозирование устья фатерова сосочка, нередко захватывают также периампулярную зону и терминальные отделы холедоха и протока поджелудочной железы. Возникающие при этом нарушения оттока желчи приводят к развитию патологических изменений в желчных путях, печени и поджелудочной железе. Задержка панкреатического сока сопровождается развитием панкреатита.

В клинической картине отсутствуют симптомы, патогномоничные для данного поражения. Обычно она не отличается от классической картины хронического калькулезного холецистита, холецистопанкреатита. Повышение тонуса сфинктера Одди, как и сокращение желчного пузыря, вызывает быстрый подъем и без того повышенного в результате стриктуры фатерова сосочка давления в желчных протоках н приводит к возникновению болевого приступа.

Синдром Миризи – это осложнение желчнокаменной болезни в виде частичного сужения общего печеночного протока в результате воспаления в нем и сдавления извне желчным конкрементом, расположенным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря, что в дальнейшем приводит к образованию стриктуры общего печеночного протока (проксимального отдела гепатикохоледоха) или к образованию холецисто-холедохеального свища. Классическое описание синдрома Миризи включает четыре компонента: 1 — близкое параллельное расположение пузырного и общего печеночного протоков; 2 — фиксированный камень в пузырном протоке или шейке желчного пузыря; 3 — обструкция общего печеночного протока, обусловленная фиксированным конкрементом в пузырном протоке и воспалением вокруг него; 4 — желтуха с холангитом или без него. Диагностика Наиболее часто встречающиеся и вероятные ультразвуковые признаки синдрома Миризи: расширение внутрипеченочных протоков и проксимального отдела общего печеночного протока в сочетании с нерасширенным общим желчным протоком, наличие фиксированного конкремента в области шейки желчного пузыря или пузырного протока, сморщенный желчный пузырь. КТ-признаки синдрома Миризи те же, что и при ультразвуковом исследовании. Хотя КТ не дает значимой дополнительной информации к ультразвуковому исследованию, ее роль в определении злокачественных опухолей проксимальных отделов желчных протоков и желчного пузыря довольно велика, что имеет немаловажное значение в отношении дифференциальной диагностики синдрома Миризи. Наиболее характерными для синдрома Миризи признаками при ЭРПХГ являются: сужение проксимального отдела общего печеночного протока, расширение внутрипеченочных протоков и общего печеночного протока выше стеноза в сочетании с неизмененными дистальными отделами общего желчного протока, наличие пузырно- холедохеального свища. МРТ и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) равнозначны в отношении выявления деталей стриктуры и холецистохоледохеального свища. Принципы лечения. На сегодняшний день нет единой общепринятой тактики в отношении хирургической коррекции синдрома Миризи. Существует множество различных способов лечения синдрома Миризи. Их можно разделить на эндоскопические и хирургические. Хирургическое лечение может быть осуществлено с помощью открытой и лапароскопической операций. Эндоскопическое лечение представляет собой предварительную эндоскопическую папиллосфинктеротомию с последующей литотрипсией и экстракцией конкрементов. Как правило, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, помимо удаления конкрементов из гепатикохоледоха, дополняют назобилиарное и другие виды дренирования, различные способы внутрипротокового разрушения камней, баллонная дилатация и стентирование. Жёлчные свищи — длительно существующие ходы различной протяженности, по которым желчь из желчного пузыря, желчных протоков поступает наружу (наружные свищи) или в соседние полые органы — желудок, кишечник и другие (внутренние свищи). Ж. с. образуются в результате патологического процесса — калькулезного холецистита, язвенной болезни и др., травмы, в т.ч. случайного повреждения желчных путей во время операции на органах брюшной полости. Ж. с. могут быть созданы искусственно с лечебной целью, например для ликвидации механической желтухи, купирования приступа острого деструктивного холецистита или холангита. Такими свищами являются холецистостома, холедохостома, гепатохолангиостома, билиодигестивные анастомозы.

Читайте также:  Поможет ли алмаг при межпозвоночной грыже

Наружные желчные свищи могут быть полными и неполными, постоянными и рецидивирующими (периодически открывающимися). На коже отверстие свища обычно находится в правом подреберье. Если из Ж. с. поступает желчь с примесью содержимого соседнего полого органа, его называют смешанным. Диагноз наружного Ж. с. не представляет трудности при наличии в отделяемом желчи. Для установления причины образования свища, его конфигурации необходима фистулография.

Консервативное лечение, нередко являющееся предоперационной подготовкой, должно быть направлено на восстановление утраченных функций организма. Водно-электролитный баланс корригируют введением растворов, содержащих смесь теряемых электролитов. Дефицит белков устраняют введением сухой и нативной плазмы, альбумина, аминокислот, полиглобулина и др. При нарушении свертываемости крови, обусловленной изменениями функции печени и дефицитом витамина К, назначают викасол, витамины С и группы В. Для уменьшения тяжести состояния, связанного с ахолией, необходимо возвращать изливающуюся желчь в желудочно-кишечный тракт. Желчь собирают в желчеприемник (пластмассовый пакет, стеклянную банку), фильтруют и дают пить (с пивом) или вводят через назогастральный зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.

При самопроизвольном закрытии наружного отверстия свища, сопровождающемся ознобом, повышением температуры тела, желтухой, следует расширить его металлическим зондом, бужом или катетером, продвигать который по свищевому ходу необходимо осторожно, без насилия. После отделения гнойной желчи, иногда мелких конкрементов воспалительные явления ликвидируются

Большинству больных с наружными Ж. с. показано хирургическое лечение. В первую очередь оно необходимо при полном наружном свище, поддерживающемся органическим препятствием (камнем, рубцовой стриктурой, опухолью), а также при сочетании Ж. с. с желудочным, кишечным, панкреатическим и другими свищами. Целью оперативного вмешательства являются ликвидация Ж. с. и восстановление нормального оттока желчи или создание обходных путей для поступления желчи в кишечник. Для этого после иссечения свища накладывают билио-билиарные или билиодигестивные анастомозы

Внутренние желчные свищи встречаются сравнительно редко и клинически могут не проявляться, обнаруживаются случайно, например при рентгенологическом исследовании. Внутренние Ж. с. обычно формируются между желчным пузырем или общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

Клинически внутренние Ж. с. обычно маскируются основным заболеванием — хроническим калькулезным холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и др., за исключением желчно-бронхиального свища, при котором в мокроте появляется примесь желчи. Диагноз внутренних Ж. с. затруднен, кроме случаев отхождения желчи при кашле (желчно-бронхиальный свищ) и обнаружения газа в желчных протоках на обзорной рентгенограмме живота при билиодигестивных свищах. Распознаванию внутреннего Ж. с. могут способствовать дуоденография в состоянии искусственной гипотонии.

Показаниями к хирургическому лечению внутренних Ж. с. являются осложнения, которые они вызывают (холангит, абсцесс печени, непроходимость кишечника, легочные кровотечения и др.) и основное заболевание (холецистит, язвенная болезнь желудка, эхинококкоз и др.). Оперативное вмешательство обычно сводится к разобщению органов, образующих свищ, и ушиванию отверстий

источник

Ущемление грыжевого содержимого является самым тяжелым осложнением грыжи. По данным различных авторов, ущемленные грыжи составляют 6 – 29 % всего количества грыж. Чаще всего ущемляются паховые (57,3 %) и бедренные (31 %) грыжи, реже пупочные (5,4 %) и грыжи белой линии живота (3,6%).

Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.

Различают эластическое и каловое ущемление, а также сочетание их. Эластическое ущемление происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев. При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.

Иногда возникает ретроградное ущемление. При этом виде ущемления петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W(рис. 38). При этом, как правило, больше страдает та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита. Поэтому при грыжесечении необходимо в обязательном порядке извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.

Рис. 38. Ретроградное ущемление. Петля тонкой кишки располагается в брюшной полости и грыжевом мешке в виде буквыW.

В некоторых случаях наблюдается пристеночное ущемление (грыжа Рихтера – Литтре), при котором возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита.

Ввиду того, что пристеночное ущемление не нарушает проходимости кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена.

Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52,7%), сальник (30%), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1%) (С.В. Лобачев, О.И. Виноградова).

Ущемленная грыжа подлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспособных омертвевших органов. Больные, у которых ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, подлежат клиническому наблюдению в условиях хирургического стационара.

Операцию по поводу ущемленной грыжи в большинстве случаев производят под местной анестезией. Иногда местную анестезию сочетают с эфирным наркозом.

Грыжесечение по поводу ущемленной наружной грыжи независимо от ее локализации состоит из ряда моментов, последовательность выполнения которых является обязательной.

При ущемлении пахово-мошоночной грыжи после рассечения кожи выделяют грыжевой мешок, стенку которого захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают. Не следует рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

В момент вскрытия грыжевого мешка нередко из его полости выделяется выпот – «грыжевая вода», по характеру которого можно судить о происшедших изменениях в ущемленном органе. Мутный выпот свидетельствует о начинающемся некрозе грыжевого содержимого.

После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также удаляют остатки выпота. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления. При этом в случае ущемления грыжи в наружном отверстии пахового канала производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху.

При ущемлении грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала кольцо ущемления рассекают также кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

Кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения и только в медиальном направлении. Рассекая лакунарную связку, следует остерегаться повреждения запирательной артерии, которая нередко проходит сзади от указанной связки.

Рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или поперечном направлении.

После того как ущемление будет устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, чтобы осмотреть его до границ здоровых тканей. Далее решают вопрос о жизнеспособности ущемленного органа. Появление перистальтики, пульсации сосудов и нормальной окраски ущемленной петли кишки после рассечения кольца ущемления свидетельствует об ее жизнеспособности. Восстановлению функции ущемленной кишечной петли способствует обкладывание салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. При появлении нормальной окраски, видимой перистальтики и хорошо выраженной пульсации сосудов брыжейки кишечную петлю вправляют в брюшную полость. Если на стенке кишки имеются десерозированные участки, их необходимо ушить. Неушитые десерозированные участки кишечной стенки служат причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции.

При наличии необратимых патологических изменений в стенке ущемленной кишки, а также в ее брыжейке (тромбоз сосудов) показана первичная резекция кишки. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от места ущемления примерно на 40 — 60см в сторону приводящего и на 15 — 20 см в сторону отводящего колена.

Резекцию ущемленной петли кишки начинают с перевязки и пересечения ее брыжейки. При этом следует проверить состояние и расположение кровеносных сосудов, обеспечивающих питание приводящего и отводящего участков кишки. Лигировать сосуды надо так, чтобы не нарушалось питание стенки кишки, участвующей в образовании анастомоза. Этому моменту операции необходимо уделить особое внимание, ибо неумелая мобилизация кишки ведет к несостоятельности швов анастомоза.

После мобилизации кишки на удаляемый участок ее накладывают жомы и кишку отсекают.

Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу «конец в конец» или «бок в бок».

Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. После этого перевязывают и иссекают грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот и зашивают кожу.

Если имеется пристеночное ущемление (грыжа Рихтера – Литтре), то ущемленный участок кишечной стенки резецируют.

источник

Тесты. задачи, методички / Тесты по хирургическим болезням (4 курс) / ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

001. К возникновению брюшных грыж предрасполагает все, кроме:

б) прогрессирующего похудания

в) особенностей строения передней брюшной стенки в местах возникновения грыж

г) заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления

д) паралича нервов брюшной стенки

002. Нижней стенкой пахового канала является:

б) нижний край наружной косой мышцы живота

в) жимбернатова связка

д) край подвздошной кости

003. Рихтеровским называется ущемление:

б) сигмовидной кишки в скользящей грыже

в) желудка в диафрагмальной грыже

г) Меккелева дивертикула

д) червеобразного отростка

004. Пахово-мошоночную грыжу дифференцируют со всем, кроме:

б) опухоли семенного канатика

д) аневризмы v. saphema magna

005. При ущемленной абдоминальной грыже независимо от состояния больного показано:

а) спазмолитики и теплая ванна

в) антибиотики и строгий постельный режим

г) обзорная рентгенография брюшной полости

д) экстренная операция

006. При ущемлении грыжи у больного с острым инфарктом миокарда показано:

а) наблюдение, холод на живот

в) введение спазмолитиков

г) положение Тренделенбурга

д) экстренная операция

007. Наличие яичка в грыжевом мешке характерно для грыжи:

008. Прямую паховую грыжу характеризует слабость стенки:

009. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать:

а) с ущемленной паховой грыжей

б) с острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки

в) с острым лимфаденитом

г) со всеми заболеваниями

010. Невправляемость грыжи является следствием:

а) спаек между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой мешка

б) спаек между вышедшими в грыжевой мешок петлями кишечника

в) рубцового процесса в подкожной клетчатке

г) несоответствия вышедших в грыжевой мешок органов размеру грыжевых ворот

д) всего перечисленного

011. Метод, облегчающим дифференцировку пахово-мошоночной грыжи и водянки яичка:

в) экстренная операция

012. Первоочередным мероприятием при ущемленной паховой грыже является:

в) экстренная операция

г) спазмолитики для облегчения вправления грыжи

д) анальгетики перед вправлением грыжи

013. Для ущемления грыжи не характерно наличие:

а) резких болей в области грыжи

б) внезапного развития заболевания

в) положительного кашлевого толчка

г) быстрого развития разлитого перитонита

д) невправимости грыжи

014. Бедренную грыжу дифференцируют со всеми заболеваниями, кроме:

а) холодного натечника

г) кисты бартолиниевой железы

015. Для послеоперационной вентральной грыжи характерно все, кроме:

а) частая невправимость

б) широкие грыжевые ворота

в) плотные края грыжевых ворот

г) склонность к ущемлению

д) отсутствие тенденции к увеличению

016. Грыжевой мешок врожденной грыжи образован:

а) париетальной брюшиной

в) влагалищным отростком брюшины

г) висцеральной брюшиной

д) поперечной фасцией

017. При сочетании аденомы предстательной железы и паховой грыжи, требующих хирургического лечения, показано:

б) аденомэктомия, потом грыжесечение

в) консервативное лечение

г) грыжесечение, потом аденомэктомия

д) применение бандажа

018. Отдифференцировать бедренную грыжу от варикозного узла овальной ямки позволяют:

а) восходящая функциональная флебография

б) аускультация (дующий шум при кашле) и пальпаторное определение обратной волны крови при кашле

019. Основным признаком скользящей грыжи является:

а) легкая вправляемость

б) врожденная природа

в) одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости, частично покрытый брюшиной

г) проникновение между мышцами и апоневрозом

д) все перечисленное верно

020. Показанием к экстренной операции при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи является:

а) наличие грыжевого выпячивания

б) появление перитонеальных признаков

в) повышение температуры

г) дизурические явления

д) сам факт самопроизвольного вправления

021. Чаще всего в образовании скользящей грыжи участвуют:

а) тощая и подвздошная кишка

б) сигмовидная и нисходящая кишка

в) слепая кишка и мочевой пузырь

д) жировые подвески ободочной кишки

Читайте также:  Неотложная помощь при грыже позвоночника

022. Больному с ущемленной грыжей перед операцией проводят:

а) паранефральную блокаду

б) очистительную клизму

в) блокаду семенного канатика

г) бритье области операции

д) промывание желудка

023. Тимпанический звук над грыжевым выпячиванием позволяет заподозрить ущемление:

в) семенного канатика

д) червеобразного отростка

024. Отличить пахово-мошоночную грыжу от водянки оболочек яичка позволяет:

025. При лечении пупочных грыж у детей используется пластика:

026. Верхняя часть скарпова треугольника отграничена:

б) гребешковой фасцией

г) лакунарной связкой

д) жимбернатовой связкой

027. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают:

а) со вскрытия флегмоны

б) со срединной лапаротомии

в) с выделения грыжевого мешка из окружающих тканей

г) с пункции грыжевого мешка

д) с одновременной операции из двух доступов

028. При резекции приводящего отдела ущемленной кишки отступают:

029. О жизнеспособности ущемленной кишки говорит:

а) отсутствие выпота в брюшной полости

б) наличие в просвете кишки жидкости

в) состояние отводящей петли кишки

г) состояние приводящей петли кишки

д) наличие перистальтики кишки

030. Чаще всего при паховой грыже ущемляется:

д) околопузырная клетчатка

031. Органы, могущие быть стенкой грыжевого мешка при скользящей паховой грыже справа?

в) мочевой пузырь или слепая кишка

д) левый яичник с маточной трубой

032. Бедренную грыжу необходимо дифференцировать со всеми перечисленными заболеваниями, кроме:

а) кисты правого яичника

б) бедренного лимфаденита

в) аневризмы бедренной артерии

г) тромбофлебита в устье большой подкожной вены бедра

033. Вид острой кишечной непроходимости, вызывающий ретроградное ущемление тонкой кишки?

д) смешанную (обтурация + странгуляция)

034. Для ущемленной паховой грыжи характерны все перечисленные признаки, кроме:

а) внезапной боли в области грыжевого выпячивания

б) невправимости грыжи

в) флегмоны грыжевого мешка

г) (+) симптома «кашлевого толчка»

035. Больной с ущемленной паховой грыжей, вызвал терапевта на дом. Давность ущемления 10 часов. Имеются признаки кишечной непроходимости, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием. Действия врача?

б) вправление грыжи после инъекции наркотиков

в) холод на область грыжи, анальгетики, антибиотики

г) экстренная госпитализация в хирургический стационар

д) направление на консультацию к хирургу

036. Что рекомендовать больному 80 лет без грубой соматической патологии при частых ущемлениях пахово-мошоночной грыжи?

а) консервативное лечение, направленное на регуляцию стула

б) экстренную операцию-грыжесечение

в) плановую операцию после амбулаторного обследования

г) госпитализацию, наблюдение в хирургическом отделении

д) ношение суспензория

037. Больной с ущемленной пахово-мошоночной грыжей поступил на 3 сутки от начала заболевания. Температура до 39°С, гиперемия, инфильтрация и отек грыжевого мешка. Какое осложнение наблюдается у больного?

а) острая кишечная непроходимость

в) флегмона грыжевого мешка

038. Для чего пожилым больным с грыжами белой линии живота перед операцией обследовать желудок?

а) для определения характера органа в грыжевом мешке

б) для выявления размеров грыжевых ворот

в) для выявления язвенной болезни

г) для исключения опухоли желудка

д) для исключения гастростаза

039. Возникновению брюшных грыж способствует все перечисленное, кроме:

б) внезапного похудания

в) особенностей анатомического строения передней брюшной стенки

г) заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление

040. У больного 70 лет левосторонняя косая паховая грыжа со склонностью к ущемлению. Имеется аденома предстательной железы с нарушением мочеиспускания. Рекомендации?

а) ношение постоянно бандажа

б) экстренная операция при очередном ущемлении

в) оперативное лечение при быстром увеличении размеров грыжи

г) плановая операция, после осмотра уролога и коррекции нарушений мочеиспускания

д) одновременное грыжесечение и удаление аденомы

041. У больного 40 лет через год после операции по поводу правосторонней паховой грыжи вновь появилось грыжевое выпячивание. Ваши действия?

а) наблюдение, операция при ущемлении грыжи

б) оперировать при прогрессирующем увеличении грыжи

в) наблюдение, операция если будет пахово-мошоночная грыжа

г) плановая операция до развития осложнений или увеличения грыжи

042. У кого чаще наблюдаются бедренные грыжи?

г) в пожилом возрасте у мужчин

043. При каких грыжах грыжевой мешок чаще бывает многокамерным, с дополнительными перегородками, карманами, кистами?

г) белой линии живота

д) послеоперационных вентральных

044. Укажите характерные симптомы ущемления в грыже мочевого пузыря:

а) боли в области грыжевого выпячивания

в) задержка стула и газов

045. При левосторонней пахово-мошоночной грыже и постоянном ношении бандажа возможны следующие осложнения, кроме:

а) превращение вправляемой грыжи в неправляемую

г) травматизация брюшной стенки

046. Формы грыж, не имеющих грыжевого мешка. все, кроме:

б) эмбриональных пупочных

г) ложных травматических

047. При каких формах грыж грыжевой мешок находится в семенном канатике?

б) врожденных и приобретенных косых, редицивных паховых

д) паховых грыжах у женщин

048. Что такое рихтеровское ущемление грыжи?

а) ущемление кишечника в области дуоденально-тощекишечного мешка

б) ущемление перекрученной сигмовидной кишки

в) ущемление желудка в диафрагмальной грыже

г) любое пристеночное ущемление кишки

д) ущемление Меккелева дивертикула в паховой грыже

049. Больная с избыточным весом и гиперстеническим телосложениеми поступила для оперативного лечения послеоперационной вентральной грыжи. Грыжа 25´30 см, вправимая. Методы предоперационного обследования:

а) стандартное обследование (общий анализ крови и мочи, ЭКГ, группа крови и Rh-фактор, сахар крови)

б) стандартное обследование + спирометрия

в) никаких дополнительно методов обследования не требуется

г) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование

д) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование + ношение бандажа при вправленной грыже

050. Какой из факторов определяет абсолютные показания к операции при самопроизвольно вправившейся ущемленной грыже?

а) наличие симптомов ущемления

б) сроки с момента ущемления

в) сопутствующие заболевания

г) пол и возраст больного

д) неполноценное обследование больного

051. Оптимальный метод оперативного лечения паховой грыжи у мальчиков 4-5 л:

а) грыжесечение с обработкой брюшинной воронки в поверхностном паховом кольце без апоневротической пластики и оставлением дистального участка гры-жевого мешка на месте

б) грыжепластика с укреплением передней стенки пахового канала (по Черни-Краснобаеву, Мартынову, Жирару со швами по Кимбаровскому и простая ампутация грыжевого мешка

в) грыжепластика с укреплением задней стенки пахового канала (по Бассини, Постемскому)

052. Наиболее частым осложнением при использовании обычных (классических) методов грыжепластики при паховой грыжи у мальчика является:

б) высокое стояние яичка, его атрофия

в) приобретенный крипторхизм

г) отсутствие рефлекса кремастерной мышцы

053. Основной особенностью грыжесечения у девочек является:

а) использование косметических швов

б) зашивание поверхностного пахового кольца и пахового канала наглухо

в) выделение и сохранение круглой связки матки, восстановление анатомической целостности структур паховой области

г) использование кетгутового материала

д) операционный разрез по кожной складке

054. У ребенка в возрасте 1.5 лет обнаружена пупочная грыжа. Размеры грыжевых ворот 1х1см. Ему необходимы:

б) лейкопластырная повязка

в) оперативное вмешательство

г) массаж передней стенки живота, ЛФК

д) динамическое наблюдение

055. Причиной постоянных жгучих болей, появляющихся иногда после опера-ции грыжесечения, является вовлечение в рубец:

б) подвздошноподчревного нерва

в) подвздошнопахового нерва

056. Диагноз скользящей грыжи устанавливается по данным:

в) экскреторной урографии

057. При ущемленной грыже в отличие от неущемленной во время операции необходимо:

а) вначале рассечь ущемляющее кольцо

б) вначале рассечь грыжевой мешок

в) можно делать то и другое с последующей пластикой грыжевых ворот

г) выполнить резекцию ущемленных образований (кишки, сальник)

д) сделать лапаротомию

058. При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи тактика хирурга:

а) лапаротомия с ревизией органов брюшной полости

б) тщательное наблюдение за больным в условиях стационара

в) поставить очистительную клизму

г) возможность отпустить больного домой с повторным осмотром

059. При ущемлении грыжи у пожилого больного, недавно перенесшего инфаркт миокарда, тактика предусматривает:

б) назначение анальгетиков и спазмолитиков

в) назначение наркотиков

г) немедленную операцию с одновременной кардиальной терапией

д) проведение кардиальной терапии, не обращая внимания на ущемление гры-жи

060. Для хирургического лечения прямой паховой грыжи целесообразна операция:

а) Бассини и Постемского

061. При выявлении нежизнеспособной петли кишки во время операции грыже-сечения отводящий отрезок кишки должен быть резецирован, отступя от види-мой границы некроза на расстояние:

062. При поступлении больной с подозрением на Рихтеровское ущемление необходимо:

а) наблюдение в течение 1-2 часов для уточнения диагноза, а затем операцию

б) выполнение срочной операции

г) консервативное лечение

063. Паховую грыжу следует дифференцировать:

б) с паховым лимфаденитом

в) с варикозным расширением вен семенного канатика

г) с водянкой семенного канатика

д) со всем перечисленным

064. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать:

б) с холодным натечником

в) с ущемленной паховой грыжей

г) острым тромбофлебитом варикозного узла в области наружного отверстия бедренного канала

д) со всем перечисленным

065. Бедренные грыжи чаще встречаются:

а) у мужчин пожилого возраста

б) у многорожавших женщин

в) у женщин нерожавших

066. К образованию послеоперационной грыжи предрасполагают:

б) послеоперационный парез

в) неправильная техника ушивания раны

067. При пупочной грыже после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота закрывают кисетным шелковым швом, наложенным вокруг пупочного кольца. Эта методика операции:

068. Во время операции грыжесечения по поводу паховой грыжи возможны осложнения:

а) повреждения сосудов

б) ранение нервов брюшной стенки

в) пересечение семявыводящего протока

г) ранение кишки и мочевого пузыря

д) верно все перечисленное

069. К грыжам, требующим первоочередной профилактической операции в связи с частыми ущемлениями, относятся:

г) грыжи белой линии живота

070. Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи содержимого в грыжевом мешке не обнаружено. Стенки мешка гиперемированы, из брюшной полости поступает серозно-гнойный выпот. Действия хирурга

а) типичное грыжесечние с пластикой пахового канала

б) дренирование брюшной полости через грыжевой мешок, без пластики гры-жевых ворот

в) грыжесечение с пластикой + микроирригатор через отдельный прокол брюшной стенки

г) срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости

д) расширить доступ через грыжевой мешок для ревизии брюшной полости

источник

Устранение ущемления внутренних органов и его последствий, а также предотвращение повторного ущемления грыжи.

При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже при самопроизвольном вправлении грыжи, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемлённых грыж. Обезболивающие препараты, ванны, тепло или холод больным с ущемлёнными грыжами противопоказаны. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.

Многолетний опыт хирургии однозначно указывает на необходимость незамедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции — агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.

Иногда сами больные, обладающие некоторым опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемлённой грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления — одно из крайне тяжёлых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.

Варианты мнимого вправления

  • В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемлённых органов из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
  • Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлёнными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
  • Известны случаи отрыва шейки грыжевого мешка от париетальной брюшины. При этом ущемлённые органы вправляют в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
  • Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемлённого органа.

Типичные клинические симптомы ущемлённой грыжи после мнимого вправления перестают определяться. Между тем наличие резкой болезненности при исследовании живота в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить правильный диагноз и подвергнуть больного экстренному оперативному вмешательству.

В сомнительных случаях (невправимая, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос необходимо решать в пользу экстренной операции.

При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию (обычно путём лапаротомии), а затем — герниопластику (если нет перитонита и состояние пациента позволяет её произвести).

Если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в больницу или в приёмном покое), то больного всё равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.

Читайте также:  Как избавиться от грыжи на поз

Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции (проводимой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии. Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность.

Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления — необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги (нет болей и признаков интоксикации), больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования провести плановое грыжесечение. Если у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины, производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.

Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемлённого органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Далее операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемлённой грыжи правилам.

Подготовка пациента перед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемлённой грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.

Больные с длительным ущемлением, с симптомами выраженной системной воспалительной реакции и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 ч. Необходимые мероприятия можно провести в операционной, после чего начинают операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решают старший хирург и анестезиолог. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьёзной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2 ч после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность некроза кишки. Задержка операции за счёт расширения объёма обследования больного недопустима.

Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считают, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемлённой грыжи следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии либо комбинированному эндотрахеальному наркозу. Он настоятельно необходим при расширении объёма оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.

Экстренная операция при ущемлённой грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередная задача хирурга — быстро обнажить и зафиксировать ущемлённый орган для предотвращения его ускользания в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или тёмно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же после вскрытия грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (например, петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота, ликвидируя тем самым ущемление. Это делают в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемлённый орган можно двумя способами. Рассечение апоневроза обычно начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот (рис. 49-3).

Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.

Возможен другой вариант, при котором хирург рассекает апоневроз в противоположном направлении: от неизменённого апоневроза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.

Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:

  • цвету — нормальная кишечная стенка имеет розовую окраску;
  • наличию перистальтики;
  • пульсации артерий брыжейки, вовлечённой в странгуляцию.

Отсутствие пульсации указывает на непроходимость сосудистого русла и необратимые изменения ущемлённого органа.

Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две петли кишки или более, то необходимо извлечь, осмотреть и оценить жизнеспособность промежуточной петли, которая располагается в брюшной полости.

Если цвет кишечной петли не изменён, она перистальтирует и пульсация брыжеечных сосудов сохранена, её можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то необходимо резекцировать её в пределах здоровых тканей через герниолапаротомный доступ.

Кроме ущемлённой петли необходимо удалить 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении приводящий отдел кишки, который находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита. Выполняя резекцию, необходимо помнить, что в ущемлённой кишечной петле, прежде всего, страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние её с окружающими органами, что в последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.

Резекцию ущемлённой тонкой кишки производят согласно общим хирургическим правилам: вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на её сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать «конец в конец». При резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к формированию анастомоза «бок в бок». Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендоанастомоза или илеотрансверзоанастомоза.

Иногда сама по себе ущемлённая кишка вполне жизнеспособна, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению зон странгуляции узловыми серозно-мышечными швами при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.

При некрозе ущемлённого сальника его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюшную полость. При ущемлении жирового подвеска нарушается питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить её жизнеспособность.

Тактика хирурга при ущемлении других органов (фаллопиевой трубы, червеобразного отростка) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объём оперативного вмешательства и выполнять операцию Хартманна из дополнительного срединного лапаротомного доступа.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. Грыжевой мешок не иссекают при обширных грыжах, у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В этих случаях его только перевязывают и пересекают у шейки, а внутреннюю поверхность смазывают спиртом для адгезии брюшинных листков.

Далее, в зависимости от разновидности грыжи, приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемлённой грыже необходимо использовать более простые, малотравматичные способы герниопластики, которые не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. Разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургии их применяют редко, обычно у больных с ущемлёнными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные).

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больного и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие компартмент-синдрома и тяжёлой дыхательной недостаточности). При этом грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют, накладывают швы на брюшину и кожу.

Объём и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемлённой грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяют исходя из особенностей и тяжести этого патологического состояния. При необходимости расширения объёма хирургического вмешательства и эвакуации токсичного содержимого из приводящих отделов кишечника прибегают к выполнению срединной лапаротомии.

Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемлённой грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимателен при оценке жизнеспособности ущемлённого органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится резецировать этот орган с наложением эпицистостомы.

При ущемлённой грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, или выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.

При флегмоне грыжевого мешка операцию проводят в два этапа. Сначала под наркозом проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемлённый орган настолько прочно спаян с грыжевыми воротами, что опасность его ускользания в брюшную полость практически отсутствует. В то же время гнойное воспаление в области грыжи создаёт опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом (со вскрытия грыжевого мешка).

Произведя лапаротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если ущемлена кишка, то её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.

После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), отграничивая гнойник от брюшной полости. Далее ушивают лапаротомную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот при этом не выполняют. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередная задача хирурга — сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно произвести позже в плановом порядке.

Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемлённой пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

источник