В общеклинической практике рентгенодиагностике остеохондроза основывается на изучении рентгенограмм (РГМ), выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а также в двух косых (под углом 45 градусов) проекциях.
Статические изменения (выпрямление лордоза, локальный кифоз, гиперлордос)
Склероз замыкательных пластин
Скошенность углов тел позвонков
Краевые разрастания (остеофиты)
Клиновидная деформация тел позвонков
Деформация крючковидных отростков
Стандартная спондилография проводилась у всех больных в прямой и боковой проекциях в фиксированном положении шейного отдела позвоночника. Характер и частота рентгенологических признаков остеохондроза у обследованных больных представлены в таблице 3.1 и рис. 3.1-3.7.
Анализ таблицы 3.1 показывает что, наиболее характерными рентгенологическими признаками остеохондроза на стандартных спондилограммах были изменения физиологического лордоза (78,8%), склероз замыкательных пластинок (70,4%), снижение высоты диска (68,8%), субхондральный склероз (67,2%) и наличие остеофитов (64,6%).
Наиболее ранним признаком поражения диски I является выпрямление шейного лордоза позвоночника. Это свидетельствует об уменьшении подвижности сегментов позвоночника вследствие дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковом диске.
В 96 (78,8±3,7%) наших наблюдениях симптом изменения физиологическом лордоза шейного отдела позвоночника был одним из первых рентгенологических признаков остеохондроза. Он характеризовался сглаживанием или выпрямлением физиологического лордоза, а в некоторых случаях и локальным кифозом с подвывихом позвонка.
При анализе рентгенограмм ШОП нами обращалось внимание и на состояние межпозвонковых отверстий. Они образованы нижней вырезкой в форме дуги вышележащего позвонка и верхней вырезкой корня дужки нижележащего позвонка, а также капсулой межпозвонкового сустава, задним краем тела позвонка и диском (рис. 3.8-3.9).
На передне-задних (фронтальных) рентгенограммах позвоночника зона расположения межпозвонковых отверстий определяется непосредственно латерально oт позвоночного канала. Так как задней границей каждого отверстия являются передние края суставных отростков, указанная зона отверстий находится между смежными ножками дуг соседних позвонков. В среднем и нижнем уровне ШОП внутренней стенкой МПО являются суставы Лужка.
На боковых снимках рентгеновские изображения межпозвонковых отверстий суммируются с обеих сторон и определяются на фоне позвоночного канала в виде четко очерченного просветления. Переднюю границу МПО на боковой РГМ образуют нижний отдел задней поверхности тела позвонка и задняя поверхность диски соответствующего позвонка.
Верхняя граница МПО образованна нижней вырезкой вышележащей ножки дуги, нижняя граница — верхней вырезкой нижележащей ножки дуги. Заднюю границу МПО можно определить по передним краям суставных отростков.
Наиболее точная характеристика межпозвонковых отверстий имеет место при рентгенографии шейного отдела позвоночника в косой проекции, при которой четко определяется причина сужения МПО.
По результатам нашего анализа, рентгенологическое исследование (РИ) является ведущим в выявлении характера и протяженности дегенеративно-дистрофического процесса.
Однако, в связи с развитием и внедрением новых технологий в лечении остеохондроза позвоночника, более жесткими требованиями к топической диагностике врачей вертеброневрологов информативность стандартной обзорной РГФ оказалась недостаточной.
На смену ей пришел метод функциональной рентгеноспондилографии (ФРСГ). Для того, чтобы объективно оценить результаты ФРСГ, нами применены рентгенопланиметрия и диагностические коэффициенты (индексы) (А.Н.Михайлов, 2000, 2002).
Комплексная оценка РГФ позвоночника и ФРСГ позволила четко дифференцировать два типа изменений, а именно: рентгено-функциональный и рентгено-структурный, что очень важно для определения тактики лечения и, особенно, мануальной терапии.
При остеохондрозе шейного отдела позвоночника с болевым и мышечно-тоническими синдромами на спондилограммах изменения выявлялись у 451 (90,2±1,3%) больных в сегментах С4-С5, нарушение физиологического шейного лордоза — у 438 (87,6±1,5%) и уменьшение амплитуды и гармонизации движения — у 467 (93,4±1,1%). При 1 типе изменения определялись преимущественного в сегменте С4-С5 и были функциональными, а при II типе в сегментах С5-С6.
Причем, угловая и линейная подвижность сегментов отмечалась реже и в 65,5±4,3% случаев имели место рентгеноморфологические изменения.
При изучении характера двигательных нарушений в НДС оказалось, что у пациентов с рентгено-функциональными признаками остеохондроза шейного отдела позвоночника имели место одинаково часто как гипомобильность, так и гипермобильность. Из них последняя встречалась несколько чаще.
У больных с ренгтено-структурными изменениями преобладала гипомобильность позвоночно-двигательных сегментов, а гипермобильность имела компенсаторный характер и наблюдалась только в смежных с гипомобильным ПДС.
Таким образом, при рентгенографии позвоночника у больных с НПОП выявляются следующие рентгенологические симптомы: статические изменения, уменьшение высоты МПД и его уплотнение, контурирование замыкающих пластин, реактивные экзостозы передней и задней продольных связок, унковертебральный артроз, спондилоартроз, деформация и склероз позвонков, сужение МПО.
При проведении функциональной спондилографии на начальных этапах развития остеохондроза диска может появляться нестабильность ПДС, выражающаяся в повышенной смещаемости при анте- и ретрофлексии позвонков. По мере нарастания дегеративных изменений диска и сопутствующих им репоративных процессов подвижность ПДС уменьшается до минимум.
Весьма частым спутником дегенеративного изменения диска является межпозвонковый артроз. Снижение амортизационных свойств диска, а также снижение вертикального размера его способствует перегрузке межпозвонковых суставов, в том числе и унковертебральных.
В результате этого верхний позвонок смещается кзади («съезжает»), вызывая деформацию как позвоночного канала, так и канала позвоночной артерии, вызывая значительную его дислокацию. На РГМ межпозвонковый артроз проявляется утолщением контура теней суставных поверхностей, их неравномерностью.
Унковертебральный артроз сопровождает дегенеративные изменения диска. Снижение высоты диска, вызывает перегрузку унковертебрального сустава с соответствующими компенсаторными изменениями суставных поверхностей, включая образование экзостозов, которые вызывают раздражение позвоночной артерии, суживая одноименный канал.
Одновременно задние экзостозы этой локализации могут вызвать частичную компрессию корешка межпозвонковом отверстии.
И.С. Абельская, О.А. Михайлов, В.Б. Смычек
источник
Рентгенография прекрасно визуализирует костные ткани позвоночника, и может использоваться для диагностики остеохондроза любого отдела спины. Именно с помощью нее обычно и удается выявить у пациента это заболевание в рамках первичного осмотра.
Рентгена достаточно для обнаружения остеохондроза и его локализации. Но для выяснения нюансов заболевания (в том числе не вовлечены ли в патологию мягкие ткани) используется КТ или МРТ: это более информативные методы.
Рентгенодиагностика позволяет достаточно хорошо визуализировать позвоночный столб и определить наличие/отсутствие остеохондроза (в любом сегменте). Современные рентгенографические аппараты дают детализированную картинку, на которой видны даже начальные проявления болезни.
Видно ли остеохондроз – это только половина вопроса: другая половина заключается в том, как его видно и насколько точно. На рентгенографии можно подтвердить наличие остеохондроза, но нельзя получить множество подробностей его течения.
Например, очень часто упускается компрессия (сдавливание) позвоночных сосудов или нервных узлов. И чтобы обнаружить такие осложнения, нужно проводить магнитно-резонансную томографию, желательно в режиме ангиографии.
Как выглядит остеохондроз на снимке – зависит от того, какой аппарат используется. Старые рентгенографические аппараты советского производства дают крайне скудную картинку. Новые аппараты позволяют выявить множество признаков заболевания.
Остеохондроз позвоночника на рентгеновском снимке
Выявляемые признаки болезни:
- В шейном отделе: косвенные признаки компрессии или повреждения нервных узлов и/или сосудов, костные остеофиты (образования), деформации и неправильный изгиб позвонков, их дестабилизация (тут нужно дифференцировать со спондилолистезом).
- В грудном отделе: деформативные изменения, неправильный изгиб позвонков, проседание позвонков (из-за чрезмерной нагрузки), при существенных воспалительных изменениях заметны затемнения на некоторых участках отдельных позвонков.
- В поясничном отделе: все то же самое, но еще может быть видно сдавливание большого пучка нервных узлов (так как в пояснице их очень много); можно заметить компенсаторное изменение положения отдельных позвонков.
Обследование позвоночника проводится с помощью рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Рентгенография хороша тем, что часто бесплатна, доступна, расшифровка полученных данных производится на месте, вред для здоровья минимален.
Плюсы на этом кончаются: по информативности (при обследовании костных тканей) эта процедура существенно проигрывает магнитно-резонансной и компьютерной томографии.
Магнитно-резонансная томография хорошо визуализирует костные ткани, но хуже, чем КТ. Магнитно-резонансная томография хороша в исследовании разных структур организма человека, включая мягкие ткани.
Поэтому ее используют в случаях, когда имеется подозрение на компрессию мягких тканей, сосудов или нервов позвонками. МРТ не только покажет наличие компрессии, но и установит, насколько серьезен процесс, насколько сильно пережата ткань, и не развились ли какие-либо вторичные осложнения.
Выходит, что рентгенографию хорошо использовать для первичной диагностики остеохондроза. Если болезнь протекает мягко, по данным рентгена никаких серьезных осложнений нет – то на этом можно остановиться.
Визуализация позвоночника на рентгенографии
Однако если рентгенография показывает хотя бы косвенные признаки серьезных осложнений, или заболевание не в начальной стадии, то необходимо проводить дополнительную диагностику: КТ или МРТ. Иногда эти методики дополняются ангиографией (например, при синдроме позвоночной артерии) или введением контрастных веществ.
к меню ↑
Нецелесообразно проводить рентгенографическое исследование без патологической симптоматики. Исключением являются те случаи, когда вы предрасположены к развитию дегенеративно-дистрофических болезней, или входите в группу риска (например, страдаете гиподинамией или долгое время проводите у компьютера/рабочего стола).
Показаниями к диагностике являются:
- Хронический болезненный синдром, локализующийся непосредственно в позвоночном столбе или в мягких тканях спины.
- Частые головокружения, цервикогенные головные боли, мигрень.
- Зрительные артефакты: мушки, вспышки и молнии перед глазами, пелена, светобоязнь.
- Тиннитус (низкочастотный писк в ушах).
- Скованность в движениях спины.
- Частый хруст в спине при различных движениях (в норме такого быть не должно).
- Парестезии (чувство онемения) в верхних и/или нижних конечностях, шаткость походки, умеренные нарушения координации движений.
Противопоказания к процедуре:
- беременность (особенно на первом триместре);
- тяжелое состояние больного (кахексия, острые системные инфекционные процессы);
- различные внутренние кровотечения;
- открытый пневмоторакс.
Абсолютных противопоказаний к процедуре нет. Перечисленные выше противопоказания могут игнорироваться, если так считает лечащий врач. Частые процедуры рентгена также не являются противопоказанием к последующим процедурам (вред для здоровья минимален).
к меню ↑
Рентгенографическая диагностика при подозрении на остеохондроз проводится по простому принципу: где локализуются симптомы – ту область и нужно обследовать. Иногда целесообразно проводить двойные обследования: исследовать шейно-грудную или грудопоясничную область, так как болезнь очень часто поражает пару отделов спины.
Все становится сложнее, когда симптоматика идет вразброс. Например, имеются зрительные артефакты и головокружения (что свойственно шейному остеохондрозу), но при этом болит поясница.
Рентген поясницы при остеохондрозе
Подобные ситуации требуют полноценного обследования всей спины: нужно визуализировать весь позвоночный столб, причем в нескольких проекциях (если это возможно). В некоторых случаях обследование проводят с нагрузкой на позвоночник, чтобы оценить его компенсаторные и амортизирующие функции.
Рентгенография часто проводится бесплатно в государственных медицинских учреждениях. Для этого вам нужно получить направление от врача (невролог, терапевт, вертебролог или ортопед). Для этого придется подождать очереди на бесплатное исследование, которая может затянуться на несколько дней.
Стоимость рентгена в частных клиниках составляет порядка 1500 рублей за один отдел (исследование проводится в двух проекциях). Полностью обследовать позвоночный столб будет стоить примерно 4500—5000 рублей.
к меню ↑
источник
важаемые коллеги! Прошу Вас дать примерное описание по данным снимкам. Мне интересно как будут выглядеть протколы у Вас, и чем они отличаются от описания принятого на западе. Заранее спасибо!
Давайте, я начну, вы меня покритикуете, свое добавите, и получится коллективное заключение! 
Начну с того, что ШОП только в боковой проекции я бы не снимала. На травму — прямой и боковой, на остеохондроз — еще и сгибание, и разгибание.
«На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции шейный лордоз выпрямлен с формированием локального кифоза Х градусов на уровне С4-5. Высота межпозвонковых дисков снижена, преимущественно в сегментах С3-4 и С5-6. (Была бы прямая, здесь бы описала унко-вертебральный артроз: заострение, удлинение полулунных отростков, отклонение их в стороны) Определяется заднее смещение тела С3 позвонка до 2 мм, переднее смещение тела С4 позвонка до 2 мм. Передневерхний угол тела С4 позвонка вытянут параллельно краниальной замыкательной пластинке, заострен. В межпозвонковых суставах умеренные проявления артроза.
Заключение: R-признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника (2-3 период).» Период предположительно, т.к. нет функциональных проб.
Примерно так я бы написала пациенту из отделения при плановом обследовании с предварительным д-зом «остеохондроз». Если по приемнику на травму — ограничилась бы «На шейной боковой спондилограмме без видимых костно-травматических изменений. Выпрямлен лордоз с формированием легкого кифоза на уровне С4-5. Признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника.»
Примерно так. Поясничку некогда сейчас.
Уважаемый Доктор Марио! В каком положении произведены снимки поясничного отдела позвоночника — стоя или лёжа?
«На Rграммах ПОП в 2хпроекциях высота тел позвонков не изменена, несколько снижена высота L4-L5,L5-S1 м/позвонковых дисков. Замыкательные платинки тел соотв. позвонков субхондрально уплотнены.Лордоз сохранен.Задняя линия тел позвонков не деформирована.
Закл.: Нач. признаки о/хондроза ПОП.»
Т.к. это все вижу на экране, а не на плеке( у нас цифры нет, к сожалению), то мне еще хочется написать наличие
щели в межсуставной части дужки L5 позвонка. Судя по всему, снимок сделан у молодого человека, то нельзя исключить в дальнейшем появление спондилолистеза при соответствующих факторах( травма, излишние наргузки и т.п.).
А ШОП я описываю примерно так же. У нас неврологи не требуют в заключении писать стадию о/хондроза, поэтому я пишу» начальные признаки, умеренно выраженный, выраженный о/хондроз»
Нарушение статической функции шейного отдела позвоночника — сглаженость физиологического лордоза, с формированием локального патологического кифоза на уровне С5. Нарушение динамической функции — смещение С4 к переди до 2 мм. Висота межпозвоночных дисков снижена в сегментах С3-С4,С5-С6, как следствие дегенеративных изменений в межпозвоночном диске.Нечеткость и не ровность замыкательных пластинок С4-С5-С6 с незначительным субхондральным склерозом. Скошеность переднего края (лимбуса) С3. Передний край С4 заострен с незначительными костными розростаниями, остэофитами до 1 мм. Субхондральный склероз дугоотросчатых суставов.
З-ние: Межпозвоночный остеохондроз 2-3 ст. Нарушение статической и динамической функции.
З-ние: Структурнодегенеративных изменений не выявлено.
Про ШОП. Во-первых, я не описываю боковые без прямых. Во-вторых, в разных условиях описываю по-разному.
Вариант 1. На рабочем месте есть РС.
Протокол рентгенологического исследования
Область исследования — шейный отдел позвоночника
Вид исследования — цифровая рентгенография.
Проекция снимка – прямая проекция, боковая проекция.
Физико-технические характеристики снимка – соответствуют целям и задачам рентгенологического исследования
Состояние мягких тканей – дополнительных тенеобразований в пара- и превертебральных отделах не выявлено
— шейный лордоз спрямлен, отмечается:
— угловые кифозы в C- III -C- IV , C- V -C- VI позв. сегментах
— микроантелистез C — III позвонка
Состояние межпозвоночных дисков
— высота межпозв. дисков снижена неравномерно, преимущественно в C- III -C- IV , C- V -C- VI позв. сегментах
— структура тел позвонков не изменена
— конфигурация тел позвонков – существенно не изменена
— отмечается скошенность передне-верхнего угла и удлинение передне-нижнего угла тел C — III , C — IV , C — V позвонков
— состояние площадок тел позвонков — субхондральный остеосклероз
— задние остеофиты в задне-нижнем углу тел C — III , C — V позвонков
— передний клювовидный остеофит в передне-нижнем углу тела C — VI позвонка
— остеофиты и деформация полулунных отростков тел *** позвонков
Состояние дуго-отростчатых суставов – сужение просвета суставных щелей, субхондральный остеосклероз и краевые костные разрастания в C — VII — Th — I позв. сегменте
Заключение: О стеохондроз с преимущественным поражением C- III -C- IV , C- V -C- VI позв. сегментов. Нарушение статики позвонков. Начальные проявления спондиллеза в C- VI -C- VII позв . сегменте. Спондиллоартроз в C — VII — Th — I позв. сегменте.
Вариант 1. На рабочем месте нет РС.
О стеохондроз шейного отдела позвоночника, задние остеофиты в задне-нижнем углу тел C — III , C — V позвонков . Нарушение статики позвонков: шейный лордоз спрямлен, угловые кифозы в C- III -C- IV , C- V -C- VI позв. сегментах, микроантелистез C — III позвонка. Начальные проявления спондиллеза в C- VI -C- VII позв . сегменте. С пондиллоартроз в C — VII — Th — I позв. сегменте.
Извините за шрифт, взял рабочий вариант.
«Прошу Вас дать примерное описание по данным снимкам. Мне интересно как будут выглядеть протколы у Вас, и чем они отличаются от описания принятого на западе.»
А Вы, Доктор Марио «свой вариант протокола» тоже представите, чтобы и мы сравнили?
Конечно представлю, но я могу на английском, ибо только на нём и пишу, иногда ещё на французком. На русском не получается, вот Вас и всех коллег попросил что бы как-то быть «в теме».
Извините что не опубликовал прямую проекцию ШОП, там ничего интересного! Я сам не описываю без прямой. И спасибо всем за описание!
Доктор Марио! Вы хорошо пишете по-русски, просто переведите текст своего протокола с английского на русский. И, пожалуйста, я очень хотел бы получить ответ на свой пост от 28 апреля сего года. По поводу скрининга молочных желез.
«И спасибо всем за описание!»
Это понятно, но должны быть выводы или хотя-бы Ваше мнение, обо Вы пишете: «Мне интересно, как будут выглядеть протколы у Вас, и чем они отличаются от описания принятого на западе.»
Доктор Ермолаев, дайте ссылку, я не помню.
Снимки выполняем стоя. По протоколам выводы: очень грамотные и красивые протоколы, многие мои коллеги пишут намного меньше и не так подробно. Мой личный протокол был написан в манере Андрея Юрьевича, практически описательная картинка один в один, но в заключение я не пишу остеохондроз, а дегенеративный спондилёз.
А выводы: хорошие грамотные врачи всегда пишут и видят грамотно; анатомия и патология везде одинаковая, и принципы описания должны быть одинаковыми, это и называется объективная радиология.
1. Т.е. Вы согласны с описанием и выводами (заключением) и по шейному и по поясничному отделу?
2. Судя по Вашему «комменту», у Вас пишут также?
Да, то-то из коллег расписал более подробно, кто-то более сжато. Я сторонник более развернутого описания.
Не знаю, как давать ссылки. Просто скопировал и перенес в эту тему.
«Здравствуйте, уважаемый Доктор Марио! После Вашего поста потратил целые сутки на изучение вопроса скрининга заболеваний молочных желез. Боже, упаси меня спорить с рекомендациями экспертов ВОЗ и указаниями МЗ и СР России. Как человек военный, приказы исполняю, а не обсуждаю. Но выскажу свое, сугубо субъективное мнение, по вопросам скрининга заболеваний молочных желез.
Первое. Начну с определения слова СКРИНИНГ- (от англ. screeig «просеивать) простой диагностический тест, применяющийся для исследования большого количества людей с целью выявления, с высокой вероятностью, наличия какого либо заболевания. (Ключевые слова-простой, с высокой верятностью). Факторы скрининга — безопасность , простота применения, стоимость и чувствительность медота диагностики .
Второе. Рассмтрим рентгеновскую и ультразвуковую маммографию, с точки зрения определения и факторов скрининга и будем ставить плюсы и минусы.
Рентгеновская маммография: 1. Безопасность (-), лучевая нагрузка была, есть и будет. 2. Простота применения (+), достаточно просто выполнить рентгенограммы. 3. Стоимость, если сравнивать с ФЛГ, то в 4-6 раз дороже (-). 4. Чувствительность (по данным различных источников) 66-85%, специфичность 64-76%.
Ультразвуковая маммоскопия: 1. Безопасность (+). 2. Простота применения (-), значительно зависит от размера молочных желез пациентки и ее возраста. Иногда и 30-40 минут (норма 30 минут) мало, чтобы просканировать весь объем желез. В таком случае, сколько пациенток способен посмотреть один врач УЗД за смену? 3. Стоимость (-). Колеблется от стоимости сканера. Чем ниже класс сканера, тем ниже стоимость, но падает диагностическая ценность. На сканерах экспертного класса диагностика лучше, но цена резко возрастает. 4. Чувствительность 88-97%, специфичность 78-84%.
Вывод: ни одна из вышеприведенных методик не может использоваться в качестве СКРИНИНГА заболеваний молочных желез, как не попадающие под определение. Как высокоинформативные диагностические методики, без сомнения ДА. При этом если УЗД дополнить ТАБ, то (++++) в диагностике заболеваний молочных желез.
И еще добавлю, что по обзору литературы от конца 90-х годов до настоящего времени количество восторженных отзывов об УЗД, как скрининговой методики выявления патологии молочных желез значительно упало. То же отмечается и на форумах врачей, различных специальностей.
Не помню Вашего поста! 
По сути: маммография скрининговая у нас спонсируется минздравом, 70% стоимости они покрыбают, в марте каждого года идёт массивная реклама по ТВ и в газетах. Это единственно признанный метод скрининга рака молочной железы в мире. УЗД никогда не являлся скриниговым методом, критерии чувствительности не те.
Доктор Марио! Я дал ссылку! НАУЧИЛСЯ .
Возвращаясь к нашим баранам! Зря д-р Марио прямую проекцию шеи не выложил! Можно бы было поспорить насчет субхондрального склероза. Я вот думаю, что это не субхондральный склероз, а наслоение изображений полулунных отростков!
Давайте, в таком случае, продолжим анализ.
Пример краткого описания протокола ПОП по дегенеративному спондилёзу:
*** No radiologic signs of osteo-destructive processes been observed at the vertebral bodies and posterior pars. Vertebral end-plates are attenuated; tiny anterior marginal osteophyts are present. Noted findings are indicative for degenerative spondylosis. Discal spaces seem spared; physiological lordosis is satisfact.
Пример краткого описания протокола ШОП по дегенеративному спондилёзу:
*** No events of osteo-destructive processes been noted at the observed vertebras. Radiologic signs of degenerative spondylosis are presented by posterior marginal tiny osteophyts; end-plates sclerotic accentuations and attenuated uncinates. The discal spaces seem spared except for mild posterior aspect height loss at C5-C6 and C6-C7 segments. Physiological lordosis is spared; vertebral alignment is unremarkable.
Можно считать, что тема данного «клинического наблюдения» исчерпана и поставленный вопрос закрыт. Тем более, что после сравнения, представленных протоколов исследования коллегами, Доктор Марио упомянул, что протоколы грамотные и красивые, отметив, что «зарубежные коллеги» «пишут намного меньше и не так подробно. Следовательно — «Мы оказались на уровне Запада».
Конечно, весьма плохо, что не владею «английским», и не могу по достоинству оценить представленное Марио — протоколы (Ермолаев В.В., по всей видимости также английским «не владеет»), но у меня появилось желание вставить «свои пять копеек» в это обсуждение с точки зрения практического врача-рентгенолога, работающего в ЦРБ и имеющего довольно много подобных исследований не только «по направлениям врачей, ведущих амбулаторный прием», но и «по направлению военкомата», где должен быть соблюден определенный регламент, предписанный определенной статьей «Расписания болезней».
1. Каким должен быть протокол по объёму . Вопрос — чисто риторический, большой (подробный), средний (обычно принятый) или краткий — это дело каждого врача-рентгенолога, кто как считает нужным, так и пишет. Конечно, должна быть соблюдена «структура протокола» — паспортная часть, описательная часть и заключительная часть, и как это ни странно — это тоже преррогатива врача-рентгенолога. Иногда приходится слышать от коллег клиницистов «упрек», что протокол написан неполно, кратко, что Иван Иванович пишет объёмный, полный протокол «в котором все есть». Хотя на правомерный вопрос наших коллег к коллеге клиницисту, что ему дает «развернутое описание теневой картины» в лучшем случае следует ответ «так должно быть», в худшем — «ну не знаю».
2. Какой должна быть «описательная часть протокола» и должна ли быть она стандартной? Ответ однозначный — это дело врача-рентгенолога и стандартной она быть не должна, да и не будет с учетом «субъективности» (стандартной описательная часть будет только тогда, когда «болванка протокола», в виде формализованного «заложеннога в компьютер» и используется, как скелет, который «фаршируется», имеющейся теневой картиной). Кому и для чего нужна описательная часть протокола — однозначно только врачу рентгенологу, для чего — для того чтобы, описав имеющуюся теневую симптоматологию, возможно «скомпоновав её в синдром(ы)» определиться по поводу имеющейся «нозологической единицы», возможно умозрительно провести дифференциальную диагностику «перейти к заключительной части протокола» — «заключению» или «выводам» . Мне кажется, что процесс «текущего» анализа теневой картины — описательной части протокола весьма разнится не только от знаний, от стажа работы, но и других компонент. Безусловно, врач-фтизорентгенолог, постоянно работающий в противотуберкулезном учреждении, намного быстрее придет к «заключению» с учетом своего «профессионального опыта» и специфики работы, тоже можно сказать о враче-рентгенологе, работающем в узкоспециализированном ортопедо-травматологическом учреждении. С учетом сказанного, никогда описательная часть протокола не будет стандартной.
3. Другое дело «заключительная часть протокола» — «заключение», «выводы». В данной части протокола, если возможно «сформировать заключение», должен притутствовать определенный стандарт в названии нозологических единиц и в терминологии. В случае если невозможно сформировать заключение должны быть «сделаны выводы», в которых отражаются «умозрения и рекомендации» врача-рентгенолога.
Хочется также заметить, что в ряде случаев от врача-рентгенолога «требуют развернутых протоколов», именно те, которые «данные исследования» назначают необоснованно, а именно «для бумажки» в амбулаторной карте или в истории болезни, ибо весьма редко врачи клиницисты в указанных документах делают «комментирующие записи», что мол-де «с учетом выявленных, при исследовании». «изменяется тактика лечения» и т.д. и т.п.
Уважаемый Доктор Марио!
Мне-бы не хотелось, чтобы Вы воспринимали сказанное, как дискуссию или «возражение Вам». Я просто высказываю своё мнение.
По поводу, так называемых «полных или объемных протоколов», в настоящее время, мое мнение однозначное — «Краткость — сестра таланта». Безусловно, это не распространяется на случаи, когда проводится «экспертиза», например «экспертиза годности к военной службе», где каждый штрих, даже в описательной части протокола весьма значим. В свое время, много времени посвятил «на создание» так называемых «формализованных протоколов исследования», которые могут использоваться «молодыми врачами-рентгенологами» для выработки своего стиля написания протокола, «как отправная часть», но только, как отправная часть, а не стандарт, ибо если это рекомендовать как стандарт — это довольно тяжелая шизофрения. Ниже ссылки на формализаванные протоколы, именно по обсуждаемой локализации.
В настоящее время, в нашем здравоохранении, много говорится о так называемом «законченном случае», т.е. пациент поступил в стационар с определенным заболеванием и ему проведены «согласно стандарту» определенные исследования. манипуляции, лечение, ну и конечно, он выписан «с улучшением», «выздоровлением». По всей видимости, скоро будет подниматься вопрос, о так называемом «законченном случае в лучевой диагностике» и конечным этапом в нашей специальности безусловно будет являться «протокол исследования». И вот тогда, даже в «жутком сне не приснится», нам по всей видимости, будут спущены стандарты (кстати ласточки этих диких стандартов — необходимые лучевые исследования при определенных нозологических единицах уже есть — читал комментарии коллег на одном из сайтов врачей лучевых диагностов), которые мы будум вынуждены выполнять, ибо в противном случае «страховые компании» не будут осуществлять «оплату случаев».
источник
(Новости лучевой диагностики 1998 5: 8-9)
Рекомендации по протоколированию результатов рентгенологического исследования легких*.
Протокол исследования должен быть изложен на общем для всех медицинских специальностей языке нормальной и патологической анатомии и физиологии и, по возможности, без применения узкопрофессиональных обозначений, витиеватых сравнений и непривычных сокращений слов.
Содержание протокола исследования зависит прежде всего от того, выявлены ли в легких патологические изменения. При нормальной картине допустимы краткие характеристики. Например: «При рентгенологическом исследовании органов грудной полости патологических изменений не обнаружено» или «В легких очаговых и инфильтративных образований не обнаружено. Положение диафрагмы обычное, синусы плевры свободны. Сердце и крупные сосуды без изменений».
При наличии отклонений от нормы в протоколе суммируют основные проявления патологического состояния. Во-первых, характеризуют морфологические изменения. К ним относят распространенность и топографию поражения, число очагов поражения, их форму, размеры, интенсивность тени (плотность), структуру, контуры. Можно рекомендовать следующие термины:
1. число очагов: одиночный, два, три, несколько, немногочисленные, множественные;
2. форма очага: круглый, округлый, овальный, продолговатый, конусовидный, звездчатый, полигональный, неправильной формы;
3. размеры очагов: мелкие (0,5-2 мм), средней величины (2-5 мм), крупные (более 5 мм, в том числе дольковые очаги, достигающие 10-15 мм в диаметре);
4. расположение очагов: группами, равномерно или неравномерно рассеянные;
5. размеры полостей: мелкие (до 1,5 см), средние (1,5-3 см), крупные (3-8 см), гигантские (свыше 8 см);
6. интенсивность тени очагов (образований, участков уплотнения): тень малой интенсивности (по интенсивности соответствует тени продольной проекции легочного сосуда), средней интенсивности (соответствует интенсивности тени поперечных сечений сосудов), большой интенсивности (соответствует интенсивности кортикального слоя ребер), тень обызвествления, тень металлической плотности;
7. контуры очагов (образований, инфильтратов): резкие, нерезкие, ровные, неровные, выпуклые, вогнутые, дугообразные, полициклические (фестончатые);
8. структура уплотнения: однородная, неоднородная.
Точная характеристика легочного рисунка облегчает распознавание многих заболеваний легких. В частности, она помогает в различении преимущественного поражения альвеолярной ткани, фиброзной ткани, сосудов, бронхов. Существуют следующие основные типы изменений легочного рисунка:
1. усиление и обогащение (увеличение числа элементов рисунка в единице площади легочного поля, в том числе исчезновение имеющихся в норме малососудистых зон);
2. ослабление (плохая видимость сосудистых ветвей из-за легочной диссеминации или фиброзной сетки);
3. обеднение (при недоразвитии сосудистой сети или в результате вздутия легкого или его части, что наблюдается при компенсаторном гиперпневматозе);
4. деформация (изменение хода сосудов, отсутствие уменьшения их калибра к периферии, неравномерность ширины тени элементов рисунка, неровность их очертаний);
5. появление необычных элементов (узкие тени расширенных лимфатических сосудов, тени уплотненных междольковых перегородок — так называемые линии Керли, трубчатые тени бронхов, тени пластинчатых ателектазов, тени фиброзных рубцов и тяжей, ячеистые структуры при панацинарной и бронхиолярной эмфиземе, кистозные бронхоэктазы, тени аномальных сосудов).
В характеристике функционального состояния органов относят такие симптомы, как смещаемость органа или патологического образования (при перемене положения тела, дыхании, кашле, глотательных движениях), изменение просвета трахеи или крупного бронха при вдохе, выдохе, кашле, амплитуда и направление движения ребер, диафрагмы, органов средостения при глубоком дыхании и функциональных пробах («нюхательная» проба Гитценбергера, пробы Вальсальвы и Мюллера).
Если имеются данные предыдущих исследований, то может быть дана динимическая характеристика процесса (нарастание, стабилизация или уменьшение патологических изменений).
Примеры протоколов.
— На обзорных рентгенограммах легких в прямой и правой боковой проекциях определяется инфильтрация легочной ткани переднего и частично заднего сегментов правого легкого. На фоне инфильтрата различимы узкие просветы бронхов. В других отделах легких очаговых образований не установлено. Небольшая инфильтрация клетчатки корня правого легкого. Положение диафрагмы и органов средостения обычное. Сердце и крупные сосуды без изменений.
Заключение: Острая субдолевая правосторонняя пневмония.
— На обзорных рентгенограммах и при рентгеноскопии определяется расширение межреберных промежутков, низкое положение, уплощение диафрагмы и ослабление ее подвижности. Легкие вздуты, крупные артериальные сосуды в них расширены, сосуды малого калибра сужены. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не отмечается. Легочный рисунок усилен, преимущественно в прикорневых и нижних отделах за счет перибронхиального склероза. Фиброзная деформация корней легких. Размеры тени сердца относительно малы, но объем правого желудочка увеличен, а сокращения его усилены.
Заключение: Хронический обструктивный бронхит. Диффузная эмфизема легких.
— На обзорных рентгенограммах органов грудной полости в прямой и левой боковой проекциях определяется значительное уменьшение нижней доли левого легкого. В ней различимы беспорядочно переплетающиеся тяжи фиброзной ткани, между которыми выделяются вздутые дольки. Нижнедолевой бронх расширен, окружен полосой перибронхиального фиброза. Корень левого легкого смещен книзу и кзади. Верхняя доля левого легкого увеличена, легочный рисунок в ней обеднен. В правом легком патологических изменений не отмечается. Сердце не увеличено, но немного перетянуто влево. Левая половина диафрагмы деформирована, имеются плевродиафрагмальные и плевроперикардиальные спайки.
Заключение: Постпневмонический ограниченный пневмосклероз с поражением нижней доли левого легкого.
— На обзорных рентгенограммах органов грудной полости в прямой и левой боковой проекциях выявляются значительно увеличенные лимфатические узлы в корнях легких. Очертания узлов дугообразные, резкие. В прикорневых отделах, преимущественно в передних сегментах, легочный рисунок имеет мелкоячеистый вид с мелкими очагами, расположенными цепочками по ходу сосудов. Положение диафрагмы нормальное. Сердце и крупные сосуды без изменений.
Заключение: Саркоидоз легких.
— На рентгенограммах органов грудной полости в прямой и правой боковой проекциях определяется участок дольковой инфильтрации в субплевральном отделе заднего сегмента правого легкого. От инфильтрата к корню легкого тянется «дорожка» лимфангита. В корне правого легкого и справа от трахеи вырисовываются увеличенные лимфатические узлы без выраженной перифокальной зоны. В других отделах легких патологических изменений не выявлено. Диафрагма расположена обычно, не деформирована. Сердце и крупные сосуды без особенностей.
Заключение: Первичный туберкулезный комплекс в правом легком.
— На обзорной рентгенограмме органов грудной полости верхние доли легких сморщены, пронизаны грубыми фиброзными тяжами, между которыми чередуются множественные очаги разной величины и участки бронхиолярной эмфиземы. В заднем сегменте правого легкого определяется полость диаметром 2,5 см с плотными стенками и без содержимого. Средняя и обе нижние доли вздуты, с явлениями умеренного фиброза. В нижней доле левого легкого на уровне 3-4 межреберий выявляются множественные дольковые очаги с нерезкими контурами. Корни легких деформированы, подтянуты кверху, уплотнены. Легкие окружены плевральными наслоениями. Плевродиафрагмальные сращения с обеих сторон. Трахея немного перетянута вправо. Сердце и крупные сосуды без изменений.
Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез с циррозом верхних долей и очагами бронхогенной диссеминации в левом легком.
— На обзорных рентгенограммах и на серии линейных томограмм легких определяется небольшое уменьшение верхней доли левого легкого. Легочный рисунок в ней усилен за счет венозного полнокровия и лимфостаза. Тень корня левого легкого плохо дифференцирована. Просвет левого верхнедолевого бронха сужен, верхний контур его неровный. Нижняя доля левого легкого умеренно компенсаторно вздута. Правое легкое без особенностей. Сердце и крупные сосуды без изменений.
Заключение: Центральный рак левого легкого, исходящий из верхнедолевого бронха, осложненный гиповентиляцией верхней доли легкого.
— На обзорных рентгенограммах и линейных томограммах легких определяется полость диаметром 4 см в переднем сегменте правого легкого. Стенки полости неравномерной толщины (0,4-0,6 см), ее внутренняя поверхность неровная, с бугристым образованием в нижнем полюсе. Вокруг полости — узкая зона перестройки легочного рисунка. В других отделах легких патологических образований не установлено. В корнях легких и в средостении увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Диафрагма расположена обычно. Сердце немного увеличено за счет гипертрофии левого желудочка. Аорта удлинена и умеренно расширена.
Заключение: Распадающийся периферический рак правого легкого («полостная форма»).
* «Медицинская визуализация» 1997: 4.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОТОКОЛИРОВАНИЮ
РЕЗУЛЬТАТОВ ЛУЧЕВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
(Сообщение 3-е. Кости и суставы конечностей) ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКВЫ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ
В лучевых отделениях и кабинетах лечебно-профилактических учреждений /.Москвы ежедневно оформляются тысячи протоколов по результатам рентгенологических, томографических, ультразвуковых и радионуклидных диагностических исследований. От объективности и точности этих протоколов в известной степени зависит уровень диагностики, культура медицинского обслуживания пациентов, взаимопонимание врачей различных специальностей.
В целях повышения качества протоколирования лучевых исследований в Научно-практическом центре медицинской радиологии подготовлена серия сообщений рекомендательного характера. Они должны способствовать правильности оформления врачебных заключений и необходимой унификации терминологии, применяемой при описании результатов исследований. Рекомендации предназначены для текстовой информационной сети. Вместе с тем, стандартизация терминологии особенно важна в период постепенного перехода к использованию автоматизированных рабочих мест и компьютерной системы получения, анализа, передачи и архивирования лучевых изображений.
Данное сообщение посвящено протоколированию результатов рентгенологических исследовании костей и суставов конечностей. Упор сделан на описание методики анализа стандартных рентгенограмм конечностей. Вопросы терминологии при оценке сцинтиграмм, сонограмм, компьютерных и магнитно-резонансных томограмм костно-мышечной системы будут рассмотрены в последующих инструктивных письмах.
Оформление протокола — важный заключительный этап клинико-рентгенологического исследования пациента. Качество протокола зависит от соблюдения общих принципов обследования больного и изучения материалов, полученных в результате исследования.
1-е правило. Рентгеновский снимок должен изучаться по определённому плану, в определенной последовательности.
Схема изучения рентгенограмм костей и суставов конечностей :
I. Общий осмотр рентгенограммы:
определение методики исследования; определение проекции съемки и вида снимка (обзорный, прицельный, электрорентгенограмма, рентгенограмма с прямым увеличением изображения и т.д.); оценка качества снимка; общая рентгеноанатомическая ориентировка.
II. Детальное изучение исследуемой кости: положение кости среди соседних тканей и ее взаимоотношения с другими костями данной области; величина кости; форма кости; контуры наружной и внутренней поверхностей кортикального слоя; костная структура.
III. Изучение сустава и суставных поверхностей костей: величина и форма суставных концов костей, их соотношение, величина и форма рентгеновской суставной щели; контуры и толщина замыкающих костных пластинок суставной впадины и суставной головки; состояние подхрящевого (субхондрального) слоя костной ткани; костная структура эпифизов; ростковые зоны и ядра окостенения (у молодых).
VI. Изучение мягких тканей, окружающих кость (сустав):
положение, объем и конфигурация мягких тканей; структура мягких тканей, состояние пери- и параартикулярных тканей.
2-е правило. Любой отдел конечности должен быть исследован, как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Протокол рентгенологического исследования оформляют только после сопоставления всех произведенных снимков.
При изучении рентгенограмм костей и суставов врач-рентгенолог всегда должен ознакомиться с клинической картиной болезни и имеющимися данными лабораторных исследований. В большинстве случаев, необходим личный осмотр пациента и беседа с ним.
Врач-рентгенолог не должен стремиться к подробному описанию теневых признаков, что сделало бы протокол неоправданно длинным и не всегда ясным клиницисту:Изучение теневой (скиалогической) картины осуществляют мысленно, в протоколе же излагают лишь результаты этого анализа. Рентгенолог обязан по возможности избегать специфических выражений, как, например, «просветление», «затемнение», «суперпозиция теней» и непривычных сокращений слов (аббревиатур).
3-е правило. Протокол исследования должен быть изложен на общем для всех медицинских специальностей языке нормальной и патологической анатомии и физиологии и, по возможности, без применения узкопрофессиональных обозначений.
Протокол рентгенологического исследования и в особенности диагностическое заключение отражают знания и опыт врача, и кроме того, являются юридическим документом.
4-е правило. Протокол должен завершаться личной подписью врача, выполнившего рентгенологическое исследование. Целесообразно дополнительное применение небольшой печати с фамилией и инициалами врача.
Структура и содержание протокола исследования костей и суставов конечностей
Стандартный протокол состоит из трех частей: заголовка (вводная часть), описания лучевой картины и заключения. В заголовке должны быть указаны метод (методика) лучевого исследования, орган (часть тела, часть конечности), который был объектом изучения, и проекции съемки. Кроме того, в заголовке приводят дату исследования, а в условиях неотложной медицинской помощи и точное время выполнения процедуры (часы и минуты).
Содержание протокола зависит, прежде всего, от того, выявлены ли патологические изменения. При «нормальной» картине допустимы краткие характеристики. Например, «на обзорных рентгенограммах правого локтевого сустава патологических изменений не обнаружено».
При наличии отклонений от «нормы» в протоколе описывают проявления патологического состояния, руководствуясь пунктами приведенной выше схемы. Строгая последовательность важна потому, что весьма разнообразны возрастные и индивидуальные особенности величины, формы и структуры костей. При оценке структуры костей приходится постоянно сообразовываться с клиническими данными ввиду зависимости структуры от образа жизни человека, состояния его эндокринной и гемопоэтической систем. Сравнительно небольшие отклонения от привычного положения, величины и формы костей, не сопровождающиеся нарушением функции костно-мышечной системы, следует рассматривать как варианты, не имеющие существенного клинического значения.К аномалиям развития относят более выраженные отклонения, но не ведущие к заметному нарушению функции. Грубые изменения, влекущие за собой резкое нарушение или невозможность выполнения важной функции, принято именоватьуродством развития костно-суставного аппарата.
При описании патологических состояний, рекомендуется использовать перечисленные ниже термины. Отклонение в расположении осей соединяющихся друг с другом костей называетсядевиацией. Примером являются варусные и вальгусные положения костей конечностей, косолапость, плоскостопие и др. Характеризуя изменения величины костей, следует различать ее равномерное и неравномерное (локальное) уменьшение или увеличение.Равномерное уменьшениекости наблюдается при ее недоразвитии или при атрофии,неравномерное- главным образом при воспалительном и опухолевом поражении.Удлинение костинаблюдается при частичном гигантизме.Утолщение костивозникает при повышенной нагрузке (рабочая гипертрофия) или в результате избыточного разрастания и окостенения надкостницы с ее ассимиляцией кортикальным слоем (встречается при расстройствах кровообращения, интоксикациях, воспалительных процессах).Деформации костикрайне разнообразны. Удобно выделять деформацию кости с увеличением ее объема, без изменения объёма и с уменьшением объема.
Необходимо четко разграничивать выступы на поверхности кости, связанные с нарушениями развития (экзостозы), и выступы, образовавшиеся в результате воспалительного процесса (остеофиты). Описывая контуры кости, целесообразно применять общепонятные термины: резкие, нерезкие, ровные, неровные, выпуклые, вогнутые, полициклические (фестончатые). Эти же термины используют при оценке контуров очаговых образований в костях и суставах. Небольшие четкие выемки на внутренней поверхности кортикального слоя называют лакунами;
Центральным пунктом анализа рентгенограмм является в большинстве случаев изучение костной структуры, то есть взаимоотношения костных балок и трабекул и костномозговых пространств, соотношения компактного и губчатого костного вещества, величины костномозгового канала и т.д. В данном письме; невозможно изложить сведения о многогранных изменениях костной структуры при повреждениях, воспалительных, дистрофических и опухолевых поражениях и т.д. Придётся ограничиться перечислением основных терминов, рекомендуемых при протоколировании результатов рентгенологического исследования костей и суставов.
Можно различать четыре типа перестройкикостной структуры: остеопороз, остеосклероз, зона перестройки и периостоз.Остеопорозбывает местным (локальным), регионарным, распространенным (поражает кости целой конечности) и системным (генерализованным). Кроме того, выделяют неравномерный (пятнистый) остеопороз и равномерный (диффузный) остеопороз. Проявлением остеопороза бывает также спонгиозирование кортикального слоя, его расслоение.Остеосклерозможет быть локальным (ограниченным), распространенным или системным (генерализованным). Результатом нарушения развития являются внутрикостные очаговые образования, состоящие из компактного вещества. Мелкие очаги правильной формы обычно именуют компактными островками, а более крупные и неправильной формы — эностозами.
Значительные нарушения костной структуры отмечаются при воспалительных и опухолевых процессах. Для обозначения рассасывания костных балок и трабекул применяют термин «ос-теолиз», а ихразрушения — «деструкция». Очаги разрушения могут располагаться в центральном отделе кости или в краевом отделе (тогда указывают на поверхностную, или краевую деструкцию). Небольшие краевые дефекты называют узурами. Омертвевший участок кости принято именовать некрозом, а отделившийся от окружающей костной ткани фрагмент — секвестром (при воспалительных процессах!). Если в результате деструкции обособилась часть диафиза во всю его толщу, то говорят о тотальном (цилиндрическом) секвестре. Более часты так называемые «частичные» секвестры; Они могут состоять из компактного костного вещества (кортикальный секвестр) или губчатого вещества (спонгиозный секвестр). Секвестр бывает поверхностным (субпериостальным) и проникающим.
Для описания картины обызвествления надкостницы используют целый ряд терминов. При наличии узкой полоски обызвествленной надкостницы, отделенной от тени кортикального слоя зоной просветления, говорят об отслоенном периостите. В зависимости от структуры тени отслоенной надкостницы различают, линейный, слоистый и многослойный периостит. Если пе-риостальные наслоения образуют причудливые очертания, то пишут о бахромчатом или кружевном периостите. Если обызвествление тканей происходит по ходу сосудов, проходящих в фолькмановых каналах, то на рентгенограммах вырисовываются тонкие полоски, перпендикулярные к поверхности кости (например, при опухоли Юинга). Их называют спикулами или, не вполне точно, игольчатым периоститом.
Изменения костной структуры могут быть связаны с появлением полостей и дефектов в кости. Анализируя клинические и рентгенологические данные, врач в большинстве случаев может различить кисты, кистовидные образования, абсцессы, каверны (при туберкулезе), дефекты в результате хирургических вмешательств.
Важным этапом анализа является изучение сустава и суставных концов костей. Нормальные соотношения суставных концов при аномалиях развития и многих травматических, воспалительных и опухолевых поражениях. У здорового человека формы суставной головки и впадины соответствуют друг другу, контуры их закругленные, резкие, ровные. Щель любого сустава имеет равномерную высоту, дугообразную или лентовидную форму. При подвывихе суставная щель приобретает клиновидную форму.Равномерное сужениерентгеновской суставной щели наблюдается при дистрофических изменениях суставного хряща,неравномерное- главным образом при воспалительных процессах. Изменения замыкающих костных пластинок эпифизов должны быть обязательно отмечены в протоколе. В норме замыкающая пластинка суставной головки более узкая, чем у суставной впадины. При нарушении функции сустава вследствие деформирующего артроза толщина замыкающих пластинок головки и суставной впадины часто уравнивается. Наоборот, атрофия замыкающих костных пластинок указывает на развитие фиброзного анкилоза. Его, конечно, надо отличать от костного анкилоза, при котором костные балки непосредственно переходят из суставной головки в суставную впадину. Попутно отметим необходимость строго различать анкилоз, то есть слияние эпифизов двух смежных костей, от физиологического процесса слияния эпифизов и метафизов, апофизов и диафизов, который именуется «синостозом» Врожденную же аномалию неразличения костей обозначают термином «конкресценция» (например, врожденное неразделение тел соседних позвонков или неразделение соседних ребер).
При описании состояния замыкающих пластинок употребляют термины: истончение, утолщение, склерозирование, неравномерность толщины. А при оценке субхондрального слоя кости термины: склерозирование (склероз), разрежение. Этим не ограничиваются изменения структуры эпифизов. Для здорового эпифиза типична мелкоячеистая костная структура, при остеопорозе она становится крупнопетлистой, при остеосклерозе делается настолько мелкопетлистой, что порой костный рисунок неразличим; В местах прикрепления суставной капсулы и связок к костной части эпифиза могут возникать узуры. Подобные мелкие краевые дефекты в суставных концах костей называют либо очагами деструкции, либо эрозиями. Анализируя состояние сустава у детей и подростков, обращают особое внимание на симметрию появления точек окостенения, время их выявления на рентгенограммах, размеры в миллиметрах, соответствие сроков синостозирования возрасту обследуемого.
Заключительным этапом анализа снимков должно быть изучение мягких тканей, окружающих кость (сустав)/с оценкой их положения, объема и конфигурации В патологических условиях встречаются различные нарушения структуры мягких тканей: появление в них газовых скоплений, флеболитов, обызвествленных паразитов, обызвествлений в бывших кровоизлияниях. Распространенные окостенения наблюдаются при интерстициальном кальцинозе, при оссифицирующем миозите. При воспалительной инфильтрации теряется четкость изображения мышц и жировых прослоек между ними, затемняется подкожный жировой слой. При отеках можно заметить своеобразную петлистую структуру подкожной жировой клетчатки. Поражение слизистых сумок может привести к отложению извести в их содержимое, что не совсем удачно именуют оссифицирующем бурситом.
Крайне важна скрупулезность при описании характера перелома кости. При этом следует применять четко установленные термины. Различают переломы полные и неполные (надлом, трещина).Повторныйперелом называютрефрактурой. По своему характеру перелом может быть компрессионный, торсионный, отрывной, оскольчатый, дырчатый. Обязательно указание на вне- или внутрисуставной тип перелома. Величину продольного или бокового смещения отломков указывают в сантиметрах, а углового и по периферии — в градусах. Для обозначения характера костной мозоли между отломками используют термины «периостальная», «эндостальная», «паростальная», «избыточная».
Протокол завершают заключением. Это — диагностический вывод врача. Вывод основывают на анализе рентгенологической картины с учетом анамнеза и данных клинико-лабораторных исследований. В заключении могут содержаться рекомендации для последующих уточняющих исследований.
1) На рентгенограммах левого лучезапястного сустава определяется внутрисуставной перелом эпиметафиза лучевой кости, отрыв шиловидного отростка локтевой кости и разрыв дистального лучелоктевого соединения. Положение суставной поверхности лучевой кости по отношению к продольной оси этой кости значительно изменено ввиду тыльного смещения периферического отломка и поворота кисти в лучевую сторону. На снимке в боковой проекции суставная поверхность наклонена к тылу угол равен 111. На снимке в прямой проекций угол между суставной поверхностью и продольной осью лучевой кости составляет 54.
На рентгенограммах правого голеностопного сустава определяется внутрисуставной перелом внутренней и наружной лодыжек и перелом заднего края эпифиза большеберцовой кости с подвывихом стопы кнаружи и кзади. Разрыв дистального большемалоберцового соединения.
На рентгенограммах правого коленного сустава и нижней трети правого бедра в метафизе и прилегающем отделе диафиза бедренной кости определяются множественные деструктивные очаги разной величины округлой и овальной (удлиненной) формы. Очертания очагов нерезкие и неровные. Имеются мелкие секвестры. Вдоль медиального края кости, отступя от ее поверхности на 1-2 мм, вырисовывается узкая полоска обызвествленной надкостницы (отслоенный периостит).
Заключение: Острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости.
4) На рентгенограммах левого локтевого сустава определяется регионарный остеопороз и неравномерное сужение рентгеновской суставной щели. В местах прикрепления суставной капсулы и связок к мыщелкам плечевой кости отмечаются краевые дефекты (узуры) неправильной формы. В блоке и головчатом возвышении плечевой кости, а также в локтевом отростке локтевой кости имеются крупные деструктивные очаги с неровными и нерезкими контурами, содержащие секвестры.
Заключение: Туберкулез локтевого сустава (фаза разгара болезни).
5.) На рентгенограммах левого тазобедренного сустава определяется регионарный остеопороз, сужение рентгеновской суставной щели и углубление вертлужной впадины за счет костных краевых разрастаний вокруг ее наружного края. Небольшие костные разрастания имеются и у внутреннего края вертлужной впадины. Там же вырисовываются мелкие кистевидные просветления.
Заключение: Деформирующий артроз (коксоартроз).
6) На рентгенограммах правого коленного сустава определяется значительное сужение рентгеновской суставной щели, главным образом во внутреннем отделе сустава. Замыкающая пластинка эпифизов неравномерно расширена, имеется субхондральный склероз и регионарный остеопороз. Вокруг внутреннего мыщелка бедренной кости и большеберцовой кости — крупные костные краевые разрастания. Небольшие костные краевые разрастания отмечаются и в наружном отделе сустава.
Заключение: Деформирующий артроз коленного сустава.
7) На рентгенограммах левой стопы определяется деформация головки IIплюсневой кости и основания основной фаланги второго пальца. Головка и суставная впадина увеличены, особенно в поперечнике, уплощены, по краям их имеются костные разрастания. Суставная щельIIплюснефалангового сустава не равномерной высоты, с неровными контурами, замыкающие пластинки эпифизов утолщены.
Заключение: Деформирующий остеоартроз плюснефалангового суставаIIпальца на почве перенесенного асептического некроза (остеохондропатии) головкиIIплюсневой кости.
8) На рентгенограммах правой голени определяется крупный дефект костной ткани в верхнем метадиафизе большеберцовой кости. Дефект имеет неправильную форму, неровные и нерезкие контуры. Секвестров в области деструкции не отмечается, равно как отслоенного периостита. Кортикальный слой в проксимальной части дефекта разрушен, причем над верхним краем очага поражения образовался выступ обызвествленной надкостницы в форме «козырька».
Заключение: Остеогенная саркома большеберцовой кости.
источник