Меню Рубрики

Кинзерский ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника

Описание: Книга «Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника» — итог теперь уже 15-летнего опыта диагностики межпозвонкового остеохондроза и оценки результатов лечения более 20000 пациентов с заболеваниями позвоночника из различных лечебных учреждений Челябинска. Данные результаты позволили нам включить ультрасонографию в качестве важнейшего компонента в диагностический алгоритм лучевого обследования позвоночника. Хотелось бы выразить благодарность тем коллегам, помощь которых в разработке и внедрении методики была наиболее значимой, в первую очередь, коллективу кафедры травматологии и ортопедии Челябинской Государственной Медицинской Академии во главе с доцентом Л.Г. Плехановым, сотрудникам кафедры Л.Н. Полляку и О.М. Жовтановскому, моим коллегам — врачам Д.В. Медведеву, А.А. Увачевой, Л.И. Слободянюк, В.В. Красовскому, С.А. Малявкиной, Е.В. Ореховой, внесшим свой вклад в разработку отдельных этапов методики.

«Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника»

  1. Анатомические предпосылки применения ультрасонографии для исследования позвоночника
  2. Дегенеративно-дистрофический процесс и основные аспекты его лучевой диагностики
  3. Обзор основных лучевых методов диагностики заболеваний и повреждений позвоночника
  4. Техническое обоснование и методики выполнения ультразвукового исследования позвоночника
  5. Методика узи поясничного отдела позвоночника
  6. Методика узи шейного отдела позвоночника
  7. Ультрасонографические диагностические критерии остеохондроза позвоночника

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему: Оптимизация ультразвуковой диагностики остеохондроза позвоночника и использованием заднего интерламинарного доступа

ГЛАВА ПЕРВАЯ. Обзор литературы

1.1. Краткая анатомическая и биомеханическая характеристика позвоночника.

1.2. Распространенность, патогенез и краткая характеристика основных клинических синдромов остеохондроза позвоночника.

1.3. Обзор основных лучевых методов диагностики заболеваний и повреждений позвоночника.

ГЛАВА ВТОРАЯ. Материалы и методы собственных исследований.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.3. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА ТРЕТЬЯ. Результаты собственных исследований.

3.1. Результаты обследования контрольной группы.

3.2. Результаты обследования группы сравнения.

3.3. Результаты обследования основной группы.

3.3.1. Результаты обследования пациентов основной группы с поясничным остеохондрозом.

3.3.2. Результаты обследования пациентов основной группы с шейным остеохондрозом.

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ. Обсуждение результатов.

Введение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Кинзерский, Сергей Александрович, автореферат

Заболевания позвоночника стабильно занимают ведущее место среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата, представляя собой, с точки зрения эволюционного развития человека, трудноразрешимую проблему (Шмидт И.Р., 1992). Эти заболевания, как правило, приводят к массовым материальным и трудовым потерям. Касаясь одного только остеохондроза, можно констатировать, что его проявления, поражающие, в основном, наиболее работоспособную часть населения, от 20 до 55 лет, составляют в общей структуре заболеваемости у лиц этого возраста 6-8% всех трудопотерь и занимают 2-е место, уступая лишь острым респираторным заболеваниям (Разумов А.Н., 2005). Дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвонковых дисках начинают диагностироваться уже в возрасте 15-19 лет и к 30-39 годам жизни количество людей, имеющих проявления остеохондроза, достигает 30,7 %. Эта цифра возрастает в 2,5 раза среди лиц 40-49 лет, а в возрасте 50-59 лет остеохондроз выявляется у 82,5 % (Шапиро К.И., 1991).При высоком уровне заболеваемости, длительности и тяжести клинических проявлений малоэффективное консервативное и хирургическое лечение зачастую обусловлено неполноценной диагностикой.

Это объясняется, с одной стороны, полиморфизмом клинической симптоматики при одной и той же клинико-морфологической стадии процесса, а, с другой стороны, тем, что однотипные клинические симптомы могут возникать вследствие разнообразных дегенеративных проявлений со стороны многих анатомических элементов, образующих позвоночник, как единую функциональную систему.

Указанные моменты, а также значительный рост в последнее время количества хирургических вмешательств, в том числе малоинвазивных чрескожных способов удаления межпозвонковых дисков и их грыж (Сак Л.Д., 2004), значительно повышают требования к качеству диагностики.

Одним из самых информативных лучевых методов в исследовании позвоночника в настоящий момент подавляющим большинством авторов признается магнитно — резонансная томография (МРТ) (Акимов Г.А., 1985; Клюшкин И.В., 1998; Беленький А.Г., 2002). Неоценимы возможности МРТ при оценке состояния структурных компонентов межпозвонкового диска и прилежащих участков эпидурального пространства, дурального мешка и его содержимого, корешков спинномозговых нервов, дугоотростчатых суставов, мышц и других мягкотканых образований позвоночного столба. По данным различных авторов, до 98,9% выявленных с помощью МРТ грыж межпозвонковых дисков находят свое интраоперационное подтверждение (Hayashida Y., 2007, Shen М., 2007.; Malfair D., 2007). Однако высокая себестоимость и продолжительность исследования, такие ограничения как наличие металлических имплантов, кардиостимуляторов, металлических инородных тел не позволяют рассматривать данный способ современной визуализации как скрининг.

При данной патологии в качестве эффективного скринингового метода уже давно применяется ультрасонография (УСГ), ультразвуковая диагностика (УЗД) (А.Ю.Кинзерский, 2000; А.А.Увачева , 2003; Л.И. Слободянюк, 2005). Основой УЗД позвоночника является передний чрездисковый доступ (Pórtela L.A., 1984; Tolly Е., 1984). При его использовании оценке доступны межпозвонковой диск, позвоночный канал в его срединных и боковых отделах, латеральные каналы (межпозвонковые отверстия), корешки. Наибольшее значение имеет возможность оценки заднего края диска.

В ряде случаев при повышении акустической плотности дисков (спондилез, врожденные, дегенеративные и послеоперационные костные блоки, болезнь Бехтерева, болезнь Форестье, беременность в 3-м триместре, поражение грудного отдела позвоночника) передний доступ не может быть использован, в связи с чем значительно снижается информативность исследования. В этих случаях единственной альтернативой является применение заднего доступа. На современном этапе задний доступ представляет собой полипозиционное исследование, сочетающее несколько горизонтальных и сагиттальных сечений, ориентирами для выполнения которых, являются костные структуры — остистые, суставные и поперечные отростки дужек (Кинзерский А.Ю., 2007, Слободянюк Л.И., 2005). При этом визуализации доступны позвоночный канал в центральных и боковых его отделах в сагиттальном сечении, состояние дужек, остистых и суставных отростков, дугоотростчатых суставов. Данный доступ позволяет оценить размеры позвоночного канала, однако не дает сколь-нибудь значимой информации об его форме. Для оценки формы позвоночного канала необходимо применение горизонтального сканирования, которое при традиционной технике малоинформативно.

Оптимизации и клиническому внедрению методики ультразвуковой диагностики шейного и поясничного отделов позвоночника с использованием заднего горизонтального сканирования при невозможности применения переднего доступа, посвящено наше исследование.

Усовершенствование и повышение информативности методики ультразвуковой диагностики остеохондроза позвоночника.

1. Разработать усовершенствованную методику ультрасонографии позвоночника с использованием заднего горизонтального интерламинарного доступа.

2. Изучить возможности усовершенствованного заднего доступа для исследования структур позвоночного канала на различных уровнях (поясничный, шейный, грудной), оценки формы и размеров дурального мешка.

3. При возможности применения переднего чрездискового доступа обосновать информативность усовершенствованного заднего доступа при диагностике основных дискогенных причин компрессии дурального мешка.

4. У пациентов с непрозрачностью межпозвонковых дисков определить диагностическую значимость предлагаемой методики путем сопоставления полученных при ультрасонографии данных с данными магнитно-резонансной томографии.

1. Разработан и применен новый задний горизонтальный интерламинарный доступ при исследовании структур позвоночного канала на шейном и поясничном уровнях.

2. Разработана усовершенствованная методика ультразвукового исследования позвоночника, включающая передний, задний парасагиттальный и задний горизонтальный интерламинарный доступ.

3. Проанализирована диагностическая эффективность предлагаемой усовершенствованной методики задней визуализации в диагностике дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковых дисках, по сравнению с существующими.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод ультразвуковой диагностики шейного и поясничного отделов позвоночника, сочетающий использование переднего и заднего горизонтального интерламинарного доступа обладает показателями диагностической значимости, превышающими возможности существующих доступов.

2. У больных с грыжами межпозвонковых дисков дополнительное включение в методику ультразвукового исследования позвоночника заднего горизонтального интерламинарного доступа значительно расширяет возможности задней визуализации дурального мешка в выявлении его дискогенной компрессии.

3. Предлагаемая комплексная ультразвуковая методика обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении причин дискогенной компрессии дурального мешка у пациентов с выраженными изменениями межпозвонковых дисков, у которых невозможно ультразвуковое исследование передним чрездисковым доступом.

Разработана и внедрена в клиническую практику усовершенствованная методика диагностики дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковых дисках различных отделов позвоночника. При невозможности использования переднего чрездискового доступа, предлагаемая методика позволяет с высокой диагностической точностью выявлять патологические изменения на границе «межпозвонковый диск -позвоночный канал», непосредственно визуализировать грыжи межпозвонковых дисков при остеохондрозе, что позволяет расширить показания к проведению ультразвукового исследования при этой патологии, и сократить затраты на проведение более дорогостоящих методов исследования.

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы внедрены в диагностический процесс отделений ультразвуковой диагностики НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ЮУЖД» ОАО РЖД, Центра ультразвуковой диагностики профессора Кинзерского А.Ю. (ООО «СОНАР»), ГУЗ «Областной перинатальный центр». Разработанные способы и результаты проведенного исследования используются в преподавании вопросов диагностики заболеваний позвоночника ординаторам, аспирантам и слушателям кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава.

Материалы диссертации доложены на 1-й и 2-й Международных научно-практических конференциях молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005, 2008), 2-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Челябинск, 2008), Итоговых научно-практических конференциях СНО ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (Челябинск, 2005, 2007), на заседаниях Челябинского отделения Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2005 — 2008), на совместном межкафедральном заседании кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 -патент РФ на изобретение, 5 работ в журналах рекомендованных ВАК для публикации результатов научных работ на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 159 отечественных и 175 зарубежных источников. Работа представлена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 42 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему «Оптимизация ультразвуковой диагностики остеохондроза позвоночника и использованием заднего интерламинарного доступа»

1. Разработана и клинически апробирована модифицированная методика ультрасонографии шейного и поясничного отделов позвоночника с дополнительным использованием заднего горизонтального интерламинарного доступа.

2. Использование предлагаемого доступа позволяет с высокой точностью оценить размеры и форму дурального мешка, а также корешковых каналов на поясничном и шейном уровнях. Применение указанной методики на грудном уровне позволяет визуализировать дуральный мешок только на двух верхних и трех нижних дисках грудного отдела позвоночника.

3. Предложенная методика УЗИ позвоночника из заднего горизонтального интерламинарного доступа превосходит по информативности существующие методы исследования дурального мешка на шейном и поясничном уровне, основанные на сагиттальном сканировании.

4. Комплексное применение заднего сагиттального и заднего горизонтального интерламинарного сканирования представляет собой методику исследования, которая применяется у пациентов с выраженными изменениями межпозвонковых дисков со сниженной звукопроводимостью при неинформативности переднего доступа с достаточно высокой диагностической эффективностью (для шейного отдела позвоночника: чувствительность — 86%, специфичность — 89%, точность — 88%; для поясничного отдела позвоночника: чувствительность — 79%, специфичность — 92%, точность — 86%. ). Наиболее информативной эта методика является при выявлении задне-боковых грыж дисков, недоступных для визуализации из сагиттальных доступов.

5. Показатели диагностической значимости при выявлении грыж межпозвонковых дисков методом ультразвуковой диагностики с использованием только полипозиционного заднего доступа сопоставимы с таковыми при сочетанном применении переднего и поли позиционного заднего доступов.

Пациенту с болевым синдромом в области шейного или поясничного отделов позвоночника после клинического неврологического исследования необходимо проведение лучевого исследования по следующему алгоритму:

1. Рентгенография позвоночника, дополненная при необходимости функциональными пробами.

2. Ультразвуковое исследование с применением переднего трансабдоминального чрездискового доступа, заднего парасагиттального и заднего горизонтального интерламинарного доступов. При неинформативности переднего доступа, обусловленной спондилезом, врожденными, дегенеративными и послеоперационными костными блоками, болезнью Бехтерева, болезнью Форестье, беременностью в 3-м триместре, осмотр производится только с использованием полипозиционного заднего доступа.

В зависимости от результатов, полученных на первом этапе возможны следующие варианты дальнейшего обследования и тактических действий врача-невролога:

1. При выявлении при ультрасонографии грыжи межпозвонкового диска больших размеров, требующей оперативного лечения и соответствии клинической картины выявленным изменениям, выполняется магнитно-резонансная томография. По данным МРТ уточняются показания к оперативному лечению, планируется дальнейшая хирургическая тактика. Проводится оперативное лечение. В послеоперационном периоде проводится динамический ультразвуковой контроль за результатами операции.

2. При выявлении при ультрасонографии грыжи межпозвонкового диска малых размеров не требующей оперативного лечения, и соответствии клинической картины выявленным изменениям, проводится консервативное лечение у невролога с периодическим ультразвуковым контролем на этапах лечения. МРТ выполняется по показаниям, которые определяются неврологом при неэффективности консервативной терапии.

3. При выявлении при ультрасонографии других изменений в позвоночном канале (протрузий дисков, структурных изменений пульпозных ядер МПД, признаков спондилоартроза, гипертрофии желтой связки, компрессии вертебральной артерии, обусловленной различными причинами, стеноза дурального мешка, не обусловленной грыжей диска) и соответствии клинической картины выявленным изменениям проводится консервативное лечение с ультразвуковым контролем на этапах лечения.

4. При несоответствии данных ультрасонографии клинической картине выполняется МРТ.

источник

  • Авторы: Кинзерский А.Ю.
  • Издательство: Рекпол
  • Год издания: 2007
  • Аннотация: Монография содержит краткие анатомо-физиологические данные о строении позвоночника человека. Изложены и проиллюстрированы эхографические критерии нормы и патологических изменений позвоночника. Подробно рассмотрены принципы ультразвукового исследования остеохондроза позвоночника. Рассмотрены возможности референтных радиологических методов исследования позвоночника Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, радиологов, специалистов по функциональной диагностике, а также врачей смежных специальностей (ортопедов-травматологов, невропатологов и др.).
  • Ключевые слова: Ультрасонография Методика узи Остеохондроз Исследование позвоночника
  • Печатный вариант: нет
  • Полный текст: прочитать книгу
  • Избранное:

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Анатомические предпосылки применения ультрасонографии для исследования позвоночника
ГЛАВА 2. Дегенеративно-дистрофический процесс и основные аспекты его лучевой диагностики
ГЛАВА 3. Обзор основных лучевых методов диагностики заболеваний и повреждений позвоночника
ГЛАВА 4. Техническое обоснование и методики выполнения ультразвукового исследования позвоночника
ГЛАВА 5. Методика узи поясничного отдела позвоночника
ГЛАВА 6. Методика узи шейного отдела позвоночника
ГЛАВА 7. Ультрасонографические диагностические критерии остеохондроза позвоночника
БИБЛИОГРАФИЯ
КАТАЛОГ ИЛЛЮСТРАЦИЙ

источник

Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника

Автор: Кинзерский А. Ю.
Год издания: 2007
Размер: 5.72 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
В монографии «Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника» под ред., Кинзерского А. Ю., рассматрива ются возможности использования ультразвука в диагностике остеохондроза позвоночного столба. Представлены материалы характеризу ющие анатомо —физиологические особенности позвоночного столба. Освещена методика проведения данной методики в диагностики патологии. Монография содержит эхограммы позвоночного столба в норме и патологии. Для студентов-медиков, врачей-интернов, терапевтов, радиологов, врачей ультразвуковой диагностики, невропатологов, ортопедов.

Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника

Автор: Кинзерский А. Ю.
Год издания: 2007
Размер: 5.72 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
В монографии «Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника» под ред., Кинзерского А. Ю., рассматрива ются возможности использования ультразвука в диагностике остеохондроза позвоночного столба. Представлены материалы характеризу ющие анатомо —физиологические особенности позвоночного столба. Освещена методика проведения данной методики в диагностики патологии. Монография содержит эхограммы позвоночного столба в норме и патологии. Для студентов-медиков, врачей-интернов, терапевтов, радиологов, врачей ультразвуковой диагностики, невропатологов, ортопедов.

Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника

Автор: Кинзерский А. Ю.
Год издания: 2007
Размер: 5.72 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
В монографии «Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника» под ред., Кинзерского А. Ю., рассматрива ются возможности использования ультразвука в диагностике остеохондроза позвоночного столба. Представлены материалы характеризу ющие анатомо —физиологические особенности позвоночного столба. Освещена методика проведения данной методики в диагностики патологии. Монография содержит эхограммы позвоночного столба в норме и патологии. Для студентов-медиков, врачей-интернов, терапевтов, радиологов, врачей ультразвуковой диагностики, невропатологов, ортопедов.

Ультразвуковая ди агностика остеохондроза позвоночника — Кинзерский А. Ю.

Название: Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника
Показать полность ю…
Автор: Кинзерский А. Ю.
Год издания: 2007
Размер: 5,72 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
В монографии «Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника» под ред., Кинзерского А. Ю., рассматрива ются возможности использования ультразвука в диагностике остеохондроза позвоночного столба. Представлены материалы характеризу ющие анатомо-физиологические особенности позвоночного столба. Освещена методика проведения данной методики в диагностики патологии. Монография содержит эхограммы позвоночного столба в норме и патологии. Для студентов-медиков, врачей-интернов, терапевтов, радиологов, врачей ультразвуковой диагностики, невропатологов, ортопедов.

Читайте также:  Зарядка при шейном остеохондрозе самостоятельно

источник

Оптимизация ультразвуковой диагностики остеохондроза позвоночника и использованием заднего интерламинарного доступа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Кинзерский, Сергей Александрович

ГЛАВА ПЕРВАЯ. Обзор литературы

1.1. Краткая анатомическая и биомеханическая характеристика позвоночника.

1.2. Распространенность, патогенез и краткая характеристика основных клинических синдромов остеохондроза позвоночника.

1.3. Обзор основных лучевых методов диагностики заболеваний и повреждений позвоночника.

ГЛАВА ВТОРАЯ. Материалы и методы собственных исследований.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.3. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА ТРЕТЬЯ. Результаты собственных исследований.

3.1. Результаты обследования контрольной группы.

3.2. Результаты обследования группы сравнения.

3.3. Результаты обследования основной группы.

3.3.1. Результаты обследования пациентов основной группы с поясничным остеохондрозом.

3.3.2. Результаты обследования пациентов основной группы с шейным остеохондрозом.

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ. Обсуждение результатов.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия», 14.00.19 шифр ВАК

Возможности ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника у беременных 2009 год, кандидат медицинских наук Орехова, Екатерина Владимировна

Ультрасонография в визуализации задних элементов межпозвонкового двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника 2005 год, кандидат медицинских наук Слободянюк, Лариса Ивановна

Ультрасонография в комплексной лучевой диагностике дистрофических поражений дугоотростчатых суставов и паравертебральных мышц шейного отдела позвоночника 2005 год, Увачева, Анна Анатольевна

Современный алгоритм диагностики и дифференцированного микрохирургического лечения первичных и рецидивирующих грыж поясничных межпозвонковых дисков 2004 год, кандидат медицинских наук Топтыгин, Сергей Владимирович

Оптимизация диагностики и хирургического лечения дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника 2005 год, Хайбуллина, Зульфия Рашитовна

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация ультразвуковой диагностики остеохондроза позвоночника и использованием заднего интерламинарного доступа»

Заболевания позвоночника стабильно занимают ведущее место среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата, представляя собой, с точки зрения эволюционного развития человека, трудноразрешимую проблему (Шмидт И.Р., 1992). Эти заболевания, как правило, приводят к массовым материальным и трудовым потерям. Касаясь одного только остеохондроза, можно констатировать, что его проявления, поражающие, в основном, наиболее работоспособную часть населения, от 20 до 55 лет, составляют в общей структуре заболеваемости у лиц этого возраста 6-8% всех трудопотерь и занимают 2-е место, уступая лишь острым респираторным заболеваниям (Разумов А.Н., 2005). Дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвонковых дисках начинают диагностироваться уже в возрасте 15-19 лет и к 30-39 годам жизни количество людей, имеющих проявления остеохондроза, достигает 30,7 %. Эта цифра возрастает в 2,5 раза среди лиц 40-49 лет, а в возрасте 50-59 лет остеохондроз выявляется у 82,5 % (Шапиро К.И., 1991).При высоком уровне заболеваемости, длительности и тяжести клинических проявлений малоэффективное консервативное и хирургическое лечение зачастую обусловлено неполноценной диагностикой.

Это объясняется, с одной стороны, полиморфизмом клинической симптоматики при одной и той же клинико-морфологической стадии процесса, а, с другой стороны, тем, что однотипные клинические симптомы могут возникать вследствие разнообразных дегенеративных проявлений со стороны многих анатомических элементов, образующих позвоночник, как единую функциональную систему.

Указанные моменты, а также значительный рост в последнее время количества хирургических вмешательств, в том числе малоинвазивных чрескожных способов удаления межпозвонковых дисков и их грыж (Сак Л.Д., 2004), значительно повышают требования к качеству диагностики.

Одним из самых информативных лучевых методов в исследовании позвоночника в настоящий момент подавляющим большинством авторов признается магнитно — резонансная томография (МРТ) (Акимов Г.А., 1985; Клюшкин И.В., 1998; Беленький А.Г., 2002). Неоценимы возможности МРТ при оценке состояния структурных компонентов межпозвонкового диска и прилежащих участков эпидурального пространства, дурального мешка и его содержимого, корешков спинномозговых нервов, дугоотростчатых суставов, мышц и других мягкотканых образований позвоночного столба. По данным различных авторов, до 98,9% выявленных с помощью МРТ грыж межпозвонковых дисков находят свое интраоперационное подтверждение (Hayashida Y., 2007, Shen М., 2007.; Malfair D., 2007). Однако высокая себестоимость и продолжительность исследования, такие ограничения как наличие металлических имплантов, кардиостимуляторов, металлических инородных тел не позволяют рассматривать данный способ современной визуализации как скрининг.

При данной патологии в качестве эффективного скринингового метода уже давно применяется ультрасонография (УСГ), ультразвуковая диагностика (УЗД) (А.Ю.Кинзерский, 2000; А.А.Увачева , 2003; Л.И. Слободянюк, 2005). Основой УЗД позвоночника является передний чрездисковый доступ (Pórtela L.A., 1984; Tolly Е., 1984). При его использовании оценке доступны межпозвонковой диск, позвоночный канал в его срединных и боковых отделах, латеральные каналы (межпозвонковые отверстия), корешки. Наибольшее значение имеет возможность оценки заднего края диска.

В ряде случаев при повышении акустической плотности дисков (спондилез, врожденные, дегенеративные и послеоперационные костные блоки, болезнь Бехтерева, болезнь Форестье, беременность в 3-м триместре, поражение грудного отдела позвоночника) передний доступ не может быть использован, в связи с чем значительно снижается информативность исследования. В этих случаях единственной альтернативой является применение заднего доступа. На современном этапе задний доступ представляет собой полипозиционное исследование, сочетающее несколько горизонтальных и сагиттальных сечений, ориентирами для выполнения которых, являются костные структуры — остистые, суставные и поперечные отростки дужек (Кинзерский А.Ю., 2007, Слободянюк Л.И., 2005). При этом визуализации доступны позвоночный канал в центральных и боковых его отделах в сагиттальном сечении, состояние дужек, остистых и суставных отростков, дугоотростчатых суставов. Данный доступ позволяет оценить размеры позвоночного канала, однако не дает сколь-нибудь значимой информации об его форме. Для оценки формы позвоночного канала необходимо применение горизонтального сканирования, которое при традиционной технике малоинформативно.

Оптимизации и клиническому внедрению методики ультразвуковой диагностики шейного и поясничного отделов позвоночника с использованием заднего горизонтального сканирования при невозможности применения переднего доступа, посвящено наше исследование.

Усовершенствование и повышение информативности методики ультразвуковой диагностики остеохондроза позвоночника.

1. Разработать усовершенствованную методику ультрасонографии позвоночника с использованием заднего горизонтального интерламинарного доступа.

2. Изучить возможности усовершенствованного заднего доступа для исследования структур позвоночного канала на различных уровнях (поясничный, шейный, грудной), оценки формы и размеров дурального мешка.

3. При возможности применения переднего чрездискового доступа обосновать информативность усовершенствованного заднего доступа при диагностике основных дискогенных причин компрессии дурального мешка.

4. У пациентов с непрозрачностью межпозвонковых дисков определить диагностическую значимость предлагаемой методики путем сопоставления полученных при ультрасонографии данных с данными магнитно-резонансной томографии.

1. Разработан и применен новый задний горизонтальный интерламинарный доступ при исследовании структур позвоночного канала на шейном и поясничном уровнях.

2. Разработана усовершенствованная методика ультразвукового исследования позвоночника, включающая передний, задний парасагиттальный и задний горизонтальный интерламинарный доступ.

3. Проанализирована диагностическая эффективность предлагаемой усовершенствованной методики задней визуализации в диагностике дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковых дисках, по сравнению с существующими.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод ультразвуковой диагностики шейного и поясничного отделов позвоночника, сочетающий использование переднего и заднего горизонтального интерламинарного доступа обладает показателями диагностической значимости, превышающими возможности существующих доступов.

2. У больных с грыжами межпозвонковых дисков дополнительное включение в методику ультразвукового исследования позвоночника заднего горизонтального интерламинарного доступа значительно расширяет возможности задней визуализации дурального мешка в выявлении его дискогенной компрессии.

3. Предлагаемая комплексная ультразвуковая методика обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении причин дискогенной компрессии дурального мешка у пациентов с выраженными изменениями межпозвонковых дисков, у которых невозможно ультразвуковое исследование передним чрездисковым доступом.

Разработана и внедрена в клиническую практику усовершенствованная методика диагностики дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковых дисках различных отделов позвоночника. При невозможности использования переднего чрездискового доступа, предлагаемая методика позволяет с высокой диагностической точностью выявлять патологические изменения на границе «межпозвонковый диск -позвоночный канал», непосредственно визуализировать грыжи межпозвонковых дисков при остеохондрозе, что позволяет расширить показания к проведению ультразвукового исследования при этой патологии, и сократить затраты на проведение более дорогостоящих методов исследования.

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы внедрены в диагностический процесс отделений ультразвуковой диагностики НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ЮУЖД» ОАО РЖД, Центра ультразвуковой диагностики профессора Кинзерского А.Ю. (ООО «СОНАР»), ГУЗ «Областной перинатальный центр». Разработанные способы и результаты проведенного исследования используются в преподавании вопросов диагностики заболеваний позвоночника ординаторам, аспирантам и слушателям кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава.

Материалы диссертации доложены на 1-й и 2-й Международных научно-практических конференциях молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005, 2008), 2-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Челябинск, 2008), Итоговых научно-практических конференциях СНО ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (Челябинск, 2005, 2007), на заседаниях Челябинского отделения Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2005 — 2008), на совместном межкафедральном заседании кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 -патент РФ на изобретение, 5 работ в журналах рекомендованных ВАК для публикации результатов научных работ на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 159 отечественных и 175 зарубежных источников. Работа представлена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 42 рисунками.

источник

На сегодняшний день УЗИ шейного отдела позвоночника считается самым быстрым, информативным и безопасным видом диагностики. Ведь для того, чтобы правильно назначить лечение и обеспечить больному облегчение, нужно в первую очередь правильно диагностировать недуг. Заболеваний позвоночника это касается в полной мере, ведь они очень сильно ухудшают общее самочувствие человека.

Преимущество УЗИ шейного отдела позвоночника перед другими видами диагностики большое. Это исследование не подвергает человека излучению, как рентгенография, оно менее дорогостояще, чем магнитно-резонансная томография. Кроме того, оно абсолютно безболезненно, безопасно и отнимает совсем немного времени.

С помощью УЗИ можно увидеть патологии межпозвонковых дисков, которые другие виды исследования просто не обнаруживают. Особенно это важно при обследовании ребенка, ведь вовремя выявленная патология легче поддается лечению.

Ультразвуковое исследование позвоночника можно проводить несколько раз в течение короткого промежутка времени, что практически нереально выполнить с помощью других видов диагностики. Это позволяет оценить не только состояние самих позвонков, но мягких тканей и хрящей. Кроме этого, УЗИ — единственный метод диагностики, который показывает возрастные изменения в позвоночном столбе, в том числе и его шейном отделе.

Данный вид диагностики не требует абсолютно никакой подготовки. При проведении исследования больной находится либо лежа на кушетке, либо сидя. С помощью специального датчика через проводящий гель врач получает на экране изображение позвонка в режиме реального времени. Современные аппараты для ультразвуковой диагностики позволяют очень точно провести обследование и выявить самые незначительные нарушения в структурах организма. Результат такого исследования выдается на руки тут же, но расшифровывать его может только специалист.

Обычно врач назначает такой вид исследования тогда, когда больной обращается со следующими жалобами:

  • постоянная головная боль;
  • головокружение;
  • искривление позвоночника;
  • мигрень;
  • колебания артериального давления;
  • нарушения слуха, зрения;
  • онемение какой-либо части лица;
  • боли в шейном отделе.

Регулярно проходить такую процедуру необходимо людям, у которых выявлены остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков, протрУЗИи, сужение спинномозгового канала, смещение позвонков, врожденные аномалии развития позвоночника.

Также этот способ диагностики дает возможность контролировать последствия перенесенных травм шейного отдела.

УЗИ шейного отдела позвоночника включает в себя:

  • осмотр межпозвоночных дисков;
  • обследование позвоночного канала и спинномозговых нервов;
  • обозрение задних сегментов позвонка, включая двигательные;
  • диагностику патологических изменений в хрящевой ткани;
  • исследование мышечного аппарата и мягких тканей.

У грудных детей исследуют соотношение тел позвонков, а также осматривают прилегающие мягкие ткани и мышцы для диагностики родовых травм и врожденных патологий развития, ведь последствия родовых травм позвоночника могут сказываться на здоровье ребенка и через много лет. К таким последствиям относят различные искривления, судороги и даже энурез. Поэтому выявить подобную травму просто необходимо.

У детей старшего возраста УЗИ позволяет выявить нестабильность двигательных сегментов, диагностировать остеохондроз и связанные с ним изменения. Также оно дает возможность проследить за последствием травм.

Что делать, если появился сколиоз? О методах терапии читайте здесь.

Симптом Бабинского: как определить недуг у детей и взрослых.

Кроме простого ультразвукового исследования, возможно выполнение УЗИ с допплерографией сонной и позвоночной артерии. Появление этого вида диагностики позволило более точно определять состояние магистральных сосудов. Оно показывает скорость кровотока в них, состояние стенок сосудов, наличие стеноза (то есть сужения) и позволяет выяснить, в достаточной ли мере происходит кровоснабжение головного мозга.

Это исследование может быть назначено в следующих случаях:

  • гипертония и атеросклероз;
  • остеохондроз;
  • мигрень;
  • частые обмороки;
  • перенесенный инсульт;
  • ухудшение памяти и концентрации внимания.

Эти симптомы могут говорить об очень опасных состояниях, таких, как инфаркт или инсульт, поэтому данное обследование поможет выявить и предупредить их. Этот современный вид исследования позволяет выявить нарушения в магистральных сосудах еще тогда, когда их возможно устранить, не причинив вред организму.Данная методика дает возможность оценить и состояние сонной артерии, которую другими методами диагностики исследовать практически невозможно.

В заключение можно сказать, что регулярно проходить такое обследование просто необходимо, ведь оно дает массу информации не только о состоянии позвонков, но и сосудов, которые снабжают головной мозг. А это очень важно на фоне повышения количества инсультов и других заболеваний нервной системы.

  1. Кинзерский А. Ю. Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника, Челябинск, 2007 г.
  2. Википедия.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему: Оптимизация ультразвуковой диагностики остеохондроза позвоночника с использованием заднего интерламинарного доступа

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация ультразвуковой диагностики остеохондроза позвоночника с использованием заднего интерламинарного доступа

КИНЗЕРСКИИ Сергей Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЗАДНЕГО ИНТЕРЛАМИНАРНОГО ДОСТУПА

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата .медицинских наук

Работа выполнена на кафедре ультразвуковой диагностики в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (г. Челябинск).

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Важенин Андрей Владимирович

профессор Фролова Ирина Георгиевна

профессор Дергилев Александр Петрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа.

Защита состоится «15» декабря 2009 г. в _ч. на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ Кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул.

и диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН» (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111-А).

Автореферат разослан » & ^ 2009 г.

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Заболевания позвоночника стабильно занимают ведущее место среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата, представляя собой, с точки зрения эволюционного развития человека, трудноразрешимую проблему (Шмидт И.Р., 1992). Касаясь одного только остеохондроза, можно констатировать, что его проявления, поражающие, в основном, наиболее работоспособную часть населения, от 20 до 55 лет, составляют в общей структуре заболеваемости у лиц этого возраста 6-8% всех трудопотерь и занимают 2-е место, уступая лишь острым респираторным заболеваниям (Разумов А.Н., 2005). При высоком уровне заболеваемости, длительности и тяжести клинических проявлений малоэффективное консервативное и хирургическое лечение зачастую обусловлено неполноценной диагностикой.

Читайте также:  Как отличить пиелонефрит от остеохондроза

Одним из самых информативных лучевых методов в исследовании позвоночника в настоящий момент подавляющим большинством авторов признается магнитно — резонансная томография (МРТ) (Акимов Г. А., 1985; Ювошкин И.В., 1998; Беленький А.Г., 2002). Неоценимы возможности МРТ при оценке состояния структурных компонентов межпозвонкового диска и прилежащих участков эпидурального пространства, дурального мешка и его содержимого, корешков спинномозговых нервов, дугоотростчатых суставов, мышц и других мягкотканых образований позвоночного столба. По данным различных авторов, до 98,9% выявленных с помощью МРТ грыж межпозвонковых дисков находят свое шлраоперационное подтверждение (Hayashida Y., 2007, Shen М., 2007.; Malfair D., 2007). Однако высокая себестоимость и продолжительность исследования, такие ограничения как наличие металлических имплантов, кардиостимуляторов, металлических инородных тел не позволяют рассматривать данный способ современной визуализации как скрининг.

При данной патологии в качестве эффективного скринингового метода уже давно применяется ультрасонография (УСГ), ультразвуковая диагностика (УЗД) (А.Ю. Кинзерский, 2000; А.А. Увачева, 2003; Л.И. Слободянюк, 2005). Основой УЗД позвоночника является передний чрездисковый доступ (Pórtela L.A., 1984; Tolly Е., 1984). При его использовании оценке доступны межпозвонковой диск, позвоночный канал в его срединных и боковых отделах, латеральные каналы (межпозвонковые отверстия), корешки.

Наибольшее значение имеет возможность оценки задней поверхности диска. В ряде случаев при непрозрачности дисков (спондиллез, врожденные, дегенеративные и послеоперационные костные блоки, болезнь Бехтерева, болезнь Форестье, беременность в 3-м триместре, поражение грудного отдела позвоночника) передний доступ не может быть использован, в связи с чем значительно снижается информативность исследования. В этих случаях единственной альтернативой является применение заднего доступа. На современном этапе задний доступ представляет собой полипозиционное исследование, сочетающее несколько горизонтальных и сагиттальных сечений, ориентирами для выполнения которых, являются костные структуры — остистые, суставные и поперечные отростки дужек (Кинзерский А.Ю,, 2007, Слободянюк Л.И., 2005). При этом визуализации доступны позвоночный канал в центральных и боковых его отделах в сагиттальном сечении, состояние дужек, остистых и суставных отростков, дугоотростчатых суставов. Данный доступ позволяет оценить размеры позвоночного канала, однако не дает сколь-нибудь значимой информации об его форме. Для оценки формы позвоночного канала необходимо применение горизонтального сканирования, которое при традиционной технике малоинформативно.

Усовершенствование и повышение информативности методики ультразвуковой диагностики остеохондроза позвоночника.

1. Разработать усовершенствованную методику ультрасонографии позвоночника с использованием заднего горизонтального интерламинарного доступа.

2. Изучить возможности усовершенствованного заднего доступа для исследования структур позвоночного канала на различных уровнях (поясничный, шейный, грудной), оценки формы и размеров дурального мешка.

3. При возможности применения переднего чрездискового доступа обосновать информативность усовершенствованного заднего доступа при диагностике основных дискогенных причин компрессии дурального мешка.

4. У пациентов с непрозрачностью межпозвонковых дисков определить диагностическую значимость предлагаемой методики путем сопоставления полученных при ультрасонографии данных с данными магнитно-резонансной томографии.

1. Разработан и применен новый задний горизонтальный интерламинарный доступ при исследовании структур позвоночного канала на шейном и поясничном уровнях.

2. Разработана усовершенствованная методика ультразвукового исследования позвоночника, включающая передний, задний парасагиттапьный и задний горизонтальный интерламинарный доступ.

3. Проанализирована диагностическая эффективность предлагаемой усовершенствованной методики задней визуализации в диагностике

дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковых дисках, по сравнению с существующими.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод ультразвуковой диагностики шейного и поясничного отделов позвоночника, сочетающий использование переднего и заднего горизонтального интерламинарного доступа обладает показателями диагностической значимости, превышающими возможности существующих доступов.

2. У больных с грыжами межпозвонковых дисков дополнительное включение в методику ультразвукового исследования позвоночника заднего горизонтального интерламинарного доступа значительно расширяет возможности задней визуализации дурального мешка в выявлении его дискогенной компрессии.

3. Предлагаемая комплексная ультразвуковая методика обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении причин дискогенной компрессии дурального мешка у пациентов с выраженными изменениями межпозвонковых дисков, у которых невозможно ультразвуковое исследование передним чрездисковым доступом.

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы внедрены в диагностический процесс отделений ультразвуковой диагностики НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ЮУЖД» ОАО РЖД, Центра ультразвуковой диагностики профессора Кинзерского А.Ю. (ООО «СОНАР»), ГУЗ «Областной перинатальный центр». Разработанные способы и результаты проведенного исследования используются в преподавании вопросов диагностики заболеваний позвоночника

ординаторам, аспирантам и слушателям кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава.

Материалы диссертации доложены на 1-й и 2-й Международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005, 2008), 2-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Челябинск, 2008), Итоговых научно-практических конференциях СНО ЧелГМА (Челябинск, 2005, 2007), на заседаниях Челябинского отделения Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2005 -2008), на совместном межкафедральном заседании кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 -патент РФ на изобретение, 5 работ в журналах рекомендованных ВАК для публикации результатов научных работ на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 159 отечественных и 175 зарубежных источников. Работа представлена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 42 рисунками.

Общая характеристика материалов и методов исследования

Обследовано 3 группы пациентов, общее число обследованных составило 310 человек. Контрольную группу составили 38 человек -практически здоровые лица без жалоб и клинических признаков патологии позвоночника, давшие добровольное информированное согласие на проведение ультразвукового исследования. Средний возраст в группе составил 38,10±4,71 лет. В контрольную группу не включались пациенты с наличием объективных данных о травмах, дистрофических и диспластических заболеваниях позвоночника, выраженным снижением высоты межпозвонковых дисков (МПД) без клинических проявлений.

Группу сравнения составили 78 пациентов с жалобами на боли в области поясничного и шейного отделов позвоночника, с выявленными при неврологическом осмотре, признаками компрессии спинномозговых корешков (радикулопатия) и рефлекторными синдромами без признаков неврологического дефицита. У всех пациентов группы сравнения при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) были выявлены признаки медианных, парамедианных и задне-боковых грыж МПД на одном или нескольких уровнях. Пациенты указанной группы включены в исследования с целью изучения информативности новых доступов к поясничному и шейному отделам позвоночника при ультразвуковом исследовании. Средний возраст пациентов группы сравнения составил 48,55±3,66 лет.

Основную группу составили 194 человека с жалобами на боли в области поясничного и шейного отделов позвоночника. При неврологическом осмотре у всех пациентов выявлялись признаки синдрома компрессии спинномозговых корешков (одного или нескольких), выраженных рефлекторных синдромов (как вертебральных так и экстравертебральных), мышечно-тонических синдромов. При этом, при

проведении предварительного ультразвукового исследования из переднего чрездискового доступа у всех пациентов основной группы выявлялись признаки спондилеза, либо частичной фибротизации МПД на одном или нескольких уровнях, при этом оценка заднего контура МПД из переднего доступа была невозможна. В группу не включались пациенты с выраженными костными деформациями в задних отделах межпозвонкового двигательного сегмента (МДС), которые препятствовали визуализации из заднего доступа. В связи с определенными особенностями развития патологического процесса в шейном и поясничном отделах позвоночника и различием течения заболевания, мы разделили основную группу на две самостоятельных подгруппы:

— пациенты с клиническими проявлениями шейного остеохондроза -92 человека;

— пациенты с клиническими проявлениями поясничного остеохондроза -102 человека;

Средний возраст пациентов основной группы составил 58,36±8,30 пет. В двух подгруппах преобладали пациенты старше 50 лет (88 и 89%), по половому признаку преобладали женщины (67 и 71%). Все пациенты основной группы отмечали интенсивные боли в шейном и поясничном отделах позвоночника, которые, в ряде случаев (42%), нарастали в течение времени. У 64,3% пациентов отмечалась иррадиация болей в нижние конечности, промежность, имелись признаки неврологического дефицита в виде развития синдрома компрессии корешков спинномозговых нервов, отмечались нарушения в чувствительной сфере.

Во всех группах выполнено ультразвуковое исследование по следующему алгоритму:

— локация из переднего или передне-бокового доступа по классической методике, при применении которой оценивается форма и размеры

дурального мешка и латеральных каналов на уровне обследуемых дисков (Кинзерский А.Ю., 2001, 2007).

— исследование из заднего доступа с выполнением серии задних парасагиттальных сканов справа и слева от остистых отростков из которых визуализации доступны дуральный мешок в сагиттальном сечении и межпозвонковые отверстия; горизонтальное сканирование науровне остистых отростков (Слободянюк Л.И, 2005; Кинзерский А.Ю., 2007).

— исследование из заднего интерламинарного доступа. Исследование не предполагает какой-либо предварительной подготовки. Положение пациента -«сидя», спиной к исследователю при максимальном сгибании туловища вперед. Выполнение сгибания туловища приводит к тому, что уровень проекции межпозвонковых дисков и чрездужковые пространства, через которые выполняется исследование, в горизонтальной плоскости совпадают, а также увеличивается расстояние между соседними близлежащими дужками, что расширяет «акустическое окно» для выполнения сканирования. Электронный микроконвексный датчик с рабочей частотой 3,5 Мгц устанавливается на уровне остистого отростка позвонка в сагиттальной плоскости по средней линии. Также возможно использование кардиологического фазированного датчика, учитывая, что фазированный датчик осуществляет сканирование в секторе с расширением не менее 60 градусов. В результате в центре изображения визуализируется акустическая тень от остистого отростка позвонка, которая является ориентиром для дальнейшего сканирования. После этого датчик смещается латерально влево или вправо на I- 1,5 см, не изменяя плоскости санирования. Визуализации при этом доступны поверхности дужек позвонков и дуральный мешок в сагиттальной плоскости. После этого датчик переводится в горизонтальную плоскость. Последовательно в 2-х дополняющих друг друга горизонтальных плоскостях справа и слева от остистых отростков в восходящем или нисходящем направлении выполняется локация датчиком через межостистые промежутки в интервале между остистыми и суставными

отростками. В ряде случаев, необходимо применение дополнительных приемов сканирования с незначительным наклоном оси датчика и переводом плоскости сканирования в косую, либо поворот датчика на угол не более 10° вокруг своей оси по часовой или против часовой стрелки, чем достигается также изменения плоскости сканирования. На шейном уровне возможно сканирование с применением описанного приема без использования специальных датчиков. В ходе исследования выявлена возможность применения стандартных электронных конвексных датчиков для абдоминальных исследований. Это связано, прежде всего, с больших размером акустического окна и большей функциональной подвижностью шейного отдела позвоночника, позволяющей выполнить достаточное сгибание.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием критерия Стыодента для сравнительного анализа двух выборок. Для каждой выборки рассчитывалось выборочное среднее (М) и стандартная ошибка (ш). Надежность и обоснованность диагностической методики, т.е. её адекватность, определялись с использованием показателей диагностической значимости: чувствительности, специфичности и общей точности, прогностической ценности отрицательного и положительного тестов.

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА. В контрольной группе при исследовании из переднего доступа дифференцировалось гипоэхогенное пульпозное ядро гомогенной структуры, фиброзное кольцо, передний контур дурального мешка, корешковые каналы, корешки, задний листок твердой мозговой оболочки, желтая связка и задние эпидуральные структуры, гиперэхогенная линия дужки позвонка с акустической тенью.

При сагитальном сканировании из заднего доступа на шейном и поясничном уровнях визуализировались остистые отростки. При

парасагиттальном сканировании в промежутке между остистым и суставными отростками визуализировался позвоночный канал в центральном и боковых его отделах, что позволяло измерять его размеры и диагностировать его стеноз. При сканировании из заднего интерламинарного доступа на шейном и поясничном уровнях визуализации доступны правая и левая половины дурального мешка практически на всем протяжении за исключением участков, непосредственно прилежащих к межпозвонковым отверстиям. Эти участки экранированы суставными отростками соответствующих позвонков. В то же время возможна детальная оценка центральных и боковых отделов заднего контура межпозвонкового диска, где чаще всего возникают патологические изменения при дегенеративно-дистрофических поражениях МПД. Также возможна оценка переднезаднего размера дурального мешка (ДМ) с целью выявления его стенозов. При исследовании из заднего интерламинарного доступа измерялся переднезадний размер дурального мешка, полученный при сканировании справа и слева от остистого отростка.

В контрольной группе основной целью исследования было сопоставление параметров, полученных из переднего, заднего и заднего горизонтального интерламинарного доступов, с целью выявления информативности последнего. Результаты измерений приведены в таблицах 1 и 2.

Средние размеры (в мм) ДМ поясничного отдела позвоночника, измеряемые передним, задним и задним интерламинарным доступами

Сегмент ПЗР дм (передний доступ) Размеры ДМ справа/слева (задний сагиттальный доступ) Размеры ДМ справа/слепа (задний шггерламниарнын доступ)

Ы -Ь2 14,47±0,24 14,54 ± 0,32 14,50± 0,31

Ь2 -ЬЗ 14,46±0,27 14,88 ± 0,14 14,63±0,17

Ь3-Ь4 14,92±0,26 14,97 ± 0,28 14,94±0,27

1,4-1.5 14,88±0,25 14,93 ± 0,27 14,95±0,25

1,5-Б! 14,64±0,30 14,87 ± 0,30 15,71 ±0,29

Средние размеры (в мм) ДМ шейного отдела позвоночника, измеряемые передним, задним и задним интерламинарным доступами

Сегмент ПЗР дм Размеры ДМ Размеры ДМ

(передний справа/слева справа/слева (задний

доступ) (задний интерламинарный

СЗ-С4 12,44+0,23 12,81+0,21 12,76+0,25

С4 — С5 13,58+0,34 14,10+0,20 13,94+0,20

С5-С6 13,36+0,30 13,78+0,30 13,66+0,31

С6-С7 14,28+0,32 14,67+0,28 14,54+0,29

Размеры позвоночного канала в контрольной группе варьировали от 14,23 до 16 мм на поясничном уровне и от 12,21 до 14,95 мм на шейном уровне. • Различия переднезадних размеров ДМ не препятствовали их клинической интерпретации, поскольку у одного и того же пациента, не отличались при измерении справа и слева от остистого отростка одного и того же позвонка.

Таким образом, при обследовании пациентов контрольной группы не выявлено статистически достоверных различий (Р>0.005) в размерах позвоночного канала, измеренных из 3 используемых доступов на шейном и поясничном уровнях, что позволяет говорить о равной информативности используемых доступов и позволяет использовать задний горизонтальный интерламинарный доступ для измерения ПЗР ДМ в случаях неинформативности переднего доступа.

ГРУППА СРАВНЕНИЯ. До ультразвукового исследования всем пациентам проведено МРТ поясничного отдела позвоночника и выявлены медианные, парамедианные, либо заднебоковые грыжи МПД.

С медианными грыжами МПД было осмотрено 17 пациентов. При осмотре из переднего доступа грыжи МПД удалось визуализировать во всех 17(100%) случаях. При осмотре из заднего парасагиттального доступа выявлялось сужение дурального мешка на уровне, соответствующему

наличию морфологического субстрата справа и слева от остистого отростка у 16 (94%) пациентов, у 11 (65%) пациентов удалось непосредственно визуализировать морфологический субстрат — грыжу МПД, в 6 (35%) случаях наличие медианной грыжи диска верифицировалось только по сужению дурального мешка справа и слева от остистых отростков. При осмотре из заднего горизонтального интерламинарного доступа выявлялось сужение дурального мешка симметрично справа и слева от остистого отростка в срединных отделах дурального мешка в 16 (94%) случаях, в 15 (88%) случаях удалось непосредственно визуализировать грыжевой фокус.

С парамедианными грыжами МПД было осмотрено 36 пациентов. Эхографические признаки грыжи МПД удалось визуализировать из переднего доступа у всех 36 пациентов. При осмотре из заднего парасагиттального доступа выявлялось одностороннее сужение дурального мешка на уровне, соответствующему наличию морфологического субстрата справа или слева от остистого отростка в 35 (97%) случаях, у 27 (75%) пациентов удалось непосредственно визуализировать морфологический субстрат — грыжу МПД, в 9 (25%) случаях наличие парамедианной грыжи диска верифицировалось только по одностороннему сужению дурального мешка. При осмотре из заднего горизонтального интерламинарного доступа выявлялось также одностороннее сужение ДМ справа или слева от остистого отростка в 35 (97%) случаях, в 33 (92%) случаях удалось непосредственно визуализировать грыжевой фокус.

Читайте также:  Как долго может болеть рука при остеохондрозе

Осмотрено 25 пациентов с верифицированными на МРТ заднсбоковыми грыжами МПД. При осмотре из переднего доступа у всех 25 (100%) пациентов в проекции левого или правого латерального канала визуализировался грыжевой фокус различной эхогенности с выбухание контура диска локально по дуге малого радиуса. При осмотре из заднего парасагиттального доступа у 6 (24%) пациентов выявлялись признаки относительного стенозирования ДМ на стороне поражения. Грыжевой фокус

визуализировать из этого доступа не удалось. При осмотре из заднего горизонтального ингерламинарного доступа в б (24%) случаях выявлено одностороннее относительное сужение ДМ справа или слева от остистого отростка, у 19 (76%) пациентов сужения ДМ не визуализировалось. У всех 25 (100%) пациентов с заднебоковыми грыжами МПД удалось визуализировать сужение латерального канала на стороне поражения менее 8 мм. Кроме того в 22 (88%) случаях помимо сужения латерального канала удалось визуализировать грыжевой субстрат.

При обследовании группы сравнения нами определены сонографические критерии грыжи межпозвонкового диска при исследовании из заднего парасагигтального и заднего горизонтального интерламинарного доступа:

1. Двустороннее или одностороннее абсолютное стенозирование дурального мешка (сужение менее 11 мм) при сканировании слева и справа от остистого отростка, при этом значимым стенозированием дурального мешка считалось его сужение до 11 мм и менее (Красовский В.В., 2003 г.) -при медианных и парамедианных грыжах МПД

2. Относительное стенозирование дурального мешка по сравнению с близлежащим уровнем на стороне поражения — для массивных заднебоковых грыж.

3. Прямая визуализация грыжевого субстрата из заднего интерламинарного доступа в виде дополнительного гиперэхогенного образования, деформирующего задний контур ДМ.

ОСНОВНАЯ ГРУППА. Мы применили усовершенствованную методику исследования шейного и поясничного отделов позвоночника у пациентов с выраженными изменениями МПД в случаях, когда визуализация позвоночного канала и заднего контура МПД оказалась невозможной из-за снижения звукопроводимости хрящевой ткани МПД. При проведении

предварительного ультразвукового исследования у всех пациентов основной группы выявлялись один или несколько межпозвонковых дисков с повышенной акустической плотностью и, как следствие, невозможностью визуализации заднего контура МПД. Причинами повышения акустической плотности были: частичная фибротизация МПД, деформирующий спондилез, искусственные костные блоки после оперативного лечения (Рис. 1).

На одном или нескольких уровнях выявлялось выраженное снижение высоты МПД до 3 мм и менее с выраженным повышением акустической плотности. В этом случае визуализации были доступны только передние отделы МПД в виде неоднородных гиперэхогенных компонентов з проекции МПД. При этом оценка заднего контура диска и структур позвоночного канала была невозможна.

Обследовано 102 пациента с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и 92 пациента с шейным остеохондрозом.

Поясничный уровень. При исследовании пациентов с поясничным остеохондрозом из переднего чрездискового доступа на поясничном уровне у 28 (27%)пациентов. У 8 (8%) пациентов выявлены признаки медианной грыжи диска, у 12 (12%) пациентов — парамедианной грыжи и у 8 (8%) пациентов — задне-боковой грыжи. При применении полилозиционного сканирования из заднего доступа на уровне дисков с повышенной

Причины высокой акустической плотности МПД

■ Фибротизация МПД ЩСпондилез

Ш Искусственные костные блоки

Рис. 1. Причины непрозрачности МПД для ультразвука.

акустической плотностью у этих пациентов патологии не выявлено. Наличие грыжи диска из заднего парасагиттального доступа удалось подтвердить у 19 (19%) пациентов (11 парамедианных и 8 медианных), из заднего горизонтального интраламинарного доступа — у 28 (28%) пациентов. Таким образом, у остальных 74 (73%) пациентов с поясничным осте-охондрозом визуализировать изменения на границе «диск — позвоночный канал» из переднего доступа не удалось.

Из заднего парасагиттального доступа у 52 (51%) пациентов из 74 (73%) на уровне дисков с повышенной акустической плотностью выявлены признаки одно- или двухстороннего сужения ДМ, а также грыжевой субстрат. У 23 (23%) пациентов с поясничным остеохондрозом не выявлено топографических признаков грыж межпозвонковых дисков.

Из заднего горизонтального интреламинарного доступа у 64 (63%) пациентов из 74 (73%) на уровне дисков с повышенной акустической плотностью выявлены признаки одно- или двустороннего стенозирования ДМ, сужения латерального канала на стороне поражения (при задне-боковых грыжах МПД), либо изменения на границе «межпозвонковый диск — позвоночный канал» в виде деформации ДМ гиперэхогенным фокусом, соответствующим грыже диска. У 10 (10%)пациентов с поясничным остеохондрозом не выявлено сонографических признаков грыж межпозвонковых дисков.

При МРТ наличие грыжи диска на доступных осмотру из переднего доступа уровнях выявлено в 30 (29%) случаях, наличие грыжи диска на недоступном осмотру из переднего доступа уровне выявлено у 69 (68%) пациентов, у 3 (3%) пациентов выявлены медианные и латеральные протрузии МПД с признаками стенозирования дурального мешка.

Рассчитаны показатели диагностической значимости для выявления грыж МПД поясничного отдела позвоночника при исследовании из переднего и заднего парасагиттального доступа, а также из переднего и заднего горизонтального интерламинарного доступа. Кром того, рассчитаны

аналогичные показатели для выявления грыж МПД, при локализации их на диске с повышенной акустической плотностью при сканировании из заднего парасагиттального и заднего горизонтального ингерламинарного доступов.

Во всех случаях информативность методики ультрасонографии с использованием заднего горизонтального интерламинарного доступа оказалась выше. Результаты обследования пациентов с поясничным остеохондрозом представлены на рис. 2.

Медиа иные грыжи Пэрамедианные грыжи Задне-бокрвые грыжи

Рис. 2. Результаты обследования пациентов с поясничным остеохондрозом.

Шейный уровень. При исследовании из передне-бокового доступа на шейном уровне у 34 (37%)пациентов с шейным остеохондрозом выявлены признаки грыжи МПД на уровне, доступном визуализации. Наличие грыжи диска из заднего парасагиттального доступа удалось подтвердить у 23 (25%) пациентов (14 парамедианных и 9 медианных), из заднего горизонтального интрапаминарного доступа — у 34 (37%) пациентов. Таким образом, у остальных 58 (63%) пациентов с шейным остеохондрозом визуализировать изменения на границе «диск — позвоночный канал» из передне-бокового доступа не удалось.

При исследовании из заднего парасагиттального доступа у 33 (36%) пациентов из 58 (63%) на уровне дисков с повышенной акустической плотностью выявлены признаки одно- или двухстороннего сужения ДМ, а также грыжи МПД.

Из заднего горизонтального интерламинарного доступа у 46(50%) пациентов из 58 (63%) на уровне дисков с повышенной акустической плотностью выявлены признаки одно- или двустороннего сгенозирования ДМ, сужения латерального канала на стороне поражения (при задне-боковых грыжах МПД), либо изменения на границе «межпозвонковый диск — позвоночный канал» в виде деформации ДМ гиперэхогенным фокусом, соответствующим грыже диска. У 12 (13%)пациентов с шейным остеохондрозом не выявлено сонографических признаков грыж межпозвонковых дисков.

На МРТ наличие грыжи диска на доступных осмотру из передне-бокового доступа уровнях выявлено в 37 (40%) случаях, наличие грыжи диска на недоступном осмотру из передне-бокового доступа уровне выявлено у 49 (53%) пациентов, у 6 (7%) пациентов выявлены медианные и латеральные протрузии МПД с признаками стенозирования дурального мешка.

Рассчитаны показатели диагностической значимости для выявления грыж МПД аналогично поясничному отделу позвоночника. Во всех случаях информативность методики ультрасонографии с использованием заднего горизонтального интерламинарного доступа оказалась выше.

Результаты обследования пациентов с поясничным остеохондрозом представлены на рис. 3.

Рис. 3. Результаты обследования пациентов с поясничным остеохондрозом.

Показатели диагностической значимости для выявления грыжи МПД из заднего горизонтального интерламинарного доступа составили:

1. Для поясничного отдела позвоночника: чувствительность — 86%, специфичность — 89%, точность — 88%.

2. Для шейного отдела позвоночника: чувствительность — 79%, специфичность — 82%, точность — 86%.

Показатели диагностической значимости для выявления грыжи МПД при использовании переднего и полипозиционного заднего доступа составили:

1. Для поясничного отдела позвоночника: чувствительность — 93%, специфичность — 91%, точность — 92%.

2. Для шейного отдела позвоночника: чувствительность — 91%, специфичность — 93%, точность — 93%.

Приведенные значения выше аналогичных для традиционного заднего парасагитгального доступа.

1. Разработана и клинически апробирована модифицированная методика ультрасонографии шейного и поясничного отделов позвоночника с дополнительным использованием заднего горизонтального интерламинарного доступа.

2. Использование предлагаемого доступа позволяет с высокой точностью оценить размеры и форму дурального мешка, а также корешковых каналов на поясничном и шейном уровнях. Применение указанной методики на грудном уровне позволяет визуализировать дуральный мешок только на двух верхних и трех нижних дисках грудного отдела позвоночника.

3. Предложенная методика УЗИ позвоночника из заднего горизонтального интерламинарного доступа превосходит по

информативности существующие методы исследования дурального мешка на шейном и поясничном уровне, основанные на сагиттальном сканировании.

4. Комплексное применение заднего сагиттального и заднего горизонтального интерламинарного сканирования представляет собой методику исследования, которая применяется у пациентов с выраженными изменениями межпозвонковых дисков со сниженной звукопроводимостью при неинформативности переднего доступа с достаточно высокой диагностической эффективностью (для шейного отдела позвоночника: чувствительность — 86%, специфичность — 89%, точность — 88%; для поясничного отдела позвоночника: чувствительность — 79%, специфичность -92%, точность — 86%. ). Наиболее информативной эта методика является при выявлении задне-боковых грыж дисков, недоступных для визуализации из сагиттальных доступов.

5. Показатели диагностической значимости при выявлении грыж межпозвонковых дисков методом ультразвуковой диагностики с использованием только полипозиционного заднего доступа сопоставимы с таковыми при сочетанном применении переднего и полипозиционного заднего доступов.

Пациенту с болевым синдромом в области шейного или поясничного отделов позвоночника после клинического неврологического исследования необходимо проведение лучевого исследования по следующему алгоритму: 1 ЭТАП

1. Рентгенография позвоночника, дополненная при необходимости функциональными пробами.

2. Ультразвуковое исследование с применением переднего трансабдоминального чрездискового доступа, заднего нарасагиттального и заднего горизонтального интерламинарного доступов. При

неинформативности переднего доступа, обусловленной спондилезом, врожденными, дегенеративными и послеоперационными костными блоками, болезнью Бехтерева, болезнью Форсстье, беременностью в 3-м триместре, осмотр производится только с использованием полипозиционного заднего доступа.

В зависимости от результатов, полученных на первом этапе возможны следующие варианты дальнейшего обследования и тактических действий врача-невролога:

1. При выявлении при ультрасонографии грыжи межпозвонкового диска больших размеров, требующей оперативного лечения и соответствии клинической картины выявленным изменениям, выполняется магнитно-резонансная томография. По данным МРТ уточняются показания к оперативному лечению, планируется дальнейшая хирургическая тактика. Проводится оперативное лечение. В послеоперационном периоде проводится динамический ультразвуковой контроль за результатами операции.

2. При выявлении при ультрасонографии грыжи межпозвонкового диска малых размеров не требующей оперативного лечения, и соответствии клинической картины выявленным изменениям, проводится консервативное лечение у невролога с периодическим ультразвуковым контролем на этапах лечения. МРТ выполняется по показаниям, которые определяются неврологом при неэффективности консервативной терапии.

3. При выявлении при ультрасонографии других изменений в позвоночном канале (протрузий дисков, структурных изменений пульпозных ядер МГ1Д, признаков спондилоартроза, гипертрофии желтой связки, компрессии вертебральной артерии, обусловленной различными причинами, стеноза дурального мешка, не обусловленной грыжей диска) и соответствии

клинической картины выявленным изменениям проводится консервативное

лечение с ультразвуковым контролем на этапах лечения.

4. При несоответствии данных ультрасонографии клинической

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кинзерский, А.Ю. Возможности ультразвуковой визуализации спинномозгового канала задним интраламинарным доступом [Текст] / А.Ю. Кинзерский, Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский, Л.И. Слободянюк // Радиология-2004: Материалы 5-го всерос. научного форума. — Москва, 2004.-С.100-101.

2. Пат. 2259162 Российская Федерация, МПК7 С2 А 61 В 8/00. Способ ультразвуковой визуализации спинномозгового канала задним интраламинарным доступом [Текст] / А.Ю. Кинзерский, С.А. Кинзерский, Е.В. Орехова; заявители и патентообладатели Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования. — № 2003131849/14; заявл.29.10.2003; опубл. 27.08.2005 // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». — М., 2005. -Бюл. № 24.

3. Кинзерский, С.А. Диагностические возможности ультрасонографии задним интраламинарным доступом при остеохондрозе позвоночника [Текст]/ С.А. Кинзерский //Тезисы докладов 1-й международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам. — Новосибирск, 2005. — С.9.

4. Слободянюк, Л.И. Ультрасонография из заднего интраламинарного доступа при поясничном остеохондрозе [Текст] / Л.И. Слободянюк, С.А. Кинзерский // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника,

спинного мозга и периферической нервной системы: Материалы Российской научно-практической конференции. — Курган, 2005. — С. 113.

5. Кинзерский, А.Ю. Возможности ультрасонографии из заднего интраламинарного доступа при поясничном остеохондрозе [Текст] /

A.Ю. Кинзерский, С.А. Кинзерский // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний, костно-суставной системы: материалы научно-практической конференции. — Барнаул, 2005. — С.88-91.

6. Орехова, Е.В. Возможности ультрасонографии задним интраламинарным доступом в диагностике поясничного остеохондроза у беременных [Текст]/ Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский, А.Ю. Кинзерский // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2006. — № 3. — С.90-91.

7. Орехова, Е.В. Диагностические возможности ультрасонографии задним интраламинарным горизонтальным доступом в диагностике синдрома поясничных болей [Текст] / Е.В. Орехова, А.Ю. Кинзерский, С.А. Кинзерский // Радиология-2006: Материалы 7-го всерос. научного форума.-М., 2006.-С. 183-184.

8. Орехова, Е.В. Возможности ультрасонографии задним интраламинарным доступом с применением допплерографии эпидуральных венозных сплетений в диагностике поясничных болей в период гестации [Текст] / Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский, А.Ю. Кинзерский , М.Н. Приходько // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2007.- № 3.- С. 115-116.

9. Кинзерский, А.Ю. Возможности полипозиционного ультразвукового исследования позвоночника в диагностике причин поясничных болей у беременных [Текст] / А.Ю. Кинзерский, Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский,

B.А. Вдовиченко // Неврологический вестник (журнал имени

B.М. Бехтерева).-2007.- Т 39, вып.З,- С. 109-110.

10. Кинзерский, С.А. О роли ультрасонографии задним интерламинарным доступом в диагностике поясничного остеохондроза [Текст] /

C.А. Кинзерский // Молодые исследователи — медицине и биологии 2007:

Материалы LXI международной научной студенческой конференции. -Челябинск, 2007. — С. 45 — 46.

11. Кинзерский, С.А. Возможности ультрасонографии задним интерламинарным доступом в диагностике поясничного остеохондроза у беременных [Текст] / С.А. Кинзерский // Молодые исследователи -медицине и биологии 2007: Материалы LXI международной научной студенческой конференции. — Челябинск, 2007. — С. 46 — 47.

12. Орехова, Е.В. Возможности полипозиционного ультразвукового исследования позвоночника в диагностике причин поясничных болей в период беременности и раннем послеродовом периоде [Текст] / Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2008,- № 2. — С.117-118.

13. Кинзерский, С.А. Эхография задним интраламинарным доступом при поясничном остеохондрозе [Текст] / С.А. Кинзерский, АЛО. Кинзерский // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2008, № 2. — С. 116.

14. Кинзерский, А.Ю. Полипозиционное ультразвуковое исследование поясничного отдела позвоночника у беременных [Текст] / А.Ю. Кинзерский, Е.В. Орехова, С.А. Кинзерский, В.А. Вдовиченко // Пособие для врачей. — Челябинск, 2009. — 26 с.

КИНЗЕРСКИЙ Сергей Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЗАДНЕГО ИНТБРЛАМИНАРНОГО ДОСТУПА

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.11.2009. Формат 60×84 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,1. Уч-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Трамп». 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 41

источник