РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Остеохондроз позвоночника — заболевание, характеризующееся развитием дегенеративного поражения хряща межпозвоночного диска и реактивных изменений со стороны смежных тел позвонков и окружающих тканей.
Код протокола: H-Т-034 «Остеохондроз позвоночника»
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10: M42. Остеохондроз позвоночника
Диагностические критерии:
1. Боль.
2. Положительные симптомы натяжения.
3. Двигательные и чувствительные нарушения.
4. Мануальное тестирование.
5. Рентгенография в двух проекциях.
6. КТ и /или МРТ.
Поражения на поясничном уровне (Люмбаго. Люмбалгия. Люмбоишиалгия. Синдром грушевидной мышцы. Кокцигодиния. Компрессионные синдромы)
Люмбаго: поясничные боли при физическом напряжении, неловком движении, длительном напряжении, при охлаждении, иногда без явной причины. Внезапно или в течение нескольких минут или часов появляется резкая боль, часто простреливающего характера. Боль усиливается при движении, поднятии тяжести. В состоянии покоя боль проходит. Усиливаются поясничные боли, но не боли в ноге.
Поражения на шейном уровне (Цервикобрахиалгия, цервикалгия. Плече-лопаточный периартроз. Синдром плеча и кисти. Эпикондилит. Синдром передней лестничной мышцы. Синдром малой грудной мышцы. Задний шейный симпатический синдром. Компрессионные синдромы.
Цервикобрахиалгия, цервикалгия: боль в шее с иррадиацией в затылок, надплечье; усиливается при движениях в шее или при длительном пребывании в одной позе.
Люмбаго. Нормальная двигательная активность, чувствительность и рефлексы не изменены. Объем движений в поясничном отделе снижен, поясничная область болезненна при пальпации, обычно наблюдают спазм паравертебральной мускулатуры, уплощение поясничного лордоза или кифоз, нередко со сколиозом.
Люмбалгия — клиника такая же, как при люмбаго.
Цервикобрахиалгия, цервикалгия. Напряжение шейных мышц, вынужденное положение головы, выпрямление шейного лордоза. При глубокой пальпации обнаруживают болезненность отдельных остистых отростков. Характерно формирование рефлекторных тонических реакций со значительным вовлечением мышц, расположенных позади и впереди позвоночника.
Компрессионные синдромы. Протрузия межпозвоночного диска – частая причина компрессионного синдрома. Локализация боли при радикулопатии совпадает с границами дерматома, иннервируемого пораженным корешком. Характерны симптомы выпадения.
Поражения на шейном уровне. Компрессия корешка, спинного мозга, артерии. При сдавлении одного из корешков боль распространяется в руку, лопатку или на переднюю поверхность грудной клетки. Компрессии подвергаются не только корешки и их артерии, но и спинной мозг (с его сосудами), а также позвоночная артерия.
Лабораторные исследования
Люмбальная пункция малоинформативна. Иногда при грыже диска в ликворе определяется незначительное увеличение содержание белка.
Показания для консультации специалистов:
— ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита – консультация ревматолога или терапевта и т.д.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Остеохондроз позвоночника представляет собой заболевание, в основе которого лежит дегенерация межпозвонкового диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, а также изменения в межпозвонковых суставах и связочном аппарате (Ю.Я.Попелянский, 2003).
Диагностические критерии
1. Шейные компрессионные синдромы: наиболее часто наблюдается латеральная грыжа межпозвонкового диска с компрессией спинномозгового корешка (прежде всего С7). Клиническая картина характеризуется болью в затылке, плече и руке, фиксированным положением шейного отдела позвоночника, симптом Спурлинга (усиление боли при давлении на голову в положении разгибания шеи и наклона головы в сторону больной руки), парестезиями и гипестезией, парезом и снижением рефлексов в соответствующей зоне иннервации. При медиальной грыже диска возникает угроза компрессии спинного мозга, в тяжелых случаях возможно развитие синдрома поперечного поражения шейного отдела спинного мозга.
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
Уменьшение (или купирование) болевого синдрома, коррекция мышечного тонуса, повышение повседневной активности пациента, обучение больного справляться с болью.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Одной из основных причин болевого синдрома в нижней части спины являются вертеброгенные заболевания. Наиболее распространенными из них являются дорсопатии – группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущий симптомокомплекс которых – боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии.
По данным статистики ВОЗ, у 80% населения к 50–60 годам в той или иной степени отмечаются проявления остеохондроза позвоночника – дегенеративно-дистрофические изменения хряща межпозвонкового диска (МПД) и тел смежных позвонков и окружающих тканей. Но основной возраст обращений к врачу приходится на наиболее трудоспособный возраст – от 30 до 50 лет.
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра дорсопатии делятся на:
• деформирующие дорсопатии вследствие деформации позвоночника, дегенерации МПД без протрузии, а также из-за спондилолистеза;
• дегенеративно-дистрофические поражения МПД с протрузиями;
• симпаталгические синдромы;
• дорсалгии.
Основными факторами, способствующими возникновению и прогрессированию остеохондроза позвоночника, являются физическое перенапряжение, гиподинамия, сидячий образ жизни, ожирение. Также имеют значение врожденные аномалии развития позвоночника, неправильная осанка в детском и подростковом возрасте, травмы позвоночника.
Поясничные боли в детском и юношеском возрасте чаще всего обусловлены аномалиями развития позвоночника. Незаращение дужек позвонков (spina bifida) встречается у 20% взрослых людей. При осмотре выявляются гиперпигментация, родимые пятна, множественные рубцы и гиперкератоз кожи в поясничной области. Иногда отмечаются недержание мочи, трофические расстройства, слабость в ногах.
Поясничные боли могут вызывать люмбализация и сакрализация. Эти аномалии формируются вследствие индивидуальных особенностей развития поперечных отростков позвонков.
Этиология и патогенез
Под влиянием неблагоприятных факторов упругое студенистое ядро теряет жидкость, что приводит к утрате им амортизационной функции. Из-за механических нагрузок на фиброзное кольцо МПД образуется выпячивание (протрузия), а в дальнейшем через трещины в кольце происходит выпадение фрагментов студенистого ядра. Образуется пролапс или грыжа МПД. При сдавлении грыжей МПД нервного корешка развивается корешковый компрессионный синдром – радикулопатия, при сдавлении спинного мозга – миелопатия. Рефлекторно возникает спазм сегментарных мышц, приводящий к иммобилизации пораженного сегмента.
Патогенез и патоморфология
Передняя продольная связка более прочная, чем задняя. Поэтому чаще выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. По расположению во фронтальной плоскости грыжи могут быть срединными, латеральными и парамедианными. Так как в поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в центральной части, МПД обычно выпячивается в заднебоковом направлении.
Болевая афферентация может исходить из поврежденного фиброзного кольца, мышц, суставов, связок и нервных корешков, что приводит к выбросу альгогенных соединений (серотонин, гистамин, простагландины, брадикинин, субстанция Р и др.) в межклеточную жидкость, окружающую болевые рецепторы. Кроме прямого возбуждающего действия альгогенов на мембраны этих рецепторов наблюдается также опосредованное воздействие за счет нарушения локальной микроциркуляции, что сопровождается повышенной проницаемостью капилляров и выходом из сосудов микроциркуляторного русла дополнительных концентраций альгогенных веществ (преимущественно кинины и серотонин).
Основные клинические симптомы
В самом начале заболевания пациенты жалуются, как правило, только на боль в поясничном отделе позвоночника. Корешковый и вертебральный синдромы появляются у людей, страдающих дорсопатией несколько лет.
Боль в поясничном отделе – люмбаго (острая боль) или люмбалгия (подострая или хроническая боль) – постепенно нарастает, усиливается при движении, подъеме и перемещении тяжестей, мышечном перенапряжении, кашле или чихании. В положении лежа боль проходит. Объем движений в поясничном отделе ограничен, паравертебральные мышцы рефлекторно напряжены, болезненны при пальпации. Наблюдается уплощение поясничного лордоза, возможно формирование патологического кифоза и сколиоза. Симптомы натяжения, как правило, отрицательны или выражены нерезко. В течение последующих нескольких лет подобные обострения могут повторяться несколько раз.
Люмбоишиалгия – боль в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу, характеризуется диффузной болью, усиливающейся при ходьбе, наклоне туловища. Часто выявляются положительные симптомы натяжения, но симптомы выпадения не регистрируются.
Компрессионные синдромы в пояснично-крестцовом отделе выявляются при радикулопатиях. Чаще всего поражаются L5 и S1 корешки, реже – L3, L4. Характерны стреляющие боли, нарушение чувствительности в виде гипе-, гипер- или дизестезии в зоне пораженных корешков. Сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов, подошвенный) ослаблены или выпадают. Иногда выявляются фасцикуляции иннервируемых пораженными корешками мышц. Произвольные движения резко ограничены. При затянувшихся процессах развиваются периферические парезы нижних конечностей и гипотрофии мышц [1].
Симптом кашлевого толчка – появление боли в зоне иннервации компрессированного корешка при кашле или натуживании.
Симптом Ласега – при поднятии выпрямленной в коленном суставе ноги у пациента, лежащего на спине, возникает сильная боль в пояснице и дерматоме, иннервируемая пораженным корешком. При сгибании ноги в коленном суставе боль исчезает.
Диагностика
Универсальным методом диагностики при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника является рентгенография. Данное исследование мы рекомендуем проводить пациентам при отсутствии неврологического дефицита. На рентгенограммах могут определяться такие изменения, как снижение высоты МПД, дегенеративно-дистрофические изменения замыкающих пластинок тел смежных позвонков, сдвиг тел смежных позвонков и т.д. Однако часто при боли в поясничном отделе у людей в возрасте от 20 до 30–35 лет никаких изменений на рентгенограмме не обнаруживается.
При наличии у пациента таких симптомов, как снижение или выпадение рефлексов, гипо- или атрофия мышц, длительно сохраняющиеся чувствительные нарушения, а также при отсутствии стойкого улучшения после проведения нескольких курсов лечения рекомендуется проведение томографического исследования (КТ или МРТ).
К сожалению, выявляемые в результате обследования дегенеративно-дистрофические изменения не всегда коррелируют с клинической картиной заболевания и нередко выявляются у пациентов, не предъявляющих жалоб на боли в спине. С другой стороны, у 20–30% пациентов встречаются асимптомные грыжи МПД [2].
При лабораторных исследованиях крови и мочи, как правило, никаких изменений не обнаруживается.
Дифференциальный диагноз при дорсопатиях поясничного отдела позвоночника должен проводиться с заболеваниями позвоночника и спинного мозга, вызываемого метастазами опухолей. Чаще всего в позвоночник метастазируют опухоли молочной железы, предстательной железы, почек, легких. Неврологические симптомы, обусловленные опухолями, не имеют специфических признаков. Тем не менее можно отметить их следующие характерные черты:
• не уменьшаются в покое, положении лежа;
• со временем имеют тенденцию к нарастанию;
• сопровождаются гипертермией, снижением веса, изменениями в анализах крови и мочи;
• имеют новообразования в анамнезе.
Важно также дифференцировать боли в позвоночнике вертеброгенного генеза от болей соматического происхождения. Таковые могут быть при:
• заболеваниях почек (нефролитиаз, пиелонефрит);
• язвенной болезни;
• заболеваниях поджелудочной железы;
• тромбозе почечной вены;
• аневризме брюшного отдела аорты;
• заболеваниях яичников;
• воспалительных заболеваниях брюшной полости и таза [3].
Лечение
Оказание медицинской помощи больным с дорсопатиями и радикулопатиями предполагает проведение комплекса мероприятий и различается в острый и межприступный период.
При острой боли рекомендуются:
• постельный режим (покой) до уменьшения интенсивности боли;
• при умеренной боли – частичное ограничение двигательной активности;
• при интенсивной – полный покой в течение нескольких дней (от 1-2 до 5);
• ношение ортезов (для иммобилизации соответствующего отдела позвоночника);
• сухое тепло;
• фармакотерапия, включающая:
– нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики;
– миорелаксанты;
– диуретики, кортикостероиды (короткий курс);
– противоишемические препараты: антиоксиданты, антигипоксанты, вазоактивные препараты (назначаются при клиническом проявлении прогрессирования заболевания – развитии компрессионных корешковых и нередко компрессионных сосудистых корешково-спинальных синдромов);
– антиконвульсанты (назначают при радикулопатии при нестерпимых, стреляющих болях) [4].
Также в остром периоде эффективны паравертебральные и другие виды блокад с использованием лидокаина и дексаметазона. Для устранения отека корешка в условиях стационара проводится эпидуральная блокада с кортикостероидами.
При оценке лечения клинических синдромов в остром периоде следует ожидать значительного регресса боли в течение 1-2 нед., при неэффективности терапии могут быть испробованы другие препараты. Сохраняющаяся более 1 мес. боль свидетельствует о хронизации процесса или неправильной диагностике. Врачу следует еще раз более тщательно осмотреть больного и использовать дополнительные методы диагностики.
Проблема выбора адекватной терапии болевого синдрома осложняется массовым поступлением на фармацевтический рынок препаратов, обладающих различной эффективностью. Так, для снижения и купирования болевого синдрома как одного из основных факторов, влияющих на качество жизни больных, в настоящее время применяются препараты, производимые компанией «Сотекс»: инъекционный мелоксикам, дженерик Амелотекс и поливитаминный препарат с нейротропной направленностью Комплигам В.
Нами проводилось исследование с целью оценки эффективности лечения пациентов с болевым синдромом при вертеброгенных заболеваниях, получающих препараты производства компании «Сотекс»:
– из группы НПВП – Амелотекса;
– из группы нейротропных поливитаминных препаратов (ПП) – Комплигама В.
Материалы этого исследования опубликованы в РМЖ в 2010 г. (т. 18, № 8 (372)). В период наблюдения минимальный курс лечения каждого пациента с болевым синдромом составлял 15 дней, из которых в течение первых 5 дней назначались одномоментно препараты Амелотекс (внутримышечно, по 1,5 мл/сут.) и Комплигам В (внутримышечно, по 2 мл/сут.). Если синдром не купировался в течение 15 дней, то больным назначались миорелаксанты, физиопроцедуры (диадинамический ток, магнито-лазерная терапия, вытяжение позвоночника, а также хондропротективные средства.
На фоне проводимой терапии в обеих группах наблюдалась хорошая переносимость больными препаратов Амелотекс и Комплигам В, о чем свидетельствует отсутствие жалоб на диспепсические расстройства во время и после лечения.
По результатам проведенного исследования
нами были сделаны следующие выводы:
1. Получены данные о высокой противоболевой эффективности препаратов Амелотекс и Комплигам В (в ампулах по 1,5 мл и 2 мл соответственно) при их одновременном применении. Применение комплекса Амелотекс + Комплигам В следует считать одним из надежных методов в симптоматическом лечении болевого синдрома при радикулопатии и дорсопатии.
2. Выбор схем применения препаратов Амелотекс и Комплигам В следует проводить с учетом нозологических форм патологии нервной системы. Так, при болях в спине, обусловленных радикулопатиями поясничного отдела позвоночника, в амбулаторных условиях может быть использована следующая схема: Амелотекс – при выраженном болевом синдроме ежедневно внутримышечно по 15 мг/сут. 5 дней, с 6-го по 15-й день – в таблетках по 15 мг/сут., Комплигам В – внутримышечно по 2,0 мл/сут. в течение 15 дней. При назначении такой схемы лечения быстро снимается болевой синдром и улучшается состояние больного [5].
После снятия острого болевого синдрома для снижения вероятности хронизации процесса к лечению подключают хондропротекторы. Эти лекарственные средства (хондроитина сульфат) содержат естественные компоненты суставного хряща и повышают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов. Хондропротекторы положительно влияют на структуру хрящевой ткани, активируют анаболические процессы в матриксе хряща, снижают активность лизосомальных ферментов, стимулируют хондроциты, т.е. обладают хондростимулирующим, регенерирующим, противовоспалительным действием. Влияя на обменные процессы в гиалиновом и волокнистом хрящах, хондроитина сульфат уменьшает дегенеративные изменения в хрящевой ткани суставов, стимулирует биосинтез гликозаминогликанов, замедляет резорбцию костной ткани и снижает потери кальция, ускоряет процессы восстановления костной ткани. На фоне приема препарата уменьшается болезненность и увеличивается подвижность пораженных суставов.
Схема лечения хондропротекторами подразумевает длительный, непрерывный курс в течение 2–6 мес. К настоящему времени имеются исследования об эффективном применении хондропротекторов в терапии дорсопатии, преимущественно при стенозах и артрозах фасеточных суставов.
С целью уменьшения количества пероральных и инъекционных форм введения лекарственных средств возможно местное применение мази хондроитина сульфата, которую наносят на кожу над очагом поражения и втирают до полного впитывания или используют при физиотерапии (магнитофорез или фонофорез № 15). Через 6 мес. курс лечения при необходимости повторяют.
Существует также методика лечения межпозвонковых грыж с помощью электрофореза с карипазимом. В определенной концентрации карипазим, введенный методом электрофореза, влияет на грыжу. За счет ферментов, входящих в состав карипазима (папаин, химопаин и др.), грыжа постепенно уменьшается, становится мягкой, освобождается защемленное нервное окончание, и боли в позвоночнике постепенно проходят. Препарат усиливает регенерацию тканей диска, который восстанавливает свою нормальную форму [6].
Через 5–10 дней после снятия болевого синдрома также подключают немедикаментозные методы лечения.
В нашем медицинском учреждении после консультации врача-физиотерапевта и определения им показаний и противопоказаний у каждого конкретного пациента широко применяются многочисленные физиотерапевтические процедуры, такие как СМТ, токи Дарсонваля, амплипульс, магнитотерапия, лазерная терапия, программируемая электростимуляция, аппликации (грязевые, озокерито-парафиновые) и пр.
Метод ЛФК (лечебная гимнастика) назначается при уменьшении болевого синдрома. Постепенное увеличение нагрузки должно проводиться под контролем болевых ощущений. Эффективность метода повышается при адекватной состоянию больного физической нагрузке, систематизации и регулярности специальных упражнений.
Мануальная терапия (МТ) является патогенетическим оправданным видом лечения, направленным на устранение блоков позвоночных суставов, мышечного спазма, исправление патологических деформаций позвоночника, и занимает одно из ведущих мест среди методов терапевтического воздействия. Для эффективного применения МТ необходимо квалифицированно и обоснованно использовать ее методы, а также учитывать показания, противопоказания и факторы, влияющие на ее исход.
Противопоказаниями для проведения МТ являются резко выраженный остеопороз; спондилез; чрезмерная подвижность позвоночных сегментов; наличие врожденных аномалий позвоночника и спинного мозга.
Основными причинами развития побочных эффектов и осложнений МТ считаются неполное обследование больного, неточное установление диагноза и недостаточная квалификация мануального терапевта.
Таким образом, несмотря на то, что существует довольно большое количество публикаций по применению МТ при дорсопатии, вопрос об эффективности и целе-сообразности использования этого метода при рефлекторных и особенно при корешковых синдромах остается дискутируемым и требует дальнейших исследований.
Тракционная терапия (вытяжение позвоночника) оказывает обезболивающее действие, снижает мышечный тонус за счет расслабления мышечного корсета, уменьшает внутридисковое давление, что приводит к декомпрессии нервных структур. Существует ряд современных модификаций тракции позвоночника: сухое вытяжение (аутотерапия, ручное вытяжение, гравитационное вытяжение, автовытяжение и др.); подводное (аутотракция, горизонтальное, вертикальное, полувертикальное и др.). Показан данный метод, как правило, при радикулярных синдромах, обусловленных дегенеративным процессом в МПД со статико-динамическими нарушениями, противопоказан – при острой стадии заболевания, секвестрированной грыже, нарушении спинномозгового кровообращения, воспалительных спинальных синдромах (арахноидит, рубцово-спаечный эпидурит).
Требуется соблюдать последовательность лечения, придерживаться принципов комплексности подхода в терапии. В последнее время заметна тенденция включать в профилактическое лечение в стадии ремиссии те методы, которые применяют в стадии обострения. И это в первую очередь касается таких методик, как МТ и тракция. Такая терапия может вызвать нарушение фиксации ПДС, раздражение окончаний синувертебрального нерва и, как следствие, – декомпенсацию и обострение [7].
Массаж включают в комплексное лечение с целью повышения функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата, улучшения центральной регуляции мышечного тонуса, активации нейроэндокринной системы, нормализации реактивности организма. Не рекомендуется проводить массаж при грыже МПД в зоне ее проекции.
Известно, что в комплексном лечении дорсопатий и радикулопатий эффективно применяются различные водные процедуры: хлоридные натриевые ванны (рапные), радоновые (при венозной недостаточности), скипидарные (при судорогах, явлениях похолодания, ангиоспазма), йодобромные (при сопутствующем атеросклерозе), гидромассажные, вихревые ванны и др.
Несмотря на наличие эффективных средств консервативного лечения, существование десятков методик, часть больных все-таки нуждается в оперативном лечении. Показания к хирургическому лечению делятся на относительные и абсолютные. Абсолютным показанием к хирургическому лечению являются развитие каудального синдрома, наличие секвестрированной грыжи МПД, выраженный корешковый болевой синдром, не уменьшающийся, несмотря на проводимое лечение.
Относительными показаниями являются неэффективность консервативного лечения, рекуррентный ишиас. Консервативная терапия по продолжительности не должна превышать 3 мес. и длиться как минимум 6 нед. Предполагается, что хирургический подход в случае острого корешкового синдрома и неэффективности консервативного лечения оправдывается в течение первых 3 мес. после появления боли для предотвращения хронических патологических изменений в корешке. Относительным показанием являются случаи крайне выраженного болевого синдрома, когда происходит смена болевой составляющей возрастающим неврологическим дефицитом.
Сутью операции является декомпрессия спинномозгового корешка. Существует множество различных методик и техник выполнения операции на грыже МПД. В последние годы появились новые, малоинвазивные методики. В связи с этим такие осложнения оперативного лечения, как повторное грыжеобразование, постламинэктомический синдром, довольно часто встречавшиеся ранее, сейчас уже не столь актуальны. Операция, проведенная по соответствующим показаниям, приводит к выраженному улучшению или выздоровлению в 80% случаев.
Литература
1. Герасимова М.М., Базанов Г.А. Пояснично-крестцовые радикулопатии (этиология, патогенез, клиника, профилактика и лечение). Москва-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2003. 152 с.
2. Путилина М.В., Гайкин А.В., Казакова Т.В. Дорсопатия поясничного отдела. Методическое пособие для врачей. М., 2007. С. 32.
3. Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение) // Русский медицинский журнал. Неврология, психиатрия. 2009. Т. 17. № 20. С. 1290–1294.
4. Сурская Е.В. Современные аспекты лечения дорсопатии // Русский медицинский журнал. 2009. Т. 17. № 20. С. 1312.
5. Гутянский О.Г. Применение препаратов Амелотекс и Комплигам В в поликлинической практике у больных с болевым синдромом в области спины // Русский медицинский журнал. 2010. Т. 18. № 8 (372).
6. Ковалева И.Н., Кантур Т.А., Воробьева Г.А., Голованова Н.И., Клебанова В.Е. Оценка эффективности консервативного лечения межпозвонковых грыж. Медицинский центр восстановительного лечения «Физиотерапия и неврология», г. Владивосток.
7. Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Хабиров Ф.А., Хабриев Р.У. Пояснично-крестцовые заболевания нервной системы. Казань, 1983. С. 35.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Статья посвщена нерешенными спорным вопросам диагностики, лечения и реабилитации остеохондроза позвоночника
Для цитирования. Орлов М.А., Дорфман И.П., Орлова Е.А. Остеохондроз позвоночника: спорные и нерешенные вопросы диагностики, лечения, реабилитации // РМЖ. 2015. No 28. С. 1669–1672.
Ключевыми вопросами улучшения клинического ведения больных остеохондрозом позвоночника являются совершенствование диагностики, повышение возможностей современной терапии и последующей реабилитации [27]. На определенном этапе своей жизни практически каждый человек сталкивается с болью в спине. Истинная причина возникновения острой боли выявляется примерно в 40% случаев [2, 31, 34]. При благополучном исходе лечения большинство больных вскоре возвращаются к обычной жизни и профессиональной деятельности, однако у 10–17% лиц, впервые перенесших болевой приступ, отмечается переход в хроническую форму, существенно ограничивающую работоспособность. Масштабная распространенность боли в спине среди населения всех развитых стран и, прежде всего у лиц молодого и среднего возраста, обусловила огромную медико-социальную значимость проблемы [24].
Основной причиной болей в нижней части спины у пациентов трудоспособного возраста являются дегенеративные изменения межпозвонкового диска и сегментарная нестабильность позвоночника, получившие общеизвестный термин «остеохондроз позвоночника». Самой частой причиной хронической боли у пожилых считается спондилоартроз, типичным проявлением которого выступает дегенерация фасеточных суставов [11,18].
Терминологическая дефиниция остеохондроза позвоночника вызывает интерес клиницистов уже в течение довольно длительного времени. Впервые роль изменений позвоночника при болях в спине была установлена Р. Бенеке в 1897 г. Значительно позднее (1933 г.) немецкий врач Хильдебрандт в целях суммарной характеристики происходящих процессов в позвоночнике взрослого человека предложил термин «остеохондроз». В 1957 г. Шморль и Юнгханнс разделили данный термин на «хондроз» как первый этап развития деструктивного процесса с преимущественным вовлечением межпозвонкового диска и «остеохондроз позвоночника», при котором исходное поражение хрящевой ткани неумолимо распространяется на костную ткань смежных позвонков. Внедрению термина «остеохондроз позвоночника» в практическое здравоохранение нашей страны способствовали труды Я.Ю. Попелянского и А.И. Осна [17]. В настоящее время в международной классификации болезней официально присутствует термин «дорсопатии», включающий болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. А.И. Федин считает, что дорсопатии постепенно заменят термин «остеохондроз позвоночника» [21].
С тех пор прошло более 50 лет, и сменилось несколько поколений врачей, однако диагноз «остеохондроз позвоночника» сохраняется и поныне. Вместе с тем наступило время осознанного пересмотра не только принципов формулирования клинического диагноза остеохондроза, но и самих подходов к дифференцированной терапии этого заболевания. В этой связи научно-практический интерес профессиональной аудитории может вызвать работа Г.Н. Авакяна о ведении больного с неврологическими осложнениями остеохондроза в амбулаторных условиях. По мнению автора, остеохондроз является адаптационным реконструктивным процессом, поэтому клиническое значение имеют нарушения этого процесса в результате воздействия эндогенных и экзогенных факторов. Далее следует вывод, что лечению должны подлежать осложнения остеохондроза. Впервые понимание причинно-следственных событий с развитием клинической симптоматики осложнений шейного, грудного и поясничного остеохондроза становится определяющим условием правильного выбора тактики лечения больных в остром и подостром периодах заболевания [1].
Определенный взгляд на решение проблемы также выразил А.А. Лиев, представивший на обсуждение читателей весьма интересную концепцию саногенеза с теоретическими аспектами мануальной терапии. Предлагаемая автором концепция лежит в основе комплексного подхода к реабилитации больных с мышечно-фасциальными болевыми синдромами вертеброгенного и иного происхождения. Время показало, что с помощью концепции саногенеза открыта не только новая страница в мануальной медицине, но и усовершенствованы программы реабилитации больных с сочетанной патологией внутренних органов и позвоночника [8,12].
На нерешенность многих вопросов диагностики и лечения болей в спине указывает Н.А. Шостак. Автор справедливо отметила, что рекомендованные ВОЗ методы лечения болевого синдрома в области спины (мануальная терапия, физиотерапия и др.), а также хирургическая коррекция при осложненном течении заболевания не решили проблему. Статья впечатляет методическим изложением проблемы дорсопатий в практике терапевта и новых возможностей фармакологического лечения спондилоартроза с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [25].
Современная проблема хронического болевого синдрома у взрослых пациентов настолько актуальна, что отражается в методических рекомендациях при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях (2015 г.). Разработчиками данных рекомендаций сделан важный акцент на международное определение понятия боли, классификацию и диагностику типов болевого синдрома. Особое внимание в патофизиологической классификации онкологической боли привлекает нейропатический тип, обусловленный компрессией корешков, нервных сплетений или их ветвей, а также другими самостоятельными причинами (последствия хирургического, химиотерапевтического и/или лучевого лечения). Понятно, что методические рекомендации предназначены не только для врачей-онкологов, но и врачей общей практики, гематологов и терапевтов, поэтому будут крайне полезны в решении сложных вопросов диагностики и контролируемого лечения болевого синдрома с применением опиоидных и неопиоидных анальгетиков, НПВП и других лекарственных средств [20].
Безусловно, результаты многочисленных исследований в области изучения боли в спине повысят уровень работы врачей различных клинических специальностей и значение первичного осмотра пациента. Все определяется профессиональным заключением специалиста, способным решить конкретную ситуацию. Так, например, при болях в нижней части спины неврологом и/или нейрохирургом диагностируется сугубо вертеброгенная патология, обусловившая ухудшение состояния больного и даже требующая безотлагательного лечения. В следующей клинической ситуации подобная симптоматика и тяжесть состояния больного обусловлены совершенно иным заболеванием, а патология позвоночника является сопутствующей. В таком случае наблюдение и лечение основного заболевания обеспечиваются другими специалистами (урологом, терапевтом или кардиологом), но с участием невролога. Однако в обеих клинических ситуациях ключевым моментом первичного осмотра пациента с жалобами на боль в спине должно являться исключение туберкулеза и злокачественного новообразования (как внутренних органов, так и самостоятельного поражения позвоночника), системных заболеваний с суставно-мышечным синдромом, травматического повреждения позвонка и спинальной инфекции. При необходимости все вышеуказанное требует: консультации высококвалифицированного специалиста, целевого обследования и адекватной терапии [3].
Высокая ответственность при вынесении заключения по результатам первичного (и/или дополнительного) обследования пациента с болью в спине, исключающая формальный подход, получает исключительно позитивную отдачу в течение многих лет. По данным мировой практики было установлено, что под маской боли в спине обнаруживались опухоли (0,7%), компрессионный перелом позвонка (4%), инфекционный процесс (0,01%), анкилозирующий спондилит (0,3%) [28].
Длительный опыт работы авторов данной статьи в клинике внутренних болезней и реабилитации показал, насколько важно понимать и правильно интерпретировать результаты исследования больных ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей (коморбидной) патологией позвоночника и миофасциальных структур грудной клетки. По нашему мнению, только обоснованная и обсужденная в коллективе трактовка данных клинико-функционального и лабораторного исследований позволяет разработать индивидуализированную программу комплексного лечения и реабилитации. Позитивные результаты применения данной программы реабилитации исходят от ее патогенетического обоснования, а также анализа каузальной связи симптомов основного и сопутствующего заболеваний с эффективностью проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий. Так, например, уменьшение одышки объясняется нами регрессом воспалительного компонента бронхиальной обструкции под влиянием лекарственных препаратов, методов физической и комплементарной терапии. Как следствие этих воздействий происходит улучшение вентиляционной функции легких и биомеханики дыхания, создающих определяющее условие для применения дыхательных упражнений и целенаправленных методов лечебной физкультуры при сопутствующей патологии [13–15].
Своевременное и объективное мнение о термине «остеохондроз», стандартной формулировке диагноза и подходах к лечению высказал Р.Г. Есин (2014 г.). Практикующие врачи из-за расплывчатой формулировки диагноза остеохондроза зачастую совершают ошибки, воспринимая такие общеизвестные симптомы, как цервикалгия и люмбалгия в качестве нозологической формы, да еще дополненной условными уточнениями (мышечно-тоническая форма и т. п.). Подобный симптоматический акцент способен ослабить инициативу диагностического поиска, особенно в тех случаях, когда болевой синдром снижается на фоне приема НПВП. Кроме того, подобные тактические ошибки приводят к несоответствию проводимого лечения современным принципам доказательной медицины [5].
В течение последних лет к оформлению клинического вертеброневрологического диагноза появились вполне обоснованные требования. В действующем стандарте (клинических рекомендациях) по диагностике и лечению указывается необходимость характеристики течения и фазы заболевания, требуется отразить частоту его обострений в течение года, понятно обозначить выраженность болевого синдрома, оценить состояние подвижности позвоночника, определить локализацию и выраженность неврологических нарушений. Оформленный таким образом диагноз того же остеохондроза будет максимально соответствовать коду Международной классификации болезней. Ко всему необходимо добавить, что высокоинформативный по своей сути клинический диагноз установленного заболевания будет приносить неоценимую помощь при маршрутизации больного на этапах медицинской реабилитации [16].
В заключительной части обзора некоторых литературных источников, отражающих проблему клинического ведения больного остеохондрозом позвоночника, следует отметить, что в разные годы болевым синдромам в области спины посвящалась обширная научная литература. Однако в опубликованных материалах, пусть и в различной степени, отмечался дефицит исчерпывающих сведений об особенностях клинической картины поражения в зависимости от влияния различных причинных факторов (профессиональные, физические перегрузки, метаболические нарушения и др.), учета локализации преимущественных изменений (мышечно-фасциальный каркас, сухожилия, суставы позвоночника и т. п.), первичности процесса и/или его сочетаний с другой патологией. Все вышеуказанное, безусловно, ограничивает практикующим врачам выбор эффективных и безопасных схем медикаментозного лечения [9,10, 19, 26].
Среди общеизвестных подходов к купированию боли в спине показали целесообразность снижение физических нагрузок и использование современных средств обезболивания. Как свидетельствует мировая практика, снижение интенсивности болевого синдрома является важным фактором повышения двигательной активности [30]. НПВП – самые востребованные средства для лечения боли в спине. Основными эффектами НПВП являются: противовоспалительный, анальгезирующий, жаропонижающий, антиагрегационный и иммуносупрессивный. Эффективность их клинического применения оценивается по снижению выраженности боли, увеличению функциональной активности, времени полной редукции боли и потребности в дополнительной анальгезии. Также учитываются фармакологические возможности НПВП редуцировать болевой синдром у большинства больных в течение 3 нед. [7, 33]. Давно известно, что именно высокоэффективные лекарственные средства отличаются рядом побочных эффектов. Для НПВП – это ими же индуцированные гастропатии, особенно при длительном применении. Установлено, что подавляющее число побочных эффектов НПВП связывается с блокированием фермента циклооксигеназы – ЦОГ-1. В этой связи появились предложения по использованию некоторых превентивных мероприятий: снижение дозы и длительности лечения НПВП, применение препаратов гастропротективного действия и неукоснительное соблюдение диеты. Однако более вероятно, что самым правильным клиническим направлением может являться расширение альтернативного применения селективных НПВП [6].
Препаратом с достаточно изученными механизмами его действия (селективный ингибитор ЦОГ-2) является мелоксикам. Длительное и широкое применение мелоксикама в профильных клиниках нашей страны выявило его безопасные и эффективные качества, а также преимущества по отношению к пироксикаму и диклофенаку по токсичности. Были описаны случаи применения данного препарата в течение 1 года [22, 23].
В настоящее время мелоксикам выпускается под известным торговым наименованием Либерум. Важным моментом для характеристики препарата Либерум, используемого для лечения острой боли в спине, является существенное укорочение времени наступления анальгетического эффекта при парентеральном введении (первые 5 дней). Успешное купирование интенсивной боли позволяет больному перейти на пероральный прием мелоксикама в дозе 15 мг/сут в течение 2–3 нед., руководствуясь клиническим выздоровлением (до исчезновения боли) [3]. Длительный пероральный прием мелоксикама в дозе, установленной лечащим врачом, предпочтительнее при хроническом течении заболевания и в т. ч. при осложнениях остеохондроза или в сочетании со спондилоартрозом. Как правило, варианты хронического течения болевых ощущений в спине характерны для пожилых больных с разнообразными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (группа риска). В этих случаях следует избегать не только полипрагмазии, но и обезопасить больного при совместном приеме других препаратов, особенно антиагрегантов. Опыт длительного применения мелоксикама показал, что баланс между эффективностью и безопасностью может поддерживаться дозой 7,5 мг/сут.
Запросы клиницистов (а это преимущественно терапевты, неврологи, ревматологи) полностью удовлетворяются выпуском таких форм препарата Либерум, как ампулированный раствор, таблетки по 7,5 и 15 мг. Внутрь Либерум в виде таблеток может назначаться по 7,5 мг (как правило, 1 р./сут), при более сильных болевых и воспалительных процессах – по 15 мг (максимальная суточная доза). Наличие 2-х форм выпуска таблеток является важным фактором улучшения приверженности терапии, особенно при применении его для лечения хронических болевых синдромов. Необходимо подчеркнуть, что в ампулированной форме Либерум выпускается в упаковках по 3 и 5 ампул. Это обеспечивает более гибкий подход к выбору препарата в зависимости от продолжительности курса лечения. Так, если эта длительность составляет не более 5 дней, наиболее удобны для приема именно «большие» формы выпуска (5 ампул): в случае их покупки у пациента рационализируются его затраты на лечение. Таким образом, достоинством препарата Либерум является наличие различных лекарственных форм, что позволяет клиницисту более гибко выстраивать программу обезболивания. Как показали ранее проведенные исследования, препараты Либерум и оригинальный мелоксикам биоэквивалентны и равнозначны в обеспечении анальгезирующего эффекта. По показаниям оба препарата одинаково безопасно сочетаются с миорелаксантами, антидепрессантами и витаминами. Нет необходимости убеждать практикующих врачей отечественного и зарубежного здравоохранения в необходимости соблюдения зарегистрированных показаний к использованию НПВП в отношении конкретных заболеваний или синдромов, а также оценивать возможные нежелательные реакции и стремиться к их минимизации [4, 32].
Заключение
Клиническая проблема остеохондроза позвоночника настолько многообразна, что не позволяет практикующему врачу своевременно сосредоточиться на каких-либо ее избирательных аспектах, и прежде всего на диагностике и лечении. Как указывалось выше, под симптоматикой боли в спине подразумевается не только патология позвоночника, но и многие другие заболевания со сходными по клинике болевыми проявлениями. В этой связи современная медицина предполагает высокий общепрофессиональный уровень врача и достаточно жестко требует знаний в самых разных клинических направлениях. Научные споры, обсуждение проблемных вопросов классификации и формулировки диагноза остеохондроза неизбежны как в настоящее время, так и в ближайшей перспективе. Однако неизменным условием остается умение правильно лечить больного.
Важную роль в приближении решения рассматриваемой проблемы играет профессиональное понимание и осуществление клинико-функционального и патогенетического подходов к непрерывной этапной реабилитации больных. Достаточно осмыслить, что пациенты молодого и среднего возраста нуждаются преимущественно в лечении острой боли в спине, а основной причиной обращения за помощью у пожилых может являться обострение хронически протекающего заболевания с манифестируемыми неврологическими осложнениями. Опираясь на опыт и роль ведущих документов медицинской реабилитации больных в нашей стране, следует считать первоочередным мероприятием срочное проведение комплексной лекарственной терапии для купирования острой боли в спине. Снижение интенсивности болевого синдрома – это самое важное условие для реализации сочетанных и скоординированных в последовательности реабилитационных мероприятий, направленных на оптимально быстрое восстановление физического состояния больного. На каждом этапе реабилитационной системы применяется лекарственная терапия с использованием НПВП, среди которых претендует на высокую эффективность известный препарат мелоксикам (Либерум) в ампулированных и таблетированных формах. Никто из производителей не гарантирует полного отсутствия нежелательных реакций на любой выпускаемый препарат. Вместе с тем, как показали официальные исследования, мелоксикам (Либерум) имеет самую малую токсичность (по соотношению ЦОГ-1/ЦОГ-2) с низким риском развития так называемых побочных эффектов. Рациональное применение вышеуказанного препарата в соответствии с зарегистрированными показаниями способствует повышению его безопасности и эффективности.
источник
Краткая информация:
Диагностика
Здоровый межпозвонковый диск – диск структурно и функционально интактен вне зависимости от возраста больного.
Стареющий диск – вне зависимости от возраста больного структурно интактный со сниженной функциональностью диск.
Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) включает межпозвонковый диск, смежные тела позвонков, суставы и прикрепляющиеся связки и мышцы.
Стенозированный позвоночный канал — сдавливающий сосуды и нервные окончания с клинически значимыми проявлениями. Узкий канал – без сдавления сосудов и нервов.
Лигаментоз – дегенеративное изменение связочного аппарат в виде замещения костной тканью вблизи прикрепления волокнистым хрящом к кости.
Спондилоартроз – проявляющееся компрессионными, рефлекторным или компрессионно-рефлекторными синдромами дегенеративное поражение истинных суставов позвоночника хронического рецидивирующего течения.
Спондилоз – бессимптомные или с выраженными клиническим проявлениями грубые изменения замыкательных пластинок и тяжёлый фасеточный остеоартрит.
Спондилолистез – бессимптомная или с клиническими проявлениями трансляция одного позвонка по отношению к другому в сагиттальной или фронтальной плоскости.
· проявляющаяся симптомами под действием внешних усилий повышенная деформация опорно-двигательного аппарата позвоночника;
· физиологически нейтральная зона позвоночного сегмента при отсутствии дисфункции, деформаций и боли;
· патологический ответ на нагрузку в виде избыточности движений в двигательном сегменте. Нормальная подвижностью — смещение позвонков не более 3
источник
1. 2013 Клинические рекомендации «Остеохондроз позвоночника» (Ассоциация травматологов-ортопедов России).
Точная топическая диагностика спондилогенных пояснично-крестцовых корешковых синдромов наиболее важна для ортопедов и нейрохирургов, занимающихся оперативным лечением пациентов со стойкими поясничными болями и поражениями спинномозговых нервов пояснично-крестцовых сегментов. Подробный анализ клинических, рентгенологических данных, использование современных параклинических диагностических методов позволяет определить патогенетически обоснованный и оптимальный вид хирургического лечения.
Существует ряд объективных причин, которые делают диагностическую задачу весьма непростой. Их подразделяют на две большие группы.
К первой группе относят индивидуальные различия позвоночно-корешково-спинномозговых взаимоотношений: это вариабельность числа поясничных и крестцовых позвонков, вариабельность уровня выхода корешков из спинного мозга и слитное их формирование, встречающиеся по данным Loredo et Bard (1988) в 1-3% случаев, другие варианты развития нервной ткани, например: короткий мешок твердой мозговой оболочки (ТМО) с высоким отхождением S1 корешков, асимметричное выхождение корешков из спинного мозга, вариабельность чувствительной и двигательной иннервации нижних конечностей волокнами, входящими в состав того или иного спинномозгового нерва, и прочее. Данные причины могут приводить к несоответствию между неврологической симптоматикой и топографией очага компрессии невральных структур позвоночного канала.
Ко второй группе относят причины, приводящие к появлению неврологической симптоматики на пояснично-крестцовом уровне и вписывающиеся в понятие «люмбоишиалгического симптомокомплекса». Сюда относят патологические состояния, которые возникают вследствие развития дегенеративных процессов (остеохондроз с экструзией или протрузией дисков и задними остеофитами, спондилѐз, спондилоартроз с гипертрофией и остеофитами дугоотростчатых суставов, изменения со стороны желтой связки и эпидуральной клетчатки, нестабильность в позвоночном двигательном сегменте) и вариабельность функциональных вертеброневральных взаимоотно-шений при нагрузках на позвоночный столб. Сюда же относят корешковые синдромы при других заболеваниях: истинный или врожденный спондилолистез, опухоли корешков, эпидуральной клетчатки, спинного мозга и его оболочек, самих позвонков, синовиальные кисты дугоотростчатых суставов, истинные кисты и псевдокисты твердой мозговой оболочки (ТМО), арахноидальные кисты, эпидуральные и арахноидальные спаечные процессы, гипертрофию и извитость корешков «конского хвоста», туберкулезный спондилит; некоторые аномалии развития позвоночника (аномалия тропизма, гиперплазия поперечных отростков, полудужек, аплазии полудужек и суставных отростков.
Кроме того, следует учитывать значение заболеваний, вызывающих похожую симптоматику. К ним относят сосудистые заболевания ног, заболевания органов живота и малого таза, патология крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов, инфекции и интоксикации, ишемические и посттравматические невриты нижних конечностей.
Тщательно собранные жалобы и анамнез больного позволяют предположить те или иные формы дегенеративных поражений позвоночника.
Грыжи дисков возникают у больных среднего возраста, ведущих активную трудовую деятельность. Они сопровождаются значительными неврологическими нарушениями по корешковому типу, чаще всего поражается один спинномозговой нерв. Образованию грыжи диска обычно предшествуют эпизоды поясничных болей, часто связанных с физическими нагрузками. Консервативное лечение при больших выпавших фрагментах пульпозного ядра диска неэффективно.
При неврологическом обследовании можно предположительно сориентироваться в отношении локализации компремирующего процесса по длиннику и поперечнику позвоночного канала, оценивая всем известную топику неврологических нарушений:
- синдром корешка L4 (диск L3-L4) – иррадиация болей в передневнутренние отделы бедра, голени и внутреннюю лодыжку, гипестезия на передней поверхности бедра, слабость четырѐхглавой мышцы, снижение или утрата коленного рефлекса;
- синдром корешка L5 (диск L4-L5) – иррадиация болей из верхней ягодичной области в наружные отделы бедра и голени, иногда с распространением на тыл стопы, на I-III пальцы, гипестезия в этой же зоне; слабость перонеальной группы мышц, возможна гипотрофия, слабость разгибателя I пальца стопы (симптом Спурлинга);
- синдром корешка S1 (диск L5-S1) – иррадиация болей из средней ягодичной области в задненаружные или задние отделы бедра, голени, в пятку с переходом на наружный край стопы и IV–V пальцы, гипестезия в задненаружных отделах голени и наружных отделах стопы; гипотрофия большой ягодичной и икроножной мышц, слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов.
Отмечаются следующие синдромы компрессии корешков шейных спинномозговых нервов, которые обычно сдавливаются в межпозвонковом отверстии над одноименным позвонком.
Синдром компрессии корешка С4 проявляется болями в надплечье, может сопровождаться, амиатрофиями трапециевидной, надостной и даже большой грудной мышцы.
Синдром компрессии корешка С5 — проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в зоне дельтовидной мышцы, могут сопровождаться с ее слабостью и гипотрофией, снижением лопаточного рефлекса.
Синдром компрессии корешка С6 — проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы по наружному краю руки, до первого пальца кисти. Снижается сила мышц, сгибающих предплечье, нарушается рефлекс с двухглавой мышцы.
Синдром компрессии корешка С7 — проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы на тыльной поверхности руки, особенно в трех средних пальцах. Триципитальный рефлекс обычно снижен или отсутствует. Могут быть вегетативно-трофические нарушения в кисти.
Синдром компрессии корешка C8 диагностируется очень редко, в основном при посттравматическомя остеохондрозе с формированием грыжи или «остеофита» в межпозвонковом отверстии С7 —Th1. Проекция болей и чувствительных расстройств соответствует ульнарному краю руки, включая четвертый и пятый пальцы.
Может быть снижен карпорадиальный рефлекс.
Однако нужно помнить о вариабельности строения спинного мозга, его корешков и позвоночника. Последнее условие диктует необходимость рентгенологического исследования всего позвоночного столба с целью уточнения количества позвонков и их принадлежности к тому или иному его отделу.
При несоответствии клинических нейротопических данных и данных дополнительных методов исследования возникает необходимость в наиболее полном и детальном обследовании больного с использованием всех доступных методов.
В настоящее время, наряду с клиническими данными, врачи располагают большим арсеналом дополнительных методов исследования. При предоперационной диагностике поясничного остеохондроза используют следующие методы: обзорную, прицельную и функциональную рентгенографию позвоночника, эпидурографию, веноспондилографию, артериографию позвоночника и спинного мозга с применением метода дигитальной субтракции, спондилоартрографию, дискографию, пневмомиелографию, миелосаккорадикулографию, КТ, КТ с субарахноидальным или перидуральным контрастированием, МРТ.
Высокоинформативными методами диагностики спондилогенных радикулопатий являются миелография с водорастворимыми неионными контрастными веществами, МРТ и КТ. Они имеют значительное преимущество перед остальными методами ввиду их высокой информативности, разрешающей способности и неинвазивности. Но необходимо отметить, что ни тот ни другой метод в единственном числе не является эталонным для хирургов-вертебрологов, что заставляет их использовать дополнительные уточняющие методы исследования, в том числе инвазивные (перидурографию, миелографию, постмиелографическую КТ), позволяющие во многих случаях уточнить предоперационный диагноз.
Выявление больших грыжевых выпячиваний дисков обычно не представляет сложностей. МРТ позволяет с большой точностью определить локализацию грыжевого выпячивания по длиннику и поперечнику позвоночного канала, степень дегенерации межпозвонковых дисков и нарушения циркуляции ликвора при компрессии дурального мешка и арахноидальных спаечных процессах, дифференцировать грыжевые выпячивания дисков от адгезивных процессов в эпидуральной клетчатке, воспалительных процессов, а также опухолевых и сосудистых новообразований. С некоторой погрешностью при МРТ можно установить размеры позвоночного канала и грыжи диска. Ввиду неинвазивности метода он может быть выполнен в амбулаторных условиях.
Выявить простой разрыв фиброзного кольца диска без грыжеобразования позволяет дискография, проведенная после исключения грыжи диска вышеперечисленными методами.
Для постановки диагноза и патогенетического подхода к лечению остеохондроза используется ряд классификаций.
Клинико-патогенетическая классификация А.И. Осна, отражающая в виде четырех последовательных стадий дегенеративно-дистрофического поражения:
- Стадия внутридискового патологического процесса («хондроза»), создающая патологическую импульсацию из пораженного диска. В этот период происходит внутридисковое перемещение пульпозного ядра. Студенистое ядро через трещины в фиброзном кольце проникает в его богато иннервированные наружные волокна. В результате происходит раздражение нервных окончаний и развиваются болевые ощущения, формирующие рефлекторные синдромы остеохондроза.
- Стадия нестабильности или утраты фиксационной способности пораженного диска, динамическое смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему (в связи с растрескиванием не только пульпозного ядра, но и элементов фиброзного кольца). В этот период могут формироваться синдром нестабильности, рефлекторные и даже некоторые компрессионные синдромы.
- Стадия формирования грыж межпозвонковых дисков в связи с нарушением целостности фиброзного кольца (протрузии или пролапса), которые могут сдавливать прилежащие сосудисто-нервные образования, в том числе корешок спинномозгового нерва.
- Стадия фиброза межпозвонкового диска и формирования краевых костно-хрящевых разрастаний тел позвонков является преимущественно саногенной, т.к. возникает неподвижность компенсаторное увеличение площади опоры позвонков на неполноценные диски. В ряде случаев эти костные разрастания, как и грыжи дисков, могут сдавливать прилежащие нервно-сосудистые образования.
L. Armstrong (1952) предложил следующую классификацию остеохондроза позвоночника:
I стадия. Начальные дистрофические изменения в студенистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое набухает, выпячивается по направлению к позвоночному каналу, раздражая рецепторы задней продольной связки твердой мозговой оболочки; при этом появляются боли в спине.
II стадия. Смещенное пульпозное ядро располагается в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект которого она выпадает, — грыжа диска; клинически характеризуется появлением корешковых симптомов и, нередко, грубых антальгических компонентов вертебрального синдрома.
III стадия. Дегенерация пролабированного диска, возможная как подсвязочно, так и в эпидуральном пространстве за пределами перфорированной задней продольной связки. Начинается рассасывание или обызвествление частей диска, его фиброз. В области разрыва задней продольной связки могут образоваться костные разрастания («остеофиты»). Выпадение секвестров часто вызывает рубцово-спаечный асептический эпидурит. Непосредственное давление на корешок уменьшается, течение болезни приобретает хронический характер. Секвестр диска авторы считают «идеальным показанием» для оперативного вмешательства. Важно отметить, что в своей классификации автор не выделяет этап нестабильности и не придает этому фактору клинического значения, что на наш взгляд не верно – нестабильность является значимой проблемой, требует особого подхода и лечебной тактики.
Остеохондроз надо дифференцировать с рядом заболеваний, имеющих схожие клинические и морфологические проявления. К данным нозологическим формам относятся истинный или врожденный спондилолистез, опухоли корешков, эпидуральной клетчатки, спинного мозга и его оболочек, самих позвонков, синовиальные кисты дугоотростчатых суставов, истинные кисты и псевдокисты твердой мозговой оболочки (ТМО), арахноидальные кисты, эпидуральные и арахноидальные спаечные процессы, гипертрофию и извитость корешков «конского хвоста», туберкулезный спондилит; некоторые аномалии развития позвоночника (аномалия тропизма, гиперплазия поперечных отростков, полудужек, аплазии полудужек и суставных отростков). Кроме того, следует учитывать значение заболеваний, вызывающих похожую симптоматику. К ним относят сосудистые заболевания ног, заболевания органов живота и малого таза, патология крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов, инфекции и интоксикации, ишемические и посттравматические невриты нижних конечностей.
Консервативное лечение дорсопатий включает медикаментозную терапию и различные методы немедикаментозного воздействия. Для лечения дорсопатий с рефлекторным болевым синдромом используются препараты следующих препараты, действие которых направлено на купирование острого болевого синдрома (терапия при обострении), такие как: ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства (диклофенак, мелоксикам, нимесулид, лорноксикам, флупртин); препараты из группы противоэпилептических средств, применяющиеся в данной ситуации для купирования нейропатической боли (габапентин, прегабалин, карбамазепин); миорелаксанты, в том числе миорелаксанты центрального действия (толперизон, тизанидин); антидепрессанты (амитриптилин, сертралин, пароксетин, флуоксетин и др.); препараты, обладающие симптом-модифицирующим действием и структурно-модифицирующим эффектом (витамины группы В); корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани (хондроитин, глюкозамин); местные анестетики (новокаин, лидокаин и др.).
Для лечения дорсопатий с корешковым болевым синдромом и с симптомами неврологического дефицита спектр препаратов расширяется, используются: опиоидные ненаркотические анальгетики (трамадол, залдиар); антигипоксанты и антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, актовегин); метаболические средства (цитофлавин); М-, Н-холиномиметики, в т.ч. антихолинэстеразные средства (ипидакрин); ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции (пентоксифиллин, эуфиллин, винпоцетин); диуретики (маннитол, фуросемид); глюкокортикоиды (дексаметазон, дипроспан, кеналог).
К немедикаментозным методам воздействия относятся:
- кинезиотерапия (активизация пациентов в острый период и, конечно, обучение движению в повседневной жизни и дополнительным физическим упражнениям в период регрессирования обострения и в период ремиссии);
- рефлексотерапия носит собирательный характер и включает в себя большое количество различных лечебных приемов и методов воздействия на рефлексогенные зоны и акупунктурные точки. Метод способствует устранению мышечного спазма, улучшению микроциркуляции тканей;
- физиотерапевтические методы лечения применяются на всех стадиях заболевания, в том числе и в период обострения, но не в самую острую фазу. Физиотерапевтическими методами можно снять болевой синдром, добиться расслабления напряженных мышц и заставить работать атрофированные, уменьшить воспалительные явления, отеки и улучшить микроциркуляцию в пораженной области.
Мануальная терапия направлена на устранение функциональной блокады двигательного сегмента, возникшей в результате неадекватного статического (например, неправильная рабочая поза) или динамического (резкое движение при выполнении физического упражнения, поднятии тяжести и т.д.) воздействия на позвоночник.
Массаж имеет самостоятельное значение и является методом патогенетической терапии при нейродистрофических мышеных, связочно-сустаных, костных, вегетативно-сосудистых синдромах, так как нормализует трофику тканей за счет улучшения микроциркуляции, лимфообращения, обмена веществ. Стимуляция механорецепторов при глубоком массаже рефлекторно блокирует болевые импульсы с периферии на уровне спинного мозга. Механическое воздействие на очаг дистрофии в мышцах, сухожилиях, связках, фасциях разрывает фиброзные сращения, а улучшение перфузии тканей способствует удалению из них продуктов распада)
Пациенты с вертеброгенной патологией подвержены функциональным расстройствам нервной системы, они нуждаются в коррекции их психического состояния, так как им приходится испытывать и противостоять хронической изнуряющей боли. Боль имеет тенденцию цефализироваться, трансформироваться в болезненное переживание, а затем и в болезненное поведение, когда все действия, реакции человека подчинены боли и зависят от нее.
Наиболее перспективным методами консервативного лечения являются сочетание патогенетически обусловленной терапии хондропротективными препаратами в течение длительного времени в сочетании с комплексными немедикаментозными методиками лечения. При этом для обеспечения приверженности терапии и поддержания должного уровня физической активности необходимо проведение специальных образовательных программ для пациентов с дорсопатиями.
Клиническое обследование включает осмотр нейроортопеда (нейрохирурга), невролога, терапевта и при необходимости – иных специалистов.
Рентгенографическое обследование: обзорные и функциональные рентгенограммы, магнитно-резонансное исследование, спиральная компьютерная томография, при необходимости дополненная интрадуральным введением контрастного вещества.
Лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, свертывающая система, группа крови и Rh-фактор, ЭКГ, ЭНМГ (по показаниям).
Хирургическое лечение остеохондроза зависит от вида его проявлений: компрессионные или рефлекторные симптомы. Оперативное воздействие может варьировать от миниинвазивной пункционной манипуляции (при рефлекторных болевых проявлениях) до декомпрессивно-стабиллизирующего вмешательства (при компрессионных формах остеохондроза).
При рефлекторных проявлениях остеохондроза (протрузия диска или выраженная дегенерация межпозвонкового диска с грубым спондилезом) хирургическое лечение заключается в проведение внутридискового пункционного лечебно-диагностического воздействия:
- аппаратная дерецепция (холодноплазменная нуклеопластика, лазерная вопаризация и т.д.);
- химическая дерецепция.
При компрессионных формах остеохондроза (грыжа межпозвонкового диска, сегментарная нестабильность или их сочетание) выполняется декомпрессия, стабилизация или декомпрессивно-стабилизирующее воздействие на пораженный позвоночно-двигательный сегмент:
1. Микрохирургические декомпрессивные вмешательства:
- микродискэктомия по Caspar;
- микродискэктомия по Destandau.
2. Декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства
- динамическая стабилизация: транспедикулярная (Dynesys, DSS и др.) и межостистая (Diam, Coflex и др.);
- ригидная стабилизация: транспедикулярная и другие виды винтовых фиксаций, задний межтеловой спондилодез (PLIF), трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF), вентральный межтеловой спондилодез (ALIF, ACIF), и другие виды межтелового спондилодеза, в том числе минимально-инвазивным доступом.
3. Декомпрессивно-пластические вмешательства: ламинопластика на шейном и поясничном уровнях (по типу одностворчатой или двустворчатой двери)
источник