Меню Рубрики

Национальные рекомендации по остеохондрозу 2016

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Одной из основных причин болевого синдрома в нижней части спины являются вертеброгенные заболевания. Наиболее распространенными из них являются дорсопатии – группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущий симптомокомплекс которых – боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии.

По данным статистики ВОЗ, у 80% населения к 50–60 годам в той или иной степени отмечаются проявления остеохондроза позвоночника – дегенеративно-дистрофические изменения хряща межпозвонкового диска (МПД) и тел смежных позвонков и окружающих тканей. Но основной возраст обращений к врачу приходится на наиболее трудоспособный возраст – от 30 до 50 лет.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра дорсопатии делятся на:
• деформирующие дорсопатии вследствие деформации позвоночника, дегенерации МПД без протрузии, а также из-за спондилолистеза;
• дегенеративно-дистрофические поражения МПД с протрузиями;
• симпаталгические синдромы;
• дорсалгии.
Основными факторами, способствующими возникновению и прогрессированию остеохондроза позвоночника, являются физическое перенапряжение, гиподинамия, сидячий образ жизни, ожирение. Также имеют значение врожденные аномалии развития позвоночника, неправильная осанка в детском и подростковом возрасте, травмы позвоночника.
Поясничные боли в детском и юношеском возрасте чаще всего обусловлены аномалиями развития позвоночника. Незаращение дужек позвонков (spina bifida) встречается у 20% взрослых людей. При осмотре выявляются гиперпигментация, родимые пятна, множественные рубцы и гиперкератоз кожи в поясничной области. Иногда отмечаются недержание мочи, трофические расстройства, слабость в ногах.
Поясничные боли могут вызывать люмбализация и сакрализация. Эти аномалии формируются вследствие индивидуальных особенностей развития поперечных отростков позвонков.
Этиология и патогенез
Под влиянием неблагоприятных факторов упругое студенистое ядро теряет жидкость, что приводит к утрате им амортизационной функции. Из-за механических нагрузок на фиброзное кольцо МПД образуется выпячивание (протрузия), а в дальнейшем через трещины в кольце происходит выпадение фрагментов студенистого ядра. Образуется пролапс или грыжа МПД. При сдавлении грыжей МПД нервного корешка развивается корешковый компрессионный синдром – радикулопатия, при сдавлении спинного мозга – миелопатия. Рефлекторно возникает спазм сегментарных мышц, приводящий к иммобилизации пораженного сегмента.
Патогенез и патоморфология
Передняя продольная связка более прочная, чем задняя. Поэтому чаще выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. По расположению во фронтальной плоскости грыжи могут быть срединными, латеральными и парамедианными. Так как в поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в центральной части, МПД обычно выпячивается в заднебоковом направлении.
Болевая афферентация может исходить из поврежденного фиброзного кольца, мышц, суставов, связок и нервных корешков, что приводит к выбросу альгогенных соединений (серотонин, гистамин, простагландины, брадикинин, субстанция Р и др.) в межклеточную жидкость, окружающую болевые рецепторы. Кроме прямого возбуждающего действия альгогенов на мембраны этих рецепторов наблюдается также опосредованное воздействие за счет нарушения локальной микроциркуляции, что сопровождается повышенной проницаемостью капилляров и выходом из сосудов микроциркуляторного русла дополнительных концентраций альгогенных веществ (преимущественно кинины и серотонин).
Основные клинические симптомы
В самом начале заболевания пациенты жалуются, как правило, только на боль в поясничном отделе позвоночника. Корешковый и вертебральный синдромы появляются у людей, страдающих дорсопатией несколько лет.
Боль в поясничном отделе – люмбаго (острая боль) или люмбалгия (подострая или хроническая боль) – постепенно нарастает, усиливается при движении, подъеме и перемещении тяжестей, мышечном перенапряжении, кашле или чихании. В положении лежа боль проходит. Объем движений в поясничном отделе ограничен, паравертебральные мышцы рефлекторно напряжены, болезненны при пальпации. Наблюдается уплощение поясничного лордоза, возможно формирование патологического кифоза и сколиоза. Симптомы натяжения, как правило, отрицательны или выражены нерезко. В течение последующих нескольких лет подобные обострения могут повторяться несколько раз.
Люмбоишиалгия – боль в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу, характеризуется диффузной болью, усиливающейся при ходьбе, наклоне туловища. Часто выявляются положительные симптомы натяжения, но симптомы выпадения не регистрируются.
Компрессионные синдромы в пояснично-крестцовом отделе выявляются при радикулопатиях. Чаще всего поражаются L5 и S1 корешки, реже – L3, L4. Характерны стреляющие боли, нарушение чувствительности в виде гипе-, гипер- или дизестезии в зоне пораженных корешков. Сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов, подошвенный) ослаблены или выпадают. Иногда выявляются фасцикуляции иннервируемых пораженными корешками мышц. Произвольные движения резко ограничены. При затянувшихся процессах развиваются периферические парезы нижних конечностей и гипотрофии мышц [1].
Симптом кашлевого толчка – появление боли в зоне иннервации компрессированного корешка при кашле или натуживании.
Симптом Ласега – при поднятии выпрямленной в коленном суставе ноги у пациента, лежащего на спине, возникает сильная боль в пояснице и дерматоме, иннервируемая пораженным корешком. При сгибании ноги в коленном суставе боль исчезает.
Диагностика
Универсальным методом диагностики при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника является рентгенография. Данное исследование мы рекомендуем проводить пациентам при отсутствии неврологического дефицита. На рентгенограммах могут определяться такие изменения, как снижение высоты МПД, дегенеративно-дистрофические изменения замыкающих пластинок тел смежных позвонков, сдвиг тел смежных позвонков и т.д. Однако часто при боли в поясничном отделе у людей в возрасте от 20 до 30–35 лет никаких изменений на рентгенограмме не обнаруживается.
При наличии у пациента таких симптомов, как снижение или выпадение рефлексов, гипо- или атрофия мышц, длительно сохраняющиеся чувствительные нарушения, а также при отсутствии стойкого улучшения после проведения нескольких курсов лечения рекомендуется проведение томографического исследования (КТ или МРТ).
К сожалению, выявляемые в результате обследования дегенеративно-дистрофические изменения не всегда коррелируют с клинической картиной заболевания и нередко выявляются у пациентов, не предъявляющих жалоб на боли в спине. С другой стороны, у 20–30% пациентов встречаются асимптомные грыжи МПД [2].
При лабораторных исследованиях крови и мочи, как правило, никаких изменений не обнаруживается.
Дифференциальный диагноз при дорсопатиях поясничного отдела позвоночника должен проводиться с заболеваниями позвоночника и спинного мозга, вызываемого метастазами опухолей. Чаще всего в позвоночник метастазируют опухоли молочной железы, предстательной железы, почек, легких. Неврологические симптомы, обусловленные опухолями, не имеют специфических признаков. Тем не менее можно отметить их следующие характерные черты:
• не уменьшаются в покое, положении лежа;
• со временем имеют тенденцию к нарастанию;
• сопровождаются гипертермией, снижением веса, изменениями в анализах крови и мочи;
• имеют новообразования в анамнезе.
Важно также дифференцировать боли в позвоночнике вертеброгенного генеза от болей соматического происхождения. Таковые могут быть при:
• заболеваниях почек (нефролитиаз, пиелонефрит);
• язвенной болезни;
• заболеваниях поджелудочной железы;
• тромбозе почечной вены;
• аневризме брюшного отдела аорты;
• заболеваниях яичников;
• воспалительных заболеваниях брюшной полости и таза [3].
Лечение
Оказание медицинской помощи больным с дорсопатиями и радикулопатиями предполагает проведение комплекса мероприятий и различается в острый и межприступный период.
При острой боли рекомендуются:
• постельный режим (покой) до уменьшения интенсивности боли;
• при умеренной боли – частичное ограничение двигательной активности;
• при интенсивной – полный покой в течение нескольких дней (от 1-2 до 5);
• ношение ортезов (для иммобилизации соответствующего отдела позвоночника);
• сухое тепло;
• фармакотерапия, включающая:
– нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики;
– миорелаксанты;
– диуретики, кортикостероиды (короткий курс);
– противоишемические препараты: антиоксиданты, антигипоксанты, вазоактивные препараты (назначаются при клиническом проявлении прогрессирования заболевания – развитии компрессионных корешковых и нередко компрессионных сосудистых корешково-спинальных синдромов);
– антиконвульсанты (назначают при радикулопатии при нестерпимых, стреляющих болях) [4].
Также в остром периоде эффективны паравертебральные и другие виды блокад с использованием лидокаина и дексаметазона. Для устранения отека корешка в условиях стационара проводится эпидуральная блокада с кортикостероидами.
При оценке лечения клинических синдромов в остром периоде следует ожидать значительного регресса боли в течение 1-2 нед., при неэффективности терапии могут быть испробованы другие препараты. Сохраняющаяся более 1 мес. боль свидетельствует о хронизации процесса или неправильной диагностике. Врачу следует еще раз более тщательно осмотреть больного и использовать дополнительные методы диагностики.
Проблема выбора адекватной терапии болевого синдрома осложняется массовым поступлением на фармацевтический рынок препаратов, обладающих различной эффективностью. Так, для снижения и купирования болевого синдрома как одного из основных факторов, влияющих на качество жизни больных, в настоящее время применяются препараты, производимые компанией «Сотекс»: инъекционный мелоксикам, дженерик Амелотекс и поливитаминный препарат с нейротропной направленностью Комплигам В.
Нами проводилось исследование с целью оценки эффективности лечения пациентов с болевым синдромом при вертеброгенных заболеваниях, получающих препараты производства компании «Сотекс»:
– из группы НПВП – Амелотекса;
– из группы нейротропных поливитаминных препаратов (ПП) – Комплигама В.
Материалы этого исследования опубликованы в РМЖ в 2010 г. (т. 18, № 8 (372)). В период наблюдения минимальный курс лечения каждого пациента с болевым синдромом составлял 15 дней, из которых в течение первых 5 дней назначались одномоментно препараты Амелотекс (внутримышечно, по 1,5 мл/сут.) и Комплигам В (внутримышечно, по 2 мл/сут.). Если синдром не купировался в течение 15 дней, то больным назначались миорелаксанты, физиопроцедуры (диадинамический ток, магнито-лазерная терапия, вытяжение позвоночника, а также хондропротективные средства.
На фоне проводимой терапии в обеих группах наблюдалась хорошая переносимость больными препаратов Амелотекс и Комплигам В, о чем свидетельствует отсутствие жалоб на диспепсические расстройства во время и после лечения.
По результатам проведенного исследования
нами были сделаны следующие выводы:
1. Получены данные о высокой противоболевой эффективности препаратов Амелотекс и Комплигам В (в ампулах по 1,5 мл и 2 мл соответственно) при их одновременном применении. Применение комплекса Амелотекс + Комплигам В следует считать одним из надежных методов в симптоматическом лечении болевого синдрома при радикулопатии и дорсопатии.
2. Выбор схем применения препаратов Амелотекс и Комплигам В следует проводить с учетом нозологических форм патологии нервной системы. Так, при болях в спине, обусловленных радикулопатиями поясничного отдела позвоночника, в амбулаторных условиях может быть использована следующая схема: Амелотекс – при выраженном болевом синдроме ежедневно внутримышечно по 15 мг/сут. 5 дней, с 6-го по 15-й день – в таблетках по 15 мг/сут., Комплигам В – внутримышечно по 2,0 мл/сут. в течение 15 дней. При назначении такой схемы лечения быстро снимается болевой синдром и улучшается состояние больного [5].
После снятия острого болевого синдрома для снижения вероятности хронизации процесса к лечению подключают хондропротекторы. Эти лекарственные средства (хондроитина сульфат) содержат естественные компоненты суставного хряща и повышают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов. Хондропротекторы положительно влияют на структуру хрящевой ткани, активируют анаболические процессы в матриксе хряща, снижают активность лизосомальных ферментов, стимулируют хондроциты, т.е. обладают хондростимулирующим, регенерирующим, противовоспалительным действием. Влияя на обменные процессы в гиалиновом и волокнистом хрящах, хондроитина сульфат уменьшает дегенеративные изменения в хрящевой ткани суставов, стимулирует биосинтез гликозаминогликанов, замедляет резорбцию костной ткани и снижает потери кальция, ускоряет процессы восстановления костной ткани. На фоне приема препарата уменьшается болезненность и увеличивается подвижность пораженных суставов.
Схема лечения хондропротекторами подразумевает длительный, непрерывный курс в течение 2–6 мес. К настоящему времени имеются исследования об эффективном применении хондропротекторов в терапии дорсопатии, преимущественно при стенозах и артрозах фасеточных суставов.
С целью уменьшения количества пероральных и инъекционных форм введения лекарственных средств возможно местное применение мази хондроитина сульфата, которую наносят на кожу над очагом поражения и втирают до полного впитывания или используют при физиотерапии (магнитофорез или фонофорез № 15). Через 6 мес. курс лечения при необходимости повторяют.
Существует также методика лечения межпозвонковых грыж с помощью электрофореза с карипазимом. В определенной концентрации карипазим, введенный методом электрофореза, влияет на грыжу. За счет ферментов, входящих в состав карипазима (папаин, химопаин и др.), грыжа постепенно уменьшается, становится мягкой, освобождается защемленное нервное окончание, и боли в позвоночнике постепенно проходят. Препарат усиливает регенерацию тканей диска, который восстанавливает свою нормальную форму [6].
Через 5–10 дней после снятия болевого синдрома также подключают немедикаментозные методы лечения.
В нашем медицинском учреждении после консультации врача-физиотерапевта и определения им показаний и противопоказаний у каждого конкретного пациента широко применяются многочисленные физиотерапевтические процедуры, такие как СМТ, токи Дарсонваля, амплипульс, магнитотерапия, лазерная терапия, программируемая электростимуляция, аппликации (грязевые, озокерито-парафиновые) и пр.
Метод ЛФК (лечебная гимнастика) назначается при уменьшении болевого синдрома. Постепенное увеличение нагрузки должно проводиться под контролем болевых ощущений. Эффективность метода повышается при адекватной состоянию больного физической нагрузке, систематизации и регулярности специальных упражнений.
Мануальная терапия (МТ) является патогенетическим оправданным видом лечения, направленным на устранение блоков позвоночных суставов, мышечного спазма, исправление патологических деформаций позвоночника, и занимает одно из ведущих мест среди методов терапевтического воздействия. Для эффективного применения МТ необходимо квалифицированно и обоснованно использовать ее методы, а также учитывать показания, противопоказания и факторы, влияющие на ее исход.
Противопоказаниями для проведения МТ являются резко выраженный остеопороз; спондилез; чрезмерная подвижность позвоночных сегментов; наличие врожденных аномалий позвоночника и спинного мозга.
Основными причинами развития побочных эффектов и осложнений МТ считаются неполное обследование больного, неточное установление диагноза и недостаточная квалификация мануального терапевта.
Таким образом, несмотря на то, что существует довольно большое количество публикаций по применению МТ при дорсопатии, вопрос об эффективности и целе-сообразности использования этого метода при рефлекторных и особенно при корешковых синдромах остается дискутируемым и требует дальнейших исследований.
Тракционная терапия (вытяжение позвоночника) оказывает обезболивающее действие, снижает мышечный тонус за счет расслабления мышечного корсета, уменьшает внутридисковое давление, что приводит к декомпрессии нервных структур. Существует ряд современных модификаций тракции позвоночника: сухое вытяжение (аутотерапия, ручное вытяжение, гравитационное вытяжение, автовытяжение и др.); подводное (аутотракция, горизонтальное, вертикальное, полувертикальное и др.). Показан данный метод, как правило, при радикулярных синдромах, обусловленных дегенеративным процессом в МПД со статико-динамическими нарушениями, противопоказан – при острой стадии заболевания, секвестрированной грыже, нарушении спинномозгового кровообращения, воспалительных спинальных синдромах (арахноидит, рубцово-спаечный эпидурит).
Требуется соблюдать последовательность лечения, придерживаться принципов комплексности подхода в терапии. В последнее время заметна тенденция включать в профилактическое лечение в стадии ремиссии те методы, которые применяют в стадии обострения. И это в первую очередь касается таких методик, как МТ и тракция. Такая терапия может вызвать нарушение фиксации ПДС, раздражение окончаний синувертебрального нерва и, как следствие, – декомпенсацию и обострение [7].
Массаж включают в комплексное лечение с целью повышения функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата, улучшения центральной регуляции мышечного тонуса, активации нейроэндокринной системы, нормализации реактивности организма. Не рекомендуется проводить массаж при грыже МПД в зоне ее проекции.
Известно, что в комплексном лечении дорсопатий и радикулопатий эффективно применяются различные водные процедуры: хлоридные натриевые ванны (рапные), радоновые (при венозной недостаточности), скипидарные (при судорогах, явлениях похолодания, ангиоспазма), йодобромные (при сопутствующем атеросклерозе), гидромассажные, вихревые ванны и др.
Несмотря на наличие эффективных средств консервативного лечения, существование десятков методик, часть больных все-таки нуждается в оперативном лечении. Показания к хирургическому лечению делятся на относительные и абсолютные. Абсолютным показанием к хирургическому лечению являются развитие каудального синдрома, наличие секвестрированной грыжи МПД, выраженный корешковый болевой синдром, не уменьшающийся, несмотря на проводимое лечение.
Относительными показаниями являются неэффективность консервативного лечения, рекуррентный ишиас. Консервативная терапия по продолжительности не должна превышать 3 мес. и длиться как минимум 6 нед. Предполагается, что хирургический подход в случае острого корешкового синдрома и неэффективности консервативного лечения оправдывается в течение первых 3 мес. после появления боли для предотвращения хронических патологических изменений в корешке. Относительным показанием являются случаи крайне выраженного болевого синдрома, когда происходит смена болевой составляющей возрастающим неврологическим дефицитом.
Сутью операции является декомпрессия спинномозгового корешка. Существует множество различных методик и техник выполнения операции на грыже МПД. В последние годы появились новые, малоинвазивные методики. В связи с этим такие осложнения оперативного лечения, как повторное грыжеобразование, постламинэктомический синдром, довольно часто встречавшиеся ранее, сейчас уже не столь актуальны. Операция, проведенная по соответствующим показаниям, приводит к выраженному улучшению или выздоровлению в 80% случаев.

Читайте также:  Применение актовегина при шейном остеохондрозе

Литература
1. Герасимова М.М., Базанов Г.А. Пояснично-крестцовые радикулопатии (этиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение). Москва-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2003. 152 с.
2. Путилина М.В., Гайкин А.В., Казакова Т.В. Дорсопатия поясничного отдела. Методическое пособие для врачей. М., 2007. С. 32.
3. Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение) // Русский медицинский журнал. Неврология, психиатрия. 2009. Т. 17. № 20. С. 1290–1294.
4. Сурская Е.В. Современные аспекты лечения дорсопатии // Русский медицинский журнал. 2009. Т. 17. № 20. С. 1312.
5. Гутянский О.Г. Применение препаратов Амелотекс и Комплигам В в поликлинической практике у больных с болевым синдромом в области спины // Русский медицинский журнал. 2010. Т. 18. № 8 (372).
6. Ковалева И.Н., Кантур Т.А., Воробьева Г.А., Голованова Н.И., Клебанова В.Е. Оценка эффективности консервативного лечения межпозвонковых грыж. Медицинский центр восстановительного лечения «Физиотерапия и неврология», г. Владивосток.
7. Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Хабиров Ф.А., Хабриев Р.У. Пояснично-крестцовые заболевания нервной системы. Казань, 1983. С. 35.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Остеохондроз позвоночника — заболевание, характеризующееся развитием дегенеративного поражения хряща межпозвоночного диска и реактивных изменений со стороны смежных тел позвонков и окружающих тканей.

Код протокола: H-Т-034 «Остеохондроз позвоночника»
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10: M42. Остеохондроз позвоночника

Диагностические критерии:
1. Боль.
2. Положительные симптомы натяжения.
3. Двигательные и чувствительные нарушения.
4. Мануальное тестирование.
5. Рентгенография в двух проекциях.
6. КТ и /или МРТ.

Поражения на поясничном уровне (Люмбаго. Люмбалгия. Люмбоишиалгия. Синдром грушевидной мышцы. Кокцигодиния. Компрессионные синдромы)

Люмбаго: поясничные боли при физическом напряжении, неловком движении, длительном напряжении, при охлаждении, иногда без явной причины. Внезапно или в течение нескольких минут или часов появляется резкая боль, часто простреливающего характера. Боль усиливается при движении, поднятии тяжести. В состоянии покоя боль проходит. Усиливаются поясничные боли, но не боли в ноге.

Поражения на шейном уровне (Цервикобрахиалгия, цервикалгия. Плече-лопаточный периартроз. Синдром плеча и кисти. Эпикондилит. Синдром передней лестничной мышцы. Синдром малой грудной мышцы. Задний шейный симпатический синдром. Компрессионные синдромы.

Цервикобрахиалгия, цервикалгия: боль в шее с иррадиацией в затылок, надплечье; усиливается при движениях в шее или при длительном пребывании в одной позе.

Люмбаго. Нормальная двигательная активность, чувствительность и рефлексы не изменены. Объем движений в поясничном отделе снижен, поясничная область болезненна при пальпации, обычно наблюдают спазм паравертебральной мускулатуры, уплощение поясничного лордоза или кифоз, нередко со сколиозом.

Люмбалгия — клиника такая же, как при люмбаго.

Цервикобрахиалгия, цервикалгия. Напряжение шейных мышц, вынужденное положение головы, выпрямление шейного лордоза. При глубокой пальпации обнаруживают болезненность отдельных остистых отростков. Характерно формирование рефлекторных тонических реакций со значительным вовлечением мышц, расположенных позади и впереди позвоночника.

Компрессионные синдромы. Протрузия межпозвоночного диска – частая причина компрессионного синдрома. Локализация боли при радикулопатии совпадает с границами дерматома, иннервируемого пораженным корешком. Характерны симптомы выпадения.

Поражения на шейном уровне. Компрессия корешка, спинного мозга, артерии. При сдавлении одного из корешков боль распространяется в руку, лопатку или на переднюю поверхность грудной клетки. Компрессии подвергаются не только корешки и их артерии, но и спинной мозг (с его сосудами), а также позвоночная артерия.

Лабораторные исследования

Люмбальная пункция малоинформативна. Иногда при грыже диска в ликворе определяется незначительное увеличение содержание белка.

Показания для консультации специалистов:

— ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита – консультация ревматолога или терапевта и т.д.

источник

Остеохондроз клинические рекомендации в поликлинике, Остеохондроз клинические рекомендации в поликлинике, клинические рекомендации

Национальные клинические рекомендации

На сайте Федеральной электронной медицинской библиотеки в разделе: Клинические рекомендации (протоколы лечения);
Возраст: дети;
Вид помощи: Амбулаторно

размещены разработанные и утвержденные профессиональными некоммерческими организациями клинические рекомендации по вопросам оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.

Федеральная электронная медицинская библиотека (ФЭМБ) входит в состав единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в качестве справочной системы.

На 1 января 2016 года в ФЭМБ опубликовано в открытом доступе 22175 документов.

Размещение документов в ФЭМБ осуществлено в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации об авторском праве и смежных правах.

Среди опубликованных на сайте ФЭМБ материалов имеются, в том числе, клинические рекомендации по диагностике и лечению распространенных у детей заболеваний, вакцинопрофилактике, протоколы ведения пациентов и т.д.:

1. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического конъюнктивита (Национальные клинические рекомендации)

2. Федеральные клинические рекомендации по проведению аллерген-специфической иммунотерапии (Национальные клинические рекомендации)

3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы (Национальные клинические рекомендации)

4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита (Национальные клинические рекомендации)

5. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению атопического дерматита (Национальные клинические рекомендации)

6. Ассоциация врачей-офтальмологов, Диагностика и лечение близорукости у детей (Национальные клинические рекомендации)

14. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей (Национальные клинические рекомендации)

25. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению моногенных форм сахарного диабета у детей и подростков (Национальные клинические рекомендации)

26. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ожирения у детей и подростков (Национальные клинические рекомендации)

27. Федеральные клинические рекомендации (протоколы)по ведению пациентов с преждевременным половым развитием (Национальные клинические рекомендации)

28. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков (Национальные клинические рекомендации)

32. Клинические рекомендации по диагностике и лечению миастении (Национальные клинические рекомендации)

33. Клинический протокол медицинской помощи при доброкачественных образованиях мягких тканей головы и шеи (Национальные клинические рекомендации)

46. Лечение детей с плано-вальгусными деформациями стоп (Национальные клинические рекомендации)

47. Лечение высокого врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста (Национальные клинические рекомендации)

58. Врожденные деформации позвоночного столба (Национальные клинические рекомендации)

66. Остеохондроз позвоночника (Национальные клинические рекомендации)

69. Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии (Национальные клинические рекомендации)

78. Наружные отиты (Национальные клинические рекомендации)

79. Острый ларингит, диагностика и лечение (Национальные клинические рекомендации)

96. Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции (Национальные клинические рекомендации)

100. Эпидемиологическое наблюдение за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (Национальные клинические рекомендации)

102. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции (Национальные клинические рекомендации)

127. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии (Национальные клинические рекомендации)

195. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергическим ринитом (Национальные клинические рекомендации)

196. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхолегочной дисплазией (Национальные клинические рекомендации)

Читайте также:  Какие таблетку принимают при шейном остеохондрозе

198. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхиолитом (Национальные клинические рекомендации)

199. Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике ротавирусной инфекции у детей (Национальные клинические рекомендации)

200. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гематурией (Национальные клинические рекомендации)

210. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией (Национальные клинические рекомендации)

213. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с эпилепсией (Национальные клинические рекомендации)

214. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с синдромом мышечного гипертонуса (Национальные клинические рекомендации)

218. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острым тонзиллитом (Национальные клинические рекомендации)

222. Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике менингококковой инфекции у детей (Национальные клинические рекомендации)

224. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гипоспадией (Национальные клинические рекомендации)

232. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с ювенильным артритом (Национальные клинические рекомендации)

235. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца (Национальные клинические рекомендации)

237. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (Национальные клинические рекомендации)

238. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острым бронхитом (Национальные клинические рекомендации)

240. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с реактивным артритом (Национальные клинические рекомендации)

250. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом (Национальные клинические рекомендации)

252. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных вирусными бородавками (Национальные клинические рекомендации)

265. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных контагиозным моллюском (Национальные клинические рекомендации)

266. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных контактным дерматитом (Национальные клинические рекомендации)

270. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных микозами кистей, стоп и туловища (Национальные клинические рекомендации)

271. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных микроспорией (Национальные клинические рекомендации)

276. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных пеленочным дерматитом (Национальные клинические рекомендации)

301. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой (Национальные клинические рекомендации)

305. Современные подходы к лечению деформаций перегородки носа у детей (Национальные клинические рекомендации)

311. федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстой кишки (Национальные клинические рекомендации)

312. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергией к белкам коровьего молока (Национальные клинические рекомендации)

313. Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека (Национальные клинические рекомендации)

317. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с тубулопатиями (Национальные клинические рекомендации)

319. федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при остром обструктивном ларинготрахеите у детей (Национальные клинические рекомендации)

источник

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России»

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза

Клинические рекомендации «Остеоартрит» прошли общественную экспертизу, согласованны и утверждены 5 октября 2013 г., на заседании Пленума правления АРР, проведенного совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности «ревматология». (Президент АРР, академик РАН — Е.Л.Насонов)

ОА — гетерогеннаягруппа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

МКБ-10: М15–М19 Артрозы

Аббревиатура: ОА — остеоартроз

Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.

Первичный (идиопатический) Локализованный (поражение менее 3 суставов)
— Суставы кистей
— Суставы стоп
— Коленные суставы
— Тазобедренные суставы
— Позвоночник
— Другие суставы
Генерализованный (поражение 3 групп суставов и более)
— Эрозивный
Вторичный — Посттравматический
— Врождённые, приобретённые, эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.)

— Метаболические болезни ( охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона—Коновалова, болезнь Гоше)
— Эндокринопатии ( акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипотиреоз)
— Болезнь отложения кальция (пирофосфат кальция, гидроксиапатит)
— Невропатии (болезнь Шарко)
— Другие заболевания (остеонекроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.)

Диагностика
Диагноз ОА устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных больного, клинико-инструментального исследования и исключения других заболеваний. Важным фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, позволяющий выделить определенные причины (факторы риска) развития ОА.

Факторы риска, связанные с развитием ОА

Факторы Описание
Системные Возраст
Пол
Раса
Гормональный статус
Генетические факторы
Минеральная плотность кости
Витамин Д
Локальные Предшествующее повреждение сустава
Слабость мышц
Неправильная ось сустава
Гипермобильность
Внешние факторы Ожирение
Избыточная нагрузка суставов
Спортивная физическая нагрузка
Профессиональные факторы

Клиническая картина
Чаще в процесс вовлекаются суставы, подвергающиеся большой на­грузке (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первый пястно-запястный сус­тав) и позвоночник. Большое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации больных, страдающих ОА.

Клиническая картина ОА включает три основных симптома: боль, крепитацию и увеличение объёмов суставов.

Ведущий клинический признак ОА — боль в суставах, продолжающаяся большинство дней предыдущего месяца. Причины суставных болей многочис­ленны. Они не связаны с поражением собственно хряща (он лишён нервных окончаний), а определяются изменениями в:
— субхондральной кости – усиление костной резорбции на ранних стадиях заболевания, отек костного мозга, рост остеофитов;
— синовиальной оболочке, связанными с воспалением;
— околосуставных тканях — повреждение связок, мышечный спазм, бурсит, растяжение капсулы сустава;
— психоэмоциональной сфере и др.

Характер болей разнообразный, но, как правило, механический, т.е. боли усиливаются при физической активности и ослабевают в покое. О наличии воспалительного компонента в происхождении болей может свидетельствовать внезапное без видимых причин их усиление, появ­ление ночных болей, утренней скованности (чувство вязкости, геля в поражённом суставе), припухлости сустава (признак вторичного сино-вита). Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от погодных условий (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, оказывающего влияние на давление в полос­ти сустава. Гонартроз и коксартроз имеют определённые клинические особенности:
— При поражении коленного сустава боли возникают при ходьбе (осо­бенно при спуске по лестнице), локализуются по передней и внут­ренней поверхностям коленного сустава и усиливаются при сгибании, наблюдается слабость и атрофия четырехглавой мышцы, определяется болезненность при пальпации проекции суставной щели и/или периартикулярных областей (область «гусиной лапки»). У 30—50% больных развивается деформация коленного сустава с от­клонением его кнаружи (genu varum), нестабильность сустава.
— При поражении тазобедренного сустава в начале заболевания боли локализуются не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усилива­ются при ходьбе, стихают в покое, определяется ограничение и болезненность при внутренней ротации сустава в согнутом положении. Наблюдается атрофия ягодичных мышц, болезненность при пальпации паховой области латеральнее места пульсации бедренной артерии, укорочение ноги.

• Крепитация — характерный симптом ОА, проявляющийся хрустом, треском или скрипом в суставах при активном движении, возникает вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе или блокады «суставной мышью» (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной по­лости).

• Увеличение объёма сустава чаще происходит за счёт пролиферативных изменений (остеофитов), но может быть и следствием отёка около­суставных тканей. Особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) меж-фаланговых суставов кистей. Выраженная припухлость и локальное повыше­ние температуры над суставами возникает редко, но может появляться при развитии вторичного синовита. Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей).

В отличие от воспалительных заболеваний суставов внесуставные про­явления при ОА не наблюдают.

Патогномоничных для ОА лабораторных признаков не существует. Тем не менее, лабораторные исследования следует проводить в целях:

— Дифференциального диагноза (при ОА отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови, не обнаруживают РФ, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме).

— Перед началом лечения (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы) с целью выявления возможных противопоказаний для назначения ЛС.

— Для выявления воспаления необходимо исследовать СОЭ и С-реактивный протеин. Умеренное повышение характерно для вторичного синовита на фоне ОА. Выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании.

— Исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза. Для ОА характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3.

Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование — наиболее достоверный метод диа­гностики ОА, который выявляет сужение суставной щели, краевые остеофиты и заострение мыщелков большеберцовой кости, субхондральный склероз.

При подозрении на ОА коленных суставов рентгеновский снимок делается в передне-задней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателло-феморального сустава – снимок в боковой проекции при сгибании (В).

При подозрении на ОА тазобедренного сустава необходимо проводить рентгенологическое исследование костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов (уровень С).

Классификация рентгенологических изменений при остеоартрите Келлгрена и Лоуренса (1957)

Изменения отсутствуют
I Сомнительные рентгенологические признаки
II Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты)
III Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты)
IV Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляются грубые остеофиты)

Показания к проведению рентгенографического исследования коленных суставов при первом обращении пациента
‒ Молодой возраст
‒ Травма, предшествовавшая появлению боли в суставе (для исключения перелома)
‒ Значительный выпот с выраженной дефигурацией сустава, особенно при поражении одного сустава
‒ Выраженное уменьшение объема движений в суставе
‒ Интенсивная боль в суставе, даже в случае, если диагноз ОА ранее был установлен
‒ Планируемая консультация ортопеда
‒ Неэффективность адекватной консервативной терапии

Повторное рентгенологическое исследование суставов при ОА должно использоваться только в клинических целях. Повторное рентгенологическое исследование суставов при ОА проводится при подозрении на присоединение новой патологии или планируемое хирургическое вмешательство на суставе(при направлении на консультацию к ортопеду).

Диагностические критерии

Таблица . Классификационные критерии остеоартроза (Альтман и др., 1991)

Клинические Клинические, лабораторные, рентгенологические
Коленные суставы
1. Боль 1. Боль
и и
2а. Крепитация 2. Остеофиты
2б. Утренняя скованность £30 мин или
2в. Возраст ³38 лет 3а. Синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст ³40 лет)
или
3а. Крепитация 3б. Утренняя скованность £30 мин
3б. Утренняя скованность £30 мин 3в. Крепитация
3в. Костные разрастания
или
4а. Отсутствие крепитации
4б. Костные разрастания
Чувствительность 89% Чувствительность 94%
Специфичность 88% Специфичность 88%
Тазобедренные суставы
1. Боль 1. Боль
и и не менее 2-х из 3 критериев
2а. Внутренняя ротация 2а. СОЭ
2б. СОЭ 115°) 2б. Остеофиты
или 2в. Сужение суставной щели
3а. Внутренняя ротация 50 лет
3г. Боль при внутренней ротации
Чувствительность 86% Чувствительность 89%
Специфичность 75% Специфичность 91%
Суставы кистей
1. Боль продолжительная или скованность
2. Костные разрастания 2-х и более суставов из 10 оцениваемых*
3. Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов
4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава** (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а)
или
4б. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых*
Чувствительность 93%
Специфичность 91%

Примечания. * — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей. ** — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а

Диагностика ОА с учётом диагностических критериев трудностей не вызывает. Тем не менее, каждую клиническую ситуацию необходимо проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения ОА.

Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА

Анкилозирующий спондилоартрит Псевдоподагра
Реактивный артрит Псориатический артрит
Подагра Ревматоидный артрит
Инфекционный артрит Фибромиалгия
Ревматическая полимиалгия Диабетическая артропатия
Посттравматический синовит Паранеопластическая артропатия
Врождённая гипоплазия головки бедра

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения

· Обеспечить понимание больным своего заболевания и умение управлять им: изменение образа жизни, применение физических упражнений, поддерживающих функцию суставов, защита суставов

· Улучшить функциональное состояние суставов и предотвратить развитие деформации суставов и инвалидизации больного

· Улучшить качество жизни больных

· Предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща

· Избежать побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний

При лечении ОА надо учитывать

· Интенсивность боли и степень нарушения функций сустава

· Локализацию и выраженность структурных нарушений

· Пожелания и ожидания больного

Лечение ОА должно быть комплексным и включать нефармакологические, фармакологические и хирургические методы.

Нефармакологические методы

Физические упражнения при ОА снижают боль и сохраняют функцию суставов , особенно при сочетании с образовательными программами. Упражнения для укрепления силы четырёхглавой мышцы бедра достоверно уменьшают боль и сопоставимы по эффективности с НПВП. При ОА тазобедренных суставов силовые физические упражнения (изометрические, упражнения с противодействием) уменьшают боль в суставах. Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных ОА, как абсолютные (неконтролируемая аритмия, блокада 3 степени, недавние изменения на ЭКГ, нестабильная стенокардия), так и относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая артериальная гипертензия).

При ОА коленных суставов необходимы регулярные физические упражнения для укрепления силы четырехглавой мышцы бедра и увеличения объема движений, аэробные нагрузки (А). При ОА тазобедренных суставов тоже требуется выполнение лечебной физкультуры, особенно силовых упражнений (С).

Результаты исследований Рекомендации
Обучение больных Повышение уровня знаний о заболевании уменьшает боль и улучшает функции суставов. Обучение больных и их супругов навыкам ежедневных тренировок приводит к уменьшению боли. Эти методы обладают невысокой стоимостью затрат. Обучение больных должно быть обязательным компонентом всех терапевтических программ при ОА, проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного и включать рекомендации по изменению образа жизни, снижению веса и необходимости выполнения физических упражнений (А, В).
Снижение веса тела Снижение веса уменьшает боль и улучшает функцию коленных суставов, при уменьшении веса на 6,1 кг размер эффекта на боль и функцию коленных суставов составляет 0,20 и 0,23 соответственно. Снижение веса позитивно влияет на структурные изменения в хряще и биохимические маркеры обмена хряща и кости. Больным ОА с избыточным весом (ИМТ более 25 кг/м 2 ) рекомендуется уменьшение веса (В,С).
Лечебная физкультура
Ортопедические приспособления Наколенники, фиксирующие колено при вальгусном положении, ортопедические стельки с приподнятым на 5–10° латеральным краем уменьшают нагрузку на медиальные отделы коленного сустава, оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов. Коленные ортезы при варусной деформации уменьшают боль, улучшают функциональную активность и качество жизни. Эластичный наколенник облегчает боль и улучшает проприоцептивное чувство. С целью механической разгрузки суставов рекомендуют хождение с помощью трости, в руке, противоположной поражённой нижней конечности (специальные исследования по этому поводу отсутствуют; тем не менее, использование трости внесено в международные рекомендации).
Ортез и шинирование 1–го запястно-пястного сустава устраненяет подвывих и улучшает функции кисти.
При поражении медиального отдела коленного сустава, варусной деформации или нестабильности коленного сустава могут использоваться коленные ортезы (В) и клиновидные ортопедические стельки (С). Рекомендуется хождение с тростью в руке, противоположной поражённой нижней конечности (С). При ОА 1–го запястно-пястного сустава применяются шинирование и ортезы (В).
Физиотерапевтические методы Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту. Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффект. Акупунктура может использоваться у некоторых больных с гонартрозом с анальгетической целью. При ОА коленных суставов с признаками воспаления можно рекомендовать применение холодовых аппликаций (пакеты со льдом, массаж льдом) (В). Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей рекомендуются тепловые процедуры (В), чрезкожная электронейростимуляция (А,В). У некоторых больных может использоваться акупунктура (В).

Медикаментозное лечение

Симптоматические лекарственные средства быстрого действия

Результаты исследований Рекомендации
Анальгетики Парацетамол показан при слабых или умеренных болях при ОА без признаков воспаления. В дозе 3,0 г/сут. доказана безопасность применения парацетамола при ОА в течение 2 лет. Высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ, почек и вызывают повышение артериального давления у мужчин и женщин. Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом. При слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. (максимальная разовая доза должна не превышать 350 мг) (А). Парацетамол можно применять длительно (А).
Нестероидные противовоспалительные препараты Применяют только в период усиления болей, для купирования болей назначаются минимальные эффективные дозы и по возможности не длительно. Больные должны быть детально информированы о достоинствах и недостатках НПВП, включая безрецептурные препараты.
Все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью, выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях.
Осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее серьёзных побочных эффектов НПВП. Относительный риск их возникновения варьирует у различных НПВП и дозозависим.
Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ2. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГКС или антикоагулянтов, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.

У больных ОА с факторами риска желудочно-кишечных кровотечений одновременно с НПВП необходимо рекомендовать приём ингибитора протонной помпы в полной суточной дозе.
При назначении НПВП необходимо тщательно оценивать кардиоваскулярные факторы риска ,
учитывать возможность развития НПВП-ассоциированных энтеропатий, токсического поражения печени, почек. Необходим контроль артериального давления и течения хронической сердечной недостаточности на фоне приёма НПВП. При назначении НПВП следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий НПВП применяют в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления (А). При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП (А). НПВП применяются в минимальной эффективной дозе назначаются на максимально короткие сроки (А). Трансдермальные (локальные) формы НПВП Локальные НПВП оказывают достаточный анальгетический эффект при ОА коленных и суставов кистей, обладают хорошей переносимостью, но должны применяться в течение 2 недель с последующим перерывом, поскольку эффективность при более длительном приеме снижается. Для уменьшения боли при ОА коленных и суставов кистей, не купирующейся приёмом парацетамола, или при не желании больного принимать НПВП внутрь рекомендуются трансдермальные (локальные) формы НПВП (А). Трамадол Опиоидный анальгетик применяют в течение короткого периода (в первые дни по 50 мг/сутки с постепенным увеличение дозы до 200–300 мг/сут)для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС. Применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС Внутрисуставные глюкокортикоиды При ОА ГКС вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта от 1 нед до 1 мес. Рекомендуется использовать однократные инъекции метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 мг или 40 мг). Не рекомендуется выполнять более 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГЛК) показано при ОА коленных суставов с симптомами воспаления (А).

Симптоматические лекарственные средства медленного действия

Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (А).

Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли (А).

Результаты исследований Рекомендации
Хондроитин сульфат и глюкозамин Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин, обладают умеренным анальгетическим действием и высокой безопасностью. Получены данные об их возможном структурно-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели) при ОА коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат) и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат).
Хондроитин сульфат применяют по 500 мг 2 раза в сутки, длительно.
Глюкозамин сульфат назначают по 1500 мг/сутки в течение 4–12 нед., курсы повторяют 2–3 раза в год.
Диацереин В эксперименте показано, что механизм действия заключается в ингибировании ИЛ-1β. Уменьшает боль, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения при ОА коленных и тазобедренных суставов.
Диацереин применяют по 50 мг 1раз в сутки, затем по 50мг 2 раза в сутки длительно.
Ингибитор интерлейкина 1 – диацереин применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА (А).
Пиаскледин Многочисленные исследования in vitro и in vivo показали, что НСАС повышают уровень стимуляторов тканевой продукции и оказывают хондропротективный эффект при индуцированном ОА. НСАС уменьшает боль, снижает потребность в НПВП и обладает последействием в течение нескольких месяцев после завершения лечения. Структурно-модифицирующий эффект НСАС продемонстрирован в 2 исследованиях при ОА тазобедренных суставов.
Пиаскледин применяют по 300 мг 1раз в сутки, длительно.
Не омыляемые соединения авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА (А).
Препараты гиалуроновой кислоты Препараты гиалуроновой кислоты уменьшают боль, улучшают функции сустава, но отмечена большая гетерогенность в оценке исходов анализируемых исследований. В настоящее время применяют низкомолекулярные (мол. масса 500–730 килодальтон) и высокомолекулярные (мол. масса 12000 килодальтон) препараты гиалуроната. Низко-молекулярные и высоко-молекулярные препараты демонстрируют одинаковые результаты, эффект длится от 60 дней до 12 мес. Лечение хорошо переносится, очень редко при введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки.
Стронция ранелат Обладает симптоматическим эффектом (уменьшает боль и улучшает функции сустава в дозе 2,0 в сутки) и структурно-модифицирующим действием в дозах 1,0 и 2,0 в сутки при ОА коленных и тазобедренных суставов, применяемых в течение 3-х лет Применяют для уменьшения боли и замедления прогрессирования ОА крупных суставов (А)

Хирургическое лечение

Уменьшает боль, улучшает двигательную функцию и улучшает качество жизни при ОА тазобедренных суставов. Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций — 0,2–2,0% ежегодно. Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45–75 лет, с массой тела

Эндопротезирование коленных суставов приводит к уменьшению боли и улучшению двигательной функции.

Показано при ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) (А).

Алгоритм ведения больных ОА коленных и тазобедренных суставов


источник