В подавляющем большинстве случаев вертеброневрологическая патология связана с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. В эти случаях на практике принято диагностировать «остеохондроз позвоночника», в основе которого лежит первичное дистрофическое пораение межпозвонковых дисков, однако в последние годы благодаря внедрению в практику КТ и МРТ, миелографии с водорастворимым контрастом было показано, что болевые синдроы и неврологическая симптоматика могут быть связаны не только с патологией межпозвонковых дисков, но и со спондилоартрозом. стенозом позвоночного канала и мепозвонковых отверстий, спондилолистезом, патолоией мышц и свяок. которые могут не иметь прямого отношения к остеохондрозу, но даже при остеохондрозе позвоночника на различных этапах «дегенеративного каскада» ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы – выпячивание или грыжа диска, нестабильность или блокада позвоночно-двигательного сегмента, артроз межпозвонковых суставов. сужение позвоночного или корешкового каналов и т.д. В каждом из этих случаев болевой синдром и сопровождающие его неврологические симптомы имеют клиническое своеобразие, различную временную динамику, прогноз и требуют особого подхода к лечению. таким образом. при формулировании диагноза и его кодировании в соответствии с МКБ-10 должны быть максимально учтены особенности как неврологических, так и вертебральных проявлений.
В МКБ-10 вертеброгенные неврологические синдромы представлены в основном в разделе «Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), подразделе «Дорсопатии» (М40-М54). Некоторые неврологические осложнения вертебральной патологии указаны и в разделе «заболевания нервной системы» (G00-G99), однако соответствующие им коды помечены звездочкой (например, G55* — компрессия корешков спинномозговых нервов и нервных сплетений при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках) и, следовательно, могут применяться лишь как дополнительные коды в случае двойного кодирования.
Термин «дорсопатия» (от латинского dorsum – спина) включает в себя не только все возможные варианты патологии позвоночника (спондилопатии), но и патологию мягких тканей спины – паравертебральных мышц. связок и т.д. Важнейшим проявлением дорсопатий являются дорсалгии – боли в области спины. ( см. также статью «Дорсопатии» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru. )
По происхождению выделяют:
• вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию , связанную с патологией позоночниека (дегенеративного, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера);
• невертеброгенную дорсалгию , вызванную растяжением связок и мышц, миофасциальным синдромом, фибромиалгией, соматическими заболеваниями, психогенными факторами и др.
В зависимости от локализации боли выделяют следующие варианты дорсалгий:
• цервикалгию – боль в шее;
• цервикобрахиалгию – боль в шею, распространяющуюся в руку;
• торакалгию – боль в грудном отделе спины и грудной клетке;
• люмбалгию – боль в пояснице или пояснично-крестцовом отделе;
• люмбоишиалгию – боль в пояснице, распространяющуюся в ногу;
• сакралгию – боль в крестцовом отделе;
• кокцигодинию – боль в копчике.
При острой интенсивной боли используют также термины «шейный прострел или «поясничный прострел» (люмбаго).
По остроте выделяют острые и хронические дорсалгии. Последние продолжаются без ремиссии более 3-х месяцев , то есть сверх обычного периода заживления мягких тканей.
Однако клиническая картина поражения позвоночника не сводится только к болевому синдрому; она может включать:
• локальный вертебральный синдром , часто сопровождающийся местным болевам синдромом (цервикалгией, торакалгией, люмбалгией), напряжением и болезненностью прилегающих мышц. болезненностью, деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника;
• вертебральный синдром на удалении ; позвоночник представяет собой единую кинматическую цепь, и дисфункция одного сегмента может через изменение двигательного стереотипа приводить к деформации, патологической фиксации, нестабильности или иному изменению состояния выше- или нижележащих отделов;
• рефлекторные (ирритативные) синдромы : отраженная боль (например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбоишиалгия и т.д.), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические проявления, реперкуссионные вегетативные (вазомоторные, судомоторные) расстройства с широким спектром вторичных проявлений (энтезиопатиями, периартропатиями, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами и т.д.);
• компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы : моно-, би-, мультирадикулярные, включая синдром сдавления конского хвоста (вследствие грыжи межпозвонковых дисков. стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов);
• синдромы сдавлении (ишемии) спинного мозга (вследствие грыжи мепозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов).
Важно выделять каждый из этих синдромов, требующий особой тактики лечения, и отражать их в формулируемом диагнозе, важное прогностическое и терапевтическое значение имеет дифференциация рефлекторных или компрессионных синдромов.
Согласно классификации И.П. Антонова, при формулировании диагноза на первое место следует ставить неврологический синдром , так как именно он в решающей степени определяет специфику состояния больного. Однако, учитывая, что кодирование в соответствие с МКБ-10 идет по первичному заболеванию, то допускается и иная последовательность формулирования диагноза, при которой первая указывается вертебральная патология (грыжа диска, спондилез, спондилолистез, стеноз позвоночного канала и т.д.). Компрессия корешков спинномозговых нервов может быть кодирована как G55.1* (при компрессии грыжей межпозвонкового диска), G55.2* (при спондилезе) или G55.3* (при других дорсопатиях, кодируемых в рубриках М45-М46, 48, 53-54). На практике клинические и параклинические данные (КТ, МРТ и др.) зачастую не позволяют однозначно решить вопрос, вызван ли неврологический синдром грыжей диска или растяжением мышц и связок – в этом случае кодирование следует проводить по неврологическому синдрому.
В диагнозе должны быть обязательно отражены вторичные нейродистрофические и вегетативные изменения, локальные мышечно-тонические синдромы со сдавлением сплетений и периферических нервов. Однако в этих случаях доказательство причинно-следственной связи с поражением позвоночника представляет исключительно трудную задачу. Убедительные критерии дифференциальной диагностики вертеброгенных и невертеброгенных вариантов плечелопаточной периартропатии, эпикондилеза и других энтезиопатий не разработаны. В некоторых случаях вертеброгенная патология выступает в роли фонового процесса, являясь лишь одним и факторов развития перартропатии или энтезиопатии (наряду с перегрузкой конечности, неадаптивным двигательным ситереотипом и т.д.). В связи с этим представляется целесообразным прибегать множественному кодированию, указывая код энтезиопатии и дорсопатии.
При формулировании диагноза должны быть отражены:
• течение заболевания : острое, подострое, хроническое (ремитирующее. прогредиентное, стационарное, регредиентное);
• фаза : обострения (острая), регресса, ремиссии (полной, частичной);
• частота обострений : частые (4-5 раз в год), средней частоты (2-3 раза в год), редкие (не более 1 раза в год);
• выраженность болевого синдрома : слабо выраженный (не препятствующий повседневной деятельности больного), умеренно выраженный (ограничивающий повседневную деятельность больного), выраженный (резко затрудняющий повседневную деятельность больного), резко выраженный (делающий невозможной повседневную деятельность больного);
• состояние подвижности позвоночника (легкое, умеренное, резкое ограничение подвижности);
• локализация и выраженность двигательных, чувствительных, тазовых и иных неврологических нарушений.
Следует подчеркнуть , что течение и фаза заболевания определяются по его клиническим проявлениям, а не по рентгенологическим или нейровизуализационным изменениям.
Неврологические синдромы при грыже межпозвонкового диска см. в статье «Межпозвонковый диск – норма и патология» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.
примеры формулировоки диагноза
Шейная миелопатия вследствие срединной грыжи диска С5-С6 III степени с умеренным вялым парезом верхних конечностей и выраженным спастическим парезом нижних конечностей, стационарная фаза.
Шейная радикулопатия С6 вследствие латеральной грыжи диска С5-С6 второй степени, хроническое рецидивирующее течении, стадия обострения с тяжелым болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позвоночника.
Хроническая цервикалгия на фоне шейного остеохондроза, стационарное течение, с умеренно выраженным болевым синдромом, без ограничения подвижности позвоночник.
Миелопатия грудного отдела вследствие срединной грыжи диска Th9-Th10 с умеренно выраженным нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями.
Радикулопатия L5 вследствие грыжи диска L4-L5 с выраженным болевым синдромом, фаза обострения.
Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева вследствие боковой грыжи диска L4-L5 третьей степени, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы.
Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (L3-L4), рецидивирующее течение, фаза неполной ремиссии, слабовыраженный болевой синдром.
Хроническая люмбалгия вследствие множественных грыж Шморля, стационарное течение, умеренно выраженный болевой мсиндром.
. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ
В отсутствие достоверных клинических и параклинических данных, однозначно указывающих на ведущий тип дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, определяющий симптоматику у данного больного, формулировка диагноза может включать лишь указание на вертеброгенные поражения , а кодирование следует проводить по ведущему неврологическоу синдрому , рефлекторному или компрессионному. При этом должны быть исключены все специфические спондилопатии, а также невертеброгенные синдромы. МКБ-10 предоставляет возможность проводить кодирование по ведущему неврологическому синдрому в рубриках М53 («Другие дорсопатии») и М54 («Дорсалгия»). Именно таким образом следует кодировать случаи «остеохондроза позвоночника» в отсутствие указания на ведущую роль грыжи диска, спондилеза или спондилоартроза.
Примеры формулировок диагноза:
М54.2 Хроническая вертеброгенная цервикалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности шейного отдела.
М 54.6 Хроническая торакалгия вследствие поражения позвоночно-реберных суставов THh11-Th12 справа (задний реберный синдром), рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром.
М 54.4 Хроническая вертеброгенная двусторонняя люмбоишиалгия с выраженными мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, рецидивирующее течение, фаза обострения. выраженный болевой синдром, умеренно выраженное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.
М 54.5 Острая люмбалгия с выраженным напряжением праравертебральных мышц и анталгическим сколиозом, резковыраженный болевой синдром, ограничение подвижности поясничного отдела.
источник
Около 85% взрослых в течение своей жизни испытывали хотя бы один раз боли в спине, а 70% хотя бы один раз в жизни были из-за этого нетрудоспособны.
Боли в спине (дорсалгия: лат. Dorsum–спина + греч. Algos–боль) бывают острыми или хроническими. Острыми считаются боли, которые длятся не более 3 месяцев (именно этот период времени необходим для восстановления тканевого повреждения). Более длительная по времени боль или повторение до 25 болевых эпизодов в год расценивается как хроническая или рецидивирующая боль.
Острые боли в спине имеют благоприятный прогноз и часто проходят самостоятельно. Как минимум 60% больных возвращается к работе в течение первого месяца, 90% — в течение первых трёх месяцев. Правда, примерно у 40% болевой синдром в ближайшие полгода может повториться. В общей сложности рецидивы наблюдаются в 85% случаев. В 10-20% случаев острая боль трансформируется в хроническую.
Хронические боли в спине отмечаются у 17% взрослых. Эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом для выздоровления, но как минимум 40% больных избавляется от хронической боли в течение первого года.
Пациенты и врачи связывают дорсальную боль прежде всего с остеохондрозом, что во многом обусловлено популяризацией данного термина, а также с ложным представлением о преобладающей роли патологии позвоночника в возникновении болевого синдрома.
Начиная с 19-го века, боли в спине объяснялись воспалительным поражением корешков спинномозговых нервов (Antie, 1885; Dejerine, 1896). Напоминанием тех взглядов является иногда встречающийся устаревший термин «пояснично-крестцовый радикулит».
В первой половине ХХ века появилась тенденция объяснить боли в спине патологией межпозвонковых дисков (дискоз, грыжа диска). Термин «остеохондроз позвоночника» в клиническую литературу впервые внедрил в 1933 году немецкий учёный A. Hildebrandt, который понимал под остеохондрозом невоспалительное дегенеративное поражение позвоночника на границе диска, который в прошлом называли межпозвонковым хрящём (греч. chondros-хрящ).
Отечественные учёные почему-то стали использовать уже сложившиеся термины в новом толковании для собственных взглядов на вертеброгенную патологию. Так, Клионер И.Л. (1957) распространил термин «остеохондроз» из межтеловой области (osteochondrosis intercorporalis) также и на задние отделы позвоночника — межпозвонковые суставы.
Ещё более широкое толкование этому термину в 60-е годы ХХ века дал Попелянский Я.Ю., который весь класс дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника отнёс к остеохондрозу. В его понимании, остеохондроз позвоночника — это «полифакториальное дегенеративное заболевание двигательного сегмента, поражающее первично межпозвонковый диск, а вторично другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему».
Сторонники Попелянского сделали «остеохондроз позвоночника» (локальный межпозвонковый процесс) ответственным за весь сложнейший и вариабельный комплекс болевых, дистрофических и вегетативных синдромов (вплоть до негативного влияния на внутренние органы), наблюдаемых вообще у человека.
В нашей стране сложилось устойчивое заблуждение, что остеохондроз позвоночника является основной причиной различных дорсалгий. Стоит только рентгенологу обнаружить у пациента с жалобами на боли в спине безобидное «снижение высоты дисков», как лечащий врач с уверенностью сообщает больному, что именно этими изменениями и вызвана дорсалгия — «у Вас остеохондроз».
Между тем, признаки дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника обнаруживаются у половины лиц среднего возраста и почти у всех пожилых пациентов. Но далеко не всегда эти признаки сопровождаются болью в спине. Например, асимптомные грыжи дисков, по данным КТ и МРТ, встречаются в 30-40% случаях. Кроме того, наличие этих признаков не исключает другой причины боли в спине.
Термин «остеохондроз позвоночника» не может быть принят в качестве нозологической единицы, объединяющей весь спектр вертеброгенных поражений (подробнее см. причины болей в спине). Подобное широкое трактование противоречит международной практике. Остеохондроз — слишком узкое понятие, обозначающее конкретную нозологическую форму, и применимо только к дистрофии межпозвоночного диска без протрузии или грыжи диска.
Какое же обозначение использовать? Формулировки должны соответствовать Международной классификации болезней и причин, с ними связанного Х пересмотра (МКБ-10), которая была введена в нашей стране в 1999 году. В МКБ-10 используется термин «дорсопатия».
Дорсопатия — это не какая-то конкретная нозологическая форма, а целая группа заболеваний со сходными клиническими проявлениями, ведущими при которых являются различные болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и мягких тканей.
В МКБ10 дорсопатии (М40-М54) разделены на 3 основные группы:
- Деформирующие дорсопатии (М40-М43) включают кифоз и лордоз (М40), сколиоз (М41), остеохондроз позвоночника (М42), спондилолистез, привычные подвывихи и пр. При остеохондрозе деформация позвоночника происходит за счёт снижения высоты дисков (без протрузии или грыжи).
- Спондилопатии (М45-49). В этом разделе находятся анкилозирующий спондилит (М45), спондилёз (М47), а также воспалительные, дегенеративные, травматические и прочие спондилопатии.
- Другие дорсопатии (М50-М54) представлены симпаталгическими синдромами (М53), дегенерацией межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или грыжи (М50-М51), а также дорсалгией (М54). Дорсалгия — это болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей без поражения межпозвонковых дисков, соответственно, дорсалгия не сопровождается симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга.
Поскольку болевые синдромы протекают в виде обострений и ремиссий, должна быть отражена фаза болезни (обострение, ремиссия). Интенсивность болевого синдрома определяется как умеренная, выраженная, резко выраженная.
М42. Остеохондроз C5-C6, хроническая цервикалгия, ремиссия.
Поскольку остеохондроз позвоночника — это рентгенологический диагноз, необходимо уточнять локализацию поражения. Запись «шейный остеохондроз» выглядит столь же нелепо, как диагноз «язвенная болезнь пищеварительного тракта».
М48.0. Спинальный стеноз позвоночного канала C6-C7, синдром бокового амиотрофического склероза с умеренным вялым тетрапарезом.
М51.1. Грыжа диска L4-5, радикулопатия L5 слева, выраженный болевой синдром.
М53.9. Хроническая шейная дорсопатия неуточнённая, ремиссия.
Диагноз допустим, когда есть хронические боли в спине, но обследование не проводилось (диагноз не уточнялся).
М54.5. Хроническая люмбалгия, ремиссия.
Диагноз допустим, когда у пациента есть хронические боли в спине, проведено инструментальное обследование, но причина болевого синдрома не найдена.
M54.5. Острая люмбалгия (люмбаго), умеренный болевой синдром.
Пациент жалуется на боли внизу спины, и диагноз просто фиксирует этот факт. Обследование можно будет провести позже.
• Остеохондроз позвоночника или дорсопатия? Формулировка диагноза.
источник
В 1999 г. в нашей стране в законодательном порядке была рекомендована Международная классификация болезней и причин, с ними связанных, Х пересмотра (МКБ10). Формулировки диагнозов в историях болезни и амбулаторных картах с последующей их статистической обработкой позволяют изучать заболеваемость и распространенность заболеваний, а также сравнивать эти показатели с показателями других стран. Для нашей страны это представляется особенно важным, так как статистически достоверные сведения по неврологической заболеваемости отсутствуют. Вместе с тем эти показатели являются основными для изучения потребности в неврологической помощи, разработки нормативов штатов врачей амбулаторного и стационарного звеньев, количества неврологических коек и различных видов амбулаторно-поликлинической помощи.
Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин «дорсопатии» в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин «остеохондроз позвоночника».
Наиболее трудными для практикующих врачей являются формулировки диагнозов у больных с болевыми синдромами, связанными с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В историческом аспекте при этих заболеваниях прослеживаются различные трактовки и диагнозы. В учебниках по нервным болезням конца ХIХ-начала ХХ в. боль в поясничной области и в нижней конечности объяснялась воспалительным заболеванием седалищного нерва. В первой половине ХХ в. появился термин «радикулит», с которым связывали воспаление спинномозговых корешков. В 60-х годах Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов Х. Люшка и К. Шморля, ввел в отечественную литературу термин «остеохондроз позвоночника». В монографии Х. Люшка (H. von Luschka. Die Halbgelenke des Menschlichen Korpers.
Berlin: G. Reimer, 1858) остеохондрозом была названа дегенерация межпозвонкового диска, в то время как Я.Ю. Попелянский дал этому термину расширительное толкование и распространил его на весь класс дегенеративных поражений позвоночника. В 1981 г. в нашей стране была принята предложенная И.П. Антоновым классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен «остеохондроз позвоночника». В ней имеются два положения, принципиально противоречащие международной классификации: 1) болезни периферической нервной системы и болезни костно-мышечной системы, к которым относятся дегенеративные заболевания позвоночника, являются самостоятельными и различными классами заболеваний; 2) термин «остеохондроз» применим только к дегенерации диска, и им неправомерно называть весь спектр дегенеративных заболеваний позвоночника.
В МКБ10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99)», при этом выделены: «артропатии (М00-М25); системные поражения соединительной ткани (М30-М36); дорсопатии (М40-М54); болезни мягких тканей (М60-М79); остеопатии и хондропатии (М80-М94); другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95-М99)». Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин «дорсопатии» в соответствии с МКБ10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин «остеохондроз позвоночника».
Дорсопатии в МКБ10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника). Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.
В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позвоночно_двигательных сегментов: межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. В случаях сопутствующего поражения спинномозговых корешков или спинного мозга могут быть очаговые неврологические синдромы.
В раздел «деформирующие дорсопатии (М40-М43)» включены:
Как видно, этот раздел классификации содержит различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии или грыжи, спондилолистезом (смещением одного из позвонков относительно другого в переднем или заднем его варианте) или подвывихами в суставах между первым и вторым шейными позвонками. На рис. 1 представлено строение межпозвонкового диска, состоящего из пульпозного ядра и фиброзного кольца. На рис. 2 показана тяжелая степень остеохондроза шейных межпозвонковых дисков при их дегенеративном поражении.
Наличие деформирующих дорсопатий подтверждается данными лучевой диагностики. На рис. 3 представлены магнитно_резонансные томограммы (МРТ) позвоночника при остеохондрозе межпозвонковых дисков, свидетельством которого является их уплощение и уменьшение межпозвонкового расстояния. На рис. 4 показана спондилограмма поясничного отдела позвоночника у больной в 4-летнем возрасте с идиопатическим сколиозом позвоночника. В разделе «спондилопатии (М45-М49)» наиболее распространенным дегенеративным изменением является спондилез (М47), в который включены артроз позвоночника и дегенерация фасетных (дугоотростчатых) суставов. На рис. 5 представлен позвоночный двигательный сегмент, включающий два позвонка с расположенным между ними диском и их сочленение с помощью суставов.
источник
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
3) усиление боли в шее и руке при сгибании шеи, наклоне го ловы в сторону боли с осевой нагрузкой на нее, вращении головы в сторону боли с ее запрокидыванием;
4) вынужденное положение головы с легким наклоном вперед и сторону, противоположную локализации боли;
5) уменьшение боли при тракции головы или помещении руки за голову (за счет расширения межпозвонкового отверстия).
Предлагаемые общая формулировка
развернутой формулировки диагноза
ОФД. Дискогенная шейная миело
ного диска шейного отдела
ПРФД. Шейная миелопатия вслед
ствие срединной грыжи диска C v —
C V| III степени с умеренным вялым
параличом верхних конечностей и
выраженным спастическим парали
чом нижних конечностей, стацио
(Допустимый вариант: Срединная
грыжа диска C v —C V1 третьей степе
ни с компрессией спинного мозга.)
Примечание. Причиной сдавления спинного мозга обычно является сре динная грыжа, которая чаще локализуется на уровнях C v —C V1 или С ш —C, v Дисфункция спинного мозга может быть связана с его непосредственным механическим сдавлением (статическим или динамическим — во вре мя движения) либо сдавлением питающих спинной мозг сосудов. При двойном кодировании используют также код G99.2* — «Миелопатия при заболеваниях, классифицируемых в других рубриках». Фактором, способ ствующим компрессии спинного мозга, является врожденный или приоб ретенный стеноз позвоночного канала (см. ниже)
М50.1 Поражение межпозвоноч ного диска шейного отдела с радикулопатией
ОФД. Дискогенная шейная ради кулопатия ПРФД. Шейная радикулопатия
С 6 вследствие латеральной грыжи диска C v —C VI второй степени, хро ническое рецидивирующее тече ние, стадия обострения с тяжелым
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
болевым синдромом и выраженным ограничением подвижности позво ночника.
(Допустимый вариант: Латеральная грыжа диска C V -C VI второй степени с компрессией корешка С 6 .)
Примечание. Признаки поражения шейных корешков представлены в табл. 19.2. При двойном кодировании дополнительно используют код G55.1*. Причиной радикулопатии чаще всего являются боковые грыжи дисков C VI -C VII и C V -C V] , значительно реже — C VI1 — Th,, C IV — C Y Пора жение корешка может быть связано с его механическим сдавлением или натяжением, сдавлением его артерий и вен с развитием ишемии и отека, воспалением, демиелинизацией, аксональной дегенерацией, фиброзом, однако клинически дифференцировать эти варианты поражения корешка трудно. Важную роль в симптомообразовании может иметь ирритация клеток спинального ганглия и следующих с корешком симпатических волокон. При формулировании диагноза, помимо пораженного корешка, следует указывать выраженность болевого синдрома, степень ограничения подвижности позвоночника, присутствие мышечно-тонических, нейродистрофических, вегетативных расстройств
ОФД. 1. Дискогенная цервикалгия.
диска шейного отдела друго
2. Асимптомная грыжа шейного
ПРФД. Острая цервикалгия вслед
ствие парамедианной грыжи диска
C VI -C V]I , среднетяжелый болевой
синдром, умеренно выраженный
Примечание. Данный код используют в тех случаях, когда грыжа диска проявляется лишь рефлекторным мышечно-тоническим синдромом, но не вызывает корешковый синдром или миелопатию
ОФД. Шейный дискоз (остеохон
позвоночного диска шейного
ПРФД. Хроническая цервикалгия
на фоне шейного остеохондроза,
стационарное течение, с умеренно
выраженным болевым синдромом,
без ограничения подвижности по
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
Примечание. В этом случае дегенеративное поражение дисков не сопро вождается формированием его грыжи. При КТ и МРТ может выявляться равномерное умеренное выпячивание диска за пределы линии, соединя ющей передние и задние края соседних позвонков, а при рентгеногра фии — снижение высоты диска
М50.8 Другие поражения межпоз ОФД. Шейная дископатия
воночного диска шейного отдела
Примечание. Данный код используют в тех случаях, когда поражение диска не связано с дегенеративно-дистрофическим процессом
Код используется для статистиче
ного диска шейного отдела
ского учета в отсутствие уточняю
щей клинической информации
1.2. Неврологические синдромы при поражении грудных и пояснично-крестцовых межпозвонковых дисков
Неврологические синдромы при поражении грудных и поясничнокрестцовых дисков кодируются в рубрике «Поражения межпозвоноч ных дисков других отделов» (М51). Грыжа пояснично-крестцовых дисков — основная причина вертеброгенной боли у лиц молодого возраста (30-50 лет). В большинстве случаев поражаются два по следних диска: L v —S, и L IV —L v , реже — L ]U —L |V . Начальные фазы формирования грыжи диска сопровождаются локальной и рефлек торной болью, нередко иррадиирующей в крестцово-подвздошное сочленение, крестец, копчик, мошонку или промежность; для более поздней фазы характерна корешковая боль.
Особенности дискогенного болевого синдрома:
1) острое развитие боли после резкого движения, наклона, подъе ма тяжести или падения;
2) указание в анамнезе на повторяющиеся эпизоды люмбалгии
3) боль усиливается при движении, натуживании, сидении в глу боком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле
и чиханье, надавливании на яремные вены и ослабевает в по кое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе;
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
4) при осмотре спина обычно фиксирована в слегка согнутом положении;
5) наклон кпереди резко ограничен и осуществляется лишь за счет тазобедренного сустава; резко ограничен и наклон в больную сторону;
6) отмечается выраженное напряжение паравертебральных м ы ш ц , уменьшающееся в положении лежа;
7) часто выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне кпереди, но пропадающий в положении лежа (при боковой грыже сколиоз направлен в здоровую сторону, при парамедианной — в больную).
Боль при грыже диска часто сопровождается формированием на периферии (в мышцах ягодицы, бедра, голени) болезненных и триггерных точек, которые могут играть самостоятельную роль в поддержании болевого синдрома.
ОФД. Дискогенная миелопатия
ПРФД. Миелопатия грудного от
дела вследствие срединной грыжи
диска Th IX —Th x с умеренно вы
раженным нижним спастическим
парапарезом, тазовыми нарушени
Примечание. При грыже поясничных дисков миелопатия развивается ис ключительно редко, как правило, вследствие сдавления артерии Депрош— Готтерона, входящей в позвоночный канал с корешками L 5 или S,. При этом остро развивается клиника синдрома конуса и эпиконуса спинного мозга, иногда — синдром поражения спинного мозга на уровне нижне грудного отдела или поясничного утолщения. Срединные грыжи грудных межпозвонковых дисков, компримирующие спинной мозг — исключи тельно редкое явление; как правило, они локализуются на уровне Th, x -L,
ОФД. Дискогенная поясничная
других отделов с радикуло-
ПРФД. Радикулопатия Ц вслед
ствие грыжи диска L IV —L v с выра
женным болевым синдромом, фаза
ПРФД. Радикулоишемия L 5 (син
дром парализующего ишиаса) слева
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
вследствие боковой грыжи диска L |V -L V третьей степени, стадия ре гресса, умеренно выраженный па рез и гипестезия левой стопы
Примечание. При двойном кодировании в случае сдавления грыжей диска корешка спинномозгового нерва или сплетения дополнительно указыва ется код G55.1*. Грыжа поясничного диска обычно сдавливает корешок, выходящий на один уровень ниже, но соответствие между пораженным корешком и локализацией грыжи отмечается не всегда (иногда симптомы поражения корешка бывают вызваны поражением более высоко располо женного диска). Поэтому по клиническим данным можно с определен ностью сказать, какой из корешков подвергся сдавлению (табл. 3 в при ложении), но нельзя точно утверждать, грыжа какого диска явилась тому причиной. Одновременное вовлечение двух корешков при грыже одного диска — редкое явление, но иногда оно отмечается при парамедианной грыже диска L |V —L v (в этом случае страдают корешки L 5 и S ( ). Как и при грыже шейных дисков, поражение корешка может быть следствием механического сдавления, ишемии, отека, воспаления, демиелиниза ции и аксональной дегенерации. Однако установить механизм развития дисфункции корешка на основе клинических данных не представляется возможным. Исключение, возможно, представляет синдром «парализую щего ишиаса», при котором на фоне резкого усиления корешковых болей остро возникает парез стопы. Развитие данного синдрома связывают с ишемией корешка, вызванной сдавлением питающих его сосудов (радикулоишемией)
М51.2 Другое уточненное смещение
ОФД. Дискогенная дорсалгия
Люмбаго вследствие сме ПРФД. Хроническая люмбалгия
вследствие грыжи диска L 1V — L v ,
рецидивирующее течение, фаза
М51.3 Другая уточненная дегенера ОФД. Поясничный (грудной) дис- ция межпозвоночного диска коз (остеохондроз)
ПРФД. Хроническая люмбалгия на фоне остеохондроза пояснично го отдела позвоночника (L IH -L V ), рецидивирующее течение, фаза не полной ремиссии, слабо выражен ный болевой синдром
Примечание. Дегенерация диска может приводить не только к грыже, но и к равномерной умеренной протрузии диска, что приводит к снижению
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
его высоты и изменению взаиморасположения основных элементов по- звоночно-двигательного сегмента. Это может быть причиной нестабиль ности или патологической фиксации сегмента, приводящих к хрониче скому болевому синдрому, а также ускорению дегенеративных изменений (спондилеза)
ПРФД. Хроническая люмбалгия
вследствие множественных грыж
Шморля, стационарное течение,
умеренно выраженный болевой
Примечание. Грыжи Шморля — внедрение фрагментов пульпозного ядра межпозвонкового диска через замыкательную пластинку в губчатое веще ство тела прилегающего позвонка. Дефект замыкательных пластинок мо жет быть результатом их конституциональной неполноценности, травмы или дегенеративного процесса (остеохондроза позвоночника). Выделяют центральные, передние, боковые и задние грыжи; они могут быть еди ничными и множественными. Центральные и боковые грыжи Шморля обычно бывают асимптомными. В то же время передние и множественные грыжи Шморля могут приводить к нестабильности позвоночно-двигатель- ных сегментов (см. ниже) и быть причиной хронических локальных боле вых синдромов. Боль в спине в этих случаях провоцируется динамической и статической нагрузкой. Редко встречающиеся задние грыжи Шморля могут приводить к отслоению и утолщению задней продольной связки и способствовать развитию стеноза позвоночного канала
М51.8 Другое уточненное пораже ОФД. Пояснично-крестцовая ние межпозвоночного диска (грудная) дископатия
М51.9 Поражение межпозвоночно Код для статистического учета не
уточненных поражений межпоз
2. Неврологические синдромы при спондилезе
Спондилез (деформирующий спондилез) — наиболее частая причи на вертеброневрологических синдромов в пожилом возрасте. Под спондилезом понимают совокупность дегенеративных изменений, которые включают формирование остеофитов, дегенеративные из менения межпозвонковых суставов (спондилоартроз), гипертрофию связочного аппарата и т. д. Изменения, свойственные спондилезу, могут иметь компенсаторный характер, способствуя фиксации неста-
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
бильных (в результате снижения высоты дисков) позвоночно-двига тельных сегментов, однако они приводят к сужению позвоночного канала и межпозвонковых отверстий и могут вызывать компрессию невральных элементов и спинного мозга. Неврологические прояв ления спондилеза кодируются в рубрике М47.
Согласно МКБ — 10, в рамках спондилеза рассматривается и спондилоартроз. Спондилоартроз — артроз межпозвонковых (фа сеточных) суставов, чаще всего развивающийся на шейном и пояс ничном уровнях; может сопровождаться функциональной блокадой суставов, подвывихом в суставах с ущемлением суставной капсулы, воспалением суставных тканей. Он может возникать:
• в результате перегрузки задних отделов позвоночно-двига- тельных сегментов (например, в связи с нарушением статики позвоночника);
• при распространенном остеоартрозе, поражающем суставы позвоночника и конечностей;
• вследствие дегенерации и уменьшения высоты диска, приво дящих к изменению взаимоотношений суставных отростков.
Клинически спондилоартроз проявляется двусторонней бо лью, которая обычно локализуется паравертебрально, усилива ется при разгибании, особенно при одновременной ротации, но уменьшается в покое и при двусторонней блокаде межпозвонко вых суставов с введением местного анестетика. По утрам больные испытывают преходящую скованность.
Диагноз спондилеза и спондилоартроза должен быть подтвер жден рентгенологически. При спондилезе рентгенография в шей ном отделе выявляет остеофиты и унковертебральный артроз, в грудном и поясничном отделах — множественные переднебоковые остеофиты, перекидывающиеся в виде мостиков между соседними позвонками, вызывая их деформацию (обычно кифоз). При спондилоартрозе рентгенография выявляет сужение межсуставных щелей, субхондральный склероз, деформацию и гипертрофию суставных фа сеток вследствие костно-хрящевых разрастаний.
Включены: артроз или остеоартрит позвоночника, дегенерация
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
М47.0+ Синдром сдавления перед ОФД. Шейный спондилез со сдав ней спинальной или позво лением передней спинальной или
ПРФД. Ишемическая миелопатия
на фоне шейного спондилеза с вя
лым верхним парапарезом и спа
стическим нижним парапарезом,
снижением поверхностной чув
ствительности с уровня Th 6
Примечание. Передняя спинальная артерия формируется из позвоночных артерий и следует вниз вдоль всего длинника спинного мозга, являясь основным источником кровоснабжения его передних двух третей. На раз личных уровнях она подпитывается немногочисленными медуллярными артериями, отходящими от позвоночных и подключичных артерий (на шейном уровне), аорты и подвздошных артерий (на грудном и пояснич ном уровнях). Компрессия передней спинальной, равно как и питающих ее позвоночных или медуллярных артерий, может происходить в рамках спондилеза шейного отдела — при сужении позвоночного канала и меж позвонковых отверстий за счет разрастания остеофитов, гипертрофии су ставных отростков и желтой связки, грубом унковертебральном артрозе и т. д. Компрессия сосудов может значительно усиливаться при движениях в шейном отделе (особенно при его нестабильности). Однако следует подчеркнуть, что на практике инфаркты спинного мозга наблюдают ся редко и еще реже бывают осложнением дегенеративных изменений позвоночника. В связи с этим при остром развитии спинальной сим птоматики следует прежде всего исключить сдавление спинного мозга (опухолью, эпидуральным абсцессом и т. д.) или миелит, а диагности ровав спинальный инсульт, — в первую очередь исключить его более частые причины — атеросклероз или расслаивающую аневризму аорты, кардиогенную эмболию, васкулиты и т. д. В пользу компрессии сосудов обычно свидетельствуют предшествующие транзиторные ишемические эпизоды с развитием двигательных или чувствительных нарушений ниже уровня поражения, провоцирующиеся движением. Сдавление передней спинальной артерии на шейном уровне может вызывать поражение не только шейного отдела спинного мозга, но и поражение грудного отде ла спинного мозга (в зоне терминального кровоснабжения — на уровне Th 4 —Th 9 ). При этом могут развиваться:
1) классическая картина поражения передних двух третей поперечника спинного мозга с внезапно развивающимся вялым или смешанным верх ним парапарезом и/или нижним спастическим парапарезом, тазовыми нарушениями, выпадением поверхностной чувствительности ниже уровня поражения и сохранностью глубокой чувствительности;
Глава 19. Вертеброневрологические синдромы
2) ишемический синдром БАС с вялым или смешанным верхним пара парезом и/или нижним спастическим парапарезом без чувствительных нарушений. Помимо клиники спинального инсульта сдавление позвоноч ной и передней спинальной артерии может приводить и к ступенеобразно прогрессирующей ишемической миелопатии.
При сдавлении позвоночной артерии могут также наблюдаться:
1) задний шейный симпатический синдром:
2) повторяющиеся эпизоды вертебробазилярной недостаточности;
3) эпизоды дроп-атак или синдрома Унтерхарнштадта
М47.1 Другой спондилез с миелоОФД. Спондилогенная шейная
патией (грудная) миелопатия Спондилогенное сдавление ПРФД. Спондилогенная шейная спинного мозга (G99.2*) миелопатия с умеренно выражен Исключен: подвывих по ным нижним спастическим пара звонков (М43.3-М43.5) парезом на фоне шейного спонди
Примечание. Диагноз устанавливается при постепенно прогрессирующем поражении спинного мозга, наличии признаков стеноза позвоночного канала, в отсутствие массивной срединной или парамедианной грыжи диска, которая могла бы вызвать компрессию вентральных отделов спин ного мозга или передней спинальной артерии
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Остеохондроз позвоночника представляет собой заболевание, в основе которого лежит дегенерация межпозвонкового диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, а также изменения в межпозвонковых суставах и связочном аппарате (Ю.Я.Попелянский, 2003).
Диагностические критерии
1. Шейные компрессионные синдромы: наиболее часто наблюдается латеральная грыжа межпозвонкового диска с компрессией спинномозгового корешка (прежде всего С7). Клиническая картина характеризуется болью в затылке, плече и руке, фиксированным положением шейного отдела позвоночника, симптом Спурлинга (усиление боли при давлении на голову в положении разгибания шеи и наклона головы в сторону больной руки), парестезиями и гипестезией, парезом и снижением рефлексов в соответствующей зоне иннервации. При медиальной грыже диска возникает угроза компрессии спинного мозга, в тяжелых случаях возможно развитие синдрома поперечного поражения шейного отдела спинного мозга.
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
Уменьшение (или купирование) болевого синдрома, коррекция мышечного тонуса, повышение повседневной активности пациента, обучение больного справляться с болью.
источник
Данная статья может быть интересна неврологам, врачам общей практики, ординаторам и возможно даже студентам, изучающим неврологию. Надеюсь вышеупомянутые лица на сайте присутствуют и статью прочитают, а еще лучше выскажут свои соображения по данному вопросу.
Любой человек, даже далекий от медицины, знает, что у нас сейчас прямо «эпидемия» остеохондроза. Этот диагноз выставляется практически всем, обратившимся к врачу с проблемой болей в области позвоночника. Соответственно меня как вертеброневролога интересует не только вопрос практики, но и формальный подход в плане четкой формулировки диагноза и определения соответствующего кода МКБ.
В своих изысканиях я использовал нетленную книгу Штока и Левина по формулировке клинического диагноза, непосредственно МКБ-10 и не всем известный, но тем не менее существующий источник под названием «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины» от 2002 года.
Началось все с того, что заканчивая интернатуру, я интуитивно усомнился в подходе к формулировки диагноза и его шифровке, используемой там, где я проходил специализацию. Вероятно, данная схема в стационаре использовалась для упрощения работы, но тем не менее страшно представить какую статистику заболеваемости эта схема в конечном итоге давала (и дает по настоящее время). Подход состоял в следующем: у человека болит шея, следовательно код МКБ М50.1, болит поясница — М51.1, болит грудной отдел позвоночника или несколько отделов — М42.1. Формулировка диагноза соответственно тоже проста и незатейлива: остеохондроз (. ) отдела позвоночника с вертебральным|мышечно-тоническим|корешковым|полирадикулярным| синдромом или что-то в этом роде с незначительными вариациями в зависимости от ситуации.
Если мы обратимся к тем самым рекомендациям 2002 года, о которых я писал выше, то там сказано: «Запись заключительного диагноза в статистической карте выбывшего из стационара не должна начинаться с группового понятия типа Дорсопатия, так как оно не подлежит ко-дированию, поскольку охватывает собой целый блок трехзначных рубрик М40 — М54 [. ] Диагноз должен четко указывать на конкретную нозологическую форму, подлежащую кодированию.» Далее приводится пример:
Основное заболевание: Дорсопатия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника L5—S1 с обострением хронического пояснично-крестцового радикулита. При такой некорректной формулировке диагноза в статистической карте выбывшего из стационара, заполненной на больного, находившегося на стационарном лечении в неврологическом отделении, в статистическую разработку может попасть код М42.1, что не верно, так как больной получал лечение по поводу обострения хронического пояснично-крестцового радикулита. Правильная формулировка диагноза:
Пояснично-крестцовый радикулит на фоне остеохондроза. Код — М54.1.
Этот же подход используется при формулировке развернутого клинического диагноза у Штока и Левина, а именно, там предлагается в первую очередь указывать ведущие клинические синдромы:
- Локальный болевой синдром (цервикалгия, торакалгия, люмбалгия и т.д.).
- Рефлекторные синдромы (отраженные боли: цервикобрахиалгия, люмбоишалгия и т. д.; мышечно-тонические синдромы; нейродистрофические проявления в виде энтезопатий, париартропатий и т.п.).
- Компрессионный корешковый синдром (радикулопатия, радикулоишемия).
- Синдромы сдавления (ишемии) спинного мозга (миелопатия).
При этом один и тот же синдром может возникать при ряде патологических состояний. И в клинической практике не всегда можно однозначно сказать вызван ли неврологический синдром грыжей диска, спондилоартрозом или растяжением связок. В таком случае кодирование нужно проводить именно по неврологическому синдрому (см. рубрики M53 — другие дорсопатии, M54 — дорсалгия). При этом нужно помнить, что даже если проводилось дополнительное обследование, которое выявило какую-то патологию, то она не всегда будет являться причиной заболевания, но зато может легко явиться причиной ятрогении у особо впечатлительных пациентов. Именно из-за этого результаты дополнительных методов обследования должны рассматриваться в контексте общей клинической картины и выполняться строго по показаниям.
В случае, если проводились дополнительные обследования и в совокупности с клинической картиной они однозначно указывают на причину неврологической симптоматики, то эти причины должны обязательно отражаться в диагнозе и кодироваться уже должен не ведущий синдром, а причина его вызвавшая.
Помимо этого диагноз должен содержать ряд дополнительной важной информации:
- Течение заболевания (острое, подострое, хроническое (ремитирующее, прогредиентное, стационарное, регредиентное)).
- Фаза заболевания (обострение, регресса, ремиссии (полной, частичной)).
- Частота обострений (редкие — не более 1 раза в год, средней частоты — 2-3 раща в год, частые — 4 и более раз в год).
- Выраженность болевого синдрома (слабо выраженный — не затрудняет повседневную деятельность больного, умеренно выраженный — ограничивает повседневную деятельность больного, выраженный — резко затрудняет повседневную деятельность, резко выраженный — делает повседневную деятельность невозможной).
- Так же дополнительно следует указать состояние подвижности позвоночника, локализацию и выраженность чувствительных, двигательных и тазовых нарушений.
Подводя итог, можно привести ряд примеров формулировки развернутого клинического диагноза:
- Если причина неврологического синдрома не установлена, то формулировка может иметь вид: цервикалгия с слабо выраженным болевым и умеренным мышечно-тоническим синдромами, хроническое ремитирующее течение с обострениями средней частоты, фаза обострения (M54.2).
- Если четко установлена причина неврологического синдрома:
а. Радикулоишемия L5 (синдром парализующего ишиаса) слева, вследствие боковой грыжи диска LIV-LV, стадия регресса, умеренно выраженный парез и гипестезия левой стопы (M51.1).
б. Люмбалгия вследствие грыжи диска LIV-LV с выраженным болевым синдромом, хроническое течение с редкими обострениями, фаза обострения (M51.2)
в. Люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (LIII-LV) с слабо выраженным болевым синдромом, хроническое ремитирующее течение с обострениями средней частоты, фаза неполной ремиссии (M51.3).
источник