Проблема поражения периферической нервной системы при остеохондрозе позвоночника является одной из актуальных в клинической невропатологии. Заболевание чаще встречается у лиц наиболее трудоспособного возраста, сопровождается большими трудопотерями и имеет в большинстве случаев хроническое рецидивирующее течение.
Одна из самых частых причин болей в спине – дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, традиционно обозначаемые как остеохондроз позвоночника. Развитию дегенеративных изменений способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность. Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска – пульпозное ядро – смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обозначают как грыжу диска. Грыжа обычно представляет собой солидное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты выпадают в позвоночный канал. Боль при грыже диска впервые появляется в связи с раздражением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки. Это приводит к спазму сегментарных мышц, имеющему защитный характер и приводящему к иммобилизации пораженного сегмента (миофиксация), но со временем он утрачивает саногенную роль и становится самостоятельным фактором, поддерживающим боль. Смещаясь в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, грыжа приводит к поражению прилегающего спинномозгового корешка (радикулоишемии). Это обусловлено не только механическим сдавлением корешка, но и его воспалением, отеком и демиелинизацией. Постепенное снижение высоты диска нарушает функционирование всего позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), включающего два смежных позвонка, сцепленных межпозвонковым диском спереди и двумя межпозвонковыми (фасеточными) суставами сзади, с окружающими их мышцами и связками. Суставные фасетки в межпозвонковых суставах «наезжают» друг на друга, что приводит к подвывиху и смещению позвонков относительно друг друга. Возникающая в итоге нестабильность ПДС повышает чувствительность позвоночника к травме или резким движениям, ускоряет дегенеративные изменения, прежде всего артроз фасеточных суставов. Эти изменения часто остаются асимптомными, но при травме или избыточной нагрузке они способны стать источником боли. Важную роль в генезе боли играет формирование обратимых блокад ПДС, что клинически проявляется ограничением подвижности позвоночника, локальным изменением мягких тканей, локальными и отраженными болями. С годами механическая стабильность ПДС и всего позвоночника восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков и капсулы, анкилоза фасеточных суставов, утолщения связок. Эти изменения завершают «дегенеративный каскад» в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стиханию боли. Но одновременно они способны вызвать стеноз позвоночного канала.
• Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.)
• Цервикобрахиалгия (с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями)
§ Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешка
§ Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
• Рефлекторные синдромы – торакалгия (с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями).
• Корешковые синдромы – дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешка
3. Пояснично-крестцовый уровень.
§ Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями.
• Корешковые синдромы – дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешка
В начале заболевания чаще наблюдаются некорешковые (рефлекторные) синдромы – цервикалгия (боли в области шеи), цервикобрахиалгия (боли в области шеи, отдающие в одну или обе руки), торакалгия (боли в грудном отделе позвоночника), люмбаго (острая, типа простерела поясничная боль), люмбалгия (подострая или хроническая боль в пояснице), люмбоишиалгия (боль в пояснице с иррадиацией в одну или обе ноги) с болевыми мышечно-тоническими, вегетативно-срсудистыми и нейродистрофическими нарушениями, болезненностью паравертебральных точек, вынужденным положением головы или поясницы, симптомами натяжения. Все рефлекторные синдромы возникают после физической нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе, переохлаждения и т. д.
Корешковые синдромы проявляются болями, расстройствами чувствительности в зоне иннервации корешков и двигательными нарушениями.
Функциональная блокада или нестабильность ПДС;
Артроз фасеточных суставов;
Гипертрофия желтой связки;
Артроз тазобедренных суставов.
Интенсивная, стреляющая или пронизывающая
Постоянная ноющая, часто глубинная и диффузная
По дерматому, обычно в его дистальную часть
По миотому или склеротому, редко опускающемуся ниже колена
Снижение чувствительности и парестезии
В зоне иннервации корешка
В зоне иннервации корешка
Симптомы на уровнях поражения диска
Локализация болей и парестезий
Боковая поверхность шеи до верхних отделов плеча
Шея, плечо, передняя верхняя поверхность предплечья
Латеральная поверхность плеча и тыльная поверхность предплечья, парестезии в большом пальце
Тыльная поверхность предплечья, указательный и средний пальцы
Внутренняя поверхность плеча и предплечья
Подостная двуглавая, плечелучевая мышцы
Трехглавая мышца, супинатор и пронатор кисти
межкостные мышцы кисти и пальцев
Передняя поверхность бедра и колена
Внутренняя поверхность колена и верхней части голени
Наружная поверхность ноги до I пальца
Задняя поверхность ноги до Y пальца и пятки
Снижение чувствительности
Передняя поверхность нижней части бедра и колена
Внутренняя поверхность колена и верхней части голени
Наружная поверхность голени и внутренняя поверхность стопы
Наружная поверхность стопы, подошва
Сгибание и приведение бедра, разгибание голени
Разгибание голени, отведение бедра
Тыльное сгибание большого пальца или стопы, внутренняя ротация стопы
Подошвенное сгибание большого пальца или стопы
Возможная локализация грыжи диска
Выявляются симптомы натяжения:
1. симптом Ласега – больной лежит на спине. Исследующий поднимает вытянутую ногу больного, удерживая ее за пятку. При этом возникает или резко усиливается боль по ходу седалищного нерва. Если в дальнейшем согнуть ногу в коленном суставе, боль исчезает или резко уменьшается;
2. симптом Нери – при пассивном пригибании головы к груди больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами, появление боли в поясничной области;
3. симптом Дежерина – усиление болей в пояснично-крестцовой области при кашле и чиханье;
4. симптом посадки – неспособность сесть в постели из положения лежа на спине без сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах.
На рентгенограмме позвоночника отмечаются уплощение поясничного лордоза, сужение межпозвонковой щели и другие признаки остеохондроза позвоночника.
Компъютерная томография лучше выявляет патологию костной ткани и позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала. Ядерно-магнитно-резонансная томография более чувствительна к изменениям мягких тканей, в частности, она хорошо выявляет изменения структуры диска (по изменению интенсивности сигнала от него), локализацию и размеры грыжи диска, позволяет исследовать состояние спинного мозга, конского хвоста, область межпозвонкового отверстия.
Стадия сильных болей продолжается 2 – 3 недели и выздоровление наступает спустя 1 – 1,5 месяца. В более тяжелых случаях боли сохраняются в течение нескольких месяцев. Нередко рецидивирующее течение с обострениями заболевания на протяжении многих лет.
В острой стадии и в период обострения назначают покой и болеутоляющие средства. Больного следует уложить на непрогибающуюся постель, для чего под матрац кладут деревянный щит. Постельный режим необходимо соблюдать до исчезновения острых болей. В большинстве случаев хороший терапевтический эффект дает применение местного тепла (грелка, мешочек с горячим песком и т. д.). Показаны различные местные процедуры (растирание, горчичники, банки). Полезны мази со змеиным и пчелиным ядом, мази «Феналгон», «Эфкамон», «Фастум»-гель и др. Применяют, кроме анальгетиков (анальгин, баралгин, пентальгин и др), нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, ибупрофен, вольтарен, реопирин, диуретики (фуросемид, гипотиазид). В острый период хороший терапевтический эффект дают диадинамические токи на поясничную область или УФ-облучение в эритемных дозах на область поясницы, ягодицу, бедро и голень, а также иглорефлексотерапия. Может быть использовано орошение болевых зон хлорэтилом. Достаточно быстро снимают боль внутрикожные, подкожные, корешковые, мышечные, эпидуральные гидрокартизоновые и новокаиновые блокады.
После стихания острых явлений переходят к лечению вытяжением: тракционная терапия на наклонной плоскости собственной массой тела больного, вытяжение в постели с помощью подручных средств, дозированное подводное вытяжение и вытяжение с помощью технических устройств. Эффективна мануальная терапия. Назначают и ЛФК. Проводят бальнеолечение – пресные, хвойные, родоновые, сероводородные ванны, а также аппликации парафина, грязелечение, индуктотермия, магниты.
В хронической стадии показано санаторно-курортное лечение («Радон», Дятловский район, Поречье, Пятигорск, Славянск и др.). При затяжных болях назначают седативные препараты: сибазон, элениум, антидепрессанты. При стойком болевом синдроме и выраженных двигательных расстройствах возникает вопрос о применении хирургических методов лечения. Показанием к срочной операции может быть выпадение межпозвоночного диска с компрессией корешково-спинальной артерии и развитием тазовых нарушений, а также двигательных расстройств в виде вялых парезов и параличей.
Это — множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферическими параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами, преимущественно в дистальных отделах конечностей.
1. интоксикации – алкоголь, препараты мышьяка, свинец, ртуть, таллий и другие;
2. медикаментозные – лечение висмутом, солями золота, сульфаниламидами, мепробаматом, антибиотиками;
4. вирусные и бактериальные инфекции;
5. введение сывороток и вакцин;
7. злокачественные новообразования (рак, лейкоз, лимфогрануломатоз);
8. заболевания внутренних органов (печени, почек, поджелудочной железы);
9. заболевания эндокринных желез (диабет, гипер- и гипотиреоз, гиперкортицизм);
10. генетические ферментные дефекты (порфирия).
Причина болезни остается недостаточно выясненной. Часто развивается после предшествующей острой инфекции. Заболевание рассматривают как аутоиммунное с деструкцией ткани, вторичной по отношению к клеточным иммунным реакциям. Обнаруживаются воспалительные инфильтраты в периферических нервах, корешках, сочетающиеся с сегментарной демиелинизацией.
Заболевание начинается с появления общей слабости, повышения температуры тела до субфебрильных цифр, болей в конечностях. Главным отличительным признаком болезни служит мышечная слабость в конечностях. Появляются парестезии в дистальных отделах рук и ног, а иногда вокруг рта и в языке. Могут возникать слабость лицевых мышц, поражения других черепных нервов и вегетативные нарушения. Поражение нервов бульбарной группы может приводить к летальному исходу. Двигательные нарушения раньше возникают в ногах, а затем распространяются на руки. Нервные стволы болезненны при пальпации. Могут быть симптомы натяжения (Ласега, Нери). Особенно выражены вегетативные нарушения – похолодание и зябкость дистальных отделов конечностей, акроцианоз, иногда ломкость ногтей, гиперкератоз подошв. Типична белково-клеточная диссоциация в ликворе. Уровень белка достигает 3 – 5 г/л. Цитоз не более 10 мононуклеарных клеток в 1 мкл. Заболевание обычно развивается в течение 2 – 4 нед., затем наступает стадия стабилизации, а после этого – улучшение. Кроме острых форм, могут встречаться подострые и хронические. В подавляющем большинстве случаев исход заболевания благоприятный, но наблюдаются также формы, протекающие по типу восходящего паралича Ландри с распространением параличей на мышцы туловища, рук и бульбарную мускулатуру, что может приводить к смерти.
Специфической лекарственной терапии пока не существует. Применение глюкокортикоидов (преднизолона 1 – 2 мг/кг в сутки) в настоящее время является дискуссионным вопросом. Используют антигистаминные средства, витаминотерапию (группа В), прозерин по 1 мл 0,05% раствора подкожно. Активным методом терапии является плазмаферез и применение иммуноглобулинов. Важное значение имеет уход за больным с тщательным контролем за состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Дыхательная недостаточность в тяжелых случаях может развиваться очень быстро и приводит к смерти. Если у больного ЖЕЛ оказывается менее 50% предполагаемого дыхательного объема, рекомендуется интубация или трахеостомия для проведения ИВЛ. Выраженную артериальную гипертонию и тахикардию купируют применением антагонистов кальция (коринфар) и бета-адреноблокаторов (пропранолол) в соответствующих состоянию больного дозах. Артериальную гипотонию лечат путем внутривенного введения жидкости с целью увеличения внутрисосудистого объема. Необходимо каждые 1 – 2 часа осторожно менять положение больного в постели. Острая задержка мочевыделения и расширение мочевого пузыря могут вызвать рефлекторные нарушения, приводящие к колебаниям артериального давления и пульса. В таких случаях рекомендуется применение постоянного катетера. В восстановительном периоде назначают ЛФК для предупреждения контрактур, массаж, озокерит, парафин, четырехкамерные ванны.
Развивается у лиц, страдающих сахарным диабетом. Может быть первым проявлением диабета или возникает через много лет после начала заболевания.
Наиболее существенными механизмами в развитии невропатии являются ишемия и метаболические нарушения в нерве.
Выделяют несколько клинических вариантов полиневропатии. Ранним проявлением нередко может быть ослабление вибрационной чувствительности и ахилловых рефлексов. Второй вариант проявляется острым или подострым поражением отдельных нервов: чащебедренного, седалищного, локтевого или срединного, а также глазодвигательного, тройничного и отводящего. При этом у больных имеются боли, нарушения чувствительности, парезы мышц, иннервируемых соответствующими нервами. Третьим вариантом является резко выраженное поражение многих нервов конечностей с чувствительными нарушениями и парезами, преимущественно в ногах. Боли часто обостряются под влиянием тепла и в покое. Нередко нарушается вегетативная иннервация. Если процесс прогрессирует, боли нарастают, становятся невыносимыми, появляются участки кожи, окрашенные в фиолетовый и черный цвет, мумификация гангренозной ткани.
Эффективная терапия диабета, сосудорасширяющие препараты (трентал, препараты никотиновой кислоты).
Наблюдается у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками. Частота развития – 2 – 3%. В развитии ее основная роль принадлежит токсическому действию алкоголя на нервы и нарушению в них обменных процессов. Изменения развиваются не только в спинальных и черепных нервах, но и в других отделах нервной системы (головном и спинном мозге).
Чаще развивается подостро. Появляются парестезии в дистальных отделах конечностей, болезненность в икроножных мышцах, причем боли усиливаются при сдавлении мышц и надавливании на нервные стволы (один из ранних характерных симптомов алкогольной полинейропатии). Вслед за этим развиваются слабость и параличи всех конечностей, более выраженные в ногах. Преимущественно поражаются разгибатели стопы. В паретичных мыщцах быстро развиваются атрофии. Сухожильные и периостальные рефлексы нередко оказываются повышенными, а зоны их расширены. Однако при выраженной клинической картине имеется мышечная гипотония с резким снижением мышечно-суставного чувства и атактическими нарушениями. Возникает расстройство поверхностной чувствительности по типу перчаток и носков. Могут наблюдаться вазомоторные, трофические и секреторные расстройства в виде гипергидроза, отеков дистальных отделов конечностей, нарушений их нормальной окраски и температуры. Из черепномозговых нервов могут поражаться глазодвигательный, зрительный, блуждающий и диафрагмальные нервы.
При исключении употребления алкоголя прогноз обычно благоприятный.
Витамины группы В, С, прозерин, дибазол, физиотерапия.
В подавляющем большинстве случаев острой невропатии причина остается неизвестной (идиопатическая невропатия или паралич Белла). Предполагают, что она связана с вирусной инфекцией, особенно с вирусом простого герпеса. Важными патогенетическими факторами являются отек, ишемия и компрессия нерва в узком костном канале. Провоцирующим фактором может служить переохлаждение. К факторам, способствующим развитию невропатии лицевого нерва относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет, беременность. Относительно нередкой причиной поражения нерва бывает черепно-мозговая травма, средний отит, паротит, в стоматологической практике при обезболивании нижнего альвеолярного нерва и др.
Остро развивается парез или паралич мимической мускулатуры лица. В начале заболевания могут появляться легкие или умеренные боли и парестезии в области уха и сосцевидного отростка, уменьшение слезоотделения вплоть до сухости глаза (ксерофтальмия), расстройство вкуса, слюноотделения, гиперакузия.
Полное выздоровление наступает примерно у 75% больных. При отогенных и травматических невритах восстановление может вообще не наступить.
Назначают: противовоспалительную терапию (глюкокортикоиды); противоотечную (фуросемид, лазикс); спазмолитическую; сосудорасширяющую терапию (препараты никотиновой кислоты); анальгетики; витамины группы В. С 5 – 7 дня заболевания назначают тепловые процедуры: УВЧ-терапию, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации на здоровую и пораженную стороны лица. Хороший эффект дает ультразвук с гидрокортизоном на пораженную половину лица и область сосцевидного отростка. В подостром периоде назначают ЛФК и массаж мимической мускулатуры.
Заболевание проявляется приступами мучительных болей, локализующихся в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва.
Общие инфекции и интоксикации, заболевания зубов и околоносовых пазух, цереброваскулярная патология, сужение подглазничного и нижнечелюстного каналов и другие патологические состояния. Процесс обычно начинается с периферического источника болевой импульсации с последующим вовлечением надсегментарных образований головного мозга с развитием доминанты в таламусе и коре большого мозга.
Болезнь проявляется приступами мучительных болей – жгучих, стреляющих, рвущих, которые локализуются в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Болевые пароксизмы продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Прекращаются внезапно; в межприступном периоде болей не бывает. Приступ болей сопровождается вегетативными проявлениями (гиперемия лица, слезотечение, повышенное слюноотделение), а также рефлекторными сокращениями мимической и жевательной мускулатуры. Во время приступа больной застывает в страдальческой позе, боится пошевелиться. Как правило, боли при невралгии тройничного нерва возникают в зоне II или III ветви или в области обеих ветвей, невралгия I ветви встречается крайне редко. Во время приступа или после него удается определить болевые точки у места выхода ветвей тройничного нерва, а также гиперестезию в соответствующих зонах. Ремиссии возникают в результате лечения и, реже, спонтанно. Их продолжительность колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет.
Назначают противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин, тегретол, стазепин) в индивидуально подобранных дозах. Для усиления действия антиконвульсанта используют антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол). Показаны спазмолитические и сосудорасширяющие препараты. Из физиотерапевтических методов применяют ионогальванизацию с новокаином, диадинамические токи, ультрафонофорез с гидрокортизоном. Если применяемые средства оказываются неэффективными, прибегают к нейроэкзерезу. Хирургическое лечение нередко не дает стойкого лечебного эффекта. Алкоголизация ветвей обуславливает ремиссию заболевания в среднем в течение нескольких месяцев (до года).
Чаще нерв поражается во время сна, когда больной спит, положив руку под голову или под туловище, при очень глубоком сне, связанном часто с опьянением или в редких случаях с большой усталостью («сонный» паралич). Возможны сдавления нерва костылем(«костыльный» паралич). При переломах плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции в наружную поверхность плеча, особенно при аномальных расположениях нерва. Реже причиной являются инфекции (сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление алкоголем, свинцом).
Клиническая картина зависит от уровня поражения лучевого нерва. При поражении нерва возникает паралич иннервируемых им мышц: при поднимании руки вперед кисть свисает («свисающая» кисть); I палец приведен ко II; невозможны отведение I пальца, наложение III пальца на соседние, расстройство чувствительности на тыле кисти в области анатомического треугольника (I, II пальцев).
Чаще всего это компрессия нерва в области локтевого сустава, возникающая у лиц, которые работают с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Изолированное поражение нерва наблюдается при переломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Иногда поражение нерва наблюдается при сыпном и брюшном тифе и других острых инфекциях.
Появляются онемение и парестезии в области IY и Y пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья. По мере развития болезни наступает снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть при этом напоминает «когтистую лапу». Вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми. В связи с сохранностью функции срединного нерва средние фаланги согнуты, Y палец обычно отведен. Отмечается гипестезия в области ульнарной половины IY и всего Y пальца с ладонной стороны, а также Y, IY и половины III пальца на тыле кисти. Атрофируются мелкие мышцы кисти – межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца.
Изолированное поражение срединного нерва вызывают травмы верхних конечностей, повреждения при внутривенных инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, доильщиц, зубных врачей и др.
Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II, III пальцев и разгибание срединных фаланг II, III пальцев. Наиболее отчетливо выявляется атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей «обезьянью лапу». Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IY пальца. При сдавлении нерва в запястном канале развивается синдром запястного канала.
Он чаще развивается у лиц, деятельность которых требует повторных сгибательных и разгибательных движений в кисти или длительного ее сгибания (машинопись, игра на пианино или виолончели, работа с отбойным молотком и др.) Этот симптомокомплекс может развиваться при ревматоидном артрите, гипотиреозе, сахарном диабете, уремии. Чаще болеют женщины вследствие природной узости канала. Появляются парестезии и онемение I, II, III пальцев кисти. Часто отмечаются ночные боли, распространяющиеся с кисти на предплечье, иногда до локтевого сустава. При поднятии руки вверх боли и онемение усиливаются. При перкуссии срединного нерва в зоне запястного канала возникает парестезия в кисти (положительный симптом Тинеля). Сгибание кисти в течение 2 минут (признак Фалена) усиливает симптоматику. Отмечаются умеренное снижение болевой и температурной чувствительности в первых трех пальцах кисти, слабость мышцы, противопоставляющей первый палец, иногда ее атрофия. Отмечаются электромиографические признакиденервации различной степени выраженности в мышцах, иннервируемых срединным нервом, снижение скорости проведения импульса по его ветвям к кисти.
Лечение. Назначают витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, дибазол, дуплекс. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1 – 2 месяцев показана операция. При синдроме запястного канала в первую очередь необходимо лечить заболевание, лежащее в основе его развития. Назначают вазоактивные препараты (трентал, никотиновая кислота) в сочетании с противовоспалительными и диуретическими средствами (диакарб, триампур). Больным с выраженными парестезиями в ночное время показано назначение карбамазепина (тегретола, финлепсина) по 200 мг 2 – 3 раза в день. При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникают показания к оперативному лечению: рассечению поперечной связки запястья.
Наиболее частыми причинами поражений плечевого сплетения (плексопатий) являются:
1. травма при вывихе головки плечевой кости,
3. высоко наложенный на плечо жгут на длительный срок,
4. травма сплетения между ключицей и I ребром или головкой плеча во время операций под ингаляционным наркозом с заложенными за голову руками,
5. давление ложки акушерских щипцов на сплетение у новорожденных или растяжение сплетения при родоразрешающих манипуляциях.
Сплетение может сдавливаться костной мозолью после перелома ключицы лестничными мышцами (скаленус-синдром Нафцигера), шейными ребрами.
При поражении всего сплетения возникает периферический парез (паралич) и анестезия (гипестезия) руки. Изолированное повреждение верхнего первичного ствола сплетения приводит к параличу и атрофии проксимальных мышц руки, вследствие чего невозможны отведение верхней конечности в плечевом суставе и сгибание ее в локтевом. Движения пальцев руки и самой кисти сохраняются. Больные жалуются на боли и парестезии по наружному краю плеча и предплечья. В этой зоне отмечается снижение чувствительности. Это так называемый верхний паралич Дюшена-Эрба. При поражении нижнего первичного ствола сплетения возникает паралич, а затем атрофия мелких мышц кисти, сгибателей кисти и пальцев. Движения плеча и предплечья сохранены в полном объеме. Отмечается гипестезия на кисти и пальцах (зона локтевого нерва) и по внутренней поверхности предплечья. Это нижний паралич Дежерин-Клюмпке.
Показаны анальгетики, массаж, ЛФК, рефлексотерапия, физиотерапия. При травматическом повреждении стволов плечевого сплетения возникают показания для реконструктивных микрохирургических операций.
источник
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА НА ГРУДНОМ УРОВНЕ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА НА ШЕЙНОМ УРОВНЕ
БОЛЕЗНИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Вследствие разных причин могут поражаться все отделы периферической нервной системы: нервные корешки, сплетения, отдельные нервные стволы, их веточки или одновременно многие периферические нервы.
В России с 1984г. принята единая классификация заболеваний периферической нервной системы.
I. Вертеброгенные поражения корешков и сплетений.
II. Невертеброгенные поражения нервных корешков и сплетений.
III. Множественные поражения спинномозговых корешков и нервов (полирадикулоневропатии, полиневропатии).
IV. Заболевания отдельных спинномозговых нервов.
V. Поражения черепных нервов.
ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ПНС)
Вертеброгенные заболевания нервной системы – наиболее частая хроническая патология и составляет 60-70% всех болезней периферической нервной системы.
Поражение спинномозговых корешков и сплетений возникает в результате остеохондроза позвоночника.
ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПНС
- Рефлекторные – раздражение нервных окончаний при патологии позвоночного сегмента
- Компрессионные – сдавление нервных корешков, сосудов или спинного мозга патологическими структурами (грыжами диска, костными выростами)
Цервикалгия –острая, приступообразная боль в шее, иррадиирующая в затылок, резкое ограничение движений в шее, вынужденное положение головы.
Цервикокраниалгия (синдром позвоночной артерии) –периодические жгучиеболи в затылочной и теменной области, усиливающиеся при движениях головы. Сочетаются с головокружением, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, потемнением в глазах, мельканием «мушек» перед глазами.
Плечелопаточный периартроз –боль и ограничение движений в плечевом суставе.
Синдром плечо-кисть – сочетание плечелопаточного периартроза с вегетативно-ссудистыми нарушениями в кисти и лучезапястном суставе.
Кардиальный синдром – болевой синдром, напоминающий приступ стенокардии, но без изменений ЭКГ.
Межреберная невралгияопоясывающие боли
Люмбалгия– интенсивная прострельная боль в пояснично-крестцовой области, усиливающаяся при движениях, кашле, чихании. Возникает при подъеме тяжести, переохлаждении. Характерны анталгическая поза, напряжение мышц в поясничной области, сколиоз, положительные симптомы натяжения.
Люмбоишиалгия– боль в пояснично-крестцовой области, иррадиирующая в ногу.
Корешковый синдром(вертеброгенный пояснично-крестцовый радикулит). Основная причина – остеохондроз позвоночника с грыжей межпозвонкового диска, ведущей к компрессии и неспецифическому воспалению корешков. Провоцирующие факторы – физическая нагрузка и переохлаждение. Клинически проявляется болью в пояснично-крестцовой области, усиливающаяся при движениях и иррадиирующая в ногу. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, болезненны, пациент принимает анталгическую позу. Характерны симптомы натяжения, снижение чувствительности в виде полосы вдоль всей ноги, угасает ахиллов рефлекс. Типичны вегетативнососудистые нарушения в виде цианоза, пастозности и похолодания стоп. Позже развиваются слабость и атрофии мышц ноги.
Лечение. В острой стадии госпитализация в неврологическое отделение и соблюдение строгого постельного режима, с размещением пациента на жесткое ложе (на щите). Строгий постельный режим при рефлекторных синдромах – на 2-4 дня, при корешковых – на 5-7 дней. При шейном остеохондрозе используют иммобилизацию с помощью воротника Шанца, при грудном и поясничном – используют корсет. Перемещения пациента сокращают до минимума и допускаются только с посторонней помощью или на костылях.
Медикаментозная терапия острого периода включает противоболевые препараты, особенно нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ибупрофен, мовалис), анальгетики (баралгин, кетанов, пенталгин). Применяют лекарственные блокады анестезирующими средствами (новокаин, лидокаин). С целью регуляции обменных процессов в нервной ткани и облегчения проведения импульсов показаны витамины группы В (В1, В6, В12) и их комплексные препараты (мильгамма, нейромультивит). Для снятия отека вокруг нервных стволов применяют диуретики (диакарб, фуросемид), сосудистоактивные (кавинтон, трентал) и десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин). Для снятия мышечного напряжения применяют миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм, баклофен).
Широко используется противоболевая физиотерапия (ДДТ, СМТ, магнитотерапия), иглорефлексотерапия, апитерапия, гирудотерапия.
В подостром периоде продолжается использование витаминов группы В, стимуляторов обменных процессов (церебролизин, актовегин, пирацетам).
Применяется физиотерапия, ЛФК, массаж.
При диагностированной грыже межпозвонкового диска и отсутствия эффекта от консервативной терапии, особенно компрессии спинного мозга или сосудов его питающего, показано оперативное лечение.
Уход заключается в обеспечении пациенту покоя, иммобилизации позвоночника, размещения пациента на щите. В помощи пациенту при перемещении, принятии анталгической позы, выполнении гигиенических мероприятий, принятии пищи. Проведение профилактики пролежней. Выполнение назначений врача. Обучение пациента элементам ЛФК.
Профилактика заключается в предупреждении переохлаждения, чрезмерных физических нагрузок, периодических курсах массажа и регулярных занятиях ЛФК.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8179 — 
| 7867 — 
или читать все.
178.45.227.63 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Вертебро-неврологические поражения являются самыми распространенными хроническими заболеваниями человека. Выраженные их клинические проявления наблюдаются в период активной трудовой деятельности (25-55 лет) и чаще всего приводят к временной нетрудоспособности (на 100 чел – 5-23 случая). Каждый второй человек в течение своей жизни ощутил в той или иной степени клинические проявления остеохондроза. Остеохондроз развивается чаще всего у лиц с соответствующей генетической предрасположенностью, которая существует примерно у 50% населения.
Итак, как вы знаете, морфологическими и функциональными единицами нервной системы являются нейроны. Нейроны спинного мозга функционируют по сегментарному типу. Серое вещество спинного мозга, через которое замыкается рефлекторная дуга разделяется на сегменты, соответственно определенному уровню позвоночника. Каждый спинной сегмент (СС) через один передний (двигательный корешок) регулирует функцию одного миотома (определенной группы мышц) по принципу обратной связи. СС по заднему корешку получает информацию о состоянии этого миотома (глубокая, сложная чувствительность). А миотом в свою очередь морфофункционально связан со скелетными и другими соединительно-тканными образованиями.
Наряду с СС в НС выделяют позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) в опорно-двигательном аппарате. Рассмотрим его анатомию и функцию поподробнее. В позвоночном сегменте сложные костные структуры соединяются межпозвонковым диском, суставными капсулами, межкостными, межпоперечными, желтыми, (междужковыми) связками, мышцами. В соединении участвуют также надостная, передняя и задняя продольные связки, простирающиеся вдоль всего позвоночного столба.
Межпозвонковый диск состоит из студенистого ядра, окружающего его фиброзного кольца, покрывающими его гиалиновыми пластинками и выполняет двойную функцию – придает позвоночнику гибкость и амортизирует нагрузки.
Студенистое ядро представляет собой бессосудистое эллипсоидное образование эластической консистенции, состоящее из отдельных хрящевых, соединительно-тканных клеток и коллагеновых волокон. Межклеточное вещество состоит из гликозаминогликанов, в т.ч. из гиолуроновой кислоты и протеинов. У взрослого человека студенистое ядро содержит до 75% воды. Благодаря тургору давление диска передается на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки, обеспечивая амортизацию и упругую подвижность позвоночника. Фиброзное кольцо имеет обильное кровоснабжение и состоит из пересекающихся коллагеновых волокон. Желтые (междужковые) связки соединяют дуги смежных позвонков сзади, содержат много эластических волокон, очень упруги и противодействуют обратно направленной силе студенистого ядра, стремящегося увеличить расстояние между позвонками. Межостные и межпоперечные связки не эластичны. Задняя продольная связка образует переднюю стенку позвоночного канала.
Межпоперечные мышцы, идущие снизу вверх и кнутри, межостистные мышцы, идущие снизу вверх, вентрально и внутрь, ротаторы, перекидывающиеся через позвоночник, а также отдельные части подвздошно-поясничных и многораздельных мышц, осуществляют движения отдельного ПДС. При движении целого отдела позвоночника включаются длинные мышцы спины, квадратные мышцы поясницы, передние шейные мышцы и мышцы-вращатели. Любая форма работ ПДС и позвоночника в целом, его прочность, определяются состоянием нервной системы, в т.ч. ее высших отделов, отвечающих за прогнозирование и координацию в целом.
Вертеброгенные синдромы проявляются болью и нарушением подвижности в соответствующем отделе позвоночника. После этого болевые, двигательные и другие нарушения развертываются в руке при шейном поражении или в ноге при поясничном. Существуют рефлекторный и компрессионный варианты вертебральных синдромов. Рефлекторный синдром возникает следующем образом. Выпячивающийся диск или задние «остеофиты» отжимают заднюю продольную связку, обильно снабженную болевыми рецепторами, создавая очаг раздражения. Отсюда, а также из фиброзного кольца, надкостницы позвонков и других связок патологические импульсы следуют к поперечно-полосатым мышцам, вызывая рефлекторное их напряжение (дефанс), мышечно-тонический рефлекс, вазомоторные и другие висцеральные рефлексы. Под влиянием продолжительной импульсации ткани претерпевают дистрофические изменения. В первую очередь это связки, сухожилия, суставные капсулы. В них коллагеновые волокна истончаются, разволокняются вплоть до фрагментации, происходят разрывы и гиалиноз, уменьшается содержание воды, гексозаминов, повышается количество коллагена. Этот нейродистрофический процесс определяют как нейроостеофиброз.
Таким образом, вертеброгенные рефлекторные синдромы подразделяются на мышечно-тонические, нейрососудистые и нейродистрофические.
Компрессионные синдромы обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другого патологического образования на спинной мозг, корешки или сосуды. Такой процесс обозначает как невро- или миелопатию. При воздействии на кровоснабжающие спинной мозг сосуды, возможна миелопатия без механического повреждения самого спинного мозга. При воздействии на позвоночную артерию сначала повреждается ее симптоматическое сплетение и говорит о функциональной или вазомоторной стадии синдрома позвоночной артерии. При более глубокой компрессии возникает ишемия кровоснабжаемых этой артерией мозговых тканей. Таким образом, существуют корешковые (радикулопатии), спинальные (миелопатии) и нейрососудистые синдромы позвоночной артерии.
Различают также позные и викарные миоадаптивные синдромы. Под влиянием вышеописанных изменений тканей позвоночника, меняется его конфигурация и поза туловища, что сказывается на состоянии мышц конечностей: одни оказываются растянутыми, у других точки прикрепления сближаются. В растянутых мышцах и сухожилиях под влиянием импульсов из пораженного позвоночника развивается миофиброз и нейроостеофиброз. Синдромы, возникающие в результате изменения позы позвоночника, называются позными миоадаптивными синдромами. Возможна адаптация и по викарному пути: при компрессе корешка в условиях атрофии и слабости одних мышц, развивается викарная гипертрофия в других.
Чаще всего к возникновению вертеброгенных синдромов приводят грыжи межпозвонкового диска и остеохондроз позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска представляет собой выпячивание пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал или межпозвонковое отверстие. Так как передняя продольная связка намного прочнее, чем задняя, выпячивание чаще всего происходит в заднем или заднебоковом направлении. Грыжа, как правило, представляет собой сплошное образование, связанное с телом диска, но иногда ее фрагменты прорывают заднюю продольную связку и выпадают в позвоночный канал. Чаще всего грыжа обусловлена постоянной микротравматизацией диска при сгибании и разгибании позвоночного столба, реже – острой тяжелой травмой спины. Также к возникновению грыжи могут привести возрастные дегенративные изменения диска: сморщивание пульпозного ядра и утолщение фиброзного кольца. Грыжи возникают чаще всего в поясничном, реже в шейном и крайне редко в грудном отделе позвоночника.
Грыжи дисков поясничного отдела встречаются чаще у мужчин 30-50 лет, как правило, у лиц, работа которых связана с постоянным сгибанием и разгибанием позвоночника. Так как в поясничном отделе задняя продольная связка прочнее в своей срединной части, диск обычно выпячивается в задне-боковом направлении и сдавливает спинно-мозговые корешки. Чаще всего возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков L5-S1, (!) иL4-L5. Реже –L3-L4 и выше (к.п. при травме).
В силу анатомии поясничного отдела грыжа диска как правило сдавливает нижележащий корешок, но не всегда, поэтому по клинике можно точно определить какой из корешков сдавлен, но нельзя точно сказать, грыжа какого диска явилась причиной этого. Выпавший фрагмент диска чаще сдавливает вышележащий корешок.
Более половины больных связывают появление боли с конкретной травмой — резким поворотом или наклоном туловища, падением. Чаще сначала появляется преходящая тупая ноющая боль в поясничной области. Как правило, она нарастает постепенно или же боль возникает остро и с самого начала очень интенсивна (люмбалгия). В таком случае начало приступа больные характеризуют как толчок, «разрыв», как пронизывающую, колющую боль в глубоких тканях, как удар электротока, как распирающую, сверлящую, сжимающую, иногда с ощущением холода или жгучим оттенком, распространяющаяся по всей пояснице, может возникнуть при этом и обильное потоотделение. Боль может иррадиировать в подзвдошную, ягодичную область, в верхний отдел бедра, часто появляется онеменее и покалывание в той части стопы, которая иннервируется чувствительными ветвями пораженного корешка.
Причиной боли является растяжение задней продольной связки, которая в отличие от самого диска содержит болевые нервные окончания. Боль усиливается при движении, подъеме тяжести, чихании, кашле и мышечном напряжении. Наиболее интенсивная боль (сразу после «удара») длится до 30`, или нескольких часов. В положении лежа — уменьшается. Обычно больные лежат с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, на спине, садятся осторожно, сначала опираясь на локоть одной руки, затем на обе кисти. В положении сидя принимают позу «треножника», а стоя, резко выпрямляются и двигаются мелкими шажками или слегка наклоняясь вперед. Сгибание в поясничном отделе практически невозможно (симптом «струны» или «доски»). Часто у таких больных наблюдается рефлекторное напряжение паравертебральных мышц, которое само вызывает боль и препятствует полному выпрямлению спины. Уже в первые сутки обострения положителен симптом Ласега – боль в пояснице при поднимании выпрямленной ноги у лежащего на спине больного. У здорового человека ногу можно поднять почти до 90 0 без болевых ощущений, тогда как при ишиалгии только до 30 0 -40 0 . Боль ослабевает в положении лежа на здоровом боку с согнутой больной ногой. Может отмечаться нарушение чувствительности, мышечная слабость, гипо- или арефлексия. При развитии срединной грыжи и сдавлении конского хвоста возникает нижний вялый парапарез с нарушением функций тазовых органов, может наблюдаться синдром псевдоперемежающейся хромоты, характеризующийся болью в ногах при ходьбе, связанный с ишемией нервных стволов вследствии преходящего сдавления конского хвоста.
Острая люмбалгия продолжается обычно 5-6 дней, первый приступ завершается быстрее, чем последующие, которые могут повторятся через год и более. Подострая или хроническая люмбалгия протекает по-иному. Обычно ей предшествует охлаждение, статическое перенапряжение, длительное пребывание в неудобной позе. Боль может возникнуть и после поднятия тяжести, но не сразу, а через 1-2 дня. Больные также принимают анталгическое положение, вынуждены часто менять позу, раньше обычного в положении сидя или стоя появляется ощущение усталости в пояснице. Пик обострения приходится на 4-5 день, после чего боль начинает ослабевать, если соблюдается покой, обеспечивающий расслабление спазмированных мышц. Подострые люмбалгии протекают неделями или месяцами, т.е. становятся хроническими, при этом происходит расширение зоны болевых проявлений – на крестец, ягодицу, ногу, т.е. развивается некорешковая боль в пельвиомембральных зонах. Эти рефлекторно формирующиеся картины называют люмбоишалгией. Если боль сосредоточена преимущественно в кресцово-копчиковой области, то заболевание называют кокцигодинией.
Грыжи дисков шейного отдела.
Грыжи шейных межпозвонковых дисков чаще возникают после травмы и локализуются на уровне С5-С6или С6-С7. Поскольку в шейном отделе задняя продольная связка слабее в центральной зоне, выпячивание диска может происходить не только в заднебоковом, но и в заднем направлении. В этом случае происходит сдавление спинного мозга с нижним спастическим парапарезом, снижением проприоцептивной чувствительности в ногах вследствие поражения задних столбов, гиперрефлексией и появлением с двух сторон рефлекса Бабинского. Рассмотрим корешковые синдромы.
Клиническая картина. В начале появляется ограничение движений и переодическая боль в задней шейной и шейно-затылочной области, сопровождающая напряжением паравертебальных мышц. Позже (при боковой грыже) боль иррадиирует в руку на стороне поражения, появляется онемение и покалывание в зоне сдавленного корешка. Боль усиливается при натяжении нервных стволов, кашле, чихании, усиливается после сна, при попытке повернуться в постели и других движениях, носит простреливающий, распирающий характер (цервикалгии и брахиалгии).
Грыжи дисков грудного отдела составляют менее 1% всех грыж межпозвонкового дисков, поражаются чаще четыре нижних грудных диска, особенно Th11-12. Особенностью грыжи дисков грудного отдела являются часто возникающее сдавление спинного мозга или снабжающих его артерией ввиду узкости позвоночного канала и преумущественно срединной локализации грыж. Чаще всего заболевание в данном случае имеет хроническое течение и не связано с травмой.
Вертеброгенные синдромы на грудном уровне – в первую очередь проявления рефлекторные: мышечно-тонические, нейродистрофические и вазомоторные. Первый симптом заболевания — боль в спине, локализующаяся в грудной и поясничной областях (дорсалгии) или в области передней грудной стенки (пекталгии). Чаще боль бывает глубинная, ломящая, ноющая, в межлопаточной области – жгучая, она не столько интенсивна, сколько тягостна, особенно по ночам, усиливается при вращении туловища, наклонах в стороны, кашле, чихании, езде по неровной дороге, охлаждении, может иррадинировать по межреберным промежуткам, может восприниматься как «обхватывание обручем», сопровождаться чувством затруднения дыхания. Возможно внезапное развитие нижней параплегии. Рефлекторное напряжение паравертебральных мышц часто ассиметричное, более выраженное на выпуклой стороне сколиоза.
При боковой грыже возникает сдавление корешка, проявляющееся болью, которая в зависимости от уровня поражения может имитировать стенокардию, плевральную боль и боли при заболеваниях органов брюшной полости.
Патогенез. С годами происходит обезвоживание и сморщивание пульпозных ядер дисков, кальцификация фиброзных колец и их выпячивание во всех направлениях. На прилегающих к дискам поверхностях позвонков образуются остеофиты. По мере уменьшения межпозвонковых промежутков могут развиваться подвывихи межпозвонковых суставов и сужения межпозвонковых отверстий (чему способствуют и остеофиты).
Сдавление корешков при остеохондрозе проявляется теми же симптомами, что и при грыжах дисков, но при остеохондрозе боль обычно менее интенсивная.
В зоне иннервации сдавленного корешка могут развиваться дизестезиибез боли, парезы и выпадение рефлексов. Эти симптомы более выражены при остеохондрозе шейного отдела, но возможны и при поражении поясничного отдела.
Срединные остеофиты могут вызывать сдавление спинного мозга в шейном отделе, а при узком позвоночном канале в поясничном отделе (поясничном стенозе)— и конского хвоста. Сдавление спинного мозга в шейном отделе вызывает нижний спастический парапарез, часто сопровождающийся гиперрефлексией и двусторонним рефлексом Бабинского и симптомами поражения задних столбов. При соответствующем уровне поражения вовлекаются и руки. Образование остеофита на уровне С5—С6 может вызвать необычный феномен: снижение рефлексов с двуглавой мышцы вследствие сдавления корешка, сочетающееся с повышением рефлексов с трехглавой мышцы
из-за сдавления спинного мозга. Сдавление конского хвоста приводит к вялому парапарезу, потере чувствительности в ногах, нарушению функций тазовых органов. Может наблюдаться синдром псевдоперемежающейся хромоты с выраженными болями в спине и ноге, появляющимися при длительном стоянии или ходьбе и исчезающими в положении лежа.
С появлением КТ рентгенографию позвоночника стали проводить реже, в основном для исключения врожденных аномалий и деформаций, воспалительных заболеваний, первичных или метастатических опухолей. При грыже диска рентгенография либо нормальна, либо обнаруживаются дегенеративные изменения в виде остеофитов и сужения межпозвонкового пространства.
Уровень в кровикальция, фосфатов, глюкозы, активность щелочной и кислой фосфатазы определяют с целью исключить метаболические спондилопатии, метастазы в позвоночник, диабетическую нейропатию, способные имитировать грыжи межпозвонковых дисков.
ЛП обычно малоинформативна. Иногда при грыже диска в СМЖ определяется незначительное увеличение содержания белка. В то же время при полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться; при этом также положительна проба Квеккенштедта.
Нейрофизиологическое исследование.На ЭМГ при грыже диска изменений может не быть, либо в мышцах, иннервируемых пораженным корешком, выявляются потенциалы фибрилляций и положительные острые волны, которые обычно появляются через несколько недель от начала заболевания. По данным нейрофизиологического исследования можно отличить сдавление корешка от периферической нейропатии: в первом случае скорость распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам остается нормальной даже при наличии фасцикуляций и фибрилляций, а Н-рефлекс характеризуется увеличенным латентным периодом или отсутствует.
Миелография. Если диагноз грыжи диска не вызывает сомнения, нет оснований подозревать опухоль конского хвоста или иные сопутствующие заболевания и не планируется хирургическое лечение, то проведение миелографии нецелесообразно. Это исследование обычно назначают перед операцией, чтобы уточнить локализацию и степень выпячивания диска.
КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала. КТ с высоким разрешением иногда позволяет обойтись без миелографии.
МРТ особенно важна для диагностики сдавления спинного мозга и конского хвоста, но менее надежна, чем КТ, в случае сдавления корешка.
Дискография обычно малоинформативна, так как ее результаты трудно интерпретировать. Более того, дискография может сама вызвать повреждение межпозвонкового диска.
Консервативное лечение в большинстве случаев приводит к улучшению и позволяет избежать операции.
а) Избегать резких наклонов и болезненных поз; больного следует научить щадящему выполнению движений.
б) Постельный режим до стихания боли.
в) Тепловые процедуры на поясничную область.
д) Упражнения на укрепление разгибателей спины и брюшного пресса.
а) Строгий постельный режим.
б) Щит под матрац, удобное положение в постели.
в) Анальгетики, средства с миорелаксирующим действием (диазепам и др.), нестероидные противовоспалительные средства (аспирин и др.), диклофенак, реопирин, ортофен, мочегонные – для снятия отека при радикулитах, витамины группы В, никотиновая кислота, рассасывающие средства (лидаза).
г) При уменьшении боли, выждав несколько дней, постепенно увеличивают двигательную активность, а в дальнейшем переходят к мерам, описанным в п. а.1.
д) Вытяжение применяют, только если необходимо усилить иммобилизацию позвоночника.
3) В прошлом строгий постельный режим рекомендовали соблюдать в течение 2—3 нед. Однако, по последним данным, лучшие результаты приносит более ранняя активизация больных (спустя несколько суток).
Хорошим средством являются артепарон, румалон или отечественный аналог – хондролон – вытяжка из хрящевой ткани трахей крупного рогатого скота. Препарат содержит хондроитинсульфат, который способствует регенерации хрящевой ткани. Местно – «хондроксид» — мазь, «капсикам», «бен-гей» и др. Применяют также: новокаиновые блокады, ЛФК, массаж, физиотерапия (вибрационные ванны и ультразвук, ДДТ) чрескожная электростимуляция, индуктотерапия, электро- и фонофорез, грязевые аппликации, сероводородные и радоновые ванны, аппликации димексида.
Хирургическое лечение. Устранить компрессию корешка или спинного мозга можно оперативным путем, что приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев, а еще в 15% случаев наблюдается некоторое улучшение.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению является острое сдавление конского хвоста или спинного мозга. Нарушение сфинктеров, двусторонняя боль, нарушение чувствительности и парезы, особенно у больных с нестабильностью ПДС.
Относительные показания – неэффективность консервативного лечения, выраженность и упорство корешковой боли и отсутствие тенденции к их исчезновению в течение более 3 месяцев.
Хирургическое лечение обычно показано при сдавлении корешка, сопровождающемся парезом, особенно четырехглавой мышцы бедра или разгибателей стопы. Однако легкий парез может регрессировать и при консервативном лечении.
в. Хемонуклеолиз — метод лечения грыж поясничных дисков, основанный на введении в пораженный диск химопапаина. Он малоэффективен при раздроблении диска, выпадении его фрагментов или сдавлении корешка остеофитом. Побочные эффекты — анафилактический шок, нижняя параплегия, кровоизлияние в головной мозг, поперечная миелопатия. Последняя обычно развивается остро, спустя 2— 3 нед. после введения химопапаина; в большинстве таких случаев до лечения химопапаином проводилась дискография. Последние инструкции FDAзапрещают применять дискографию перед хемонуклеолизом, а также рекомендуют контролировать положение пункционной иглы, проводить инъекции лишь в один диск и использовать местную, а не общую анестезию.
источник