Остеохондроз поясничного отдела – это хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание поясничного отдела позвоночника, поражающее структуры межпозвоночных дисков и рядом расположенных поясничных позвонков. Поражает людей преимущественно трудоспособного возраста. Проявляет себя различными симптомами, основными из которых являются боль в пояснице и ногах, ограничение движений в пояснице. Для диагностики используются такие методы исследования, как рентгенография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника. В этой статье Вы сможете поподробнее познакомиться с причинами, симптомами и методами диагностики остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
Остеохондроз является результатом старения организма. Те или иные признаки этого заболевания можно обнаружить почти у каждого человека (!), начиная с 25 лет. Но вот выраженность этих изменений, скорость их прогрессирования, степень клинических проявлений зависит от множества причин, в первую очередь от того, насколько здоровый образ жизни ведет конкретный человек. Умеренные физические нагрузки, обязательная утренняя гимнастика, правильная поза тела при выполнении ряда работ (огород, строительство, банальная уборка дома и так далее), ортопедический матрас – это те моменты, которые препятствуют развитию остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
По данным статистики, остеохондроз позвоночника в 80% случаев является причиной боли в спине.
Весь позвоночник состоит из отдельных позвонков, между телами которых располагаются межпозвоночные диски. То есть между двумя позвонками располагается один диск. Диск состоит из студенистого (пульпозного) ядра и фиброзного кольца. Ядро содержит много воды и обеспечивает амортизацию и гибкость позвоночника. Фиброзное кольцо располагается по периферии студенистого ядра, как бы удерживая его внутри себя.
При длительной повышенной нагрузке на студенистое ядро оно меняет свои физиологические свойства, утрачивает воду и усыхает, а со временем секвестрируется: диск уплощается, а тела позвонков приближаются друг к другу. Наряду с такими процессами, в студенистом ядре фиброзное кольцо теряет свою упругость и под влиянием механических нагрузок начинает выпячиваться. Это называется протрузией. Потом фиброзное кольцо трескается, и через образовавшиеся щели выпадает студенистое ядро: возникает грыжа диска. Участок из двух смежных позвонков и расположенного между ними диска, именуемый позвоночным сегментом, приобретает избыточную подвижность, тем самым увеличивая нагрузку на рядом расположенные сегменты. Перегрузка соседних сегментов запускает аналогичный патологический процесс и в них. Вот эти изменения и называются остеохондрозом.
Чтобы хоть как-то обеспечить стабильность позвоночника, по краям тел позвонков формируются костные разрастания, увеличивая площадь опоры. Это явление называют спондилезом. Изменения в суставах между позвонками называют спондилоартрозом. Обычно все три патологии – остеохондроз, спондилез, спондилоартроз – шагают рядом.
Из-за чего же возникает остеохондроз? На сегодняшний день существует несколько теорий возникновения:
- механическая теория: пожалуй, главной причиной следует считать регулярную повышенную нагрузку на позвоночник. Именно поэтому остеохондроз – это почти обязательный удел грузчиков, шахтеров, строителей и людей подобных профессий. Возникновение остеохондроза поясничного отдела связано преимущественно с наклонами и подъемом тяжести, вынужденной неудобной рабочей позой;
- еще одним фактором развития может служить неправильная осанка, сидение в неправильной позе, что особенно актуально для работников умственного труда;
- иногда роль играют наследственные особенности строения позвоночника и питания его отдельных структур;
- травматическая теория: любая травма позвоночника (даже самая незначительная) способна запускать дегенеративный процесс;
- гормональные нарушения обмена веществ и эндокринные заболевания способны неблагоприятно влиять на метаболизм в тканях позвоночного столба и способствовать развитию остеохондроза;
- возрастная теория подразумевает естественное изнашивание дисков в процессе жизни.
Редко только лишь одна из этих теорий способна объяснить возникновение остеохондроза в каждом конкретном случае. Чаще одновременно «виноваты» несколько факторов.
В возникновении остеохондроза поясничного отдела позвоночника немаловажную роль играет избыточный вес, поскольку он сам по себе является перегрузкой для позвоночного столба. Чем выше индекс массы тела (степень ожирения), тем более выраженными обычно оказываются изменения позвоночника. Среди других причин, провоцирующих появление остеохондроза, можно отметить:
- сидячий образ жизни;
- неправильное питание (фаст фуд, избыток сладкого, полуфабрикаты: все это приводит к дисбалансу микроэлементов) и недостаток жидкости;
- аномалии строения позвоночника (например, наличие дополнительного поясничного позвонка);
- постоянное ношение обуви на высоких каблуках;
- беременность (ввиду избыточной нагрузки на поясничный отдел позвоночника);
- внезапное прекращение тренировок у лиц, профессионально занимающихся спортом;
- курение и злоупотребление алкоголем: в качестве факторов, ускоряющих процесс старения в организме.
Основным проявлением остеохондроза поясничного отдела позвоночника является боль. Характер боли, место возникновения и направление распространения зависят от того, какие рецепторы получают раздражение, то есть насколько грубые изменения в диске и окружающих тканях, имеется протрузия или уже грыжа, в какую сторону сформировалось выпячивание и так далее.
Выделяют рефлекторные и компрессионные синдромы при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
Рефлекторные синдромы развиваются в тех случаях, когда раздражаются рецепторы фиброзного кольца пораженного диска, связок и капсул суставов, расположенных рядом. Рефлекторными они называются потому, что помимо болей сопровождаются мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими рефлекторными изменениями, то есть раздражение с помощью рефлексов передается на другие структуры, вызывая симптомы в основном со стороны мягких тканей.
Компрессионные синдромы возникают в результате сдавления (компрессии) нервных корешков, сосудов или спинного мозга образующимися при остеохондрозе изменениями.
Люмбаго (прострел): острая внезапная боль в области поясницы, возникающая при неловком движении или в момент физического напряжения (значительно реже – без видимой причины). Считается, что возникновение люмбаго связано с перемещением студенистого ядра в пределах фиброзного кольца, то есть развивается в начальных стадиях остеохондроза. Часто боль описывают как «прострел», «кол воткнули в поясницу». Больные застывают в той позе, в которой их застала боль. Малейшее шевеление вызывает усиление боли (чихание, кашель, попытка повернуться в кровати, подвигать ногой). Если человек находился в наклоненном положении в момент развития люмбаго (что бывает чаще всего), то он не может разогнуться. Рефлекторно возникает выраженное мышечное напряжение в поясничном отделе позвоночника. Вдоль позвонков в этой области прощупывается мышечный валик, который иногда виден невооруженным глазом без прикосновения, настолько выражено мышечное напряжение. Ощупывание болезненно для больного. Такой повышенный тонус мышц выполняет иммобилизирующую роль, предохраняя пораженный поясничный сегмент от патологической подвижности, которая может спровоцировать ухудшение состояния. Естественный изгиб позвоночного столба в области поясницы (лордоз) уплощается, возможно искривление в сторону (сколиоз) за счет напряжения мышц.
Люмбалгия – еще один рефлекторный синдром поясничного уровня. Под этим термином подразумевают также наличие боли в поясничной области. Но, в отличие от люмбаго, при этом боль возникает не остро, а постепенно, в течение нескольких часов и даже дней. Боль носит ноющий тупой характер, умеренной интенсивности, усиливается при движениях, в положении сидя или стоя, при переходе из одного положения в другое. Небольшое облегчение приносит положение лежа ни спине с валиком под поясницей, но пассивный подъем выпрямленной ноги в этом положении вызывает усиление боли в пояснице (симптом Лассега). Пальпация поясничного отдела позвоночника болезненна, однако рефлекторное напряжение мышц менее выражено, чем при люмбаго, а иногда и отсутствует вовсе. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, но возможны. Это означает, что больной может наклониться вниз и в стороны до определенного уровня (а дальше боль усиливается).
Люмбоишиалгия – еще одна разновидность рефлекторного синдрома поясничного уровня. Под этим термином подразумевают боль в области поясницы, отдающую в ягодицу и в ногу (по задней поверхности). Боль имеет различный характер, в основном ноющий, но может периодически усиливаться по типу «прострелов» в ногу. Так же, как и при люмбалгии, усиливается при любых движениях, ходьбе, натуживании, уменьшается в положении лежа на спине. Обычно положителен симптом Лассега. Болезненна пальпация поясничного отдела позвоночника, а также надавливание на некоторые точки (например, посередине линии, отделяющей ягодицу от бедра, посередине задней поверхности бедра, посередине подколенной ямки). Присутствует напряжение мышц поясницы. Наклоны вперед и в стороны ограничены.
Клиническая характеристика зависит от того, какая структура подвергается сдавлению.
Между позвонками в каждом межпозвоночном отверстии располагаются нервные корешки (спинномозговые нервы): левый и правый. Если патологические образования при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (в основном, грыжи дисков) сдавливают корешки, то развивается радикулопатия, симптомы которой отличаются для каждого корешка. Общим для всех радикулопатий поясничного отдела является усиление боли при чихании, кашле, движениях в пояснице (особенно наклонах вперед), наличие мышечного напряжения в области поясницы, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Наиболее часто встречаются следующие виды радикулопатий поясничного отдела позвоночника:
- радикулопатия L1, L2, L3: боли возникают в пояснице, отдают в передневнутренний отдел бедра. В этой же области возможно возникновение парестезий (чувства ползания мурашек, онемения), нарушается поверхностная чувствительность (не отличается острое прикосновение от обычного, утрачивается ощущение холодного и горячего). Снижается коленный рефлекс, выявляется слабость четырехглавой мышцы бедра;
- радикулопатия L4: боль из поясницы отдает в передненижнюю часть бедра, внутреннюю поверхность коленного сустава и чуть ниже по внутренней поверхности голени. В этих же зонах ощущаются парестезии, и утрачивается (снижается) поверхностная чувствительность. Также развивается слабость в четырехглавой мышце бедра, снижается коленный рефлекс;
- радикулопатия L5: одна из частых локализаций. Боль отдает в ягодицу, по наружному краю бедра, по передненаружной поверхности голени до внутреннего края стопы и большого пальца. Здесь же ощущаются парестезии, нарушается поверхностная чувствительность, сюда отдает боль при чихании и кашле. Кроме того, возникает затруднение разгибания большого пальца стопы, так как мышца, осуществляющая это действие, иннервируется корешком L5. Иногда трудно стоять на пятке с разогнутой стопой;
- радикулопатия S1: также часто встречается при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Боль отдает в ягодицу, по наружнозаднему краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и 5-го пальца, пятки. Для этих зон характерно ощущение парестезий, снижение поверхностной чувствительности. Снижается ахиллов рефлекс. При поражении этого корешка развивается слабость мышц голени и сгибателей стопы, поэтому затруднено стояние и ходьба на носках.
Возможно одновременное развитие радикулопатий нескольких корешков, особенно это характерно для L5, S1. Бывает, что одна грыжа сдавливает несколько корешков.
Если грыжа диска выпячивается назад, то она может сдавливать спинной мозг. Это возможно только при локализации грыжи в верхнепоясничном отделе, так как ниже II поясничного позвонка спинного мозга нет (там сдавлению подвергаются корешки спинного мозга, и развивается синдром конского хвоста).
Если сдавлению подвергаются сосуды поясничного отдела, осуществляющие приток крови к спинному мозгу, то в случае острого нарушения кровообращения в них развивается спинальный инсульт, а при длительном сдавлении – миелопатия. Миелопатия проявляется двусторонней слабостью мышц ног, начиная со стопы и постепенно прогрессируя вверх. Нарушается чувствительность в ногах, утрачивается ахиллов рефлекс, а позже и коленный. Возможно появление расстройств мочеиспускания (частые, «повелительные» позывы, требующие немедленного удовлетворения, недержание мочи).
Диагностика остеохондроза поясничного отдела позвоночника основывается на клинических данных и
данных дополнительных методов исследования. Ключевая роль принадлежит таким методам, как:
- рентгенография поясничного отдела позвоночника;
- компьютерная томография поясничного отдела позвоночника;
- магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника.
Рентгенографию поясничного позвоночника обязательно выполняют в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях – прямой задней и боковой. Такие снимки позволяют увидеть форму, контуры и структуру тел позвонков, высоту и форму межпозвоночных дисков, аномалии строения позвоночника, естественные изгибы. Для отображения межпозвоночных суставов и межпозвоночных отверстий производят рентгенограммы в косых проекциях. Для выявления патологической подвижности отдельных поясничных сегментов (что является признаком остеохондроза) рентгенографию выполняют в условиях функциональных проб, то есть в положении сгибания и разгибания позвоночника. В норме хорошо видно изменение высоты межпозвоночных дисков в передних или задних отделах в соответствии с направлением наклоном тела, при остеохондрозе из-за функционального блока одного из сегментов высота диска не меняется ни при сгибании, ни при разгибании. При патологической подвижности определяется смещение позвонков вперед или назад. К основным рентгенологическим признакам остеохондроза относят сужение межпозвоночной щели, патологическую подвижность и смещение тел позвонков, отложение солей в ткани диска (обызвествление), образование краевых разрастаний тел позвонков, уплотнение позвонка на границе с пораженным диском (субхондральный склероз). Рентгенография поясничного отдела позвоночника является рутинным методом исследования, который постепенно утрачивает свою значимость на фоне активного внедрения новых и более информативных методов исследования (КТ и МРТ). Рентгенографию поясничного отдела сегодня используют в качестве скринингового метода диагностики.
КТ поясничного отдела позвоночника проводится также с использованием рентгеновского излучения, но лучевая нагрузка на организм значительно меньше, чем при рентгенографии. Исследование проводится лежа на столе специального прибора – компьютерного томографа, оно абсолютно безболезненное. Полученные снимки обрабатываются с помощью компьютера и позволяют увидеть значительно больше структур, чем при рентгенографии позвоночника.
МРТ — метод, при котором для создания изображений используется электромагнитное излучение. Исследование также проводится в положении лежа на столе, который заезжает в камеру томографа. МРТ безвредно и безболезненно.
КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника позволяют увидеть все структуры позвоночника, тщательно рассмотреть межпозвоночные диски (причем и студенистое ядро, и фиброзное кольцо) и межпозвоночные отверстия, содержимое позвоночного канала. Даже незначительное выпячивание межпозвоночного диска не останется незамеченным. Эти методы (особенно МРТ) позволяют определить направление грыжи диска при ее наличии, степень сдавления нервных корешков, спинного мозга. Таким образом, эти методы исследования значительно более информативны в диагностике остеохондроза поясничного отдела позвоночника, чем рентгенография. К тому же они позволяют диагностировать не только остеохондроз, но и другие заболевания (опухоли, нарушения кровообращения в спинном мозге, абсцессы, врожденные дефекты строения позвоночника и спинного мозга), что важно при проведении дифференциальной диагностики причин боли в спине.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника – заболевание, которое наиболее часто становится причиной болей в спине. Представляет собой, по сути, разрушение межпозвоночных дисков. Из-за остеохондроза поясничного отдела позвоночника человек часто утрачивает трудоспособность, поскольку, кроме болей, болезнь может приводить к нарушению подвижности позвоночника, невозможности сидеть, стоять и ходить. Симптомы этого заболевания неспецифичны и требуют проведения дополнительных методов исследования для точного подтверждения диагноза. Наиболее информативным и безопасным из современных методов диагностики остеохондроза является МРТ позвоночника.
Видео на тему «Остеохондроз позвоночника: симптомы, диагностика и лечение»:
источник
Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофическое заболевание межпозвоночных дисков, сопровождающееся биохимическим изменением ткани позвонков. При остеохондрозе ухудшается фиксирующая способность позвоночника, то есть состояние околопозвоночных мышц и связок, особенно при нагрузке.
Под воздействием многих факторов (механическая перегрузка позвоночника, постоянная его травматизация в неблагоприятных условиях труда и быта, нарушение осанки, нарушения обмена веществ) происходит разрушение и распад межпозвоночного диска. Эластичность хряща снижается, создается впечатление, что межпозвонковый диск как бы усыхает. Этот процесс особенно быстро прогрессирует при недостаточной подвижности позвоночника, так как ухудшается местное кровообращение. В результате компоненты межпозвоночного диска подвергаются дегенерации и постепенно разрушаются, а вокруг них развивается воспалительная реакция и впоследствии образуются так называемые краевые остеофиты. Все это вызывает уменьшение расстояний между позвонками. Но дуги позвонков образуют спинномозговой канал и поэтому повреждаются пучки нервных волокон (корешки), отходящие от спинного мозга.
Сдавление сосудов и нервных корешков, во-первых, является причиной возникновения острых болей в самом позвоночнике, (так называемый корешковый синдром), особенно при резком повороте или наклоне головы или туловища либо при физической нагрузке, и, в конечном счете, приводит к развитию вторичного радикулита. Во-вторых, из-за того, что происходит сдавление нервных корешков, выходящих из спинного мозга, нарушается функция и внутренних органов, которые тоже частично иннервируются от корешков.
Чаще всего остеохондроз начинается в шейном и поясничном отделе. Объясняется это тем, что межпозвонковые диски обычно повреждаются на границах подвижной части позвоночника с относительно неподвижным его отделом (поясничный по отношению к крестцовому, шейный по отношению к грудному).
Нейрохирург А. И. Осна предложил классификацию стадий остеохондроза (1971 год) на основании длительного опыта его изучения и хирургического лечения:
- I стадия — происходит внутридисковое перемещение ядра больше чем в норме. что приводит к растяжению или сжиманию фиброзного кольца.
- II стадия — возникают трещины фиброзного кольца и нестабильность пораженного сегмента.
- III стадия — наблюдается полный разрыв диска с выпадением грыжи, воспалительным процессом с возможным сдавливанием нервов и сосудов.
- IV стадия — имеется дистрофическое поражение прочих составля-ющих межпозвонкового диска с присоединением спондилеза, спондилоартроза и других компинасторных изменений.
Спондилоартроз (артроз суставов позвоночника) возникает от неправильного распределения вертикальной нагрузки из-за снижения высоты межпозвонкового диска. Уплощенный диск уменьшает расстояние между дугоотростчатыми суставами. Они перегружаются, разрушаются с развитием артроза. Результат остеоартроза — ущемление менисков суставов позвоночника, что блокирует сустав и вызывает боль.
Спондилез — обызвествление передней продольной связки позвоночника. Спондилез фиксирует участок, подвергающийся перегрузке, вызывая раздражение нервных окончаний связки. Пациенты испытывают тупую, ноющую локальную боль и тяжесть в позвоночнике. Спондилез сопровождается напряжением мышц вокруг двигательного сегмента, и тогда эти два фиксирующих механизма не только усугубляют боль, но ухудшают амортизационную функцию позвоночника, выпрямляя его физиологические изгибы. На ранних стадиях остеохондроза мышцы напрягаются, обездвиживая и защищая его позвоночник, создавая локальный мышечный корсет. В поздних стадиях обездвиженность поддерживается уже необратимыми изменениями в мышцах, окружающих тканях и спондилезом.
Мышечный синдром при остеохондрозе связан с тем, что из пораженного двигательного сегмента в мышцы идут патологические раздражающие импульсы, что наряду с их динамической перегрузкой вызывает тонический спазм. Эти нервные импульсы вызывают спазм сосудов, и вначале возникает боль, а затем мышцы изменяются сами вследствие нарушения их кровоснабжения. Появляются уплотненные тяжи, содержащие плотные и болезненные узелки (Корнелиуса), участки гипертонуса (Мюллера) и плотные миогелозы. Образуются так называемые триггерные зоны, надавливание на которые вызывает резкую распространенную боль.
При остеохондрозе сначала происходит ослабление фиксирующих способностей межпозвонкового диска, которое компенсируется мышцами и связками. Если в дальнейшем неблагоприятные факторы продолжают свое разрушающее действие, то компенсаторные возможности фиксирующих элементов оказываются недостаточными. В этом случае на поздних стадиях заболевания мышечная фиксация снижается, связки растягиваются, и формируется избыточная подвижность в позвоночно двигательном сегменте.
Излишняя подвижность вызывает большее, чем в норме, перемещение смежных позвонков по отношению друг к другу (например, в момент разгибания туловища вышележащий позвонок смещается кзади, чего не бывает в здоровом позвоночнике). Такая патологическая подвижность смежных позвонков из-за остеохондроза называется псевдоспондилолистез.
Из-за патологической подвижности, травмирующей тела позвонков, и грубо натягивающей связки замыкательные пластинки тел позвонков уплотняются и развивается их склероз. В результате происходит хроническое разрастание костной ткани тел позвонков, которое компенсаторно увеличивает их поверхность и уменьшает нагрузку. Эти разросшиеся костные шипы называются остеофитами.
Спондилоартроз, спондилез, псевдоспондилолистез и остеофиты свидетельствую о поздних стадиях остеохондроза.
Грыжи межпозвоночных дисков
Вначале происходит обезвоживание пульпозного ядра и нарушение обмена веществ в хряще. В результате диск теряет свою упругость, усыхает, уменьшается в размерах и не может противодействовать физической нагрузке. Фиброзное кольцо также утрачивает свою эластичность, что вызывает его трещины и разрывы. В образовавшиеся дефекты выпячивается, а затем и выпадает (частично или полностью) пульпузное ядро. Это и есть грыжа межпозвонкового диска.
Если ядро выходит в сторону фиброзного кольца, то формируются средние и боковые грыжи диска.
Переднебоковая грыжа раздражает симпатический ствол вегетативной нервной системы, который лежит на переднебоковой поверхности тел позвонков, что приводит к нарушению функции внутренних органов и спазму сосудов.
Боковая грыжа в шейно отделе вызывает сдавление позвоночной артерии, питающей головной мозг.
Если пульпозное ядро проникает в тело позвонка, уходя вверх или вниз через разрыв в гиалиновой пластинке, то образуется центральная грыжа Шморля. При грыже Шморля никакие структуры нервной системы не сдавливаются, поэтому она проявляется только неловкостью, болью и дискомфортом с ограничением подвижности в зоне пораженного позвоночно-двигательного сегмента.
Указанные выше процессы дистрофии межпозвонкового диска в ходе дальнейшего развития остеохондроза влекут за собой компенсаторные изменения тел, суставов, связок с вовлечением в патологический процесс сосудов, мышц и нервов.
Дополнительные статьи
- 3d анимация формирования избыточной подвижности позвонков в поясничном отделе позвоночника
- 3d анимация начальной дегенерации межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника L4-L5 (видео)
- Причины болей в спине (видео)
Видео материал медицинского центра «Жизнь Без Лекарств» с доктором Владимиром Шолоховым. Наглядно рассказывается о стадиях заболевания межпозвоночного диска и на примере настоящего позвоночника человека, показывается разрастание костной ткани (остеофиты, срастание двух близлежащих позвонков).
источник
Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат. Частота его составляет в возрасте 50 лет и старше до 90 %, в настоящее время заболевание встречается даже в возрасте 20-30 лет. Чаще наблюдается у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом.
Анатомо-функциональные особенности позвоночника. Позвонки соединяются один с другим в трех точках: спереди телами, сзади — двумя межпозвоночными суставами. Располагаясь один над другим, они образуют позвоночный столб. Сзади из дужек и дугоотростчатых суставов позвонков образуется спинномозговой канал. Два смежных позвонка, соединяясь между собой связочным аппаратом и мышцами, образуют единую кинетическую структуру (рис. 1). Этот анатомический комплекс называется позвоночным сегментом (рис. 2).
Рис. 1. Связочный аппарат позвоночника в сагиттальном (а) и горизонтальном (б) сечении (по В. П. Воробьеву, 1946): 1 — задняя продольная связка; 2— желтая связка; 3 — межостистая связка; 4 — надостистая связка; 5 — внутренняя поперечная связка; 6 — передняя продольная связка; 7 — фиброзное кольцо; 8 — пульпозное ядро; 9 — капсула межпозвоночного сустава
Рис. 2. Позвоночный сегмент: I — межпозвоночное отверстие; 2 — спинномозговой нерв; 3 — задняя продольная связка; 4 — пульпозное ядро; 5 — гиалиновая пластинка; 6 — волокна фиброзного кольца; 7 — передняя продольная связка; 8 — лимбус; 9 — тело позвонка; 10 — замыкающая пластинка; 11 — межпозвоночный сустав; 12 — межостистая связка; 13 — надостистая связка
Подвижность и его упругость, позволяющая выдержать значительные нагрузки, обеспечивается межпозвоночными дисками. Диск обеспечивает: 1) соединение позвонков; 2) подвижность позвоночника; 3) амортизацию.
Диск состоит из двух гиалиновых пластинок, примыкающих к замыкательным пластинам тел смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного кольца. Ядро представляет собой капсулу из переплетающихся коллагеновых волокон, заполненную межуточным веществом хондрином, и содержит хрящевые клетки. Все это придает ядру эластичность. Фиброзное кольцо межпозвоночного диска состоит из соединительнотканных пучков, рыхлых в центре и плотных на периферии, переходящих в краевой кант. Передние и боковые отделы диска слегка выступают за пределы тел позвонков. Передняя продольная связка сращена с телами позвонков и свободно перекидывается через диск. Задняя продольная связка образует переднюю стенку спинномозгового канала и, перекидываясь над телами позвонков, срастается на задней поверхности диска. Снабжение диска питательными веществами осуществляется путем диффузии их из тел позвонков через гиалиновый хрящ. Иннервируются наружные отделы фиброзного кольца за счет синувертебрального нерва из волокон симпатического и соматического нервных волокон (рис. 3).
Рис. 3. Иннервация позвоночника. Система нерва Пушки (по А. А. Отелину): 1 — задняя ветвь спинномозгового нерва и ветви от нее к отросткам позвонка; 2 — ветви от симпатического узла к поперечному отростку; 3 — ветви от симпатического ствола к телу позвонка; 4 — симпатический ствол; 5 — симпатический корешок к менингеальной ветви; 6 — корешок от сплетения на сосудах менингеальной ветви; 7 — менингеальная ветвь
Статическая функция позвоночника— амортизация (рис. 4, а). Распределение вертикальной нагрузки в позвоночнике осуществляется за счет эластических свойств диска, и в первую очередь пульпозным ядром. Обычно пульпозное ядро стремится расправиться, в результате чего давление распределяется на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. Эластичность ядра, раздвигающего смежные позвонки, уравновешивается напряжением фиброзного кольца.
Рис. 4. Распределение вертикальной нагрузки в позвоночнике (а) и развитие межпозвоночного остеохондроза по Н. С. Косинской (б-г)
При движении позвоночника ядро диска перемещается в противоположную сторону. Так, при сгибании позвоночника диски смещаются в сторону выпуклости, т. е. кзади, при разгибании — кпереди.
Позвоночный столб имеет четыре физиологических изгиба (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцово-копчиковый кифоз) и удерживается в правильном положении активной функцией сгибателей и разгибателей туловища, связочным аппаратом и формой тел позвонков.
При движении позвоночника в работу всей кинематической цепи включаются мышцы, связки и межпозвоночные диски, благодаря которым возможно движение по трем осям: поперечной (сгибание, разгибание), сагиттальной (наклоны туловища в стороны) и ротационной (вокруг продольной оси).
В соответствии с классификацией заболеваний периферической нервной системы выделяют основные клинические проявления остеохондроза позвоночника в виде корешкового, спинального, церебрального (при остеохондрозе шейного отдела) и рефлекторного. Последний, в свою очередь, подразделяется на мышечно-тонический, нейродистрофический, вегетативно-сосудистый и болевой синдромы. Но, несмотря на такое многообразие проявлений дегенеративно-дистрофического процесса в сегменте позвоночника, именно болевой синдром является первой и основной жалобой больных и наиболее частой причиной обращения пациентов к врачу, а по его исчезновению оценивают эффективность лечения.
Этиология и патогенез. До настоящего времени нет точных данных о конкретных причинах возникновения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Подавляющее большинство авторов указывает на полиэтиологичность данного патологического состояния. Среди основных причин называют возрастные изменения и травматические повреждения в позвоночно-двигательном сегменте. Существенную роль играют также врожденные или приобретенные нарушения анатомических соотношений в позвоночно-двигательном сегменте и в позвоночнике в целом. Установлена также несомненная связь профессии с частотой остеохондроза.
Некоторые авторы видят причину развития остеохондроза в нарушении кровоснабжения позвоночного сегмента, когда раздражение болевых рецепторов вызвано чаще сосудистыми расстройствами при отеке и венозной недостаточности в области нервных структур. Другие считают, что остеохондроз — это общее заболевание организма, связанное с аутоиммунными нарушениями в системе соединительной ткани или связочного аппарата. Ранее распространенная механическая теория «сдавления» корешков спинномозговых нервов веществом диска сегодня признается только при значительных выбуханиях и выпадениях диска.
Болевой синдром является следствием афферентной импульсации в ответ на раздражение окончаний синувертебрального нерва в задней части фиброзного кольца и в задней продольной связке, а также нервных волокон в капсуле межпозвоночных суставов, субхондральных зонах и в эпидуральных пространствах позвоночного канала. Это происходит вследствие развития дегенеративно-дистрофического процесса в сегменте позвоночника. В начальной фазе процесса наблюдается высыхание и некроз студенистого пульпозного ядра, снижение высоты межпозвоночного диска, что приводит к повышению нагрузки на фиброзное кольцо с развитием декомпенсации и ослаблению фиксации пораженного позвоночно-двигательного сегмента (рис. 4, б). Следует отметить, что дегенеративно-дистрофический процесс поражает фиброзное кольцо неравномерно. Участок фиброзного кольца, страдающий в большей степени, «размягчается», деформируемость его повышается, и возникает эластическая протрузия, местная нестабильность. Величина образующейся деформации фиброзного кольца в полость позвоночного канала зависит от размеров нестабильного участка, глубины дегенеративно-дистрофического поражения и внутридискового давления. Уже на этой стадии при достижении критического уровня физиологических нагрузок происходит формирование постоянного симптомокомплекса клинических проявлений заболевания (двигательных и неврологических нарушений), ранним из которых является болевой синдром.
Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к следующей фазе процесса, когда происходит пластическое деформирование фиброзного кольца с потерей эластических, компенсаторных свойств диска, но сохраняется целостность его наружных частей (рис. 4, в). На этой стадии возникает стойкий, стабильный симптомокомплекс (боль, статические и вегетативные расстройства) на фоне развития биомеханической декомпенсации.
Исходом же патологической трансформации диска является нарушение целостности наружных частей фиброзного кольца с выходом фрагментов ядра в подсвязочное пространство и формированием грыжи диска. При этом чаще всего провоцирующим фактором является резкое внезапное повышение внутридискового давления в результате физической нагрузки или некоординированного движения обычно с ротационным компонентом. Поскольку целостность связочных структур в позвоночном двигательном сегменте, их эластичные свойства при этом сохраняются, выраженность болевого синдрома зависит от степени нагрузки на пораженный сегмент.
При развитии декомпенсации связочного аппарата фиброзного кольца и последующего его разрушения возникает пролапс диска (рис. 4, г). Это сопровождается развитием тяжелых клинических проявлений с постоянным болевым синдромом без существенной связи с нагрузкой на пораженный позвоночный сегмент и является заключительной фазой дегенеративно-дистрофического процесса.
Хотя поражение пульпозного ядра межпозвоночного диска является отправным моментом возникновения болевого синдрома, у значительной категории больных он связан не с раздражением или сдавлением корешка выпавшими фрагментами пульпозного ядра, а с дегенеративными изменениями в истинных межпозвоночных суставах и растяжением связочного аппарата, развитием его несостоятельности. Дегенеративно-дистрофические изменения (деформирующий артроз) в дугоотростчатых суставах развиваются уже на начальной стадии поражения межпозвоночного диска вследствие нарушения их конгруэнтности. Нарушение нормальных анатомических соотношений в сегменте позвоночника сопровождается перерастяжением капсулы сустава, перегрузкой суставных поверхностей и нарушением баланса сил, направленных на поддержание физиологического и биомеханического равновесия, необходимого для долгосрочного функционирования сустава.
Таким образом, исходом снижения несущих способностей костей, хрящевых и связочных элементов является нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте, которая ведет к развитию спаечного процесса в позвоночном канале и изменениям в капсулах дугоотростчатых суставов. Это лежит в основе развития клинической картины стеноза канала и его боковых ответвлений.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Частота остеохондроза шейного отдела позвоночника у мужчин и женщин практически одинакова (женщины — 52%, мужчины — 48 %). Заболевание развивается в возрасте от 31 года до 60 лет. Этим заболеванием страдают преимущественно лица, профессия которых связана с однообразными и частыми движениями.
Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника способствуют многообразию клинических симптомов заболевания, которые выражаются в вегетативных, нейродистрофических и сосудистых расстройствах.
По классификации синдромов шейного остеохондроза (Г. С. Юмашев) на первом месте стоят корешковые синдромы, на втором — вегетативно-дистрофические, на третьем — спинальные. Обычно у больных в процессе заболевания они встречаются изолированно или сочетаются. При сопоставлении клинических данных и рентгенологической картины можно диагностировать стадию заболевания и степень тяжести остеохондроза.
В связи с тем, что в патогенезе остеохондроза шейного отдела позвоночника ведущей является боковая компрессия корешков костными разрастаниями, основным симптомом будет боль. Характер ее зависит от локализации дистрофического процесса в диске. Так, при остеохондрозе диска СII/III боль локализуется в шее, проявляются симптомы поражения языкоглоточного нерва. При изменении диска CIII/IV боль локализуется в области надплечья, сердца; определяется атрофия задних мышц шеи, возможно изменение тонуса диафрагмы (икота, метеоризм). Поражение диска СIV/V вызывает боль в области плеча и надплечья, появляются слабость дельтовидной мышцы, гипестезия по наружной поверхности плеча. Изменения в диске CV/VI (корешок С6) сопровождаются болью от надплечья по наружной поверхности плеча, предплечья к I—II пальцу кисти с гипестезией в этих зонах; гипотрофией и снижением рефлекса с двуглавой мышцы плеча. Поражение диска CVI/VII вызывает распространение боли по наружной и задней поверхностям плеча, предплечья к III пальцу с гипестезией в двух зонах, гипотрофию и снижение рефлекса с трехглавой мышцы, а также выявляемый на рентгенограмме положительный синдром Шпурлинга—Сковилля (сужение межпозвоночного отверстия). При остеохондрозе диска CVII/ThI боль распространяется по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV—V пальцу, отмечается гипестезия в этих зонах, гипотрофия мышцы, приводящей большой палец кисти, и длинного сгибателя большого пальца кисти.
Таким образом, болевой синдром при остеохондрозе шейного отдела позвоночника является основным и постоянным признаком. Он часто сопровождается парестезиями, нарушениями функции мышц в виде снижения их тонуса и гипорефлексии. Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника указывает на сужение межпозвоночного отверстия.
К спинальному синдрому относятся висцеральные нарушения или такие, как ишемическая миелопатия, кардиальный синдром и т. д. Они связаны с нарушением притока крови по передней спинномозговой и позвоночной артериям, вызванным давлением остеофитов на них или на задние отделы спинного мозга.
Вегетативно-дистрофический синдром остеохондроза шейного отдела позвоночника характеризуется цервикальной дискалгией, синдромом передней лестничной мышцы, плечелопаточным периартритом, синдромом плечо-кисть, нарушениями функций черепных нервов в виде синдрома позвоночной артерии и, наконец, висцеральным кардиальным синдромом — «шейной стенокардией». Цервикальная дискалгия сопровождается постоянными или приступообразными (в виде прострелов) болями в шее. Боль интенсивная, усиливается после сна и при резких поворотах шеи. Объективно определяются напряженность шейных мышц и их ригидность. При движении слышен хруст, определяется сглаженность шейного лордоза, вынужденное положение головы, часто с наклоном в сторону поражения диска. При синдроме передней лестничной мышцы пальпируется напряжение шейных мышц, больше передней лестничной. При этом боль распространяется от шеи в затылок и по типу брахиалгии — вниз, в грудную клетку, внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисть до IV и V пальцев. Со временем становится видна гипотрофия этих мышц. Параллельно развиваются сосудистые расстройства в виде отечности пальцев, цианоза, похолодания конечности, а наклон головы в противоположную сторону или поднятие руки вызывает исчезновение пульса.
Плечелопаточный периартрит при остеохондрозе встречается в 23 % случаев. Он проявляется в виде ноющих болей, чаще в шее с переходом в надплечье и руку. Затруднено отведение руки выше 90°, постепенно развивается атрофия мышц надплечья, а на рентгенограмме плечевого сустава виден локальный остеопороз или участок обызвествления надостной мышцы.
Синдром плечо—кисть Стейнброкера описан в 1948 г. как вегетативно-дистрофический процесс на почве шейного остеохондроза. Этот синдром сочетается с плечелопаточным периартритом, когда боль в кисти сочетается с болями в плече.
Отмечаются также отек пальцев кисти, тугоподвижность в их суставах, кожа в то же время гладкая, бледно-цианотичная, температура ее снижена. При этом постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и сморщивание ладонного апоневроза. На рентгенограммах в прямой проекции выявляется диффузный остеопороз костей кисти и головки плечевой кости.
Синдром позвоночной артерии описан Дж. Барре в 1925 г. при шейном остеохондрозе. В патогенезе синдрома на первом месте стоит разрастание остеофитов в направлении межпозвоночных отверстий, чаще на уровне дисков CIV—V и CV/VI, и сужение этих отверстий. При этом происходит компрессия позвоночного симпатического сплетения и стеноз или окклюзия артерии в позвоночном канале. Все это вместе взятое приводит к нарушению кровообращения в мозжечке, стволе и затылочных долях головного мозга и проявляется картиной вертебробазилярной недостаточности.
Частота синдрома позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника составляет 26,6 % (рис. 5). Клиническая картина характеризуется постоянными головными болями, начинающимися с затылочной области и распространяющимися на теменно-височную область. Начинаются они обычно по утрам и усиливаются при движении шеей. Иногда боли сопровождаются кохлеовертебральными нарушениями в виде тошноты или рвоты, ощущением шума в голове, звона в ушах синхронно с пульсом; нарушением зрения в виде мерцания, болью в глазу, возможно нарушение глотания или ощущение инородного тела в горле. Трудности в диагностике синдрома позвоночной артерии возникают у больных с гипертонической болезнью, климактерическим неврозом, тяжелым атеросклерозом у лиц пожилого возраста. Нередко аномалии развития позвоночника и черепа, вызывая сдавление ствола мозга, нарушение кровообращения и оттока спинномозговой жидкости, дают симптомы, напоминающие картину остеохондроза шейного отдела позвоночника. Обычно клинические признаки проявляются к 30 годам жизни.
Рис. 5. Патологическое воздействие на позвоночную артерию и ее нервное сплетение при шейном остеохондрозе (по А. А. Луцик, И. Р. Шмидт, 1970): а — унковертебральными экзостозами; б — суставным отростком при разгибательном подвывихе позвонка; в — экзостозом суставного отростка; г — спазмированной передней лестничной мышцей при боковом расположении устья позвоночной артерии: д — боковыми грыжами диска
Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в виде кардиогенного синдрома впервые были описаны в 1929 г. Они вызываются патологическими изменениями, идущими от шейных симпатических узлов через верхний, средний и нижний сердечные нервы к сердцу; кроме того, от пяти верхних симпатических грудных узлов отходят ветви к поверхностному и глубокому нервному сплетению сердца. В связи с тем, что в клинике довольно часто приходится встречаться с кардиогенным синдромом, приводим сведения по дифференциальной диагностике этого синдрома и стенокардии.
Боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника локализуются преимущественно в надплечье и между лопатками с переходом на область сердца, при стенокардии — преимущественно за грудиной с иррадиацией в руку, лопатку и т. д. При остеохондрозе при перемене положения головы, руки, при кашле боль усиливается, а при стенокардии — нет. Продолжительность болей при остеохондрозе до 2 ч, при стенокардии — до получаса. Терапевтический эффект от нитратов при остеохондрозе отсутствует, при стенокардии — положительный. При остеохондрозе отсутствуют изменения ЭКГ, температуры тела, лейкоцитоз, при стенокардии — имеются. При остеохондрозе в связи с болями чувства страха у больного практически нет, для стенокардии, особенно для инфаркта миокарда, оно характерно. Наконец, остеохондроз имеет другие выраженные симптомы (см. выше), чего вполне может не быть при стенокардии.
При обследовании больного с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно знать объем движений шеей в норме: ротационные движения — 90° в каждую сторону, наклон головы в стороны — до 45°, разгибание шеи — до 40°, сгибание — до соприкосновения подбородка с грудиной. Эти движения при заболевании ограничены и сопровождаются болями и хрустом. Часто шейный лордоз сглажен, а голова наклонена в больную сторону.
Для оценки величины межпозвоночного просвета применяют две пробы. Проба Шпурлинга—Сковилля — возникновение болей и парестезии с иррадиацией в зону иннервации корешка, сдавленного в межпозвоночном отверстии, при надавливании рукой на голову, наклоненную в больную сторону. Проба Бертши — увеличение просвета межпозвоночного отверстия при вытяжении петлей Глиссона на специальном стуле грузом 5 кг в течение 10-15 мин, при этом уменьшается не только корешковый болевой синдром, но и церебральные проявления.
У больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно определить тонус мышц шеи и плеча на стороне боли, который при длительном заболевании снижается.
В то же время при обострении напрягаются лестничные и затылочные мышцы. Пальпаторно отмечается боль при давлении на остистые отростки дегенеративно измененных позвонков, а также в точке Эрба при давлении на поперечные отростки CVII позвонка. Определяются расстройства чувствительности по типу гипестезии, которые можно выявить, обращаясь к классической схеме Кигана (рис. 6).
Рис. 6. Схема распределения болевой и тактильной чувствительности в соответствии с иннервацией кожи корешками спинного мозга (по Кигану)
Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях (рис. 7) и в ряде случаев в косых проекциях позволяют точно характеризовать особенности анатомических изменений. Лишь в особых случаях можно применить методы исследования с контрастированием, так как они далеко не безразличны для организма. МРТ-исследование этой области наиболее информативно.
Рис. 7. Рентгенограммы и МРТ шейного отдела позвоночника при остеохондрозе
Неоперативное лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника. Патогенетических средств, которые привели бы к полному излечиванию от заболевания, нет. Однако имеется комплекс мероприятий, позволяющих добиться улучшения состояния и торможения развития этого процесса. При этом необходимо вначале определить период заболевания (ремиссии или обострения).
При обострении процесса желательно лечение в стационаре с полупостельным режимом и кратковременным неинтенсивным вытяжением петлей Глиссона небольшими грузами на специальном стуле или установке (сухое вытяжение). Больному назначают постоянное ношение гипсового воротника типа Шанца или полужесткого стеганого воротника (рис. 8).
Рис. 8. Полужесткий стеганый воротник-ошейник
Лучший эффект дает подводное вытяжение с подводным массажем по миновании периода обострения.
Вытяжение разгружает позвоночник и уменьшает внутридисковое давление, травматизацию корешков спинного мозга и имевший место реактивный отек. Одновременно в период обострения больной получает анальгетики. Проводят блокаду передней лестничной мышцы по Я. Ю. Попелянскому 2 % раствором новокаина в количестве 2 мл. Эффективна периламинарная блокада по Б. М. Рачкову и В. М. Кустову — введение анестетика в зону наружных отделов дужки позвонка и верхненаружных отделов межпозвоночного отверстия.
Проводят курс лечения витаминами B1 (по 1 мл 6 % раствора через день) и В12 (по 500 мкг через день). Хороший эффект дает курс инъекций румалона по 1 мл ежедневно, на курс 25 инъекций. ФТЛ применяется в виде ультразвука, электрофореза 2 % раствора новокаина, калия йодида. Глубокое прогревание в виде парафиновых аппликаций дает отрицательный эффект.
Рентгенотерапия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника дает положительный эффект только на ранней стадии заболевания.
Санаторно-курортное лечение (радоновые, сероводородные и соляно-углекислые ванны) эффективно в начальной стадии заболевания и в периоде ремиссии.
Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника, обусловленная наличием 12 пар ребер, соединенных спереди грудиной, которые образуют грудную клетку, способствует меньшей травматизации межпозвоночных дисков и, как следствие, уменьшению вероятности развития остеохондроза. Наличие грудного физиологического кифоза позвоночника способствует распределению нагрузки веса верхней половины туловища на передние и боковые отделы позвонков, поэтому остеохондроз развивается преимущественно в переднем отделе, остеофиты тел позвонков располагаются по передней и боковой поверхностям и он протекает преимущественно бессимптомно. Задние остеофиты тел и грыжи дисков встречаются редко.
Как говорилось ранее, остеохондроз дисков приводит к развитию спондилеза тел позвонков, а затем спондилоартрозу позвоночно-реберных и поперечно-реберных сочленений, что, естественно, суживает межпозвоночные отверстия, вызывая сдавление передних корешков спинного мозга и симпатических волокон, идущих рядом. Симпатические волокна начинаются в сером веществе спинного мозга, затем собираются в симпатические узлы и уже от них направляются к внутренним органам, поэтому остеохондроз дисков грудного отдела позвоночника, кроме статических расстройств, приводит к значительным расстройствам функционирования внутренних органов (вазомоторным, вегетативным и трофическим) и большинство больных лечатся у терапевтов.
Клиническая картина. Боль чаще тупая, реже жгучая и ноющая в межлопаточной области. Больной отмечает ощущение сдавления всей грудной клетки. При пальпации остистых отростков грудных позвонков отмечается локальная боль, усиливающаяся при нагрузке по оси позвоночника и поворотах туловища. Нередко боль в груди становится опоясывающей, ощущается по ходу межреберных нервов. Чувствительность нарушается по типу парестезии; нередко снижается поверхностная и глубокая чувствительность. Возможно выпадение функции брюшной мускулатуры и изменение коленного и пяточного рефлексов. Висцеральные нарушения соответствуют уровню раздражения корешков спинного мозга от ThI до ТhXII. Они могут проявляться рефлекторной стенокардией, болью в области печени, нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Нередко возникают дизурические и половые расстройства.
Рентгенологические признаки остеохондроза грудного отдела позвоночника: снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок и остеофиты (рис. 9), — встречаются довольно часто и захватывают значительное число позвонков.
Рис. 9. Рентгенограммы и МРТ грудного отдела позвоночника при остеохондрозе
Лечение остеохондроза грудного отдела позвоночника преимущественно неоперативное и показано при преобладании висцеральных синдромов с неврологическими расстройствами. Основные ортопедические мероприятия должны состоять в вытяжении позвоночника: 1) активная вертикальная тракция (под водой); 2) пассивная горизонтальная тракция в постели по наклонной плоскости петлей Глиссона при локализации остеохондроза на уровне ThI—IV и за подмышечные лямки — на уровне ThIV—XII.
Массаж мышц туловища и нижних конечностей показан после ликвидации обострения. Медикаментозное лечение состоит в паравертебральных новокаиновых блокадах, применении анальгетиков (при обострении процесса), седативных средств типа элениума, триоксазина.
Физиотерапевтическое лечение — УВЧ-терапия, индуктотермия, ультразвук. Бальнеолечение в виде радоновых или соляно-хвойных ванн.
Санаторно-курортное лечение заключается в бальнеотерапии в сочетании с подводным вытяжением и гидромассажем.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника чаще всего встречается у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом. Он встречается у 71,6 % людей в возрасте от 30 до 50 лет.
В клинической картине выявляются три основных вида нарушений: неврологические, вегетативные и статические. Среди неврологических расстройств первое место занимает болевой синдром в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) с распространением ее на конечность (люмбоишиалгия) или локализацией только в ноге (ишиалгия).
Боль преимущественно тупая и ноющая, усиливается при резких движениях, перемене положения туловища и при длительной вынужденной позе. Как правило, уменьшается при горизонтальном положении туловища.
Неврологические нарушения обусловлены «конфликтом» между измененными дисками и корешком спинного мозга (рис. 10).
Рис. 10. Сдавление корешка L5 на уровне двух дисков — LIV/V и LV/SI: (по Г. С. Юмашеву и М. Е. Фурману, 1973)
Симптомы натяжения при болевых рефлексах в результате изменений в дисках или телах позвонков встречаются довольно часто. К ним, в первую очередь, относятся положительный симптом Ласега (подъем ноги выше 60°), симптом Нери (пояснично-крестцовые боли при сгибании шеи), симптом Вассермана (при разгибании в тазобедренном суставе) и симптом Мацкевича (при сгибании в коленном суставе). Наряду с этим возможны атрофии и парезы мышц. Так, при сдавлении корешка L5 возможна атрофия длинного разгибателя большого пальца стопы, а при сдавлении корешка S1 отмечается слабость икроножной мышцы. Имеет место также снижение коленных рефлексов при неврологических расстройствах от корешка L3, а снижение рефлексов с пяточного сухожилия — от корешков L4 и L5.
Вегетативные нарушения, возникающие в результате дегенеративно-дистрофических изменений в дисках, проявляются в виде сухости и шелушения кожи, нарушения потоотделения и цианоза кожи, нередко у таких больных наблюдаются дисфункция мочевого пузыря, вялые параличи детрузора, сфинктера, анестезия или гипестезия аногенитальной области.
Постоянно выявляются статические нарушения. Они проявляются уплощением поясничного лордоза как приспособительной реакцией для уменьшения объема движений позвоночника. Длительная болевая реакция может вызвать ишиалгический сколиоз (рис. 11).
Рис. 11. Рентгенограммы и МРТ поясничного отдела позвоночника при остеохондрозе
Однако преимущественно (в 93 % случаев) у таких больных выявляется ограничение подвижности позвоночника в виде анталгической позы — вынужденное положение туловища с переносом тяжести на здоровую ногу с наклоном вперед. Тонус паравертебральных мышц при этом повышен, и они определяются в виде плотного валика.
Болезненность давления на остистые отростки возникает в результате передачи давления на дегенерировавший диск. Отмечается также положительный симптом в точках Балле при давлении на паравертебральные области поясничных позвонков. Наконец, нагрузка по оси позвоночника при давлении на голову и плечи вызывает боль в пояснично-крестцовой области.
Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела в двух стандартных проекциях дает представление о характере патологического процесса. Он проявляется уменьшением высоты межпозвоночного пространства, склерозом замыкательных пластинок, наличием остеофитов, грыжи тела позвонка, признаков спондилоартроза.
Неоперативное лечение. При обострении процесса необходимо стационарное лечение в течение первой недели в условиях постельного режима на жесткой постели, затем ходьба с помощью костылей для разгрузки позвоночника, вытяжение грузами на горизонтальной плоскости (сухое) (рис. 12) или подводное вытяжение — вертикальное или горизонтальное. Оно позволяет осуществить декомпрессию корешков поясничной области. Массаж мышц спины, особенно подводный, также дает положительный эффект.
Рис. 12. Вытяжение на тракционном столе
Медикаментозное лечение (анальгетики, седативные средства, витамины группы В и никотиновая кислота) вместе с паравертебральными блокадами дает положительный эффект, как и физиолечение в виде УФО, ультразвука, электрофореза новокаина.
Вне обострения заболевания желательно проводить гидротерапию в виде соляных, соляно-хвойных ванн, вводить биогенные стимуляторы типа алоэ, ФиБС, стекловидного тела.
Санаторно-курортное лечение: радоновые ванны, сероводородные, хлоридно-натриевые и йодобромные в условиях Сочи, Пятигорска, Нальчика, Хилово и Петрозаводска.
Хирургическое лечение. Несмотря на большие возможности консервативного лечения, 10—15 % больных подлежат оперативному лечению. При этом чаще всего в немедленном оперативном пособии нуждаются пациенты с тяжелыми быстро прогрессирующими неврологическими расстройствами. В остальных же случаях ставить вопрос об операции можно лишь тогда, когда заболевание резко сказывается на качестве жизни больного, при условии, что исчерпаны все способы консервативного лечения и проведено детальное обследование пациента. Операция — это конечный этап комплекса противоболевых мероприятий.
Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся синдром передней спинномозговой артерии и синдром конского хвоста с картиной сдавления спинного мозга или корешков, сопровождающегося двигательными расстройствами (парезы и параличи). К относительным — длительный или часто рецидивирующий болевой синдром, наличие нестабильности позвоночного сегмента, неэффективность консервативного лечения, а иногда и снижение трудоспособности, приводящие к смене профессии. При этом продолжительность среднего срока консервативного лечения при его неэффективности должна, по мнению большинства врачей, составлять 2—3 мес.
Выбор методики оперативного лечения зависит от стадии дегенеративно-дистрофического процесса в сегменте позвоночника и его клинических проявлений.
При отсутствии симптоматики сдавления содержимого позвоночного канала, т. е. когда не возникает «экстренных показаний» к декомпрессии, возможно применение так называемых щадящих методик. К ним относятся хемонуклеолизис (пункционное введение ферментов в межпозвоночный диск для его фибротизации), чрескожная пункционная нуклеотомия (в основе которой лежит пункционная биопсия для уменьшения объема пораженного диска посредством частичного удаления пульпозного ядра) и дерецепция диска. При этом все структуры, имеющие большое значение для стабилизации данного сегмента позвоночника, остаются практически неповрежденными.
Многообразие анатомических и клинических проявлений остеохондроза послужило причиной появления большого числа разнообразных методик его оперативного лечения. В целом их можно разделить на три группы: декомпрессивные, стабилизирующие и комбинированные (включающие оба момента операции).
К первой группе относятся ламинэктомия или гемиламинэктомия с удалением грыжи диска, транслигаментозная (через междужковый промежуток с удалением желтой связки и сохранением задних костных структур позвоночника) резекция грыжи диска.
Ко второй группе относятся задний спондилодез, передний межтеловой спондилодез или расклинивающий корпородез (с восстановлением высоты межтелового промежутка после резекции диска для восстановления нормальных анатомических соотношений в сегменте позвоночника, в том числе и в межпозвоночных суставах), который наиболее полно обеспечивает стабильность позвоночного сегмента после удаления диска. Для обеспечения надежной фиксации оперированного сегмента, создания оптимальных условий для образования костного блока, предотвращения оседания трансплантата и ранней реабилитации больных костно-пластические операции в последнее время стали дополнять металлофиксацией оперированного сегмента. Используют различные виды погружных и наружных металлоконструкций в виде дистракторов, пластин, стержневых аппаратов и транспедикулярных систем.
Для сохранения функции межпозвоночных дисков применяют их эндопротезирование (рис. 13).
Рис. 13. Эндопротезы межпозвоночного диска для шейного и поясничного отделов позвоночника
Результаты оперативного лечения остеохондроза позвоночника чрезвычайно противоречивы и в целом далеки от оптимальных. Так, по мнению разных авторов, хорошие результаты можно получить у 40-60 % больных.
источник