Сопутствующий: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, деформирующий спондилоартроз. Состояние после дискэктомии C5-C6, C6-C7.
Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
Нормохромная анемия неясного генеза
Семейное положение : замужем
Место работы: Инавлид II группы
Место жительства : г. Сыктывкар
Дата поступления в клинику : 28.03.2005
Дата курации: 30.03.05-06.04.05
Больная предъявляет жалобы на:
-постоянную слабость в мышцах рук , ног и тела, невозможность двигать левой рукой
— постоянную сухость во рту
Считает себя больной июня 2003 года, когда впервые отметила появившиеся слабость , быструю утомляемость в верхних и нижних конечностях, мышечные подергивания в руках и ногах. Вызывала невропатолога на дом, было назначено лечение, не принесшее улучшения. 4 января 2004 состояние пациентки ухудшилось – появилась асимметрия носогубных складок, фасцикулярные подергивания в мышцах языка, снижение тонуса мышц конечностей, неустойчивость и пошатывание в позе Ромберга. С 11 по 23 января 2003 лечилась в нейрохирургическом отделении КРБ с диагнозом «Шейный остеохондроз, спондилез C5-C6 со стенозом шейного канала. Прогрессирующая шейная миелопатия с тетрапарезом и атактическими нарушениями». В сентябре 2004 была прооперирована в нейрохирургическом отделении: дискэктомия С5-С6, С6-С7, межтеловой спондилодез аутокостью и пластиной С5-С7. После выписки из стационара состояние улучшилось, уменьшилась слабость в руках, пациентка передвигалась сама, хромая на левую ногу. Сохранялся небольшой гемипарез. В январе 2005 снова перестала ходить сама, усилилась слабость в руках, вплоть до невозможности шевелить левой рукой, появилась дизартрия. 28 марта 2005 больная планово поступила в неврологическое отделение КРБ для обследования, дифференциальной диагностики и лечения.
******* ****** ******* родилась 15 сентября 1951 в Ивано-Франковской области Украины первым ребенком в семье рабочих. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. В 7 лет пошла в школу, в 10 лет с семьей переехала в Сыктывкар. Закончила 10 классов, затем пошла работать на трикотажную фабрику, где проработала 35 лет.
Проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире в Сыктывкаре. Замужем. Имеет 2-х дочерей 1971 и 1980 г.р.Особых пищевых привычек не имеет, Физическая активность минимальна.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп, фолликулярную ангину в детстве. Гемотрансфузии отрицает.
Гинекологический анамнез: Менархе в 13 лет. Цикл установился сразу. Mensis обильные, безболезненные. 6 беременностей: 2 закончились срочными родами, 1 аборт и 3 выкидыша (резус-конфликт). Менопауза с 50 лет.
Наследственность: У матери в 64 года выставлен диагноз «болезнь Паркинсона», со слов пациентки также наблюдался левый гемипарез. У дяди по материнской линии – бронхиальная астма.
Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо.
ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.
Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное.Телосложение нормостеническое. Оценить походку и осанку не представляется возможным.
Антропометрия: рост – 160 см, вес- 60кг (на кресле) Индекс Брока – 51 кг, индекс Кетле – 23,4 кг/м 2. (Вывод: масса тела в пределах нормы)
Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, тургор их несколько снижен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно — толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 2 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются
Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное. При осмотре шеи отмечается послеоперационный рубец по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Щитовидная железа не пальпируется, набухание шейных вен отсутствует. При осмотре верхних конечностей отмечается выраженная атрофия мышц плеча и, особенно, предплечья. Наблюдаются фасцикулярные подергивания, наиболее выраженные в мышцах предплечья. При осмотре нижних конечностей – стопы в положении тыльного разгибания. Суставы не изменены, пассивные движения совершаются в них в полном объеме, выполнение активных движений практически невозможно за счет мышечной слабости. (см.неврологический статус)
Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 90 0 , направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке)
Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной, ритм правильный, ЧДД – 17 мин -1
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон
| топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| окологрудинная | Пятое межреберье | — |
| среднеключичная | VI ребро | — |
| передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная | X ребро | X ребро |
| паравертебральная | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
Подвижность нижнего края легких
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| Вдох (см) | Выдох (см) | Сумма (см) | Вдох (см) | Выдох (см) | Сумма (см) | |
| Среднеключичная | 2 | 2 | 4 | — | — | — |
| Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
| Лопаточная | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.
Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологические шумы отсутствуют.
Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный умеренного наполнения и напряжения, частотой 68 мин -1 . Сосудистая стенка эластичная
При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.
При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.
При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 120\80 mm Hg.
Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца: Границы относительной тупости — Левая граница сердца – по среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро
Границы абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.
Вывод: граница сердца увеличена влево.
Аускультация сердца: Во всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.
Осмотр полости рта: Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: В положении лежа — живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.
Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Размеры печени по Курлову 9*8*8. (Вывод — не увеличена)
Пальпация печени: передний край печени не выходит из под края реберной дуги, печень не пальпируется.
Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.
Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежардена отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера – отрицательные.
При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.
Неврологический статус.
Сознание ясное, общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.
N.Olfactorius — Обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отсутствуют.
N.Opticus – Острота зрения O.D. – 0.5,O.S.- 0.5. Наличие зрительных галлюцинаций, мелькания мушек, сужения полей зрения отрицает. Пробу с делением полотенца выполняет правильно.
Nn. Occulomotorii, trochlearis et abducens. – зрачки D=S, прямая и содружественная реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию сохранены. Глазные щели одинаковой ширины.. Косоглазие и парезы глазодвигательных мышц отсутствуют. Обьем движений глазных яблок: слабость конвергенции слева. Нистагм отсутствует.
- N.Trigeminus – Боли и парестезии в лице отсутствуют. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны, чувствительность лица сохранена и передних 2/3 языка сохранена. Жевательная мускулатура не изменена, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.
- N.Facialis – Наблюдается небольшая асимметрия лица слева, при наморщивании лба, подъеме бровей, оскаливании зубов, надувании щек, улыбке асимметрия не усиливается.
Лагофтальм, симптомы Белла, Ревийо и «паруса» отсутствуют. Вкус не изменен. Гипераккузия отсутствует.
N.Vestibulocochlearis (r. cochlearis)– Слух не изменен, шум в ушах отсутствует.
- N.glossopharingeusetVagus – Голос не изменен. Наблюдается бульбарная дизартрия, парез правой половины мягкого неба слева, глоточный и небный рефлексы сохранены. Глотание сохранено, при быстром кормлении отмечается поперхивание. Чувствительность глотки и вкусовая чувствительность задних 2/3 языка сохранена. Глоссалгии отсутствуют. Висцеральные функции N.Vagus не изменены.
N.Accessorius. – объем движений при вращении головы и пожатии плечами сохранен, сила снижена. Атрофии трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц не наблюдается. Кривошея отсутствует.
- N.Hypoglossus – Язык по средней линии, наблюдается атрофия и фибриллярные подергивания в нем.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА
Активные движения. Объем движений головы сохранен, объем движения верхних конечностей: справа – снижен, слева – активные движение невозможны. Объем активных движений в нижних конечностях снижен. Брадикинезия. Исследование походки невозможно.
Сила мышц. В дистальных отделах верхних конечностей слева – 0 баллов, справа – 3 балла. Проведение проб Барре, «Будды», Мангацини невозможно из-за слабости в конечностях.
Трофика мышц. Атрофии мышц рук и ног, больше выраженные в дистальных отделах. (объем предплечья в верхней трети – 19 см. с двух сторон, объем голени в верхней трети – 31 см.)
Пассивные движения. Выполняются в полном объеме.
Мышечный тонус – гипертония во всех группах мышц конечностей и туловища, сильнее выраженная слева. Положительный симптом «складного ножа». Периодические изменения тонуса отсутствуют.
Подергивания мышц. Наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц верхних и нижних конечностей, более выраженные в дистальных отделах .
Гиперкинезы отсутствуют. Судорожные припадки и другие пароксизмальные двигательные синдромы отсутствуют
Координация движений. Выполнение координационных проб невозможно в связи с выраженной слабостью в мышцах. Нистагм и скандированная речь отсутствуют.
Синкинезии – отсутствуют или выявление их невозможно.
Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий бицепса, трицепса, периоста шиловидного отростка лучевой кости, коленные, с ахилловых сухожилий, медиоплантарные оживлены, высокие, D>S, наблюдается расширение рефлексогенных зон (для биципитального рефлекса – до границы между средней и нижней третями плеча, для коленного – до середины верхней трети бедра).
Кожные рефлексы: верхние, средние, нижние брюшные рефлексы торпидны с обеих сторон, подошвенный рефлекс сохранен (D=S).
Клонусы: вызывается пателлярный клонус, клонусы стопы и кисти не определяются.
Стопные патологические рефлексы. Экстензорные: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Пуссепа, Штрюмпеля – отрицательные. Флексорные: Жуковского, Бехтерева-1, Бехтерева-II, — отрицательные. Положительный рефлекс Россолимо справа.
Аддукторные и ротаторные рефлексы Раздольского и Платонова – отрицательные
Оральные патологические рефлексы: губной (Тулуза-Вюрпа), назолабиальный, назоментальный, дистансоральный (Карчикяна) рефлексы – отрицательные, хоботковый рефлекс положительный. Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску-Радовичи) положителен с обеих сторон.
Кистевые патологические рефлексы: верхний симптом .Россолимо, Бехтерева-Якобсона-Ласко, Жуковского, кистевой Бехтерева – отрицательные.
Защитные рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа отрицательный. Симптом верхнего века отрицательный. Хватательные рефлексы (Янишевского) – отрицательные.
Жалобы на боли и парестезии отсутствуют. Болезненность при пальпации нервных стволов, остистых отростков позвонков, паравертебральных точек, мышц отсутствует.
Перкуторная болезненность остистых отростков позвонков, костей черепа отсутствует. Симптом Раздольского отрицательный.
Шейно-плечевые болевые симптомы: Спурлинга-Сковилля, Даунборна, Лежара – отрицательные.
Симптомы натяжения: Нери, Ласега, Бехтерева Бонне, Вассермана, Дежерина, Сикара, Розе — отрицательные.
Болевая, термическая, тактильная и глубокая чувствительность сохранены, не изменены.
Сложные виды чувствительности: стереогноз, двухмерно-пространственное чувство, чувство локализации – сохранены.
ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Интеллект: Внимание, память, сообразительность, связность и логичность мышления, темп мышления не изменены. Ориентировка в месте, времени, своем состоянии сохранена. Поведение адекватное. Изменений характера больная ичлены семьи не отмечают.
Эмоциональное состояние. Эмоционально лабильна. При беседе с больной выявляются насильственный смех и плач.
Сон. Отмечает ухудшение засыпания в течение последнего года. Снохождение и сноговорение отсутствует.
Речь. Понимание обращенной речи сохранено. Активная речь не изменена. Предъявляемые предметы узнает и называет.
Праксис. Сохранен. (Затруднения в выполнении повседневных действий за счет мышечной слабости)
Письмо, чтение, счет сохранены.
Гнозис сохранен. Схема тела сохранена
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Цвет радужек одинаковый. Окраска кожи не изменена, снижена температура стоп и кистей, повышенная влажность кистей. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Пальпация вегетативных точек безболезненна. Дермографизм белый.
Со слов пациентки – контролирует.
1 Общий анализ крови – уточнение общего состояния больного
4 Биохимический анализ крови ( Электролиты, Общий белок и его фракции, ЛДГ, КФК, миоглобин в крови)
5 Иммунограмма – выявление аутоиммунного процесса.
6 ЭКГ – уточнение поражения миокарда.
7 Электромиография мышц конечностей
8 МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника – наличие тетрапареза и бульбарных нарушений позволяет заподозрить очаг в продолговатом мозге.
Результаты обследования.
| Показатель | Норма | Ед.измерения | Результат | Отклонение |
| СОЭ | 2-15 | мм/час | 35 | ↑ |
| Лейкоформула | ||||
| Палочкоядерные | 1,0-6,0 | % | 1 | |
| Сегментоядерные | 47-72 | % | 65 | |
| Эозинофилы | 0,5-5,0 | % | 4 | |
- Общий анализ крови от 23.03.05
| Лимфоциты | 17-37 | % | 24 | |
| Моноциты | 3-11 | % | 6 | |
| Гемоглобин | 120-150 | г/л | 114 | ↓ |
| Эритроциты | 3,7-4,7 | 10 12 /л | 3,4 | ↓ |
| Цветовой показатель | 0,8-1,05 | — | 0,9 | |
| Лейкоциты (общ) | 4-9 | 10 9 /л | 5,1 |
Выявлен анемический синдром
Повышение СОЭ можно объяснить наличием атрофии в мышцах, и выходом продуктов распада в кровь.
| Показатель | Норма | Ед.измерения | Результат | Отклонение |
| цвет | солом | Солом-желтый | ||
| прозрачность | мутнов | мутнов | ||
| Реакция | кислая | нейтр | * | |
| Относительная плотность | 1015-1030 | 1022 | ||
| белок | — | — | ||
| глюкоза | — | — | ||
| Плоский эпителий | 0-5 | В п/зр | 12-14 | ↑ |
| Лейкоциты | В п/зр | 10-12 | ↑ |
- Общий анализ мочи от 28.03.05
- RW от 29.03.05
Реакция Вассермана отрицательная.
- Биохимический анализ крови от 29.03.05
| Показатель | Норма | Ед.измерения | Результат | Отклонение |
| Общий белок | 65-85 | г/л | 70 | |
| Альбумины | 34-62 | % | 54 | |
| Глобулины: альфа1 | 3-5 | % | 4 | |
| Альфа2 | 7-10 | % | 7 | |
| бета | 12-15 | % | 13 | |
| гамма | 15-21 | % | 20 | |
| Общий холестерин | 3,0-5,4 | ммоль/л | 4,4 | |
| Бета-липопротеиды | 3500-5500 | мг/л | 4000 | |
| Триглицериды | 0,6-1,86 | ммоль/л | 0,72 | |
| Альфа-холестерин | 0,7-1,80 | ммоль/л | 2,12 |
Вывод – без патологических изменений.
Заключение: ритм синусовый. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левых отделов сердца
- Рентгенография шейного отдела позвоночника
Признаки остеохондроза шейного отдела, имеется аутотрансплантант между С5-С6 и С6-С7
Клинические и клинико-лабораторные синдромы
Ведущий синдром: синдром бокового амиотрофического склероза
Симптомы: поражения центрального нейрона
- повышение тонуса мышц конечностей по спастическому типу
- оживлении глубоких рефлексов
- расширение рефлексогенных зон
- клонусы коленной чашечки
- наличие симптомов орального автоматизма
поражения периферического нейрона
- Атрофия мышц верхних и нижних конечностей
- Фасцикулярные подергивания мышц
- Атрофия мышц языка и фибриллярные подергивания в нем
Патогенез синдрома недостаточно изучен. Предполагается экзогенная природа синдрома, влияние прионов, аутоиммунный фактор, генетическая детерминация. В последнее время ряд авторов связывает гибель мотонейронов с нарушение обмена аминокислот, медиаторов и нейропептидов, регулирующих апоптоз.
Также синдром может развиваться как результат другого заболевания. При этом имеют значение те же факторы, но особое значение приобретает аутоиммунный компонент и наследственность.
Синдром вегетативной дисфункции
- повышенная потливость со специфическим запахом пота, повышенная влажность кистей
- зябкость и снижение температуры кистей и стоп
Синдром нарушения внутрисердечной проводимости
Снижение гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови
Основной: Боковой амиотрофический склероз ,шейно-грудная форма. Спастический тетрапарез
Сопутствующий: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, деформирующий спондилоартроз. Состояние после дискэктомии C5-C6, C6-C7.
Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
Нормохромная анемия неясного генеза
Сопутствующий: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, деформирующий спондилоартроз. Состояние после дискэктомии C5-C6, C6-C7.
- Режим постельный
- Диета: Общий стол. Прогрессирование бульбарных нарушений при БАС приводит к развитию алиментарной недостаточности , повышает риск развития аспирационной пневмонии и оппортунистических инфекций. На начальных этапах проводят частую санацию полости рта, в дальнейшем изменяют консистенцию пищи. Пациенту рекомендуем полутвердые продукты (протертые и промолотые блюда, пюре, суфле, студни, каши), исключаем из рациона первые блюда, в которых имеются контрастные по плотности жидкий и твердые компоненты. Пациенту объясняем, что пищу всегда следует принимать сидя при вертикальном положении головы, чтобы обеспечить наиболее физиологичный акт глотания и предотвратить развитие аспирационной пневмонии.
- Лечебная физкультура. При отсутствии улучшений со стороны двигательной сферы применяют инвалидные коляски. Больным следует объяснять, что применение данных вспомогательных средств не «приклеивает» к ним ярлык «инвалида», а, напротив, способствует уменьшению трудностей, связанных с заболеванием, удержанию больных в кругу общественной жизни, а также улучшению качества жизни их родных и близких.
На сегодняшний день эффективного лечения БАС не существует. Основной является симптоматическая терапия
Единственным препаратом, который достоверно продлевает жизнь больным в среднем на 3 мес, является рилузол – пресинаптический ингибитор высвобождения глутамата, исходно предложенный как противосудорожный препарат. Исследования рилузола показали, что его протективное действие при БДН, по-видимому, связано не только с противосудорожными свойствами.
Препарат назначают в дозе 50 мг 2 раза в день вне зависимости от приема еды
Одним из симптомов БАС, требующим паллиативного лечения, являются фасцикуляции. По мере течения заболевания в тех мышцах, в которых отмечались фасцикуляции, впоследствии развиваются парезы и атрофии. Для уменьшения фасцикуляции назначаем карбамазепин по 0,2 г (1 табетка) 2 раза в день, с постепенным увеличением дозы до 0,4г 2 раза в день.
Так как повышенный тонус значительно затрудняет движения и является предпосылкой для развития контрактур назначаем мидокалм по 0,05г 3 раза в день
В качестве общеукрепляющего средства — Мильгамма, первые 5 дней в инъекционной форме, затем по 1 драже 3 раза в день.
Жалобы на нарушения сна, першение в горле, плаксивость.
Соматическое состояние стабильное тяжелое, над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70/мин., AD 110/70 mm Hg, живот спокойный, печень не выступает за пределы реберной дуги. Неврологический статус без изменений,
В ОАМ лейкоциты, оксалаты, плоский эпителий.
Соматическое состояние тяжелое, над легкими — везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74/мин., AD 120/70 mm Hg, живот спокойный, печень не выступает за пределы реберной дуги. Неврологический статус без изменений
Соматическое состояние стабильное тяжелое, над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78/мин., AD 120/80 mm Hg, живот спокойный, печень не выступает за пределы реберной дуги. Неврологический статус без изменений,
Прогноз для выздоровления – неблагоприятный, учитывая отсутствие патогенетических и этиологических методов лечения заболевания
Прогноз для трудоспособности – неблагоприятный
Прогноз для жизни – неблагоприятный, учитывая прогрессирующий характер течения заболевания и присоединение бульбарных нарушений
Больная ______________________ 1951 г.р. поступила 28 марта 2005 поступила на стационарное лечение в неврологическое отделение КРБ с жалобами на выраженную слабость в руках и ногах. Из данных анамнеза — имело место постепенное начало заболевания 2,5 года назад, постепенное нарастание симптоматики, ухудшение состояния больного. В ОАК: Эритроциты — 4,7*10 12 /л, лейкоциты 5,1*10 9 /л (ПЯ-1, СЯ-65,Эо-4,Лф-24,Мо-6), СОЭ – 35 мм/час , в ОАМ: оксалаты, лейкциты 12-14 в п/зр, пл.эпителий -10-12 в п/зр). На рентгенограмме шейного отдела позвоночника – признаки шейного остеохондроза. По данным неврологического обследования, исследований функций черепно-мозговых нервов, вегетативно трофической функции был поставлен клинический диагноз: Боковой амиотрофический склероз ,шейно-грудная форма. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, деформирующий спондилоартроз. Состояние после дискэктомии C5-C6, C6-C7. Была назначена медикаментозная терапия, физиолечение. После недели лечения состояние больной без динамики.
Прогноз для выздоровления – неблагоприятный, прогноз для жизни – неблагоприятный, прогноз для трудоспособности – неблагоприятный.
источник
Анамнез жизни и заболевания пациента, его жалобы при поступлении. Дифференциальный диагноз и его обоснование — полисегментарный остеохондроз позвоночника, деформирующая дорсопатия. План лечения заболевания. Прогноз в отношении жизни и трудоспособности.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»
Министерства здравоохранения РФ
Диагноз: Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями
Преподаватель: Золотарев О.В.
Дата поступления в стационар: 17.05.13 г.
Профессия: ветеринарный фельдщер
Домашний адрес: Эртильский район, с. Ведомка
Больной предъявляет жалобы на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге. Также, жалуется на головную боль, длительную, давящего характера.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 42 лет, когда впервые появилась боль в поясничной области. Связывает начало заболевания с тяжелыми физическими нагрузками. В 45 лет появились боли в шейном отделе позвоночника. Течение заболевания подострое, обострения 2-3 раза в год: после физической нагрузки, переохлаждения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные. Родился в г.Воронеж в 1960 году. Развивался в соответствии с возрастом.
Трудовой анамнез. Работает ветеринарным фельдшером. Имеет профессиональные вредности (тяжелый физический труд).
Жилищно-бытовые условия. Проживает в частном доме с женой.
Питание. Имеет разнообразное и регулярное питание.
Эпидемиологический анамнез. Тяжелые травмы, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки. Не курит. Алкоголь не употребляет.
НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожножировая клетчатка развита нормально. Периферических отеков нет. Сыпи нет.
При осмотре головы не было выявлено каких-либо отклонений от нормы. Череп и нос правильной формы. При осмотре туловища и конечностей были сделаны следующие заключения: мышечный каркас развит хорошо, тонус нормальный; пальцы развиты хорошо, скелет пропорционален, суставы обычной формы.
Пульс -76 в мин., ритмичный, твердый, полный, большой. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева по среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Выпячивания, надчревной пульсации, набухания шейных вен не выявлено.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 уд/мин.
Артериальное давление. 120/80 мм рт.ст.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание ритмичное. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.
При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочный звук.
Аускультация легких. Дыхание везикулярное.
Осмотр полости рта: Язык обычных размеров, влажный обложен у корня белым налётом, сосочки выражены.
Осмотр живота: Живот нормальных размеров, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии — 9 см;
· по передней срединной — 8 см;
· по левой реберной дуге — 7 см.
Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный.
Симптомы: Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи, Ортнера и Курвуазье отрицательные.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.
Аускультация и перкуссия живота. Асцит, повышенное газообразование в кишечнике отсутствуют. Перистальтика нормальная, шумов не отмечается.
Стул регулярный 1 раз в 2 дня. Кал сформированный, без примесей, обычного цвета.
Симптом поколачивания отрицательный справа и слева. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Перкуторно в надлобковой области определяется тупой звук, болезненность отсутствует.
Мочеиспускание безболезненное, свободное, моча соломенно-желтого цвета.
Нервная система и органы чувств.
Слух четкий, обоняние нормальное, осязание нормальное, вкус не извращен. Парезов и параличей нет. Речь нормальная. Зрачки обычной формы, реакция на свет прямая, содружественная. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в норме. Походка нормальная.
Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц не выявлено. Симптомы Брудзинского (верзний и нижний), Кернига, скуловой симптом Бехтерева отрицательны.
Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, месте, себе и окружающих; адекватен. Речь. Моторная речь: свободное общение. Сенсорная речь: понимает вербальные команды, свою речь. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют. Интеллект, память, внимание сохранены. Нарушения схемы тела нет.
I пара. N.olfactorius. Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций, дизосмии нет.
II пара. N.opticus. сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют
III, IV, VI пара. Nn.oculomotorius, trochlearis, abducens. Зрачки: размер одинаковый справа и слева; форма округлая с обеих сторон; прямая и содружественная реакция на свет, живая, симметричная; реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная. Наружный осмотр: птоза нет; экзофтальма нет. Движения глаз не ограничены; диплопии нет; совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме; нистагма нет.
V пара. N.trigeminus. Рефлексы: нижнечелюстной рефлекс живой симметричный Чувствительность: тактильная не изменена; болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена; болей нет. Двигательная функция: закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме; тризм отсутствует
VII пара. N.facialis. Наморщивание лба — без патологии; закрывание глаз — не нарушено; при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне; вкус (передних двух третей языка) не нарушен.
VIII пара. N.vestibulocochlearis. Острота слуха не снижена; шума в ушах нет; головокружения нет; тест Вебера не выявил изменений костной проводимости; симптом Ринне положительный.
IX, X пара. Nn.glossopharingeus, vagus. Звучность голоса не изменена; глотание не нарушено; мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон; фонация не изменена; вкусощущение на задней трети языка сохранено.
XI пара. N.accessorius. Поворот головы не затруднен как вправо, так и влево; пожимание плечами достаточное; гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;
XII пара. N.hypoglossus. Атрофии языка, фасцикуляций нет; быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.
Двигательная система: Мышечной атрофии или гипертрофии каких-либо мышц нет. Фасцикуляций мышц нет. Гиперкинезы отсутствуют. Тонус мышц нормальный. Движения активные, в полном объеме. Движения в позвоночном отделе ограничены.
Координация движений и статика. Поза Ромберга устойчивая; пальценосовая проба в норме; пяточноколенная проба в норме.
Рефлекторная сфера. Сухожильные рефлексы: рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный; рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный; коленный рефлекс снижен слева; ахиллов рефлекс снижен слева. Рефлексы орального автоматизма: хоботковый отрицательный; ладонно-подбородочный отрицательный. Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.
Чувствительная сфера. Простые виды чувствительности: тактильная сохранена; гипестезия по задненаружной поверхности левого бедра; гипестезия по задненаружной поверхности левой руки. болевая сохранена; температурная сохранена; вибрационная сохранена; суставно-мышечное чувство без патологии. Сложные виды чувствительности: стереогноз не нарушен; чувство локализации не нарушено. Положительные симптомы Ласега, Нери, Дежерина.
Вегетативная нервная система. Потоотделение, слюноотделение не нарушено. Трофических изменений кожи и ее придатков нет. Изменений аппетита, жажды нет. Тазовые расстройства отрицает.
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая наличие гипостезии L5-S1, С3-С7 и снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, а также трофические нарушения данных дерматомов, можно предполагать поражение на уровне L5-S1, С3-С7. Так как присутствуют и двигательные и чувствительные нарушения, предполагаем повреждение передних и задних корешков .
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови от 14.05.13г.: Hb 135, Er 3.8. Leu 9.4. СОЭ 8.
Общий анализ мочи от 14.050.13г. Без патологии.
Б/х анализ крови от 14.05.13г. глюкоза 5,4, АСаТ 190, АЛаТ 170, билирубин 20, мочевина 4,4, креатинин 66.
МРТ шейного отдела позвоночника. От 20.05.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Грыжи С3-4, С4-5, С5-6, С6-7. Относительный стеноз позвоночного канала.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. От 5.04.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузия диска L4-L5.
ЭНМГ. От 11.05.13г. ЭНМГ-признаки радикулопатии L4-L5-S1 уровня.
На основании жалоб больного на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге.
На основании истории настоящего заболевания болен с 42 лет, заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения.
На основании истории жизни больного неудовлетворительные условия труда: работа связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.
На основании наличия вертебрального синдрома: сглаженность поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе.
На основании наличия корешкового синдрома: гипостезия по задненаружной поверхности бедра, снижение ахиллова и коленного рефлекса слева.
На основании данных дополнительных методов исследования: Рентгенографическое исследование. Заключение (от 17.04.2013г): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.
Можно поставить клинический диагноз:
Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями.
— остеохондроз шейного отдела позвоночника: с артериальной гипертонией, стенокардией и другими органическими и функциональными заболеваниями сердца.
— остеохондроз поясничного отдела позвоночника: с люмбалгиями при почечных заболеваниях, желудочно-кишечных заболеваниях и гинекологической патологии; с люмбалгиями при воспалительных и невоспалительных заболеваниях позвоночника, в том числе метаболическими поражениями позвоночника и при некоторых неврологических заболеваниях (невринома).
Остеохондроз и дискогенную радикулопатию надо дифференцировать с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой). Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения. Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного мозга. Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в зоне иннервации пораженного корешка. Боли вначале имеют односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка. Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы, расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и по мере роста опухоли поднимаются вверх. Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции тазовых органов.
источник
Патехина Владимира Даниловича ( 40 лет )
Клинический диагноз: Поясничный остеохондроз L6 — S1. Грыжа Шморля L2 ? Подозрение на грыжу межпозвоночного диска L6 — S1. Синдром люмбоишиалгии
1.Патехин Владимир Данилович
2. Год рождения — 1960 (40 лет).
6. Домашний адрес — город Челябинск.
7. Дата и время поступления — 04.02.2000.
больной предъявлял жалобы на ноющую боль в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы в покое, усиливающуюся при движении (наклоны туловища вперед и влево)
Считает себя больным с ноября 1999 года, когда впервые постепенно появилась ноющая боль в пояснице и в верхнем отделе ягодицы слева в покое, усиливающаяся при движении. Лечился самостоятельно теплом (парился в бане) и натиранием, без улучшения. Начало заболевания ни с чем не связывает.В начале декабря 1999 года после наклона возникла стреляющая боль в пояснице с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающаяся при кашле, чихании и физической нагрузке. Обратился к неврологу по месту жительства. Лечился амбулаторно, какими именно препаратами назвать затрудняется. Экспертный анамнез: с начала декабря находился на больничном в течение 30 дней, после чего был выписан с улучшением, но окончательного исчезновения болей не отмечает. Продолжил лечение во время отпуска в течение 30 дней. Вышел на работу в начале февраля, после 3 дней работы боли усилились, в связи с чем был госпитализирован 4.02.2000 в неврологическое отделение. На фоне проводимого в стационаре лечения отмечает уменьшение болей. Течение заболевания: регредиентное.
Туберкулез, венерические заболевания, рак, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственников отрицает. Сердечно-сосудистые заболевания у себя отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции и простудные. Простудными заболеваниями болеет редко. Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день с 10 лет. Периодически употребляет алкоголь (по праздникам). Родился в 1960 году. Рос и развивался в нормальных социально-бытовых условиях. Учился, по его словам, хорошо. Образование среднее специальное.
Родители живы. Отец перенес инфаркт миокарда. Имеет одного брата и три сестры, которые с его слов здоровы. В возрасте 20 лет перенес аппендэктомию. Травмы: сотрясение головного мозга, колотая рана в поясничной области, в августе 1999 года резаная рана головы. Семейное положение: разведен. Дети: дочь (13 лет), с его слов здорова.
Аллергию, переливание крови и кровезамещающих жидкостей отрицает. В настоящее время условия питания нормальные, социально-бытовые условия хорошие. Работает слесарем (тяжелый физический труд).
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция — нормостеник. Вес — 90 кг. Рост — 182 см.
Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.
Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений.
Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный (отмечается напряжение паравертебральных мыщц больше выраженное слева). При пальпации болезненности и уплотнения не обнаружено.
Костная система: правосторонний сколиоз в поясничном отделе позвоночника. Уплощение грудного кифоза и поясничного лордоза. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Отсутствуют активные движения в поясничном отделе позвоночника влево и ограничены на 1/3 вперед. В остальных суставах активные движения в полном объеме, характерном для каждой пары суставов. При движении шумов и болезненности нет. Симптомы Кушелевского I — III и треножника отсутствуют. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Симптомы Томайера, Шобера и Отто отсутствуют. Температура тела 36,7.
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Одинаково участвует в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Соотношение вдоха и выдоха 1:2. Дыхание глубокое, ритмичное. Экскурсия грудной клетки 6 см. Проба Штанге 56 с, проба Генча 19 с. При пальпации в точках Валле, межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей болезненности не выявлено. Голосовое дрожание усилено. Эластичность грудной клетки хорошая. Характер перкуторного звука ясный, легочный. Выстояние верхушек легких спереди над ключицами 3 см, сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония усилена, одинаковая на симметричных участках обоих легких.
Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульсация на артериях — височных, сонных, подключичных, дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, артерий тыла стопы — имеется, нормальная. При аускультации сонных, подключичных, плечевых, почечных, бедренных, подколенных артерий, восходящего отдела аорты шумы отсутствуют. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Пульс на тыльной поверхности стопы 82 в минуту, одинаковый на обеих ногах. Артериальное давление на плечевой артерии — 120/80 мм ртутного столба. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье, нормальной высоты и силы. Тоны сердца звучные, ясные. Внутрисердечных шумов нет. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.
Система органов пищеварения
Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый — выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Живот мягкий, безболезненный. Видимой перистальтики нет, выпячивания стенки живота нет. В положении лежа на спине пальпаторно тонус брюшных мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках. Грыжи на передней брюшной стенке и в паховых областях отсутствуют. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук — тимпанит. При аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов. Нижняя граница желудка на 3 см выше уровня пупка. Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра, диаметр — 2 см. Мягкая, эластичная, безболезненная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра, диаметром 3 см, мягкая, эластичная, безболезненная, урчит.
Конечную часть подвздошной кишки пропальпировать не удалось.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, мягкая, эластичная, подвижная, не урчит. В месте пальпации — умеренная болезненность. Восходящая толстая кишка пальпируется в виде цилиндра, толщиной 2 см, мягкая, эластичная, ровная, неподвижная, безболезненная, не урчит. Нисходящая толстая кишка — мягкая, эластичная, неподвижная, безболезненная, диаметром 2 см, не урчит.
Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей.
Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации умеренно болезненна.
Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии — 8 см, по передней срединной — 7 см, по левой реберной дуге — 7 см. При пальпации нижний край печени — мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус — симптом) отсутствуют. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.
Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет. Мочевой пузырь на уровне лона. Пальпация надлобковой области безболезненна. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковых точках нет. Почки не пальпируются.
Развитие половой системы соответствует возрасту. Гинекомастии нет. Фенотип по мужскому типу. Мужской тип оволосения. Наружные половые органы без особенностей.
Перкуторные размеры селезенки: длинник — 7,5 см, поперечник — 6 см. Край селезенки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненна.
Увеличение щитовидной железы 1-2 ст. Железа диффузная, мягкая, без узлов, безболезненна, подвижна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отсутствуют. Форма глазных щелей нормальная. Части тела пропорциональны друг другу. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Ориентирован в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит пониженный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.
Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню образования. Темп речи — обычный. Автоматическая речь не нарушена. Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного понижена. Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не нарушены.
Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют.
1 — Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
2 — Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами нет. Цвета различает четко.
3, 4, 6 — Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные, диаметр — 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию, аккомодацию живая.
5 — В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.
7 — Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.
8 — Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.
9, 10 — Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет. Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет.
11 — Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышц. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, поднимание руки выше горизонтали, сближение лопаток.
12 — Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания, тремор языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях.
Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания.
Из-за боли отсутствуют активные движения в поясничном отделе позвоночника влево и ограничены на 1/3 вперед. В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила — 5 баллов. Рефлексы: сухожильные — с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные — карпорадиальный; кожные — брюшные, подошвенный, кремастерный — живые. Больной ложится опираясь руками на кровать.
Походка медленная, осторожная (из-за возникновения болей при движении).
Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.
Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно. Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.
Боль в пояснице и верхнем отделе ягодицы слева. Характер боли — ноющая. Боль усиливается при движении. Симптом посадки. Болевая, температурная и тактильная чувствительность не нарушена. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз, двумерно-пространственное и вибрационное чувство.
Вегетативная нервная система
Местный дермографизм — красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут ). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена. Отсутствуют местные вазомоторные, секреторные, трофические расстройства кожи, ногтей, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, костей.
Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры. Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.
Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют.
Данные дополнительных методов обследования.
Нейтрофилы палочкоядерные 5 %
Нейтрофилы сегментоядерные 65 %
относительная плотность 1,022
глюкоза не обнаруживается
эритроциты 1 в поле зрения
лейкоциты 2 в поле зрения
цилиндры гиалиновые отсутствуют
цилиндры зернистые, восковидные отсутствуют
плоский эпителий 4 в поле зрения
3. Рентгенограмма позвоночника.
Заключение: Умеренно снижена высота межпозвонкового диска L6 — S1. Небольшое прогибание суставной (верхней) поверхности тела L2 позвонка. Поясничный отдел состоит из 6 позвонков. Контуры и структура позвоночника сохранены. Ds: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника L6 — S1. Грыжа Шморля L2 ?
4. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава.
Заключение: Патологических изменений не выявлено.
Сводка патологических симптомов
1. Ноющая боль в пояснице слева и в верхнем отделе левой поясницы в покое, усиливающуюся при движении (наклоны туловища вперед и влево), затем после наклона возникла стреляющая боль с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающаяся при кашле, чихании и при физической нагрузке.
2. Уплощение грудного кифоза и поясничного лордоза («плоская спина»).
3. Сколиоз выпуклостью вправо в поясничном отделе позвоночника.
4. Ограничение объема активных движений в поясничном отделе вперед на 1/3 и отсутствие активных движений влево в поясничном отделе позвоночника.
5. Повышение тонуса паравертебральных мышц, больше выраженное слева.
Сводка патологических синдромов
I Статовертебральный синдром
I Поражение межпозвоночных дисков L6 — S1
II Раздражение S1 корешка вследствие мышечно-тонического напряжения ягодичных мышц.
Поражение межпозвоночных дисков L6 — S1 с явлениями раздражения S1 корешка.
Клинический диагноз и его обоснование
Учитывая жалобы больного (ноющая боль в покое в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы, усиливающаяся при движении), анамнез заболевания ( начало болезни постепенное с ноющих болей в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы, усиливающихся при движении, появление после наклона боли стреляющего характера с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающуюся при кашле, чихании, при физической нагрузке, течение болезни регредиентное), тяжелый физический труд, объективные синдромы (статовертебральный и синдром люмбоишиалгии), топический диагноз (поражение межпозвоночных дисков L6 — S1 с явлениями раздражения S1 корешка), параклинические данные ( рентгенограмма позвоночника: умеренно снижена высота межпозвоночного диска L6 — S1. Небольшое прогибание суставной (верхней) поверхности тела L2 позвонка. Поясничный отдел состоит из 6 позвонков. Контуры и структура позвонков сохранена) можно поставить клинический диагноз: Поясничный остеохондроз L6 — S1. Грыжа Шморля L2? Подозрение на грыжу межпозвоночного диска L6 — S1. Синдром люмбоишиалгии.
| Признаки | Наш больной | Экстрамедуллярная опухоль |
| 1. Течение болезни | регредиентное | прогрессирующее |
| 2. Симптом Раздольского | нет | есть |
| 3. Рентгенограмма позвоночника | нет деформации корня дужки | деформация корня дужки ( симптом Элсберга — Дайка ) |
| 4. Спинно-мозговая жидкость | норма | белково-клеточная диссоциация |
| 5. Стадии болезни |