Как отличить растяжение мышц от остеохондроза

Недавно я получила письмо от своей подписчицы, которая попала в такую ситуацию:

«Александра, две недели назад я была на тренировке и, кажется, потянула мышцу шеи. Сейчас боль немного уменьшилась, но все равно еще присутствует. Я стала сомневаться, что это просто растяжение. А вдруг это шейный остеохондроз? Как различить? Как мне понять, что это?»

Да, на первый взгляд некоторые симптомы при растяжении мышц шеи и при шейном остеохондрозе кажутся одинаковыми, но на самом деле есть много признаков, которые помогают понять: все-таки у меня растяжение или остеохондроз?

Должна быть причина — вы ясно связываете появление болей с каким-то событием (физический труд или какие-то тренировки)
В момент самого растяжения — ощущение жжения и локального напряжения мышцы (будто мышца «отвердела»)
Боль всегда локальная — непосредственно в самой растянутой мышце
Субъективный симптом — «ощущение» самой мышцы
Ограничение подвижности только из-за того, что эта мышца не дает вам возможности сделать ни единого движения
Боль постепенно проходит и после восстановления больше не повторяется

Боль не будет строго локальной — она может занимать заднюю поверхность шеи, доходить до затылка, включать в процесс не одну мышцу, а как минимум группу мышц
При ущемлении боль будет острая и стреляющая с переходом на плечо или руку, под лопатку
Другие признаки — головная боль, ригидность (напряжение и переутомление) мышц шеи и затылка, хруст в шее и т.д.
Ограничение подвижности за счет общего дискомфорта и напряжения во всех мышцах шеи

Покой — если ранее занимались физической нагрузкой, из-за которой растянули мышцу шеи, то нужно забыть о тренировках как минимум на неделю
Не стоит пить обезболивание — не поможет! действие эти препаратов совсем другое
Лучше местное обезболивание и помощь — согревающая мазь и теплый шарф для расслабления и улучшения кровообращения этой мышцы
Никаких упражнений, растяжки и сокращений в шейном отделе! Только покой!

Шейный остеохондроз

Вот на эту тему у меня на этом сайте есть много полезного материала:

Все о развитии, симптомах, осложнениях шейного остеохондроза вы найдете по этой ссылке
Весь материал про изометрические упражнениям, с которых нужно начинать для восстановления шеи вы найдете по этой ссылке
Самое главное — это мой бесплатный курс, посвященный восстановлению шейного отдела позвоночника, в котором есть много интересных советов по лечению и профилактике шейного отдела позвоночника. Получите его по этой ссылке:

Получить бесплатный курс по лечению шейного ОХ

Маленький совет

Еще при растяжении, как и при судорогах в мышцах, хорошо помогает дополнительный прием магния. Этот элемент участвует в расслаблении мышц и некоторых химических реакциях мышечной ткани.

Поэтому если вы столкнулись с такой проблемой как растяжение или локальные периодические судороги в определенной мышце, то обязательно восполняйте магний в организме.

P.S. Кстати, у меня тоже как-то было небольшое растяжение мышцы шеи на тренировке. Реально пришлось пропустить пару тренировок, что для фаната фитнеса очень тяжело. Зато какой был стимул быстрее восстановиться. Вот тогда меня и спасла мазь на основе пчелиного яда и шерстяная шаль.

А у вас когда-нибудь было растяжение мышцы? Чем спасались?

источник

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 48 направлениям: аллерголога , анестезиолога-реаниматолога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского уролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .

Мы отвечаем на 96.3% вопросов.

источник

В жизни возникают ситуации, когда внешне здоровый человек на работе, или на тренировке растягивает мышцы шеи. Когда боль не проходит, то рождается подозрение в развитии шейного остеохондроза. Отсюда вытекают 2 вопроса. Как отличить шейный остеохондроз от растяжения мышц шеи? Как убедиться, что было растяжение мышцы, а не начало шейного остеохондроза?

?Растяжение мышц шеи отличается тем, что причина связана с физическим воздействием на тренировке, или с тяжелым трудом, когда неожиданно потянули мышцы. Момент растяжения запомнился и человек представляет из-за какого действия могло возникнуть растяжение мышц.

Растяжение отличается характерным признаком – это чувство жжения в мышце и потом ощущение, что мышцу «свело».

Вариант легкого растяжения мышц, не связывается с травмой, в отличии от шейного остеохондроза. Первый признак растяжения в локальной боли: болит шея с левой стороны, болит шея справа или болит шея со спины. Это субъективный симптом, который проверяют наклоном головы в ту сторону, с которой исходит ощущение боли. Наклон головы не получится из-за сильной мышечной боли.

Боль из-за растяжения носит характерный признак — постепенно стихает. В зависимости от силы растяжения, это неделя, две недели или месяц. При серьезной травме шеи с надрывом мышцы, потребуется медицинская помощь в стационаре. Тогда срок затухания боли будет больше месяца.

?После лечения боль от растяжения уйдет и больше не повторится, если снова не будет физической травмы.

Боль шейного остеохондроза наоборот будет периодически проявляться, то обострениями, то ремиссиями без физического воздействия, от сидячей работы .

Боль в области шеи распространяется на шейный отдел и нет точной локализации. Боль будет ощущаться в шее кругом, со всех сторон, вплоть до затылка.

Мышцы при остеохондрозе болят, но не в одном месте, а группой мышц. Добавляется «стреляющая» боль при защемлении нерва или раздражении. «Стрелять» может под лопаткой, в плечо и далее через предплечье до кисти.

Этот признак указывает на проблемы с позвоночником, нежели с растяжением всего одной мышцы.

♦️ ригидность мышц затылка;

♦️ повышенный тонус мышц задней поверхности шеи.

Человек почувствует, что мышцы шеи стали твердые, как будто деревянные, затекшие. Мышцы в таком состоянии тяжело разминать и выполнять движения из-за боли.

?Сама боль будет ощущаться не в одной мышце, а кругом по шее, как будто шея «затекла», стала непослушной. Такие симптомы говорят о хроническом перенапряжении мышц шеи при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

Главный вопрос, что делать при растяжении мышц шеи и при симптомах шейного остеохондроза? Первое, что делать при растяжении, это создать покой. Придется отказаться делать упражнения или работу минимум на неделю, если растяжение возникло от физической нагрузки.

Не рекомендуется принимать «обезболивающее» внутрь . Такие лекарства не помогут снять боль. Противовоспалительное действие обезболивающих препаратов для внутреннего приема никак не повлияет на растяжение мышц. Действие у них другое и обезболивающего эффекта не будет.

Лучше делать местное обезболивание. На место растяжения мышц наносят согревающую мазь и затем обертывают шею теплым шарфом. Лежать или сидеть требуется хотя бы полчаса, чтобы почувствовать, как мышца согревается и расслабляется. Кровообращение увеличится, и мышца быстрее восстановится.

⚠️Внимание! Если случилось растяжение, то не выполнять никаких упражнений на мышцы шеи. Никакой растяжки и никакого сокращения этой мышце быть не должно. Только покой и тепло.

На эту тему были другие полезные публикации:

? Если Вас мучают проблемы с Шейным Отделом Позвоночника, и Вы хотите узнать, как правильно и пошагово использовать лечебные упражнения и какие комплексы Лечебной физкультуры эффективно прорабатывают пораженные позвонки и укрепляют мышцы,

тогда именно Вам рекомендуем стать участником поэтапной Программы восстановления шейного отдела, разработанной врачом ЛФК и спортивной медицины Александры Бониной:⤵️

Внимание!
Конкретно для Вашего состояния могут быть ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Перед применением рекомендаций и советов из материала автора. ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь с ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ.

За ? «палец вверх» и ? «репост» в соц. сетях отдельная благодарность и ➕ в карму!!

Здоровья Вам и долгой жизни без боли!

источник

Мышца, содержащая активные триггерные точки (ТТ), функционально укорочена и ослаблена. При попытке пассивного ее растяжения возникает боль. Предел пассивного растяжения мышцы, нос не которого появляется боль, может быть определен при дифференцированных пробах. Амплитуда движения, при котором пораженная мышца находится в сокращенном состоянии, остается почти в пределах нормы, однако дополнительное сократительное усилие в этой позиции, очевидно, становится болезненным.

Примером феномена, возникающего при сокращении укороченной мышцы, служит проба на спазм лестничной мышцы. Боль при сокращении пораженной мышцы заменяется ее слабостью, если эта мышца «научилась» избегать этого сокращения. В ослаб ленном и укороченном состоянии, по-видимому, находятся и некоторые мышцы, лежащие в зоне отраженной боли от ТТ других мышц.

Ригидность и относительно безболезненное, но прогрессивно сокращающееся по амплитуде движение часто возникают при наличии латентных ТТ, которые нарушают функцию мышцы, но не отражают спонтанную боль. Мышцы в этих случаях «обучаются» ограничивать движения в пределах, при которых не возникает боли.

Растяжение мышц за последние S лет стало повседневной лечебной процедурой в терапии остеохондроза позвоночника. Как правило, эта процедура вызывает более быструю инактивацию миофасциальных ТТ и с меньшим дискомфортом для пациента, чем локальная инъекция или ишемическая компрессия. Для полного снятия симптомов, развившихся при недавнем поражении миофасциальными ТТ одиночной мышцы, достаточно пассивно растянуть ее. В тех же случаях, когда поражена группа мышц (например, в дельтовадной области) и их ТТ взаимодействуют друг с другом, растяжению должны подвергаться все мышцы.

Осторожное постепенное растяжение мышцы без обезболивания является более эффективным средством инактивации ТТ, чем обезболивание без растяжения.

«Свежие», остро возникшие ТТ в одной мышце могут быть инактивированы пассивным растяжением мышцы и последующим наложением на нее горячих компрессов без обезболивания. Для инактивации хронических ТТ требуются и растяжение и обезболивание.

Процедура растяжения недостаточна для полного восстановления функции мышцы. Поскольку пораженная мышца «обучилась» ограничивать свою функцию, то ее следует «переучить» на нормальное функционирование. Это требует адекватной подготовки пациента к терапии, подбора физических упражнений для пораженной мышцы, определенной последовательности использования разнообразных средств ЛФК в лечении.

А. Релаксация мышцы: пораженная мышца не может быть эффективно растянута, если она расслаблена не в полной мере.

Полное расслабление мышцы достигается за счет:

удобной позы пациента;
упражнений в активном расслаблении различных групп мышц как для отдельных сегментов тела, так и для конечностей и туловища одновременно.

Упражнения в расслаблении мышц условно подразделяются:

на упражнения в расслаблении находящихся в покое отдельных мышц в и.п. — лежа и сидя;
упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела после их предварительного изометрического напряжения или после выполнения несложных изотонических движений;
упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела в сочетании с активными движениями, осуществляемыми другими мышцами;
упражнения в расслаблении мышц отдельных сегментов тела, сочетаемые с пассивными движениями в этих же сегментах;
упражнения в расслаблении находящейся в покое всей мускулатуры в и.п. — лежа;
сочетание пассивных движений с дыхательными упражнениями.

Б. Растяжение мышцы. И.п. — лежа, сидя;

• один конец мышцы должен быть стабилизирован так, чтобы давление руки врача на другой конец пассивно ее растягивало;

ВНИМАНИЕ! Чаще всего растяжение само по себе вызывает боль и рефлекторный спазм мышц, который служит препятствием эффективного растягивания. Если мышца спазмирована и напрягается под рукой врача, следует прикладываемое к ней усилие уменьшить, чтобы сохранить в ней исходный уровень напряжения.

во время и после растяжения мышц пациент должен избегать резких движений;
если врач почувствовал, что мышца напряглась, он должен немедленно уменьшить прикладываемую силу, так как пока мышца не расслабиться растяжение ее невозможно;
после полного растяжения мышцы ее обратное сокращение должно быть плавным и постепенным;
наложение влажного горячего компресса сразу же после процедуры согревает охлажденную кожу и способствует дальнейшему расслаблению мышцы;
после согревания кожи процедуру растяжения мышцы можно повторить.

А. Пассивное растяжение мышцы.

И.п. пациента — лежа, сидя; — максимально возможное расслабление пораженной мышцы;

медленное, плавное (без остановок!) растяжение пораженной мышцы до максимально возможной длины;
наложение влажного горячего компресса на пораженную мышцу.

ВНИМАНИЕ! Боль при растяжении мышцы должна быть умеренной. Б. Этапная стабилизация. И.п. пациента — лежа, сидя;

максимально возможное расслабление пораженной мышцы;
пациент попеременно сокращает агонис-тические и антагонистические группы мышц;
врач при этих движениях оказывает дозированное сопротивление, поддерживая таким образом изометрическое напряжение сокращающихся мышц.

ВНИМАНИЕ! Чередующееся напряжение то одной, то другой группы мышц способствует постепенному удлинению пораженной мышцы. В основе этого механизма лежит реципрокное торможение.

В. Постизометрическая релаксация (ПИР) заключается в сочетании кратковременной (5-10 с) изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы в последующие 5-10 с. Повторение таких сочетаний проводится 3-6 раз. В результате в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность. Следует при этом помнить, что:

активное усилие пациента (изометрическое напряжение) должно быть минимальной интенсивности и достаточно кратковременным;
усилие средней, тем более большой интенсивности, вызывает в мышце изменения, в результате чего релаксация мышц не наступает;
значительные временные интервалы вызывают утомление мышцы, чересчур кратковременное усилие неспособно вызвать в мышце пространственные перестройки сократительного субстрата, что в лечебном отношении неэффективно.

Терапевтический эффект достигается применением дыхательных синергии релаксируемых мышц. Известно, что мышцы головы, шеи, грудной клетки, брюшной стенки синергично участвуют в акте дыхания. Как правило, на вдохе мышцы напрягаются, на выдохе — расслабляются. Таким образом, вместо произвольного напряжения можно использовать непроизвольное (рефлекторное) сокращение мышцы при дыхании. Вдох должен быть глубоким и осуществляться медленно в течение 7-10 с (фаза изометрического напряжения). Затем следует задержка дыхания на 2-3 с и медленный выдох (фаза растяжения мышцы) в течение 5-6 с.

Существует еще один вид синергии, используемых при ПИР, — глазодвигательные. Они проявляются согласованным движением головы, шеи и туловища в сторону направления взгляда. Этот вид синергии эффективен при релаксации мышц-ротаторов позвоночника, мышц-разгибателей и сгибателей туловища.

Достаточно эффективно использование глазодвигательных и дыхательных синергии. В этом случае врач вначале просит пациента направить взор в необходимую сторону, затем сделать медленный вдох. После задержки дыхания пациент направляет взор в противоположную сторону и выполняет медленный выдох.

ПИР оказывает многостороннее действие на нейромоторную систему регуляции тонуса поперечно-полосатой мышцы. Во-первых, способствует нормализации проприоцептивной импульсации; во-вторых, устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и другими видами афферентации. Релаксирующий эффект ПИР практически не реализуется на клинически здоровых мышцах, что исключает побочное действие методики.

Г. Постреципрокная релаксация. Методический прием включает сочетание ПИР синергиста с активацией ее антагониста. Процедура заключается в следующем:

предварительное растяжение пораженной мышцы (в течение 5-6 с) до преднапряжения;
изометрическое напряжение мышцы (с минимальным усилием) в течение 7-10 с;
активная работа (концентрическое сокращение) антагониста пораженной мышцы (с достаточным усилием) в течение 7-10 с;
удержание достигнутого положения сегмента с растянутым агонистом в состоянии преднапряжения и укороченным «неработающим» антагонистом.

Релаксирующий эффект ПРР основан на механизме реципрокного торможения. Напомним, что этот вид торможения обусловлен взаимодействием афферентных потоков, возникающих в нервно-мышечных веретенах мышц-антагонистов.

Д. Растяжение и протяжение. Этот технический прием известен давно и нашел широкое применение в травматологии и ортопедии под названием редрессации связок, рубцов и фасций. Сущность методики заключается в приложении пассивного усилия достаточной длительности и интенсивности против ограничения. В результате растяжения происходит прежде всего расширение границ анатомического барьера, что способствует в последующем растяжению границ функциональных возможностей мышцы. В отличие от ПИР постоянное растягивающее усилие прикладывается на достаточную продолжительность времени (до 1 мин и более). В этот период пациент производит несколько дыхательных движений.

ВНИМАНИЕ! Пассивное состояние пациента при этом методе лечения является ведущим.

Растяжение мышц может быть проведено как вдоль оси, так и поперек. Необходимость в поперечном растяжении мышцы может возникнуть в случаях невозможности проведения растяжения вдоль из-за патологии сустава или гипотонии мышцы. Метод заключается в следующем: больной и указательный пальцы обеих рук врача захватывают соответственно дистальный и проксимальный отрезки мышц по отношению к миофасциальной точке (пункту), фиксируя оба полюса последней. Следующее движение заключается в параллельном смещении в противоположных направлениях захваченных участков мышц. При этом возможно использование дыхательных синергии.

Таким образом, растяжение — достаточно эффективный прием, получивший в устранении укорочения многих активных структур довольно широкое распространение.

источник

Головные боли, обусловленные патологией шейного отдела позвоночника и мышц шеи, объединяют под общим термином «цер-викогенная» головная боль. Она включает различные краниалгические синдромы, отличающиеся по механизмам возникновения и особенностям клинической картины.

Источником ноцицептивных импульсов могут быть структуры краниовертебрального перехода (ПДС С0-C1 С1-С2) при так называемых функциональных блокадах и артрозах сочленяющихся поверхностей, другие шейные ПДС, а также мышечные, фасциальные и связочные триггерныеточки (пункты), особенно в мышцах-разгибателях головы и шеи, верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы и др.

Ряд мышц (большая и малая грудные, лестничные, грудино-ключично-сосцевидная, грудинная, подвздошнореберная мышца шеи, подключичная ) инициируют боль в передних отделах грудной клетки.

Растяжение пораженных мышц мы рекомендуем вводить в процедуру массажа непосредственно после подготовки соответствующей мышцы приемами массажа (поглаживание, растирание, разминание, вибрация).

[1], [2], [3], [4], [5]

По мнению многих авторов, трапециевидная мышца, очевидно, наиболее часто поражается миофасциальными ТТ и тем не менее она нередко игнорируется как вероятный источник головной боли в височной области.

В верхнем, среднем и нижних отделах мышцы могут локализоваться шесть ТТ (по две в каждом отделе), от которых передаются разные болевые паттерны.

Повороты головы и шеи минимально ограничены (при поражении только трапециевидной мышцы);
ограничен (до 45° и меньше) наклон головы в сторону, противоположную пораженным верхним пучкам мышцы;
сгибание шеи и отведение руки ограничены незначительно;
активный, максимально возможный поворот головы в противоположную сторону вызывает боль, так как мышца сокращается из укороченного состояния;
активный поворот головы в сторону пораженной мышцы не сопровождается болезненностью, если мышца, поднимающая лопатку, на этой же стороне или верхние пучки трапециевидной мышцы не содержат ТТ;
если активными ТТ поражена и мышца, поднимающая лопатку, то поворот головы и шеи в пораженную сторону значительно ограничен и пациент предпочитает «держать шею неподвижной».

Методика растяжения трапециевидной мышцы

Верхние пучки мышцы (ТТ, и ТТ₂): TTj. Исходное положение пациента — сидя на стуле, держась руками за сидение (фиксация плеч). Для растяжения мышечных волокон врач (массажист) осуществляет наклон головы пациента в противоположную пораженной мышце сторону (ухо к плечу). Для максимального растяжения мышцы голову пациента наклоняют вперед.

Врач в это время оказывает давление на голову и плечо пациента, усиливая тем самым сгибание позвоночника и латеральное смещение лопатки.

ТТ₂. Для инактивации ТТ₂ мышцу растягивают, наклоняя голову пациента несколько более вперед, чем при ТТ1.

ВНИМАНИЕ! Процедуре растяжения следует подвергать трапециевидную мышцу и на другой стороне для того, чтобы предотвратить активацию каких-либо ТТ в ней при обычном для нее укорочении во время растяжения до максимальной длины пораженной мышцы.

Болевые паттерны и сопутствующие симптомы специфичны для каждой головки мышцы (медиальной и латеральной). Боль и вегетативные или проприоцептивные расстройства, вызванные ТТ мышцы оцениваются стоматологами как важный компонент наиболее общего заболевания — миофасциального болевого дисфункционального МБД синдрома. H.Williams и E.Elkins (1950) отметили, что миалгия головы сопровождается болями мышц шеи в местах прикрепления их к черепу.

А. Медиальная головка мышцы.

Активная ТТ, локализованная в нижнем конце медиальной головки, отражает боль в область над верхней частью грудины. Боль в верхней части грудины является отличительным признаком грудино-ключично-сосцевидного миофасциального синдрома от невралгии тройничного нерва.
ТТ, поражающие средний уровень медиальной головки, отражают боль на ипсилатеральную сторону лица. Зона этой боли в форме дуги проходит через щеку, верхнюю челюсть, над бровью и заканчивается глубоко в орбите.
ТТ, локализованные вдоль внутреннего края среднего отдела медиальной головки, передают боль в глотку и в заднюю часть языка при глотании (Brody S.), что вызывает ощущение «больного горла», а также небольшую зону на вершине подбородка.
Боль, отраженная от ТТ, локализованных в верхнем конце медиальной головки, распространяется в область затылочного гребня.

Б. Латеральная головка мышцы.

Боль от ТТ, локализованная в среднем отделе этой головки, отражается в область лба; выраженная боль распространяется на обе стороны лба.
ТТ, локализованные в верхней части латеральной головки, вызывают боль глубоко в ухе и в заушной области, в ряде случаев — в щеке и молярах на ипсилатеральной стороне.

Проприоцептивные расстройства, вызванные ТТ в латеральной головке, приводят в основном к пространственной дезориентации. Пациенты жалуются на позное головокружение в виде рассогласования движения или ощущения движения «внутри головы» (H.Kraus). Приступы головокружения, длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов, развиваются при изменении позы, обусловленной сокращением грудино-ключично-сосцевидной мышцы или неожиданным ее растяжением.

Методика растяжения грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Исходное положение пациента — сидя на стуле, захватив руками сидение (фиксация мышц плечевого пояса). При наличии ТТ во многих мышцах шеи процедуру растяжения проводят вначале для трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, в результате чего увеличивается амплитуда движения в шейном отделе, что крайне необходимо для полного пассивного растяжения медиальной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Для достижения полного объема движений и максимального удлинения мышцы можно чередовать лечение данной мышцы с растяжением лестничных мышц (H.Kraus).

Постепенное растяжение латеральной головки мышцы производится путем наклона головы пациента назад и последующего поворота ее лицом в противоположную растягиваемой мышце сторону.

При пассивном растяжении медиальной головки мышцы голову пациента осторожно поворачивают в сторону растягиваемой мышцы. Затем при полном повороте головы подбородок опускают на надплечье. При этом движении затылок и сосцевидный отросток приподнимаются, обеспечивая максимальное растяжение мышц. Голову в таком положении следует удерживать только в течение нескольких секунд, поскольку при наличии атеросклероза вертебральной артерии происходит ее компрессия у основания черепа, которое может привести к ухудшению зрения и головокружению (J.Travell).

ВНИМАНИЕ! Во время этих процедур мышцы шеи и плечевого пояса должны быть расслаблены.

Процедуру растяжения всегда проводят как для правой, так и для левой мышцы. Увеличенный объем поворота головы в результате эффективной терапии мышцы на одной стороне может вызвать реактивный спазм внезапно укороченной мышцы на другой стороне. Подобное необычное укорочение мышцы может активировать ее латентные ТТ, которые вновь вызовут боль и головокружение. После процедуры на мышцы рекомендуется наложить горячие компрессы.

[6], [7], [8]

Глубокие мышцы задней области шеи (полуостистая мышца головы, полуостистая мышца шеи, многораздельная мышца)

Каждой области локализации триггерных точек (ТТ) соответствует определенный паттерн отраженной боли.

Область локализации ТТ1 лежит несколько выше основания шеи на уровне тел позвонков С₄, С₅. Эти точки вызывают боль и болезненность в подзатылочной области, иногда боль распространяется ниже по задней области шеи вплоть до верхней части медиального края лопатки. Эти ТТ могут лежать на глубине полуостистой мышцы шеи и многораздельной мышцы.

Активная ТТ₂, локализованная на 2-4 см ниже затылка, вызывает боль по всему затылку вплоть до темени.
ТТ₃ располагается непосредственно под затылочным гребнем в области прикрепления полуостистой мышцы головы к затылочной кости. Боль от этой ТТ в виде полуобруча распределяется в ипсилатеральной половине головы, максимально проявляясь в височной области и в лобной части над глазом (EJakson). Нередко ТТ, локализующиеся в задних шейных мышцах под затылком, вызывают боль в обеих руках и ногах или в туловище (ниже надплечья на ипсилатеральной стороне).

Растяжению, как правило, в первую очередь подвергают те мышцы, которые максимально ограничивают движение. При условии, что все движения головы ограничены, то лучше всего вначале восстановить наклон головы вперед, затем — боковые наклоны и повороты головы и только в последнюю очередь — разгибание головы. У пациента должна быть в связи с этим оценена степень поражения отдельных мышечных групп с учетом перекрывающихся функций этих мышц (D.Zohn et al.).

В связи с тем что определенное движение в шейном отделе обеспечивается несколькими мышцами, то процедура растяжения только в одном направлении обычно только частично решает этот вопрос. Поэтому процедуре растяжения должны быть подвергнуты соседние почти параллельные мышечные волокна. Для устранения ограничения движений в разных плоскостях в шейном отделе процедуру растяжения часто бывает необходимо повторить 2-3 раза с обязательным наложением горячего компресса на пораженные мышцы.

Для устранения ограничений наклона вперед и в стороны в шейном отделе процедуре растяжения вначале подвергают подза-тылочные и верхние шейные мышцы, затем — длинноволоконные нижние мышцы шеи и мышцы верхней половины туловища и, наконец, мышцы грудного отдела позвоночника. С помощью этой процедуры растягиваются в основном околопозвоночные мышцы, включая малую заднюю прямую мышцу головы, полуостистую мышцу головы, а также длиннейшие мышцы.

А. Мышцы задней области шеи.

Исходное положение пациента — сидя, наклонив голову, руки опущены вниз.

Врач (массажист) осторожно оказывает давление на голову пациента, постепенно наклоняя ее вместе с плечевым поясом ближе к коленям.

Б. Мышцы передней области шеи.

Если при максимальном сгибании головы подбородок пациента не достигает до грудины на толщину пальца, то причиной этого могут быть мышцы передней области шеи, которые участвуют в этом движении.

И.п. пациента — сидя на стуле. Врач медленно разгибает голову.

ВНИМАНИЕ! Наличие ТТ в этих мышцах и их укорочение приводит к перегрузке задней группы мышц шеи.

Процедуре растяжения должна быть подвергнута и грудино-ключично-сосцевидная мышца (с обеих сторон).

Заканчивать процедуру рекомендуется наложением горячего компресса на пораженную мышцу.

[9], [10], [11], [12], [13]

Мышца, поднимающая лопатку, — одна из наиболее часто поражаемых ТТ мышц плечевого пояса (A.Sola et al.).

Основная боль от ТТ, вне зависимости от локализации, проецируется в угол шеи (область перехода шеи в надплечье), а разлитая боль от ТТ распределяется вдоль медиального края лопатки и на задней дельтовидной области. Нижняя ТТ может вызывать боль в области нижнего угла лопатки. Боли, вызванные ТТ, значительно ограничивают поворот шеи (H.Kraus).

Методика растяжения мышцы

Исходное положение пациента — сидя на стуле, держась руками за сидение (фиксация лопатки в опущенном состоянии). Врач (массажист) осторожно поворачивает голову пациента примерно на 30° лицом в сторону от пораженной мышцы, затем наклоняет голову вперед (чтобы растянуть более вертикальные волокна мышцы) и в контралате-ральную сторону.

Активные ТТ, локализованные в любой из лестничных мышц (передней, средней или задней) могут вызвать боль в грудной клетке, руке, по медиальной границе лопатки и в межлопаточной области.

При осмотре у пациентов:
- сгибание головы в контралатеральную сторону ограничено;
- при поворотах головы болезненность отсутствует;
- отведение руки в сторону ограничено.
Проба на спазм мышц. Пациента просят максимально повернуть голову в сторону локализации боли, затем опустить подбородок в надключичную ямку.

Эти движения вызывают значительное сокращение лестничных мышц, активируют локализованные в них ТТ и вызывают характерный для этих точек паттерн отраженной боли.

Проба на расслабление мышц. Исходное положение пациента — сидя на стуле. Пациент прикладывает предплечье пораженной руки ко лбу и одновременно поднимает и выдвигает вперед плечо, устраняя тем самым давление ключицы на расположенные под ней лестничные мышцы и плечевое сплетение. Боль при этом движении проходит в довольно короткое время.

ВНИМАНИЕ! Проба основана на том факте, что подъем руки и ключицы снимает отраженную боль при синдроме передней лестничной мышцы.

Проба на сгибание пальцев. Пациент должен полностью разогнуть пальцы в пястно-фаланговых суставах. В норме при выполнении пробы, заключающейся в максимальном сгибании пальцев в межфаланговых суставах, кончики пальцев касаются ладонной поверхности кисти.

Данная проба считается положительной, если активные ТТ локализуются в лестничных мышцах. В этом случае четыре пальца сгибаются не полностью.

Проба Adson заключается в следующем: пациент делает продолжительный вдох, поднимает подбородок и поворачивает его в пораженную сторону.

Во время этого движения происходит максимальный подъем 1-го ребра, которое начинает прижимать нервно-сосудистый пучок к сократившейся мышце.

Проба считается положительной, если она приводит к ослаблению или исчезновению пульса на лучевой артерии или к изменению АД.

Методика растяжения мышцы.

Исходное положение пациента — сидя, держась одной рукой (на стороне поражения мышцы) для фиксации лопатки за сидение стула.

А. Передняя лестничная мышца.Для того чтобы растянуть переднюю лестничную мышцу, врач (массажист) вначале просит пациента наклонить голову в противоположную растягиваемой мышце сторону и затем поворачивает ее в заднелатеральном направлении.
Б. При растяжении средней лестничной мышцы исходное положение пациента то же. Врач (массажист) осуществляет наклон головы в направлении контрал-терального надплечья.
В. При растяжении задней лестничной мышцы исходное положение пациента — сидя на стуле, фиксация рук за сидение стула. Врач (массажист), не поворачивая головы пациента, оказывает давление на нее в передне-контралатеральном направлении вдоль осевой линии этой мышцы. Одновременно возможно проведение вертикальной тракции шейного отдела позвоночника (с целью релаксации мышц).

Сразу же после процедуры рекомендуется наложить горячий компресс.

Локализованые в надостной мышце триггерные точки вызывают глубокую боль в плече и надплечье: особенно выражена боль в средней дельтовидной области.

При поражении мышцы проба на доста-вание лопатки из-за спины ограничена;
в положении стоя пациент не в состоянии полностью отвести плечо, так как это укорачивает и нагружает мышцу;

ВНИМАНИЕ! Это же движение в и.п. лежа на спине пациент выполняет более свободно, так как вес руки не противодействует активности мышцы.

при пальпации выявляется выраженная болезненность сухожилия латерального конца мышцы.

ВНИМАНИЕ! Сухожильное прикрепление латерального конца мышцы значительно более доступно для пальпации, если рука со стороны обследуемой мышцы повернута внутрь и ее кисть заведена за поясницу.

Методика растяжения надостной мышцы

И.п. пациента — сидя на стуле, рука заведена за поясницу. Врач приводит кисть этой руки к лопатке.

И.п. пациента — сидя на стуле. Врач помогает поднять руку пациента перед грудью.

Большинство исследователей считают, что при поражении этой мышцы основной мишенью для отраженной боли является передняя область плечевого сустава. Боль проецируется также вниз в передне-боковую область плеча, в радиальную часть запястья и иногда в пальцы.

пациенты с таким поражением обычно жалуются на то, что они не могут доставь рукой лопатку на противоположной стороне. Невозможность пациента повернуть плечо кнутри и одновременно отвести его указывает на наличие активной ТТ в подостной мышце. Отраженная боль не дает возможности пациентам спать на пораженной стороне.

Рекомендованы тесты для выявления поражения мышц плечевого пояса:

доставание рта перекинутой за голову рукой и
доставание лопатки из-за спины.

Методика растяжения мышцы: для растяжения мышцы можно использовать один из трех методов:

проба на доставание лопатки из-за спины. И.п. пациента — сидя;
и.п. пациента — сидя. Врач производит в горизонтальном направлении тягу руки на циента;
и.п. пациента — лежа на противоположном от пораженной мышце боку. Врач заводит руку пациента за спину.

Триггерные точки, локализованные в этой мышце, вызывают сильную боль как в состоянии покоя, так и при движениях. Зона основной боли проецируется в области задней проекции плечевого сустава. Зоны разлитой боли покрывают лопатку и распространяются вниз по задней области плеча до локтя.

Клиническая картина: на ранних стадиях поражения мышцы пациенты могут поднимать руку вперед и вверх, но не могут запрокидывать ее назад (бросок мяча). С прогрессированием активности ТТ отведение плеча становится возможным только на 45°, пациенты жалуются на боль как в покое, так и при нагрузках. Часто таким пациентам ставят диагноз «замороженное плечо».

Методика растяжения мышцы: и.п. пациента — лежа на спине, фиксация лопатки осуществляется массой его тела. Врач осторожно отводит плечо до границы терпимой боли, удерживая его в нейтральном положении между поворотами кнаружи и внутрь. Затем врач должен мягко поворачивать плечо кнаружи. Пассивное растяжение мышцы врач постепенно усиливает, перемещая кисть пациента сначала под голову, затем под подушку и, наконец, за головной конец кушетки, увеличивая тем самым объем таких движений плеча, как отведение и поворот кнаружи.

Миофасциальные ТТ обычно локализованы в той части мышцы, которая формирует заднюю стенку подмышечной ямки. Постоянная тупая боль отражается в нижний угол лопатки и в окружающую область на уровне среднего отдела грудной клетки. Отраженная боль может также распростаняться на заднюю область плеча и вниз по медиальной поверхности предплечья и кисти, включая безымянный палец и мизинец.

Следует помнить, что широчайшая мышца спины — это длинная расслабленная мышца, которая, следовательно, редко вызывает боль при нагрузках, лишь частично растягивающих ее, но она иррадиирует боль при действиях, связанных с опусканием груза, когда на нее приходится большая нагрузка.

Таким пациентам часто назначают целую серию диагностических процедур (бронхоскопия, коронарная ангиография, миелография, компьютерная томография), которые не выявляют никакой патологии.

Методика растяжения мышцы: растяжение мышцы проводится в и.п. пациента — лежа на спине и на боку.

Триггерные точки (пункты) локализуются в двух областях мышцы: медиальные — в области задней поверхности лопатки; латеральные — в области задней стенки подмышечной ямки, где широчайшая мышца спины «обертывает» эту мышцу. ТТ обеих областей вызывает боль в задней дельтовидной области и над длинной головкой трехглавой мышцы плеча. ТТ, локализованные в большой круглой мышце, могут вызывать отраженную боль в задней области плечевого сустава.

Методика растяжения мышцы: мышца может быть растянута у пациента в и.п. лежа на спине и на боку. При этом рука пациента должна быть максимально отведена и согнута в плечевом суставе, что позволяет вращать плечо кнутри или кнаружи. Врач постепенно должен завести руку пациента ему за голову, при этом угол лопатки фиксируется массой тела.

Клиническая картина складывается из болевого феномена и при движениях лопатки у пациента могут появляться щелканье и хруст.

Методика растяжения мышц. и.п. пациента — сидя на стуле, наклон туловища и головы вперед, руки опущены вниз. При такой позиции круглая спина и опущенные вниз руки тянут лопатки в переднелатеральном направлении. Чтобы увеличить растяжение, врач должен надавить на плечо пациента вперед — вниз.

Миофасциальные ТТ передних грудных мышц могут симулировать типичную сердечную боль по интенсивности, характеру и локализации. Окончательный диагноз активных ТТ, основанный на их характеристических признаках и симптомах и устранении их медикаментозным лечением, вместе с тем не исключает болезни сердца. О сложности в диагностике свидетельствует и тот факт, что боли внесердечного происхождения могут вызывать транзиторные изменения зубца Т на ЭКГ. Жалобы на односторонние боли в четко очерченной парастернальной зоне заставляют подозревать существование ТТ, локализованных в мышце.

Наиболее частыми соматовисцеральны-ми проявлениями служат эпизоды суправен-трикулярной тахикардии и экстрасистолии или вентрикулярной экстрасистолии без других поражений сердца. Соматическая область отраженной боли вызывает сверлящую боль при ишемии миокарда. Примером миофасциального висцеросоматического проявления может служить недостаточность коронарных артерий или другое внутригрудное заболевание, отражающее боль из пораженного органа на переднюю грудную стенку. Результатом этого является развитие сател-литных ТТ в соматических грудных мышцах.

В дополнение к боли по передней поверхности плеча и в подключичной области пациенты с активными ТТ в ключичной порции большой грудной мышцы могут жаловаться на ограничение отведения плеча.

Методика растяжения мышцы. При растяжении мышцы важно помнить, что она перекрывает три сустава: гру-дино-ключичный, ключично-акромиальный и плечевой. Также она покрывает область, функционирующую подобно суставу, осуществляющему скользящие движения лопатки по ребрам.

Наиболее эффективно все порции большой грудной мышцы растягиваются в и.п. пациента сидя на стуле, так как это положение позволяет осуществлять свободное движение лопатки и руки (необходимость участия трех суставов).

Врач проводит тракцию за руку, отведение в плечевом суставе и движение плеча таким образом, чтобы сместить лопатку.

Для пассивного растяжения ключичной порции мышцы врач проводит наружную ротацию и горизонтальное отведение плеча.

Для растяжения интермедиальных гру-динных волокон врач поднимает руку примерно на 90°, затем проводит наружную ротацию и отводит назад в положение максимально возможного разгибания.

Для растяжения самой нижней реберной порции рекомендуется и.п. пациента — сидя или лежа на спине. Врач сгибает руку пациента в плечевом суставе, осуществляя наружную ротацию. При этом врачу следует прилагать дозированное сопротивление возможному обратному движению руки.

После устранения напряжения в большой грудной мышце в мышцах-антагонистах (задняя группа мышц, покрывающих плечевой сустав, ромбовидные и трапециевидная) обычно отмечается боль и активизация укорочения. В них могут также активизироваться ТТ (латентные) в связи с чрезмерным упрочением при растяжении большой грудной мышцы. Поэтому в качестве обязательной процедуры необходимо провести их растяжение.

С целью растяжения большой грудной мышцы рекомендуются и упражнения, которые следует включать в занятия лечебной гимнастики.

Активные ТТ, локализованные в передней части мышцы, вызывают боль в передней и средней дельтовидных областях. Активные ТТ, локализованные в задней части мышцы, вызывают боль в средней и задней дельтовидных областях и иногда в соседних зонах плеча.

Методика растяжения мышцы.

Растяжение передней порции мышцы. Выпрямленную руку пациента врач отводит в сторону на 90° вращает плечо кнаружи и отводит его кзади.
Растяжение задней порции мышцы. Врач вращает плечо пациента кнутри и затем отводит в контралатеральную сторону. При данном движении происходит растяжение еще двух мышц — надостной и подостной.

[14]

Активные ТТ локализуются в дистальной части мышцы. Боль, вызванная этими ТТ, носит поверхностный характер и распространяется в области верхней части двуглавой мышцы плеча, в передней дельтовидной области.

Методика растяжения мышцы

И.п. пациента — сидя на стуле, лопатки прижаты к спинке стула, рука разогнута в локтевом суставе. Врач медленно поворачивает плечо пациента кнаружи, отводит его на 90° и затем пронирует кисть. При этом движении происходит растяжение как длинной, так и короткой головок двуглавой мышцы плеча. Врач должен удержать в этом положении руку пациента (20-40 с).
И.п. пациента — лежа, рука ротирована кнаружи, под плечо подкладывают подушечку, кисть пронирована. Врач разгибает руку пациента одновременно в локтевом и плечевом суставах. Для того чтобы удержать руку в этом положении, врач фиксирует локоть пациента к кушетке или к своему колену. Для обеспечения полного разгибания руки в локтевом суставе растяжению подвергают плечевую и трехглавую мышцы.

Длинная головка мышцы. Боль, вызванная активными TT1, распространяется вверх от зоны локализации по задней поверхности плеча и надпле-чья, захватывая зоны верхних пучков трапециевидной мышцы (около шеи).

Медиальная головка мышцы. ТТ2 локализована в латеральном крае медиальной головки. Отраженная боль проецируется на латеральный над-мыщелок и является обычным компонентом эпикондилита.

Латеральная головка мышцы. ТТ3 вызывает боль в зоне задней поверхности плеча. Тугой мышечный тяж, в котором она локализована, может сдавливать лучевой нерв.

Методика растяжения мышцы

И.п. пациента — сидя на стуле, рука согнута в локтевом суставе. Врач сгибает руку в плечевом суставе с последующим давлением на область локтя (заведение руки за спину), прижимая при этом предплечье.
И.п. пациента — лежа на спине. Врач сгибает руку пациента в локтевом и плечевом суставах, затем супинированную кисть подкладывает под область плеча. Одновременно оказывается давление рукой врача на локоть (направление — книзу), усиливая тем самым сгибание в плечевом суставе и как следствие этого — усиливается растяжение мышцы (особенно длинной ее головки).

Триггерные точки, локализованные в длинном лучевом разгибателе запястья, вызывают боль и болезненность в латеральном надмыщелке и в области анатомической табакерки. Боль от ТТ, локализованных в коротком лучевом разгибателе запястья, проецируются в тыльную область запястья и кисти. Эти ТТ являются основным источником миофасциальной боли в тыльной стороне запястья.

Методика растяжения разгибателей запястья

И.п. пациента — сидя или лежа на спине. Растяжение длинного и короткого лучевых разгибателей запястья выполняют за счет сгибания пронированной кисти выпрямленной руки в локтевом суставе. При растяжении локтевого разгибателя запястья проводят сгибание кисти в лучезапястном суставе и ее супинацию.

Методика растяжения плечелучевой мышцы

И.п. пациента — сидя, рука прямая, под локтевой сустав подведена подушечка. Поскольку мышца пересекает предплечье, то для растяжения ее проводят пронацию предплечья.

После процедуры растяжения руку обкладывают горячими компрессами.

[15], [16], [17], [18]

Триггерные точки (ТТ) разгибателей пальцев проецируют боль на наружную поверхность предплечья, тыльную поверхность кисти и пальцев. Боль может распространяться до дистальных отделов пальцев, но никогда не выявляется в области концевых фаланг и ногтей.

Методика растяжения разгибателя пальцев кисти

И.п. пациента — сидя, рука прямая, под локоть подведена подушечка.

Врач должен согнуть все пальцы пациента с одновременным сгибанием кисти.

[19], [20]

Триггерные точки супинатора отражают боль в область наружного надмыщелка и наружную поверхность локтя. Они также проецируют боль в ткани промежутка между указательным и большим пальцами, а при значительной интенсивности боль может захватывать часть задней поверхности предплечья.

Cyriax выделяет четыре разновидности «теннисного локтя»:

Сухожильно-надкостничную, которая объясняется как частичный отрыв мышцы и ее сухожилий от мест прикреплений, в результате чего образуется болезненный рубец.
Мышечную, которая близка по клинической картине к описанной активности ТТ, находящихся в длинном лучевом разгибателе запястья и передающих болезненные ощущения к области наружного надмыщелка.
Сухожильную, которая описана как повреждение «тела сухожилия». Очевидно, речь идет о сухожилии общего разгибателя на уровне головки лучевой кости. При морфологическом исследовании выявлены микроскопические разрывы короткого лучевого разгибателя запястья с явлениями абортивной регенерации.
Надмыщелковую, при которой выявляется ТТ, локализующаяся в трехглавой мышце плеча и передающая боль к внутреннему надмыщелку.

Методика растяжения мышцы

И.п. пациента — сидя, рука выпрямлена, под локоть подведена подушечка. Такое положение позволяет полностью разогнуть руку в области локтевого сустава и при полной пронации кисти предотвратить внутреннюю ротацию плеча.

Триггерные точки локализуются в длинной ладонной мышце и отражают поверхностную колющую боль в отличие от большинства других мышц, передающих глубокую тупую боль. Паттерн отраженной боли фокусируется на ладонной поверхности кисти.

Методика растяжения мышцы

И.п. пациента — сидя, под область локтевого сустава подведена подушечка, пальцы кисти разогнуты. Врач проводит разгибание руки пациента. Растяжение можно чередовать с ишемической компрессией для инактивации ТТ, после чего рекомендуется провести растяжение всей группы мышц-сгибателей предплечья, особенно сгибателей запястья и пальцев для инактивации миофасциальных ТТ, вовлеченных параллельных мышц.

Активная ТТ лучевого сгибателя запястья боль, сфокусированную на лучевой поверхности ладонной складки запястья, отражает по предлежащему предплечью и ладони. Активная ТТ локтевого сгибателя запястья передает сходный болевой паттерн на локтевую сторону ладонной поверхности запястья.

[21], [22], [23]

Различий в паттернах отраженной боли поверхностных и глубоких сгибателей пальцев не отмечено. ТТ, локализованные в мышцах сгибателя какого-либо пальца, отражает боль в этот палец.

[24], [25], [26]

При возникновении миофасциальной ТТ в мышце боль распространяется по ладонной поверхности пальца до его кончика.

ТТ, локализованные в мышце, отражают боль в глубину запястья по ладонной поверхности и в предплечье.

И.п. пациента — лежа, рука разогнута, под область локтевого сустава подведена подушечка. Врач разгибает кисть и пальцы пациента.

Активная ТТ вызывает тупую боль вдоль наружной поверхности большого пальца у его основания, дистальнее запястной кожной складки. Зона разлитой болезненности включает ладонную поверхность 1-го пястно-фалангового сустава, а также может распространяться на большой палец, возвышение тенара и дорсальную поверхность межпальцевой перепонки.

Боль от ТТ, локализованных в той мышце, отражается на ладонную поверхность большого пальца и на участок радиально-ладонной поверхности запястья, на который пациент обычно надавливает пальцем, чтобы локализовать боль.

И.п. пациента — сидя или лежа, кисть супинируют и располагают на подушечке, что позволяет провести полное разгибание, а затем значительное отведение большого пальца.

Пациента следует также обучить упражнению с растяжением этих мышц, которое выполняется в теплой ванночке.

Триггерные точки 1-й тыльной межкостной мышцы отражают боль четко по радиальной поверхности указательного пальца, глубоко в тыльную поверхность кисти и через ладонь. Миофасциальные ТТ остальных тыльных и ладонных межкостных мышц отражают боль по той стороне пальца, к которой прикрепляется мышца. Боль распространяется до дистального межфалангового сустава. Наличие активной ТТ в межкостной мышце часто сочетается с узлом Гебердена, располагающимся в зоне отраженной боли миофас-циальных ТТ, и болезненностью.

За исключением 1-й тыльной межкостной мышцы лечение растяжением обычно неэффективно, поскольку растянуть их трудно. Эти ТТ также недосягаемы и для ишемической компрессии. 1-ю тыльную межкостную мышцу растягивают посредством сильного отведения большого пальца и приведения указательного.

Пациенту предлагается ежедневно в домашних условиях выполнять упражнения на растягивание межкостных мышц кисти. При этом важно, чтобы предплечья составляли одну прямую линию.

источник