Патехина Владимира Даниловича ( 40 лет )
Клинический диагноз: Поясничный остеохондроз L6 — S1. Грыжа Шморля L2 ? Подозрение на грыжу межпозвоночного диска L6 — S1. Синдром люмбоишиалгии
1.Патехин Владимир Данилович
2. Год рождения — 1960 (40 лет).
6. Домашний адрес — город Челябинск.
7. Дата и время поступления — 04.02.2000.
больной предъявлял жалобы на ноющую боль в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы в покое, усиливающуюся при движении (наклоны туловища вперед и влево)
Считает себя больным с ноября 1999 года, когда впервые постепенно появилась ноющая боль в пояснице и в верхнем отделе ягодицы слева в покое, усиливающаяся при движении. Лечился самостоятельно теплом (парился в бане) и натиранием, без улучшения. Начало заболевания ни с чем не связывает.В начале декабря 1999 года после наклона возникла стреляющая боль в пояснице с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающаяся при кашле, чихании и физической нагрузке. Обратился к неврологу по месту жительства. Лечился амбулаторно, какими именно препаратами назвать затрудняется. Экспертный анамнез: с начала декабря находился на больничном в течение 30 дней, после чего был выписан с улучшением, но окончательного исчезновения болей не отмечает. Продолжил лечение во время отпуска в течение 30 дней. Вышел на работу в начале февраля, после 3 дней работы боли усилились, в связи с чем был госпитализирован 4.02.2000 в неврологическое отделение. На фоне проводимого в стационаре лечения отмечает уменьшение болей. Течение заболевания: регредиентное.
Туберкулез, венерические заболевания, рак, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственников отрицает. Сердечно-сосудистые заболевания у себя отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции и простудные. Простудными заболеваниями болеет редко. Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день с 10 лет. Периодически употребляет алкоголь (по праздникам). Родился в 1960 году. Рос и развивался в нормальных социально-бытовых условиях. Учился, по его словам, хорошо. Образование среднее специальное.
Родители живы. Отец перенес инфаркт миокарда. Имеет одного брата и три сестры, которые с его слов здоровы. В возрасте 20 лет перенес аппендэктомию. Травмы: сотрясение головного мозга, колотая рана в поясничной области, в августе 1999 года резаная рана головы. Семейное положение: разведен. Дети: дочь (13 лет), с его слов здорова.
Аллергию, переливание крови и кровезамещающих жидкостей отрицает. В настоящее время условия питания нормальные, социально-бытовые условия хорошие. Работает слесарем (тяжелый физический труд).
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция — нормостеник. Вес — 90 кг. Рост — 182 см.
Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.
Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений.
Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный (отмечается напряжение паравертебральных мыщц больше выраженное слева). При пальпации болезненности и уплотнения не обнаружено.
Костная система: правосторонний сколиоз в поясничном отделе позвоночника. Уплощение грудного кифоза и поясничного лордоза. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Отсутствуют активные движения в поясничном отделе позвоночника влево и ограничены на 1/3 вперед. В остальных суставах активные движения в полном объеме, характерном для каждой пары суставов. При движении шумов и болезненности нет. Симптомы Кушелевского I — III и треножника отсутствуют. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Симптомы Томайера, Шобера и Отто отсутствуют. Температура тела 36,7.
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Одинаково участвует в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Соотношение вдоха и выдоха 1:2. Дыхание глубокое, ритмичное. Экскурсия грудной клетки 6 см. Проба Штанге 56 с, проба Генча 19 с. При пальпации в точках Валле, межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей болезненности не выявлено. Голосовое дрожание усилено. Эластичность грудной клетки хорошая. Характер перкуторного звука ясный, легочный. Выстояние верхушек легких спереди над ключицами 3 см, сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония усилена, одинаковая на симметричных участках обоих легких.
Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульсация на артериях — височных, сонных, подключичных, дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, артерий тыла стопы — имеется, нормальная. При аускультации сонных, подключичных, плечевых, почечных, бедренных, подколенных артерий, восходящего отдела аорты шумы отсутствуют. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Пульс на тыльной поверхности стопы 82 в минуту, одинаковый на обеих ногах. Артериальное давление на плечевой артерии — 120/80 мм ртутного столба. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье, нормальной высоты и силы. Тоны сердца звучные, ясные. Внутрисердечных шумов нет. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.
Система органов пищеварения
Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый — выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Живот мягкий, безболезненный. Видимой перистальтики нет, выпячивания стенки живота нет. В положении лежа на спине пальпаторно тонус брюшных мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках. Грыжи на передней брюшной стенке и в паховых областях отсутствуют. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук — тимпанит. При аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов. Нижняя граница желудка на 3 см выше уровня пупка. Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра, диаметр — 2 см. Мягкая, эластичная, безболезненная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра, диаметром 3 см, мягкая, эластичная, безболезненная, урчит.
Конечную часть подвздошной кишки пропальпировать не удалось.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, мягкая, эластичная, подвижная, не урчит. В месте пальпации — умеренная болезненность. Восходящая толстая кишка пальпируется в виде цилиндра, толщиной 2 см, мягкая, эластичная, ровная, неподвижная, безболезненная, не урчит. Нисходящая толстая кишка — мягкая, эластичная, неподвижная, безболезненная, диаметром 2 см, не урчит.
Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей.
Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации умеренно болезненна.
Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии — 8 см, по передней срединной — 7 см, по левой реберной дуге — 7 см. При пальпации нижний край печени — мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус — симптом) отсутствуют. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.
Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет. Мочевой пузырь на уровне лона. Пальпация надлобковой области безболезненна. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковых точках нет. Почки не пальпируются.
Развитие половой системы соответствует возрасту. Гинекомастии нет. Фенотип по мужскому типу. Мужской тип оволосения. Наружные половые органы без особенностей.
Перкуторные размеры селезенки: длинник — 7,5 см, поперечник — 6 см. Край селезенки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненна.
Увеличение щитовидной железы 1-2 ст. Железа диффузная, мягкая, без узлов, безболезненна, подвижна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отсутствуют. Форма глазных щелей нормальная. Части тела пропорциональны друг другу. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Ориентирован в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит пониженный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.
Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню образования. Темп речи — обычный. Автоматическая речь не нарушена. Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного понижена. Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не нарушены.
Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют.
1 — Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
2 — Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами нет. Цвета различает четко.
3, 4, 6 — Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные, диаметр — 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию, аккомодацию живая.
5 — В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.
7 — Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.
8 — Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.
9, 10 — Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет. Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет.
11 — Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышц. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, поднимание руки выше горизонтали, сближение лопаток.
12 — Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания, тремор языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях.
Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания.
Из-за боли отсутствуют активные движения в поясничном отделе позвоночника влево и ограничены на 1/3 вперед. В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила — 5 баллов. Рефлексы: сухожильные — с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные — карпорадиальный; кожные — брюшные, подошвенный, кремастерный — живые. Больной ложится опираясь руками на кровать.
Походка медленная, осторожная (из-за возникновения болей при движении).
Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.
Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно. Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.
Боль в пояснице и верхнем отделе ягодицы слева. Характер боли — ноющая. Боль усиливается при движении. Симптом посадки. Болевая, температурная и тактильная чувствительность не нарушена. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз, двумерно-пространственное и вибрационное чувство.
Вегетативная нервная система
Местный дермографизм — красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут ). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена. Отсутствуют местные вазомоторные, секреторные, трофические расстройства кожи, ногтей, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, костей.
Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры. Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.
Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют.
Данные дополнительных методов обследования.
Нейтрофилы палочкоядерные 5 %
Нейтрофилы сегментоядерные 65 %
относительная плотность 1,022
глюкоза не обнаруживается
эритроциты 1 в поле зрения
лейкоциты 2 в поле зрения
цилиндры гиалиновые отсутствуют
цилиндры зернистые, восковидные отсутствуют
плоский эпителий 4 в поле зрения
3. Рентгенограмма позвоночника.
Заключение: Умеренно снижена высота межпозвонкового диска L6 — S1. Небольшое прогибание суставной (верхней) поверхности тела L2 позвонка. Поясничный отдел состоит из 6 позвонков. Контуры и структура позвоночника сохранены. Ds: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника L6 — S1. Грыжа Шморля L2 ?
4. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава.
Заключение: Патологических изменений не выявлено.
Сводка патологических симптомов
1. Ноющая боль в пояснице слева и в верхнем отделе левой поясницы в покое, усиливающуюся при движении (наклоны туловища вперед и влево), затем после наклона возникла стреляющая боль с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающаяся при кашле, чихании и при физической нагрузке.
2. Уплощение грудного кифоза и поясничного лордоза («плоская спина»).
3. Сколиоз выпуклостью вправо в поясничном отделе позвоночника.
4. Ограничение объема активных движений в поясничном отделе вперед на 1/3 и отсутствие активных движений влево в поясничном отделе позвоночника.
5. Повышение тонуса паравертебральных мышц, больше выраженное слева.
Сводка патологических синдромов
I Статовертебральный синдром
I Поражение межпозвоночных дисков L6 — S1
II Раздражение S1 корешка вследствие мышечно-тонического напряжения ягодичных мышц.
Поражение межпозвоночных дисков L6 — S1 с явлениями раздражения S1 корешка.
Клинический диагноз и его обоснование
Учитывая жалобы больного (ноющая боль в покое в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы, усиливающаяся при движении), анамнез заболевания ( начало болезни постепенное с ноющих болей в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы, усиливающихся при движении, появление после наклона боли стреляющего характера с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающуюся при кашле, чихании, при физической нагрузке, течение болезни регредиентное), тяжелый физический труд, объективные синдромы (статовертебральный и синдром люмбоишиалгии), топический диагноз (поражение межпозвоночных дисков L6 — S1 с явлениями раздражения S1 корешка), параклинические данные ( рентгенограмма позвоночника: умеренно снижена высота межпозвоночного диска L6 — S1. Небольшое прогибание суставной (верхней) поверхности тела L2 позвонка. Поясничный отдел состоит из 6 позвонков. Контуры и структура позвонков сохранена) можно поставить клинический диагноз: Поясничный остеохондроз L6 — S1. Грыжа Шморля L2? Подозрение на грыжу межпозвоночного диска L6 — S1. Синдром люмбоишиалгии.
| Признаки | Наш больной | Экстрамедуллярная опухоль |
| 1. Течение болезни | регредиентное | прогрессирующее |
| 2. Симптом Раздольского | нет | есть |
| 3. Рентгенограмма позвоночника | нет деформации корня дужки | деформация корня дужки ( симптом Элсберга — Дайка ) |
| 4. Спинно-мозговая жидкость | норма | белково-клеточная диссоциация |
| 5. Стадии болезни | ||
| Описание работы: | история болезни на тему Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения | |
| Подробнее о работе: | Читать или Скачать | |
| ВНИМАНИЕ: | Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого |
Смотреть
Скачать 
Заказать Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра военно-полевой терапии.
Академическая история болезни
Преподаватель: асс. Полажченко Н.Д.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения
Место жительства: г. Заринск.
Больной жалуется на постоянные ноющие боли в области поясницы, усиливающиеся после неинтенсивной физической нагрузки или длительного пребывания, в положении сидя, на онемение нижних конечностей и жгучие боли в них появляющиеся чаще в утреннее время. На слабость в правой ноге и тянущие боли в ней появляющиеся при ходьбе на 50-100 метров, приводящие к грубому нарушению ходьбы.
Впервые больной почувствовал слабость в правой ноге в конце 2003 года, что сопровождалось неинтенсивными болями в пояснице, затем появилось онемение правой ноги и боли при ходьбе. К февралю 2003 года слабость в правой ноге усилилась так, что больной не мог ходить, после чего обратилась к врачу. На обследовании выявлен остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Было проведено лечение, после чего состояние улучшилось:, боли в ноге ослабли, однако к февралю 2006 года симптомы вновь обострились, что заставило пациента снова обратиться к врачу, больной был направлен на стационарное лечение.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергии и лекарственной непереносимости не выявлено. Наследственность не отягощена. В 1981 году получил сотрясение мозга. Операций и гемотрансфузий не было. Злоупотребляет алкоголем.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные — не увеличены, безболезнены, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышечно-суставной аппарат развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, за исключением движений в поясничном отделе позвоночника, где имеется ограничение движений вследствие резкой болезненности, особенно при сгибании и разгибании. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.
Исследование сердечно-сосудистой системы
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.
Артериальное давление на момент осмотра 11080 мм. рт. ст.
Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены. При перкуссии ясный легочной звук на всех симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Припухлостей и отеков в поясничной области нет. Почки не пальпируются. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное.
Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Бехтерева, рефлексы орального автоматизма отсутствуют.
Парестезии и снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на правой ноге по передней, латеральной и медиальной поверхностям до верхней трети бедра. Глубокая чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Лассега, Нейри) отрицательные.
Результаты дополнительных методов исследования
Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника с двух боковых и в прямой проекциях на уровне LIV поясничный лордоз выпрямлен, а на уровне LIII — SI углы сглажены, с незначительными костными разрастаниями;
Заключение: Проявления остеохондроза на уровне сегментов LIII — SI.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: поясничный лордоз выпрямлен, сколиоз влево,
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного и данных объективного обследования можно установить, что имеет место моноплегия и моноанестезия в нижней конечности справа, т.е. нарушение чувствительности и двигательных функций по сегментарному типу на уровне, что соответствует клинике корешкового синдрома. Из анамнеза установлено, что в прошлом у пациента имели место явления поясничного остеохондроза. По данным дополнительных исследований (Рентгенография п/о позвоносника, МРТ) так же выявлены явления остеохондроза п/о позвоночника на уровне LIII — SI. Усиление симптомов на фоне медленнотекущего заболевания указывает на хронически-рецидивирующий тип течения. Обострение симптомов указывает на период обострения заболевания, а так же имеет место склонность к регрессированию, т.к симптомы постепенно угасают. Таким образом формулировка основного диагноза будет звучать:
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:
экстрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 позвонков и поражающей конский хвост, что будет иметь ряд общих симптомов с остеохондрозом с корешковым (L3 — S1) синдромом: корешковые боли с иррадицией в ягодицу, ногу; сегментарные расстройства чувствительности, угасание коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, периферические двигательные нарушения в виде атрофических парезов в сгибателях, разгибателях стопы, ягодичных мышцах, мышцах задней группы бедра, там же трофические расстройства, болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки ниже L3 позвонка.
интрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 сегментов спинного мозга (эпиконуса) или соответственно на уровне Th12-L1 позвонков, и проявляющуюся следующими общими симтомами: вялые парезы в соответствующих пораженным сегментам миотомах (ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, голени и стопы), снижение коленных и ахилловых рефлексов, сегментарные нарушения чувствительности, боль при пальпации паравертебральных точек при значительно развившемся объемным процессе.
острое начало приступа, связанное с повышенной вертикальной нагрузкой на позвоночник, резким движением и т.д.
медленное начало заболевания, без видимых причин.
боли усиливаются при физической нагрузке, стоя, при ходьбе, при смещении позвонков уменьшаются в покое, лёжа
боли усиливаются лёжа, при повышении внутримозгового давления (при кашле, чихании)
выражен вертебральный синдром
в меньшей степени или отсутствует
двухфазное течение: сначала вертебральный, затем присоединение корешкового синдрома с обязательным компонентом корешковых болей.
сильные корешковые боли служат наиболее ранним проявлением экстрамедуллярно опухоли.
корешковые боли не характерны для начальных стадии, и могут присоединиться при значительном развитии объемного процесса.
страдают 4 корешка L3 — S1 сегментов спинного мозга
страдает больше корешков: L3-S5, т.к сдавливаются все корешки конского хвоста с уровня L3 позвонка.
поперечное поражение L3 — S1 сегментов спинного мозга, сначала серого вещества, потом белого, и при значительном объеме опухоли сдавление корешков с уровня L3 сегмента спинного мозга, т.е. корешков Th11-S1 СМН.
Болезненность паравертебральных точек на уровне L3 — S1 позвонков.
Менее характерна боль при перкуссии остистых отростков L3-S1 позвонков.
Болезненность паравертебральных точек на уровне L3-S5 позвонков.
Патогмонична боль при перкуссии остистых отростков L4-S1 позвонков.
Болезненность паравертебральных точек на уровне Th12-S1 позвонков.
Боль при перкуссии остистых отростков Th11-Th12-L1 позвонков.
сегментарные нарушения обоих видов чувствительности в дерматомах L3 — S1 с одной стороны: передненаружная и наружная поверхность нижней трети бедра и голени, тыл и наружный край стопы
сегментарные нарушения глубокой и поверхностной чувствительности в дерматомах L3-S5 с обеих сторон (но могут быть сначала несимметричными), а значит более обширные зоны гипестезии (ноги и промежность). .
сначала сегментарные расстройства чувствительности диссоциированного характера (поражение задних рогов — выпадение поверхностной чувствительности в соответствующем дерматоме), затем присоединение
проводниковых двусторонних расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. гипестезия на голени, стопах, ягодицах и промежности. При раздражении рядом расположенных корешков Th12-L4 — расстройства чувствительности в выше расположенных дерматомах.
тазовые нарушения не встречаются
встречаются — задержка мочи или истинное недержание (периферический тип)
задержка или периодическое недержание мочи (центрального типа)
двухсторонняя, сначала асимметричная
симтомы натяжения резко выражены
слабо выражены или отсутствуют
на рентгенограмме сужение межпозвоночного диска, остеосклероз замыкательных пластинок, остеопороз лимбусов с разрастанием боковых остеофитов
деструкция, патологические переломы костей, симптом Элсберга-Дайка: корни дуг неправильной формы, расстояние между корнями дужек увеличено.
распространенность процесса: наличие начальных признаков патологического процесса в шейном отделе
Также клиническая картина арахноидита спинного мозга, особенно слипчивого, может быть очень похожа на остеохондроз: хроническое рецидивирующее течение, симптомы раздражения корешков спайками или кистами (стреляющие боли, сегментарные нарушения чувствительности и двигательной активности). Но при слипчивой форме арахноидита можно предположить поражение большего количества корешков, учитывая особенности их прохождения в позвоночном канале пояснично-крестцового отдела, к тому же поражение корешков в этом случае будет носить более стойкий характер. При кистозной форме критерии дифференциальной диагностики будут такими же как при экстрамедуллярной опухоли, т.к в этом случае арахноидит будет проявляться синдромом объемного процесса, т.е. на ряду с сегментарными расстройствами будут и проводниковые. Также при арахноидите могут быть изменения в ликворе: повышенное содержание белка, легкий плеоцитоз, белково-клеточная диссоциация, повышение давления ликвора и блокада субарахноидального пространства. На пневмомиелограмме обнаруживается неравномерное (вследствие спаек) заполнение воздухом субарахноидального простанства, очаговые скопления воздуха (кисты). Также нужно учитывать, что данное заболевание является достаточно редким.
Полупостельный режим с ограничением нагрузки на поясничный отдел позвоночника.
Адекватная анальгезия: Анальгин 50% — 3,0 + Димедрол 1% — 2,0 в/м — 3 раза в день. Реланиум — 2,0 в/м — на ночь.
Противовоспалительная терапия: Ксефокам — внутрь: 4-8 мг 2 раза в сутки не более 14 суток.
Улучшение микроциркуляции: Пентоксифиллин — внутрь 400 мг 3 раза в сутки.
Ноотропная терапия: Пирацетам в/в 4 г. — 3 раза в сутки.
Для заболевания — неблагоприятный; учитывая хроническое ремиттирующее прогрессирующее течение заболевания, возможно усугубление существующего неврологического дефицита и вовлечение в патологический процесс других вышерасположенных корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга что может привести к инвалидизации больной.
Для трудоспособности: временная нетрудоспособность устанавливается на срок 3-4 недели — 2 месяца. Вне периода обострения больная полностью трудоспособна.
Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд, Неврология и нейрохирургия. М. «Медицина» 2000.
А.В. Триумфов. Топическая диагностика заболеваний нервной системы — М. «Медпресс», 2000г.
А.В. Быкодаров. Остеохондроз позвоночника. Барнаул 2002.
А.В. Быкодаров, Л.Е. Пинегин. Лечение и профилактика остеохондроза позвоночника. Барнаул 2002.
М. Самуэльс. Неврология. Перевод с английского: В.В. Захаров, В.И. Кандрор, И.В. Ковалева, О.С. Левин, Т.К. Новикова, В.А. Парфенов. Редакторы перевода: к. м. н.Н. Н. Алипов, к. б. н. М.Д. Гроздова, к. м. н.О.С. Левин. Москва, «Практика», 1997
Л. Ланс, Ч. Лейси, М. Голдман. Фармакологический справочник. Перевод с английского: Е.В. Сорокин, Н.А. Тимонина. Редактор перевода: к. м. н.В.А. Ананич. Москва, «Практика», 2000
источник
Анамнез жизни и заболевания пациента, его жалобы при поступлении. Дифференциальный диагноз и его обоснование — полисегментарный остеохондроз позвоночника, деформирующая дорсопатия. План лечения заболевания. Прогноз в отношении жизни и трудоспособности.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»
Министерства здравоохранения РФ
Диагноз: Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями
Преподаватель: Золотарев О.В.
Дата поступления в стационар: 17.05.13 г.
Профессия: ветеринарный фельдщер
Домашний адрес: Эртильский район, с. Ведомка
Больной предъявляет жалобы на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге. Также, жалуется на головную боль, длительную, давящего характера.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 42 лет, когда впервые появилась боль в поясничной области. Связывает начало заболевания с тяжелыми физическими нагрузками. В 45 лет появились боли в шейном отделе позвоночника. Течение заболевания подострое, обострения 2-3 раза в год: после физической нагрузки, переохлаждения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные. Родился в г.Воронеж в 1960 году. Развивался в соответствии с возрастом.
Трудовой анамнез. Работает ветеринарным фельдшером. Имеет профессиональные вредности (тяжелый физический труд).
Жилищно-бытовые условия. Проживает в частном доме с женой.
Питание. Имеет разнообразное и регулярное питание.
Эпидемиологический анамнез. Тяжелые травмы, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки. Не курит. Алкоголь не употребляет.
НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожножировая клетчатка развита нормально. Периферических отеков нет. Сыпи нет.
При осмотре головы не было выявлено каких-либо отклонений от нормы. Череп и нос правильной формы. При осмотре туловища и конечностей были сделаны следующие заключения: мышечный каркас развит хорошо, тонус нормальный; пальцы развиты хорошо, скелет пропорционален, суставы обычной формы.
Пульс -76 в мин., ритмичный, твердый, полный, большой. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева по среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Выпячивания, надчревной пульсации, набухания шейных вен не выявлено.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 уд/мин.
Артериальное давление. 120/80 мм рт.ст.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание ритмичное. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.
При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочный звук.
Аускультация легких. Дыхание везикулярное.
Осмотр полости рта: Язык обычных размеров, влажный обложен у корня белым налётом, сосочки выражены.
Осмотр живота: Живот нормальных размеров, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии — 9 см;
· по передней срединной — 8 см;
· по левой реберной дуге — 7 см.
Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный.
Симптомы: Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи, Ортнера и Курвуазье отрицательные.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.
Аускультация и перкуссия живота. Асцит, повышенное газообразование в кишечнике отсутствуют. Перистальтика нормальная, шумов не отмечается.
Стул регулярный 1 раз в 2 дня. Кал сформированный, без примесей, обычного цвета.
Симптом поколачивания отрицательный справа и слева. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Перкуторно в надлобковой области определяется тупой звук, болезненность отсутствует.
Мочеиспускание безболезненное, свободное, моча соломенно-желтого цвета.
Нервная система и органы чувств.
Слух четкий, обоняние нормальное, осязание нормальное, вкус не извращен. Парезов и параличей нет. Речь нормальная. Зрачки обычной формы, реакция на свет прямая, содружественная. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в норме. Походка нормальная.
Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц не выявлено. Симптомы Брудзинского (верзний и нижний), Кернига, скуловой симптом Бехтерева отрицательны.
Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, месте, себе и окружающих; адекватен. Речь. Моторная речь: свободное общение. Сенсорная речь: понимает вербальные команды, свою речь. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют. Интеллект, память, внимание сохранены. Нарушения схемы тела нет.
I пара. N.olfactorius. Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций, дизосмии нет.
II пара. N.opticus. сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют
III, IV, VI пара. Nn.oculomotorius, trochlearis, abducens. Зрачки: размер одинаковый справа и слева; форма округлая с обеих сторон; прямая и содружественная реакция на свет, живая, симметричная; реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная. Наружный осмотр: птоза нет; экзофтальма нет. Движения глаз не ограничены; диплопии нет; совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме; нистагма нет.
V пара. N.trigeminus. Рефлексы: нижнечелюстной рефлекс живой симметричный Чувствительность: тактильная не изменена; болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена; болей нет. Двигательная функция: закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме; тризм отсутствует
VII пара. N.facialis. Наморщивание лба — без патологии; закрывание глаз — не нарушено; при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне; вкус (передних двух третей языка) не нарушен.
VIII пара. N.vestibulocochlearis. Острота слуха не снижена; шума в ушах нет; головокружения нет; тест Вебера не выявил изменений костной проводимости; симптом Ринне положительный.
IX, X пара. Nn.glossopharingeus, vagus. Звучность голоса не изменена; глотание не нарушено; мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон; фонация не изменена; вкусощущение на задней трети языка сохранено.
XI пара. N.accessorius. Поворот головы не затруднен как вправо, так и влево; пожимание плечами достаточное; гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;
XII пара. N.hypoglossus. Атрофии языка, фасцикуляций нет; быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.
Двигательная система: Мышечной атрофии или гипертрофии каких-либо мышц нет. Фасцикуляций мышц нет. Гиперкинезы отсутствуют. Тонус мышц нормальный. Движения активные, в полном объеме. Движения в позвоночном отделе ограничены.
Координация движений и статика. Поза Ромберга устойчивая; пальценосовая проба в норме; пяточноколенная проба в норме.
Рефлекторная сфера. Сухожильные рефлексы: рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный; рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный; коленный рефлекс снижен слева; ахиллов рефлекс снижен слева. Рефлексы орального автоматизма: хоботковый отрицательный; ладонно-подбородочный отрицательный. Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.
Чувствительная сфера. Простые виды чувствительности: тактильная сохранена; гипестезия по задненаружной поверхности левого бедра; гипестезия по задненаружной поверхности левой руки. болевая сохранена; температурная сохранена; вибрационная сохранена; суставно-мышечное чувство без патологии. Сложные виды чувствительности: стереогноз не нарушен; чувство локализации не нарушено. Положительные симптомы Ласега, Нери, Дежерина.
Вегетативная нервная система. Потоотделение, слюноотделение не нарушено. Трофических изменений кожи и ее придатков нет. Изменений аппетита, жажды нет. Тазовые расстройства отрицает.
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая наличие гипостезии L5-S1, С3-С7 и снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, а также трофические нарушения данных дерматомов, можно предполагать поражение на уровне L5-S1, С3-С7. Так как присутствуют и двигательные и чувствительные нарушения, предполагаем повреждение передних и задних корешков .
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови от 14.05.13г.: Hb 135, Er 3.8. Leu 9.4. СОЭ 8.
Общий анализ мочи от 14.050.13г. Без патологии.
Б/х анализ крови от 14.05.13г. глюкоза 5,4, АСаТ 190, АЛаТ 170, билирубин 20, мочевина 4,4, креатинин 66.
МРТ шейного отдела позвоночника. От 20.05.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Грыжи С3-4, С4-5, С5-6, С6-7. Относительный стеноз позвоночного канала.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. От 5.04.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузия диска L4-L5.
ЭНМГ. От 11.05.13г. ЭНМГ-признаки радикулопатии L4-L5-S1 уровня.
На основании жалоб больного на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге.
На основании истории настоящего заболевания болен с 42 лет, заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения.
На основании истории жизни больного неудовлетворительные условия труда: работа связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.
На основании наличия вертебрального синдрома: сглаженность поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе.
На основании наличия корешкового синдрома: гипостезия по задненаружной поверхности бедра, снижение ахиллова и коленного рефлекса слева.
На основании данных дополнительных методов исследования: Рентгенографическое исследование. Заключение (от 17.04.2013г): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.
Можно поставить клинический диагноз:
Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями.
— остеохондроз шейного отдела позвоночника: с артериальной гипертонией, стенокардией и другими органическими и функциональными заболеваниями сердца.
— остеохондроз поясничного отдела позвоночника: с люмбалгиями при почечных заболеваниях, желудочно-кишечных заболеваниях и гинекологической патологии; с люмбалгиями при воспалительных и невоспалительных заболеваниях позвоночника, в том числе метаболическими поражениями позвоночника и при некоторых неврологических заболеваниях (невринома).
Остеохондроз и дискогенную радикулопатию надо дифференцировать с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой). Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения. Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного мозга. Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в зоне иннервации пораженного корешка. Боли вначале имеют односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка. Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы, расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и по мере роста опухоли поднимаются вверх. Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции тазовых органов.
источник