Меню Рубрики

Экспертиза временной нетрудоспособности при остеохондрозе

Остеохондроз позвоночника часто становится причиной стойких нарушений трудоспособности. Однако в экспертной практике диагноз «остеохондроз» еще не получил широкого распространения. Обычно употребляются такие термины, как радикулит, ишиас, деформирующий спондилез, спондилоартроз, брахиальгия, плече-лопаточный периартрит и др. В подавляющем числе случаев эти клинические формы обусловлены остеохондрозом.

По числу дней временной нетрудоспособности данная группа заболевания стоит на третьем месте. При шейном остеохондрозе, например, 4,7% больных нетрудоспособны от 2 1 /2 месяцев до года (Я. Ю. Попелянский, 1960). По данным А. Я. Раздольского, обследовавшего 560 колхозников Ленинградской области, остеохондроз поясничного отдела встретился у 10,6% (цитировано по A. H. Шаповалу, 1971). Только за первое полугодие 1959 г. по Москве из всех признанных инвалидами с заболеваниями периферической нервной системы, 47,2% приходилось на больных с поясничным остеохондрозом [данные Центрального института экспертизы трудоспособности инвалидов (ЦИЭТИН), 1964].

Хотя остеохондроз является частым поводом для экспертизы трудоспособности, количество допускаемых экспертных ошибок еще велико. По нашим данным, их частота составляет 35%. Главными причинами ошибок являются: отсутствие параллелизма между клинической картиной и рентгенологическими данными, хронический прогрессирующий характер заболевания с частыми обострениями процесса, недостаточная осведомленность врачей ВТЭК общего профиля с вопросами этиологии и патогенеза и новыми методами лечения, в том числе оперативного.

Нередко после настойчивой, но безуспешной консервативной терапии больным оформляют инвалидность вместо того, чтобы направить их на оперативное лечение, в большинстве случаев приводящее к восстановлению трудоспособности. Зачастую экспертное заключение таким больным выносится без достаточного обоснования. Мало внимания уделяется профилактике инвалидности, медицинской и профессиональной реабилитации осви- детельствуемых; не всегда имеется тесная связь и преемственность в работе ВТЭК с лечебными учреждениями. Ведь сам по себе диагноз остеохондроза еще не означает потери трудоспособности — все зависит от течения и стадии заболевания. Как показывает опыт, основным условием эффективности терапии является своевременное включение больных в рациональную трудовую деятельность, в частности трудовое устройство инвалидов III группы. Наряду с этим при квалифицированной оценке прогноза оправдала себя такая мера профилактики инвалидности и восстановления трудоспособности, как продление ВТЭК сроков лечения больных свыше 4 месяцев (с выдачей больничных листов).

В литературе вопросам трудовой экспертизы при остеохондрозе позвоночника уделено мало внимания. В опубликованных работах затрагиваются лишь некоторые аспекты данной проблемы (Н. С. Косинская, 1961; Р. А. Шахнович, 1964; Г. Я. Лукачер, 1966). Вопросы экспертизы после операции переднего спондилодеза вообще не отражены.

При решении вопроса о временной нетрудоспособности (выдача больничного листа), а тем более об установлении группы инвалидности следует в первую очередь руководствоваться клинической картиной болезни и анамнезом, а затем уже данными рентгенологических и других вспомогательных обследований. Однако многочисленные клинические симптомы, естественно, представляют разную ценность. Некоторые симптомы, имеющие решающее значение при установлении диагноза, мало дают при определении трудоспособности больного, поэтому врачу-эксперту необходимо знать симптомы, которые говорят о тяжести поражения.

Главным симптомом, который приводит к утрате трудоспособности, является боль. Наличие болевого синдрома, его интенсивность (в том числе для исключения агравации) можно установить вполне объективно. Речь идет о двух группах рефлекторно-тонических симптомов: статико-вертебральных и симптомах натяжения. К первым относятся изменения конфигурации позвоночника (наличие сколиоза, чаще гомолатерального, исчезновение физиологического лордоза в поясничном и шейном отделах и усиление кифоза в грудном отделе); дефанс длинных мышц спины, чаще односторонний, сохраняющийся при горизонтальном положении больного на животе; резкое ограничение подвижности позвоночника до полной «блокировки» и нарушение походки. При ходьбе пациент щадит больную ногу, касаясь пола только носком; почти вся нагрузка приходится на здоровую ногу. При сидении больной нагружает лишь здоровую ягодицу, часто упираясь руками в подлокотник стула, а при шейном остеохондрозе разгружает шейный отдел, поддерживая голову руками и упираясь в стол. Для поднятия предмета с пола больной вынужден приседать на корточки или же наклонять туловище вперед, сгибая при этом больную ногу. При грудном остеохондрозе больной стремится сидеть, опираясь о спинку стула.

При натяжении корешков наиболее характерны следующие симптомы: 1) симптом Ласега — возникновение боли в поясничной и ягодичной областях и по задней поверхности ноги при поднимании последней у больного, лежащего на спине; при сгибании в колене и приведении к животу больной ноги, обследуемый не должен испытывать боли; 2) симптом Нерп — возникновение болей в пояснице при энергичном сгибании головы; 3) симптом «поклона» — рефлекторное сгибание в коленном суставе больной ноги при наклоне туловища вперед; 4) положительный симптом посадки — рефлекторное разгибание позвоночника при попытке прижать к постели колено больного. В то же время при отсутствии болей больной садится с вытянутыми ногами (отрицательный симптом посадки). При шейном остеохондрозе боли (в том числе и головные) усиливаются при поворотах, особенно при наклонах головы в сторону, противоположную болевому синдрому. Положение головы вынужденное. Нередко при пассивном разгибании кисти вытянутой руки возникает боль в плечевом поясе (аналогично симптому Ласега). Следует пользоваться пробой Бертши, заключающейся в исчезновении или уменьшении головной боли при кратковременном вертикальном вытяжении (2 — 3 минуты) шейного отдела позвоночника. Некоторое значение имеет появление болей, в том числе иррад, пирующих, при давлении или перкуссии определенных болевых точек, а также при нагрузке по оси позвоночника.

Доказательством висцерального болевого синдрома (например, кардиального) может служить возникновение последнего в связи с определенными движениями позвоночника, пораженного остеохондрозом.

Из объективных симптомов выпадения при остеохондрозе большое значение для диагностики имеют нарушения чувствительности и рефлексов, парезы и атрофии мышц. Обычно симптомы выпадения ограничиваются одним — двумя корешками. Полирадикулярного синдрома при остеохондрозе почти не бывает. Характерно снижение поверхностной чувствительности (гипестезия) в соответствии с анатомической иннервацией, чаще всего на уровне С5 — C8, Th8 — Th12 и L5 — S1 корешков. Однако не всегда эти нарушения соответствуют известным схемам Геда, Кигана. Расстройство чувствительности в виде «полукуртки», «полукапюшона» специфично для шейного остеохондроза, особенно при заинтересованности пограничного ствола. Парестезии носят в основном субъективный характер. Что касается расстройства рефлекторной сферы, то наиболее часто наблюдается снижение или отсутствие ахиллова рефлекса, реже коленного рефлекса. Гипотония и особенно атрофия мышц спины, ягодичной области, ноги, верхнего плечевого пояса и руки характерны при длительном анамнезе заболевания. Нередко наблюдаются вегетативные расстройства в виде цианоза или побледнения, усиления потливости и снижения температуры дистальных отделов конечностей. Снижение и асимметрия осцилляторного индекса иногда являются причиной диагностических ошибок.

Необходимо отметить, что симптомы выпадения (чувствительные и рефлекторные нарушения, атрофия соответствующих мышечных групп), имея первостепенное значение для топической диагностики, не могут сами по себе служить показателем потери трудоспособности. К сожалению, в практике экспертизы их роль часто переоценивается. Исключение составляют не часто встречающиеся истинные порезы дистальных отделов конечностей, симптомы «паралитического ишиаса», т. е. порезы с нарушением функции тазовых органов, а также проводниковые и сегментарные нарушения при шейной или грудной миелопатии.

Наряду с этим выраженный болевой (рефлекторно-тонический) синдром даже при полном отсутствии признаков выпадения приводит к нарушению трудоспособности больного.

Клинические данные должны быть дополнены результатами рентгенологического обследования. Из всех рентгенологических симптомов остеохондроза наибольшее значение имеют уменьшение высоты межпозвонкового пространства, склероз замыкательных пластинок и статические изменения — выпрямление лордоза и сколиоз. Последний симптом при горизонтальном положении больного иногда исчезает и поэтому не всегда выявляется на рентгенограммах. При шейном остеохондрозе, кроме того, необходимо акцентировать внимание на наличии ункоартоза, задних остеофитов и гиперэкстензионной сублюксации, выявляемой на функциональных снимках. Указанные рентгенологические признаки несомненно могут быть причиной клинических проявлений остеохондроза. Нередко, однако, «устрашающая» рентгенологическая картина, особенно при сопутствующем спондилезе (в пожилом возрасте) с множественными клювовидными и скобообразными остеофитами, является случайной находкой.

Все же описанная выше рентгенологическая картина при наличии даже умеренных клинических симптомов всегда свидетельствует о возможности тяжелых обострений под влиянием дополнительных факторов. Тяжело протекающее заболевание (особенно в начальной стадии) может также сочетаться с минимальными рентгенологическими признаками, а в 15% случаев, по нашим данным, на обычных рентгенограммах патология вообще не обнаруживается. Более точную информацию можно получить от контрастных исследований, но их применение показано только при подготовке к оперативному лечению.

Такие исследования, как осциллография, электромиография, реоэнцефалография и изучение состава ликвора, косвенно подтверждая диагноз, имеют большое дифференциально-диагностическое значение, но служить критерием при решении вопроса о трудоспособности они не могут.

Особое внимание при экспертизе трудоспособности следует обратить на анамнез, профессию больного и фазы заболевания. У большинства больных заболевание начинается остро в виде поясничного (люмбаго), грудного или шейного прострела и обусловлено физическим напряжением (например, при попытке поднять тяжесть, при падении, резком повороте туловища или головы и т. д.). Значительно реже (главным образом при шейном и грудном остеохондрозе) заболевание начинается без видимой причины. При тщательном опросе обычно удается установить связь заболевания с постоянной микротравматизацией, неблагоприятными профессиональными условиями работы и метеорологическими факторами. Второй особенностью заболевания является выраженная двухфазность развития: в первый период боли локализуются в области позвоночника (например, люмбальгия), а во второй период присоединяются корешковые боли в области руки или ноги (например, ишиальгия). Корешковые боли обычно являются односторонними и захватывают определенный дерматом. Намного реже боли с самого начала начинаются в ноге или руке. Третьей особенностью является уменьшение болевого синдрома при прекращении нагрузки на позвоночник (например, в положении лежа) и, наоборот, усиление болей при движении и нагрузке. Этот признак, кроме того, имеет дифференциально-диагностическое значение (например, отграничение от злокачественных новообразований или метастазов в позвоночник).

Висцеральные и головные боли, обусловленные остеохондрозом, также усиливаются при нагрузке на позвоночник.

Очень важным моментом при экспертизе трудоспособности является определение характера течения и стадии процесса. Остеохондроз как хроническое заболевание характеризуется длительным течением с обострениями и ремиссиями. Продолжительность обострения различна: от одной недели до нескольких месяцев, а частота их — от 1 — 2 раз в год и чаще. Обострения почти всегда обусловлены механическим воздействием (травма, физическое напряжение, длительное пребывание тела в неудобной позе, вибрация, резкие движения), неблагоприятными профессиональными условиями работы или реже «простудным» фактором. В то же время возможны длительные ремиссии, достигающие степени практического выздоровления, при этом рефлекторно-тонические синдромы почти полностью отсутствуют, другие же симптомы сохраняются.

Прогноз при остеохондрозе в смысле полного выздоровления всегда сомнителен и во многом зависит от частоты и длительности обострения, от клинической формы, от полноценности консервативного или оперативного лечения и от правильности трудоустройства больного.

Таким образом, одни и те же признаки и симптомы остеохондроза имеют различное значение для диагностики и экспертизы трудоспособности. Уравнивание их значения является наиболее частой причиной экспертных ошибок. Исходя из этого нами составлена таблица, показывающая неравнозначность этих признаков и симптомов (табл. 27).

Экспертиза трудоспособности при остеохондрозе вполне может проводиться в амбулаторных условиях, так как исследование основных симптомов не требует специальных приборов.

Острая и подострая стадия заболевания, а также обострение с выраженным болевым синдромом безусловно указывают на временную нетрудоспособность больного. Острый приступ «люмбаго», обусловленный поднятием тяжестей во время работы, при наличии объективных данных следует квалифицировать как травматический разрыв диска с соответствующей отметкой в больничном листе (производственная травма). Продолжительность пребывания больного на больничном листе различна.

На практике еще встречаются две неправильные тенденции в этом вопросе. С одной стороны, имеет место преждевременное направление на работу больных при только что намечающихся улучшениях. Это ведет к учащению рецидивов и в конце концов к инвалидности. С другой стороны, наблюдается неоправданно длительное пребывание на больничном листе больных с частыми и длительными рецидивами при отсутствии эффекта от настойчивой консервативной терапии. Этих больных необходимо направлять на оперативное лечение. К сожалению, из-за недостаточной осведомленности практических врачей (главным образом невропатологов и ортопедов) возможность хирургического лечения больных остеохондрозом не учитывается.

Симптомы Значение данного симптома
для диагностики для экспертизы трудоспособности
Болевой синдром + + +
Сколиоз + + +
Выпрямление лордоза + + +
Напряженность мышц спины + + +
Нарушение походки и статики + + +
Симптомы натяжения + + +
Нарушение чувствительности + + +
» рефлексов + + +
Атрофия мышц + +
Порезы + + + +
Вегетативные расстройства + +
Рентгенологические симптомы + + +
Анамнез + + + +
Профессия больного + + +
Фаза (стадия) заболевания + + +
Параклинические исследования (ликвор, РЭГ, осциллография, ЭМГ) + +

( + симптомы, имеющие относительное значение; + + » » важное значение.)

Больной К., 48 лет, автосварщик. Профессиональный стаж 16 лет. В возрасте 40 лет при подъеме большой тяжести (кислородный баллон) появились боли в пояснично-крестцовой области, интенсивность которых постепенно нарастала. Через месяц боли стали иррадиировать в правую ногу. Неоднократно лечился в неврологических стационарах, но без стойких результатов. Периодические резкие обострения приковывали больного к постели ежегодно на 3 — 4 месяца. Через 3 года был признан инвалидом II группы и с тех пор в течение 5 лет не может выполнять никакой работы, даже сидеть может не больше 30 минут. На основании клинико-рентгенологических данных (в том числе двойного контрастного исследования — миелография и дискография) был установлен диагноз: поясничный остеохондроз с парамедиальной протрузией дисков L4-5 и L5 — S1 с выраженным болевым, корешковым и вертебральным синдромами и функциональной недостаточностью позвоночника.

17/IV 1967 г. операция: дискэктомия и передний «окончатый» спондилодез со стабилизацией упомянутых сегментов. Несмотря на длительный анамнез заболевания, клинические симптомы регрессировали довольно быстро. Через 8 месяцев после операции приступил к работе инструктором. С тех пор больничным листом ни разу не пользовался.

Значение некоторых симптомов и других данных для диагностики и экспертизы трудоспособности при остеохондрозе позвоночника

Больная З., 44 лет, инженер, поступила с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника, иррадиирующие по задней поверхности левого плеча и внутренней поверхности предплечья; онемения в области IV и V пальцев левой кисти. Боли резко усиливаются по ночам, при малейших поворотах и сгибании головы. При этом нередко появляются приступообразные боли в области сердца. Кроме того, беспокоит нарастающая тугоподвижность в левом плечевом суставе. В возрасте 32 лет при автоаварии получила неосложненный перелом тела С6 (с незначительной компрессией) и сотрясение головного мозга легкой степени. После проведенного лечения выписалась в удовлетворительном состоянии. Однако через год после этого начались шейные прострелы и нарастали указанные выше ощущения. По поводу шейного и грудного радикулита много раз лечилась в различных стационарах и на курортах (в том числе и вытяжением) без заметного эффекта. Последние 4 года участились обострения. Ежегодно на больничном листе 2 — 4 месяца. Инвалид II группы в течение 2 1 /2 лет. В отделении установлен диагноз: посттравматический остеохондроз С5 — С6 — С7 (с гиперэкстензпонной сублюксацией) и выраженным корешковым, плече-лопаточным и кардиальным синдромами.

25/1 1968 г. операция — дискэктомия и передний спондилодез С5-6 и С6-7. Анкилоз, наступил через 5 месяцев. Мучительные шейные прострелы полностью исчезли; значительно уменьшились корешковый синдром, боли в области сердца и тугоподвижность в плечевом суставе. Через 6 месяцев после операции приступила к работе по специальности. Особых жалоб не предъявляет. Срок наблюдения 3 года.

Направлять на ВТЭК больных следует только при наличии противопоказаний к операции или при отказе больного от оперативного вмешательства.

Исчезновение болей даже при сохранившихся симптомах выпадения позволяет считать больного трудоспособным на работе, не связанной со значительным физическим напряжением и переохлаждением. При отсутствии противопоказанных условий труда больные возвращаются к своей прежней работе. Трудоспособность считается также сохраненной, если перевод на другую работу с целью изменения и облегчения условий труда не приводит к снижению квалификации и заработка больного.

При поясничном остеохондрозе рекомендуется работа, не связанная со значительным физическим напряжением, переноской и поднятием больших тяжестей, длительной ходьбой, стоянием, сидением, неудобным положением туловища (особенно полусогнутое), частым чередованием сгибания и разгибания, неблагоприятными метеорологическими условиями (на холоде, в воде, под землей). Иногда достаточно рационально переоборудовать рабочее место, перевести на более механизированную работу, особенно с мелкими деталями, и по возможности сидя или даже перевести на аналогичную работу, но в теплом, сухом помещении, чтобы предотвратить рецидивы и сохранить трудоспособность.

Читайте также:  Как избавиться от остеохондроза на шейном отделе позвоночника

В зависимости от конкретных условий в некоторых случаях целесообразно трудоустроить больного поближе к месту жительства.

При грудном остеохондрозе также рекомендуется трудоустройство на работу, не связанную с длительным вынужденным положением тела,, подъемом и переноской груза, особенно на спине.

Больная Л., 47 лет, почтальон, профессиональный стаж 20 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, быструю усталость мышц спины и искривление позвоночника. Страдает в течение 12 лет. Травму отрицает. Лечилась в физиотерапевтических лечебницах и на курорте (Цхалтубо) по поводу деформирующего спондилеза. После каждого курса консервативного лечения отмечалось явное улучшение в течение 2 — 3 месяцев, после чего боли возобновлялись. По характеру работы приходилось много ходить и постоянно переносить тяжести. Последние 5 лет из-за постоянных болей вынуждена носить разгружающий корсет, который приносит некоторое облегчение.

Объективно: гипотрофия мышц спины и небольшой левосторонний сколиоз в среднегрудном отделе позвоночника. Болезненность при перкуссии остистых отростков среднегрудного и нижнепоясничного отделов позвоночника. Симптомы натяжения слабоположительные. Движения в поясничном отделе ограничены, особенно назад. Нарушения чувствительности и рефлексов нет. На спондилограммах остеохондроз среднегрудного и нижнепоясничного отделов позвоночника с явлениями спондилоартроза и нестабильности (на функциональных снимках).

Проведен курс консервативной терапии (вытяжение, массаж, лечебная гимнастика, бальнео- и физиопроцедуры). По нашей рекомендации больная переведена на другую работу (сортировщицей в том же учреждении), не связанную с длительной ходьбой и ношением тяжестей. Во время работы пользуется корсетом облегченного (ленинградского) типа.

Периодически в амбулаторных условиях принимает курсы массажа; 2 — 3 раза в неделю плавает в бассейне. Болевой синдром исчез. В течение последних 4 лет больничным листом не пользовалась.

При шейном остеохондрозе вредна работа, требующая резких рывковых или частых размашистых движений рук, поворотов и наклонов головы (особенно при синдроме позвоночной артерии), на транспорте, у движущихся механизмов и на высоте, в жарком и шумном помещении. При цервикальной миелопатии, кроме того, противопоказаны продолжительная ходьба и подъем на лестницу.

На практике при правильном подходе в подавляющем большинстве случаев удается рационально осуществить трудоустройство больных остеохондрозом. Только в тех случаях, когда перевод на другую работу приводит к снижению или потере квалификации (или уменьшению объема работы), больных следует направлять на ВТЭК для установления III группы инвалидности. У лиц, длительно выполняющих тяжелую физическую работу, остеохондроз следует считать профессиональным заболеванием и причиной инвалидности. Согласно новому перечню ВЦСПС (1970), к таким профессиям относятся шахтеры, грузчики, землекопы, бетонщики, проходчики, кузнецы, вальцовщики леса и др. Больные, отнесенные к III группе инвалидности, обычно не нуждаются в оперативном вмешательстве. Под влиянием правильно проведенного консервативного лечения и ортопедической профилактики чаще всего наступает практическое выздоровление, и при последующих освидетельствованиях эти лица могут быть признаны полностью трудоспособными.

По данным ЦИЭТИН (Р. А. Шахнович, 1964) 6% больных с остеохондрозом являются инвалидами II группы. Из обследованных нами больных (1221 человек) II группу инвалидности имели 190 (16%), что объясняется тяжестью контингента, поступивших для оперативного лечения.

Поводом для установления инвалидности I группы может служить постоянная прикованность больного к постели при невозможности к самообслуживанию. Однако при остеохондрозе такая ситуация бывает очень редко (тяжелые спинальные расстройства с выраженными нарушениями функции тазовых органов). Мы наблюдали всего 18 таких больных (1,5%).

Главным критерием определения II группы инвалидности считается полная утрата трудоспособности (в том числе к умственному и легкому физическому труду), обусловленная интенсивными и длительными болями (свыше 3 — 4 месяцев), частыми и длительными обострениями и отсутствием эффекта от настойчивой целенаправленной консервативной терапии. Однако, как указывалось выше, эта тактика не совсем правильная.

При тяжелых и частых обострениях не следует затягивать консервативную терапию на длительные сроки (больше чем на 2 месяца), особенно если предыдущие курсы лечения были малоэффективными или неэффективными. Таких больных следует направлять на оперативное лечение с последующим переводом на более легкую работу.

Что же касается экспертизы трудоспособности после оперативного лечения остеохондроза (особенно после переднего спондилодеза), то в литературе отсутствуют четкие данные по этому вопросу. Вследствие этого неправильно определяются сроки временной нетрудоспособности и группы инвалидности у большинства оперированных больных. Анализ данных, касающихся оперированных нами больных, говорит о следующем. После операции переднего спондилодеза средние сроки пребывания в стационаре составляют при вмешательстве на поясничном отделе 1 1 /2 — 2 месяца, на шейном отделе — 2 — 3 недели, на грудном отделе — 1 — 1 1 /2 месяца, после задней костнопластической фиксации позвоночника в любом отделе — один месяц.

После ламинэктомии и удаления пролабированного диска (грыжи) срок пребывания в стационаре один месяц, при сочетании ламинэктомии с задней костнопластической фиксацией — 1 1 /2 месяца. При проведении одномоментной комбинированной операции на шее (передним и задним доступом) он составляет 1 1 /2 — 2 месяца.

После выписки из стационара больных следует направлять на ВТЭК для определения группы и срока инвалидности или продления больничного листа для долечивания. Однако отсутствие специальных методических указаний по этому вопросу и недостаточная осведомленность врачей ВТЭК о характере и объеме оперативного вмешательства приводят к совершенно не обоснованным решениям. Мы неоднократно встречались с случаями, когда больных по их требованию выписывали на работу (подчас тяжелую) через 2 — 3 месяца после операции только на основании исчезновения клинических симптомов.

Больной М., 34 лет, тракторист, страдает поясничным остеохондрозом с выраженными радикулярным и вертебральным синдромами в течение 3 лет. Консервативное лечение без эффекта. Будучи на больничном листе в течение 2 1 /2 месяцев, поступил в отделение для оперативного лечения. При обследовании установлен поясничный остеохондроз на уровне L4-5.

5/IV 1969 г. операция — дискэктомия с передним «окончатым» спондилодезом на указанном уровне. Послеоперационный период протекал гладко. Боли и статические нарушения исчезли. Через месяц выписан в облегченном корсете. При прохождении ВТЭК, чувствуя себя вполне здоровым, больной просил, чтобы ему закрыли больничный лист и направили на работу. Просьба больного была удовлетворена, и фактически через 2 месяца после операции он приступил к тяжелой физической работе по специальности. Через 10 дней во время поднятия тяжести наступил рецидив болей, потребовавший месячного постельного режима и перевода на инвалидность II группы сроком на 6 месяцев. Впоследствии в течение года работал механиком, а затем — трактористом.

В данном случае первоначальное решение ВТЭК было совершенно не обоснованным. Необходимо было продлить больничный лист на 2 — 3 месяца для долечивания или сразу перевести больного в III группу инвалидности (на 6 месяцев) с разрешением выполнять облегченную работу (механиком).

Наряду с этим иногда больных переводят на инвалидность II группы (и даже I группы!) на срок более 6 месяцев только на основании самого факта бывшей операции независимо от ее характера, объема и эффекта.

Часть больных, признанных после операции инвалидами II группы, могли (и хотели) выполнять более легкую работу, но их как инвалидов II группы к работе не допускали. Только некоторым из них, главным образом работникам интеллектуального труда, было разрешено приступить к прежней работе. Эти больные могли быть признаны инвалидами не II, а III группы, т. е. трудоспособными на непротивопоказанной работе.

Если при решении вопросов трудовой экспертизы после (или во время) консервативного лечения основной акцент ставится на наличие и выраженность болевого синдрома, то после оперативного лечения на первом месте стоит ортопедическая профилактика, обусловленная характером и объемом самого хирургического вмешательства.

После операции ламинэктомии с удалением грыжи диска в связи с образовавшимся дефектом задней стенки позвоночного канала и повреждением мышечного и связочного массива происходит компенсаторное увеличение нагрузки пораженного сегмента. Даже средняя физическая нагрузка на позвоночник может быть причиной истинного рецидива из-за «выдавливания» оставшихся частей пораженного диска. Необходимо по крайней мере 3 месяца для образования плотного фиброзного рубца, в течение которых больные должны считаться нетрудоспособными даже при отсутствии болей. Больничный лист должен быть продлен на весь этот срок с последующим переводом на работу, не связанную с физической нагрузкой и длительной ходьбой.

Больных с оставшимся (или усиливающимся) болевым синдромом в течение первых месяцев после операции, а также больных с просроченным пребыванием на больничном листе необходимо направлять на ВТЭК для перевода на инвалидность II группы сроком на 6 месяцев. При последующем переосвидетельствовании больных обычно признают способными к труду, не связанному с тяжелой физической нагрузкой. При снижении квалификации больным устанавливают инвалидность III группы.

Оставшиеся неврологические симптомы (нарушения чувствительности и рефлексов, снижение осциллографического индекса и др.) при отсутствии рефлекторно-болевого синдрома особенно не должны учитываться, так как мало влияют на трудоспособность.

После операции дискэктомии с передним спондилодезом при любых условиях следует направить больных на ВТЭК для установления инвалидности II группы сроком на 6 месяцев. Это средний срок для сращения трансплантатов с телами позвонков. Хотя условия для наступления межтелового костного анкилоза в общем благоприятны, много зависит и от методики операции. Так, после спондилодеза по В. А. Чаклину, Хеншелю, Гармону анкилоз наступает через 6 — 8 месяцев, после «окончатого» спондилодеза по Юмашеву и Фурману — через 4 — 6 месяцев.

Характер оперативного вмешательства Локализация (отдел) Сроки послеоперационного пребывания в стационаре Группа и сроки инвалидности с момента операции Разрешается приступить к легкой работе после операции через
Дискэктомии с передним снондилодезом Поясничный 1 1 /2 — 2 месяца II группа — 6 месяцев или продление больничного листа 4 — 6 месяцев
Шейный 3 недели II группа — 6 месяцев или продление больничного листа 3 — 4 месяца
Грудной 1 — 1 1 /2 месяца II группа — 6 месяцев 4 — 6 месяцев
Задняя костнопластическая фиксация позвоночника « 1 месяц II » 6 « 6 «
Поясничный 1 « II » 6 « 6 «
Ламинэктомия с удалением грыжи диска « 1 « II группа — 6 месяцев или продление больничного листа 4 — 6 «
Грудной 1 « II группа — 6 — 12 месяцев 6 «
Шейный 1 « 1 » II » 6 — 12 « 6 «
Ламинэктомия с удалением грыжи диска и задняя костнопластическая фиксация Поясничный 1 1 /2 месяца II » 6 — 12 « 6 — 8 «
Грудной 1 1 /2 « II » 6 — 12 « 6 — 8 «
Шейный 1 1 /2 — 2 месяца II » 6 — 12 « 6 — 8 «
Ламинэктомия и передний спондилодез « 1 1 /2 — 2 « II » 12 « 6 — 12 «
Кокцигэктомия Копчик 3 недели Продление больничного листа 2 — 3 месяца

Примечание. Если переход на облегченную работу приводит к снижению квалификации или заработка больного, то устанавливают инвалидность III группы.

Нередко оперированные, чувствуя себя практически выздоровевшими, категорически настаивают на преждевременной выписке на работу. Из 28 наших больных, вышедших на свою работу в сроки от 2 до 4 месяцев, у 9 возобновились поясничные боли. В основном эти больные выполняли тяжелую физическую работу или много разъезжали на мотоциклах и машинах. Ясно, что при решении вопроса о трудоспособности требуется немалая осторожность в сокращении установленных сроков.

До наступления костного анкилоза в области оперированного отдела позвоночника выход на работу (не связанную с физическим напряжением), разумеется, в корсете, может быть разрешен в ранние сроки, т. е. к 3-му месяцу, только в редких случаях. Это могут быть лица, оперированные на шейном отделе позвоночника или на одном сегменте поясничного отдела при нормальных остальных сегментах. При вмешательстве на двух сегментах и больше выход на работу до истечения 6 месяцев следует запретить. После наступления костного анкилоза при отсутствии клинических проявлений больного признают способным не только к легкой, но и к средней физической нагрузке. Анкилоз после задней костнопластической фиксации позвоночника (особенно при сочетании этой операции с удалением грыжи диска) наступает позднее, чем после переднего спондилодеза, из-за неблагоприятных условий для трансплантатов по отношению к силовой нагрузке, поэтому больных допускают к облегченной физической работе лишь по прошествии 6 месяцев после операции (в течение этого времени им устанавливают инвалидность II группы).

Одномоментное вмешательство на переднем и заднем отделах позвоночника (передний спондилодез и ламинэктомия) является довольно тяжелой травмой и применяется редко. К такому комплексному вмешательству прибегают обычно при цервикальных миелопатиях. Регресс клинических симптомов, особенно статических нарушений, наступает медленно, поэтому таких больных направляют на ВТЭК для установления инвалидности II группы сроком на 12 месяцев. Впоследствии они могут выполнять только легкий физический труд.

После операции по поводу остеохондроза копчика (кокцигэктомия) больные могут приступить к работе через 2 — 3 месяца. Ориентировочные сроки пребывания в стационаре и на инвалидности приведены в табл. 28.

При неблагоприятных исходах любой из перечисленных операций (осложнения, рецидивы) необходим особый индивидуальный подход. При умеренных болях больные остаются ограниченно трудоспособными (III группа инвалидности). Из 605 оперированных нами больных 166 (27,4%) до операции имели стойкую инвалидность (157 человек — II группы и 9 человек — I группы). После операции трудоспособность не восстановилась у 43 больных, из них у 40 человек II группы, а у 3 человек I группы.

Следует поддерживать стремление таких больных к выполнению хоть самой легкой работы. Повторные курсы консервативной терапии (в том числе санаторно-курортной), а иногда и повторная операция способствуют частичному восстановлению трудоспособности этой категории больных.

Только тесная связь ВТЭК с лечебными учреждениями, занимающимися остеохондрозом, и детальное выяснение условий производственной обстановки больного помогут избежать ошибок и правильно решить вопросы трудоспособности, трудоустройства и трудовых рекомендаций.

Правильно проведенная трудовая экспертиза создает оптимальные условия для восстановления трудоспособности и предотвращает прогрессирование остеохондроза.

источник

Медико-социальная экспертиза при остеохондрозе позвоночника с неврологическими осложнениями.

Определение
Неврологические проявления остеохондроза позвоночника — группа клинических синдромов, патогенетически обусловленных рефлекторными, компрессионными, миоадаптивными факторами и проявляющихся чувствительными, двигательными, вегетативнотрофическими, сосудистыми нарушениями, болевым синдромом.
Эпидемиология
Спондилогенные поражения нервной системы — самые распространенные хронические заболевания человека. Неврологические проявления поясничного остеохондроза составляют 60— 70 % среди всех заболеваний ПНС и являются причиной 70 % случаев временной утраты трудоспособности. Первичное обращение в поликлинику по поводу шейных синдромов остеохондроза — около 12% по отношению ко всем неврологическим больным.
Поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника диагностируются у 50% рабочих крупных промышленных предприятий, причем свыше ВО % ежегодных трудопотерь приходится на лиц, ранее уже перенесших обострения поясничной боли с временной утратой трудоспособности.
Неврологические осложнения остеохондроза занимают 2—3-е место среди причин всей инвалидности вследствие заболеваний нервной системы (около 17%), причем ведущей является дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Ограниченно трудоспособны около 45% больных задним шейным симпатическим синдромом (Гиткина Л. С. и др., 1988). Выраженные клинические проявления, наиболее частая и длительная инвалидность наблюдаются в период активной трудовой деятельности (в возрасте 25— 55 лет), чаще у мужчин, лиц физического труда. Экономические потери в связи с вертеброгенными заболеваниями очень велики во всех странах.
Этиология и патогенез
Согласно современным представлениям, остеохондроз полифакториальное заболевание с генетической предрасположенностью и несомненным значением ряда дополнительных факторов: перегрузка нижнепоясничных и нижнешейных отделов позвоночника особенно вследствие избыточной статико-динамической нагрузки, имеют значение аутоиммунные, эндокринные, дисметаболические и иные причины. Вместе с тем остеохондроз — проблема преждевременного старения дисков (Попелянский Я. Ю., 1989). Среди неблагоприятных средовых факторов особенно велика роль физического перенапряжения, вибрации, постоянных движений большой амплитуды и частоты. Раннему развитию остеохондроза способствуют врожденная узость позвоночного канала, аномалии позвоночника (переходные пояснично-крестцовые позвонки, люмбализация или сакрализация, расщепление дуг и др.).
Клинически значимые морфологические дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. Важный период — смещение частей измененного диска кнаружи, его про- трузия, воздействие на богато иннервированное фиброзное кольцо диска и заднюю продольную связку. Патогенетически значимо: образование остеофитов, псевдоспондилолистез, оссификация задней продольной связки. Не имеют клинического значения сопутствующий спондилез, грыжа Шморля, хотя их следует рассматривать как составные части единого процесса.
Стадии развития остеохондроза: 1) относительное снижение высоты диска, гипермобильность; 2) существенное снижение высоты диска, субхондральный склероз, краевые разрастания, нестабильность в сегменте; 3) соприкосновение тел позвонков, нарастание склероза, псевдоспондилолистез, фиброзный блок. При этом нужно учитывать несоответствие между рентгенологически выявленными изменениями позвоночника, в частности грыж дисков, характером и выраженностью клинических проявлений заболевания.
Патогенез компрессии в области межпозвонкового отверстия: сужение остеофитами при спондилоартрозе, боковой грыжей диска с компрессией корешка, нарушение крово- и лимфообращения с венозным застоем, отеком.
Патогенез поражения вертебральной артерии: чаще всего сдавление экзастозами при унковертебральном артрозе и суставным отростком при разгибательном подвывихе позвонка, стеноз, а чаще ангиоспазм артерии вследствие раздражения ее симпатического сплетения.
Основные патогенетические варианты вертеброгенных синдромов:
1. Рефлекторные — вследствие воздействия на рецепторы, иннервирующие пораженные отделы позвоночного сегмента: мышечно-тонические, вазомоторные, нейродистрофические нарушения.
2. Компрессионные, обусловленные воздействием патологических структур (грыжа, остеофит и др.) на корешок, сосуд, спинной мозг, в частности позвоночную артерию, с соответствующими нарушениями.
Факторы риска возникновения, прогрессирования
1. Наследственная предрасположенность к остеохондрозу.
2. Врожденные аномалии развития позвоночника.
3. Возраст 25—50 лет.
4. Труд в профессиях, связанных с физическим напряжением (переноска, перемещение тяжестей), вынужденным положением головы и туловища, резкими движениями рук, в условиях вибрации, воздействия неблагоприятных метеорологических (охлаждение, смена температур) и токсических факторов и др.
5. Травма позвоночника.
6. Общие инфекции, интоксикации.
Классификация вертеброгенных поражений
(I раздел классификации заболеваний ПНС)
1. Шейный уровень:
1.1. Рефлекторные синдромы:
1.1.1. Цервикалгия;
1.1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.);
1.1.3. Цервикобрахиалгия (мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые, нейродистрофические проявления);
1.2. Корешковые синдромы:
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение («радикулит») корешков (указать каких);
1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
2. Грудной уровень:
2.1. Рефлекторные синдромы:
2.1.1. Торакалгия (мышечно-тонические, вегетативновисцеральные, нейродистрофические проявления);
2.2. Корешковые синдромы:
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение («радикулит») корешков (указать каких).
3. Пояснично-крестцовый уровень:
3.1. Рефлекторные синдромы:
3.1.1. Люмбаго;
3.1.2. Люмбалгия;
3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми, нейродистрофическими проявлениями;
3.2. Корешковые синдромы:
3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение («радикулит») корешков (указать каких);
3.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
Приведенная классификация нуждается в определенных уточнениях, так как недостаточно учитывает возможность сосудистых осложнений остеохондроза шейной и пояснично-крестцовой локализации — помимо радикулоишемии закономерно встречаются радикуломиелоишемия, миелоишемия. Не вошли в нее и поражения спинного мозга, вызванные его компрессией пролабирован- ным диском. Кроме того, в настоящее время дискогенное поражение корешка при остеохондрозе обоснованно обозначается как ради- кулопатия.
Клиника и критерии диагностики
I. Общие клинические критерии.
1. Анамнез: факторы риска, в том числе профессиональные; типичное развитие заболевания или обострения; предшествующие эпизоды (рефлекторные, компрессионные), их характер, частота.
2. Особенности неврологической симптоматики, обусловленные локализацией, патогенетическим вариантом вертеброгенного синдрома.
3. Основные клинические проявления:
1) позные миоадаптивные синдромы:
а) изменение конфигурации позвоночника — сколиоз, гиперлордоз, кифоз (выраженность);
б) нарушение динамики — ограничение движений (степень);
в) напряжение мышц — слабо выраженное; выраженное — плотная мышца; резко выраженное — мышцу не удается деформировать, дефанс сохраняется в положении лежа;
г) дистрофические изменения мышц — похудание, гипотония, дряблость, болезненные узелки в зоне нейроостеофиброза;
2) болевой синдром. Необходимы его объективизация и уточнение степени выраженности:
а) объективизация: общий вид, походка, поведение больного; симптомы натяжения (Ласега, Нери, Боннэ, Спурлинга, Вассермана и др.) с контролем — вторая фаза симптома Ласега, симптом посадки и др.; алгические точки, напряжение паравертебральных мышц, ограничение подвижности позвоночника; данные ЭМГ (урежение частоты и снижение амплитуды потенциалов при максимальном напряжении, появление фасцикуляций при болевой пробе в случае выраженного и умеренного болевого синдрома);
б) ориентировочное суждение о выраженности болевого синдрома:
— при поясничном остеохондрозе: легкий — боль возникает при вставании с постели, движениях в положении стоя; умеренный — боль при попытке совершить движение в постели, но отсутствует в покое; выраженный — боль в покое, усиливается при малейшем движении.
— при шейном и грудном остеохондрозе: легкий — непостоянная ноющая боль, возникающая при значительной и продолжительной физической нагрузке на мышцы плечевого пояса и шеи; умеренный — постоянная ноющая, сверлящая в области плечевого пояса, спины, усиливающаяся при форсированных движениях головой, вынужденном ее положении, активные движения умеренно ограничены; выраженный — постоянная резкая боль в области шеи, затылка, грудном отделе позвоночника, усиливающаяся при минимальных движениях, анталгические позы;
в) при длительном течении заболевания связь нарушений статико-динамической функции позвоночника с болевым синдромом уменьшается;
3) нарушения чувствительности (при корешковом синдроме чаще монодерматомные — гипестезия, гиперестезия в зоне иннервации корешка), при рефлекторных — по склеротомам, сочетающиеся с поверхностными и глубинными болями, парестезиями;
4) вялые парезы мышц в случае радикулоишемии: чаще «парализующий ишиас» (парез стопы); снижение или отсутствие рефлексов (в зависимости от пораженного корешка), нередко остается после регресса болевого синдрома, объективных нарушений чувствительности и не определяет состояние двигательных функций;
5) вегетативно-сосудистые нарушения облигатны как для рефлекторных, так и корешковых синдромов остеохондроза. При последних возможна не только артериальная, но и венозная недостаточность корешка или спинного мозга. Типичны кожная гипотермия, легкий цианоз, возможно ослабление или отсутствие пульсации тыльной артерии стопы.
II. Особенности клинической картины, обусловленные локализацией и патогенетическим вариантом синдрома остеохондроза.
1. На шейном уровне:
1.1. Рефлекторные синдромы:
— цервикалгия, цервикобрахиалгия. Типичны болевые мышечно-тонические синдромы, часто первые проявления шейного остеохондроза. Клиническая картина представлена жгучими, распирающими болями в глубоких и поверхностных отделах шеи, при брахиалгии иррадиирующими в плечевой пояс, верхние конечности. Боли усиливаются при поворотах головы, кашле, чихании, обычно возникают по утрам после сна, провоцируются переохлаждениями и физической нагрузкой, а также резкими движениями в шейном отделе позвоночника. Мышечно-тонический компонент проявляется ограничением подвижности шеи, дефан- сом поверхностных и глубоких мышц шеи. Заболевание протекает хронически или подостро. Вместе с тем могут наблюдаться и острые прострелы («цервикаго»);
— синдром нижней косой мышц головы с постоянными ломящими болями в шейно-затылочной области, связанными с длительной нагрузкой на мышцы шеи, усиливающимися при повороте головы в здоровую сторону;
— синдром передней лестничной и малой грудной мышц (описаны в группе туннельных невропатий);
— плечелопаточный периартроз (периомартроз). Развивается вследствие дистрофических изменений в капсуле сустава, напряжения в мышцах, приводящих плечо. Помимо остеохондроза встречается у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда. Определяется болезненность в точке клювовидного отростка лопатки, при ротации и отведении руки. Характерна атрофия пери- артикулярных мышц, повышение рефлексов вследствие реперкуссии. Периомартроз отличается длительным (2—3 месяца), иногда прогрессирующим течением;
— синдром плечо-кисть (Стейнброкера) характеризуется картиной плечелопаточного периартроза в сочетании с вегетативнотрофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава. Его возникновению способствуют травма руки, гемиплегия после инсульта, инфаркт миокарда. Клинически боли в суставах и мышцах, отечность и цианоз кисти, атрофия кожи и подкожной клетчатки, остеопороз костей. После стихания болей (через 5—6 мес.) нередко сохраняется тугоподвижность пальцев, кисти. Является одним из проявлений синдрома рефлекторной симпатической дистрофии;
— задний шейный симпатический синдром Барре-Лью (цервикокраниалгия). Обычно составляет единое целое с синдромом позвоночной артерии. Обусловлен раздражением ее симпатического сплетения. Клиническая картина складывается из жгучих, распирающих болей в затылочной области с иррадиацией по всей половине головы, в область глазницы и надбровную область (так называемая «шейная мигрень»). Боль приступообразная, провоцируется резкими поворотами головы в стороны. В 90% случаев сопровождается кохлео-вестибулярными, а в 25% зрительными расстройствами, почти всегда невротическими симптомами. Возможна вертебрально-базилярная недостаточность. Болевые точки: задняя (Попелянского) — кнутри от вершины сосцевидного отростка, передняя (Иванова) — по внутреннему краю грудиноключичнососковой мышцы в средней трети шеи;
1.2. Корешковые синдромы. Обычно обусловлены компрессией корешка в межпозвоночном отверстии. Встречаются значительно реже рефлекторных. Развернутой клинической картине чаще всего предшествует цервикалгия. Боли, парестезии локализуются в соответствующем дерматоме, обостряются при активных движениях. Диагностическое значение имеют симптомы натяжения (аналоги Ласега), симптом Спурлинга — обострение болей с иррадиацией при форсированном пассивном наклоне головы в сторону пораженного корешка. В 90 % случаев страдают корешки Сб, С7, возможны полирадикулярные синдромы:
— корешок С6: боли распространяются от шеи по надплечью, задненаружному краю плеча, лучевому краю предплечья к большому пальцу. Симптомы выпадения помимо гипестезии в зоне дерматома С6 могут быть представлены также слабостью и гипотрофией двуглавой мышцы плеча, мышц тенара, снижением бицепс-рефлекса;
— корешок С7: боли иррадиируют от шеи под лопатку, по задней поверхности плеча и предплечья ко II и III пальцам. Возможны слабость и гипотрофия трехглавой мышцы плеча, задней группы мышц предплечья; снижается трицепс-рефлекс;
— корешок С«: боли от шеи по задневнутренней поверхности плеча, ульнарному краю предплечья к мизинцу. Для симптомов выпадения характерны гипестезия в зоне дерматома С», слабость сгибателей и разгибателей пальцев, уплощение возвышения мизинца. Встречаются снижение рефлекса с трехглавой мышцы, синдром Горнера.
2. На грудном уровне: компрессионные синдромы встречаются весьма редко в связи с отсутствием условий для значительной травматизации дисков и образования грыжевых протрузий. Из рефлекторных наиболее значим болевой синдром в области сердца, возникающей при патологии шейного и верхнегрудного отделов позвоночника. Возможны: провокация стенокардитического приступа при коронарной патологии с видоизменением клинической картины; вертеброгенная псевдокардиалгическая боль (пекталгия, синдром передней грудной стенки) — отличается по локализации, приступы продолжительные, зависят от положения позвоночника, нет изменений ЭКГ при пробах с физической нагрузкой.
3. На пояснично-крестцовом уровне:
3.1. Рефлекторные синдромы. Наблюдаются у 50—60% больных:
— люмбаго (как первое проявление поясничного остеохондроза в 40% случаев). Острая простреливающая (жгучая, распирающая) боль в поясничной области, возникающая в момент физического напряжения, при неловком движении, после охлаждения или без видимой причины. Уплощение поясничного лордоза, кифоз, иногда сколиоз. Поясничный отдел позвоночника фиксирован из-за напряжения мышц. Выпадений чувствительности, двигательных, рефлекторных нарушений нет;
— люмбалгия. Первое проявление поясничного остеохондроза у 55—60 % больных. Возникает в течение нескольких дней в связи с длительным физическим напряжением, охлаждением. Боли ноющие, усиливаются при движениях, в положении стоя или сидя. Болезненны остистые отростки, межостные связки. Движения в поясничном отделе позвоночника возможны, но болезненны, поясничный лордоз сглажен;
— люмбоишиалгия. Боль распространяется на ягодичную область, ногу (пальцев не достигает). Иррадиация боли по склеротомам. Выявляются болезненные участки нейроостеофиброза, узелки в мышцах, вазомоторные нарушения;
— синдром грушевидной мышцы. Может быть отнесен к туннельным;
— кокцигодиния. Болевые проявления в области копчика, мышечно-тонические реакции и боль в мышцах тазового дна. Усиливаются в положении на спине, сидя, при акте дефекации. Течение длительное, возможна невротизация больных;
3.2. Корешковые синдромы (у 40—50 % больных с поражением на поясничном уровне). В типичных случаях развиваются после рефлекторных, хотя при поражении корешка S1 период люмбаго и люмбалгий может быть коротким или отсутствует. Наиболее часто грыжей диска компремируются корешки L5 и S1. Клинические проявления: стреляющие боли, дерматомная гипалгезия, ослабление или выпадение рефлексов, нередко периферический парез. Боли усиливаются при кашле, чихании, активных движениях:
— корешок L4. Поражается сравнительно редко. Боли по передне-внутренней поверхности бедра, голени, слабость и гипотрофия четырехглавой мышцы. Коленный рефлекс снижен или отсутствует;
— корешок L5. Поражается часто. Боли и парестезии по задненаружной поверхности бедра и голени, захватывают тыл стопы, пальцев, нередко лишь I пальца. В этой зоне отмечается снижение чувствительности. Болезненность при перкуссии остистого отростка IV поясничного позвонка. Выявляется некоторая слабость и гипотрофия перонеальной группы мышц, разгибателей стопы, особенно I пальца. Ахиллов рефлекс, как правило, сохранен;
— корешок S1. Частая локализация. Боли и гипестезия иррадиируют по задней и задне-наружной поверхности бедра и голени, распространяются на область пятки, наружный край стопы, V палец. Снижается сила большой ягодичной, затем трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев. Ахиллов и подошвенный рефлексы снижены или отсутствуют;
— сдавление конского хвоста. Возникает чаще после подъема тяжести, при срединных грыжах дисков, обычно L2—L3 и L3—L4. Двусторонние жестокие боли, распространяются на обе ноги, парапарез, тазовые нарушения. Необходимо оперативное лечение;
— синдром артериальной радикулоишемии (парализующего ишиаса корешкового типа). Развивается парез или паралич преимущественно дистального отдела нижней конечности. Чувствительность нарушена в зоне L5—S1 корешков. Процесс всегда односторонний;
— синдромы радикуломиелоишемии.
III. Данные дополнительных исследований.
1. Рентгенография позвоночника. Рентгенограммы в передне- задней, боковой (при необходимости в косой) проекциях, а при показаниях томограммы, снимки в положении максимального сгибания и разгибания в шейном отделе. Спондилография имеет диагностические ограничения, относящиеся прежде всего к объективизации грыжи диска, так как выявляет лишь косвенные признаки его дегенерации.
2. Люмбальная пункция, миелография с позитивными контрастными веществами. Инвазивные методы, которые позволяют выявить деформацию грыжей дурального мешка (наиболее убедительно лишь на уровне L5—S1), иногда умеренное увеличение содержания белка. Чаще используются с дифференциальнодиагностической целью.
3. КТ. Объективный метод диагностики грыж межпозвоночных дисков при усилении контрастности изображения, иногда в сочетании с миелографией. Метод особенно ценен для суждения
о состоянии костных структур позвоночного сегмента, остеофитах, кальцификации задней продольной связки, сужении позвоночного канала.
4. МРТ. Дает возможность без контрастирования выявить типичное для остеохондроза снижение интенсивности сигнала от межпозвоночных дисков (на Т2-взвешенных томограммах). На сагиттальном изображении детально визуализируются грыжи в различных отделах позвоночного столба, их секвестрация, определяется факт компрессии спинного мозга, ее степень. Возможно уточнение показаний к операции дискэктомии, облегчается оценка ее результатов, причин рецидивов.
5. РЭГ, особенно с функциональными пробами (повороты, наклоны головы, прием нитроглицерина), способствует объективизации синдрома позвоночной артерии.
6. РВГ уточняет роль сосудистых факторов в патогенезе некоторых рефлекторных и корешковых синдромов поясничного остеохондроза.
7. ЭМГ позволяет объективизировать и локализовать миелоишемию по поперечнику и длиннику спинного мозга и таким образом дифференцировать спинальный и корешковый типы парализующего ишиаса; уточнить выраженность болевого синдрома, судить о динамике процесса у больных с радикуломиелоишемией.
8. Тепловизиография. Выявляет очаг гипертермии в проекции пораженного диска, но наиболее важны данные о выраженности периферических вегетативно-сосудистых нарушений в конечностях.
Дифференциальный диагноз
Некоторые общие положения:
1. Распространенность рентгенологически выявляемого позвоночного остеохондроза, протекающего без отчетливых неврологических осложнений, а также клинически проявлявшегося в прошлом, что может существенно затруднять диагностику иных вертеброгенных заболеваний.
2. Необходимо учитывать локальность дискогенного поражения при остеохондрозе в отличие от многих воспалительных и других заболеваний, редкость неврологических проявлений остеохондроза грудного отдела позвоночника.
3. У больных пожилого возраста особенно часты диагностические ошибки при метастазах в позвоночник рака (грудной, щитовидной железы, реже желудка, простаты, гипернефромы). Не учитываются характер болевого синдрома (постоянство и выраженность боли вне зависимости от положения больного, отсутствие типичных для радикулопатии нарушений статико-динами- ческой функции позвоночника и другие клинические особенности). Диагностически наиболее значимы МРТ, радиоизотопная сцинтиграфия костей таза и позвоночника, так как обычная рентгенография нередко не информативна (особенно на ранней стадии заболевания).
4. Важен дифференциальный диагноз с гормональной спондилопатией, наблюдающейся у женщин в менопаузе, при многих эндокринных заболеваниях, в частности гипоталамического генеза, миеломной болезни, сенильном остеопорозе, при длительной терапии кортикостероидами. Клинически проявляется острым (при компрессионном переломе позвонков, чаще нижнегрудных и поясничных), а затем хроническим болевым синдромом, деформацией позвоночника. Диагностически важна рентгенография, КТ, биохимические гормональные исследования.
5. Нередки трудности дифференциального диагноза с коксартрозом, особенно на ранней стадии его развития. Характерна непостоянная тупая ноющая боль в тазобедренном суставе, распространяющаяся на ягодичную и паховую область, передненаружную поверхность бедра. Боль усиливается после длительной ходьбы, в начале движения. Подвижность в тазобедренном суставе ограничена. В дальнейшем нередко присоединяется вертебральный синдром. Диагностически значима рентгенография суставов, однако в начальной стадии морфологические изменения могут быть минимальными.
6. Имеется основание учитывать возможность психопатологических состояний (маскированной депрессии), имитирующих клинические проявления остеохондроза позвоночника.
7. Дифференциально-диагностическое значение методов визуализации позвоночника и спинного мозга — КТ, а особенно МРТ, упростивших выявление костных аномалий и деструктивных поражений, опухолей и сосудистых мальформаций спинного мозга весьма велико, однако их результаты нельзя абсолютизировать.
Дифференциальная диагностика корешковых болей
(по Штульману Д. Р. и др.. 1995; с изменениями)
Заболевания, при которых возникает боль
Затылочная невралгия, последствия перелома или смещения позвонков C1—С4, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, аномалия Арнольда-Киари, опухоли спинного мозга, в частности кранио-вертебральные; миофасциальные боли.
Последствия перелома или смещения позвонков С4—Th1, опухоль спинного мозга, первичные и местастатические опухоли позвоночника и окружающих тканей, менингеальный канцероматоз. болезнь Бехтерева, сирингомиелия, синдром Персонейджа-Тернера. миофасциальные боли, туннельные синдромы плечевого пояса и рук.
Последствия перелома или смещения позвонков Th5—Th12, опухоль спинного мозга, первичные (гемангиомы) и метастатические опухоли позвоночника и окружающих тканей, канцероматоз мозговых оболочек, спинальный эпидуральный абсцесс, туберкулезный спондилит, синдром Титце, спинальный арахноидит, гормональная спондилопатия, миеломная болезнь.
Спондилолистез, сакроилеит, последствия перелома или смещения позвонков L1—L5. первичные и метастатические опухоли конского хвоста, позвоночника и окружающих тканей, гормональная спондилопатия, врожденный стеноз позвоночного канала в поясничном отделе, спинальный эпидуральный абсцесс, спинальный арахноидит, миофасциальные боли, туннельные синдромы тазового пояса и ног, кокцигодиния, коксаргроз.

Читайте также:  Как снять обострение остеохондроза дома

Течение и прогноз
1. Типично хроническое течение с рецидивами и ремиссиями.
2. Классическая ситуация: развитие корешкового, а иногда и спинального синдрома после рефлекторных (наиболее типично для пояснично-крестцового уровня);
3. Ремиссии могут быть многолетними, они значительно короче при неблагоприятных условиях труда больного;
4. Обострения провоцируются указанными выше факторами риска, хотя возможны и без видимой причины, во многом определяют тяжесть течения заболевания в целом. Критерии их частоты: частые (4—5 раз в год), средней частоты (2—3 раза в год), редкие (1—2 раза в год). Повторные длительные (3—4 месяца) обострения, особенно при массивных секвестрированных грыжах, — один из факторов, обусловливающих необходимость оперативного лечения больного;
5. В случае компрессии грыжей диска конского хвоста обязательно срочное оперативное лечение. В противном случае прогноз сомнителен из-за сохраняющегося болевого синдрома, двигательных, а иногда и тазовых нарушений.
6. Осложняют течение и прогноз острая радикулоишемия, радикуломиелоишемия, хроническая ишемическая миелопатия, как правило, цервикальная;
7. У оперированных по поводу грыжи диска задним доступом прогноз обычно благоприятный: выздоровление и стабильное течение заболевания, при условии рационального трудоустройства, у 70—80 % оперированных. Рецидивы встречаются у 6—7 % больных, однако возможны повторные операции с хорошим результатом. После успешной операции переднего спондилодеза больные, как правило, также возвращаются к труду, однако после длительной ВН или инвалидности.
8. Возрастные особенности в течении заболевания. Варианты изменений в позвоночно-двигательном сегменте в динамике (Иваничев Г. А., 1995): а) грыжеобразование с формированием рефлекторных и компрессионных синдромов (в течение 3—5 лет);
б) фиброз и высыхание диска без существенных клинических проявлений (в течение 5—8 лет). Важную роль играет возрастная консолидация в сегменте, обусловленная, в частности, саноген- ным эффектом сопутствующего спондилеза. Этим можно объяснить значительно меньшую частоту тяжести обострений корешкового синдрома остеохондроза в пожилом возрасте. Вместе с тем они нередко более продолжительны, имеется тенденция к хрони- зации болей в спине, в основном вследствие люмбалгии, люмбоишалгии.

Читайте также:  Нестероидные противовоспалительные препараты при лечении грудного остеохондроза

Принципы лечения при обострении заболевания
1. Комплексность лечебных мероприятий при минимальном использовании фармакологических средств.
2. Индивидуализированная терапия с учетом локализации и характера неврологического синдрома, возможности сопутствующих невротических расстройств. Последние требуют медикаментозной коррекции и психотерапии.
3. Покой (постельный режим на щите) на начальном этапе обострения — исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок.
4. Необходимость специализированной помощи. Желательна ранняя госпитализация в неврологический стационар, особенно при повторном и тяжелом обострении корешкового синдрома. Позднее стационирование, лечение на дому с повторным посещением поликлиники для физиотерапии увеличивает срок ВН на 20—30 %:
а) при резко выраженном и выраженном корешковом болевом синдроме строгий постельный режим — 8—10 дней, умеренном
— 5 дней, в случае обострения цервикалгии около 3 дней, люмбаго — не менее 3—5 дней; аналгетики, миорелаксанты (особенно сирдалуд, обладающий одновременно аналитическим эффектом), нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, диклофенак (ортофен), пироксикам и др.; диуретики; антидепрессанты;
б) после уменьшения степени болевого синдрома:
— нефармакологические методы: массаж, тракции, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура, мануальная терапия, физиотерапия. Мануальная терапия должна проводиться после тщательного клинического (неврологического) и рентгенологического обследования. Показания: локальные боли при люмбаго, люм- балгии, цервикалгии; люмбоишиалгия; корешковый синдром в стадии ирритации; нарушения статики и динамики позвоночника. Противопоказания: резко выраженный болевой синдром, отсутствие блокирования в позвоночно-двигательном сегменте; радикулоишемия, миелоишемия, компрессия спинного мозга;
— при рефлекторном мышечно-тоническом синдроме: уменьшение напряжения мышц путем новокаиновой блокады (синдром лестничной, грушевидной мышцы и др.);
— при вегетативно-сосудистом синдроме: физиопроцедуры, лазеротерапия, точечно-сегментарный массаж, вазоактивные средства;
— при заднем шейном симпатическом синдроме: дозированные тракции в шейном отделе позвоночника с использованием петли Глиссона, новокаиновые инфильтрации позвоночной артерии, физиотерапия, сосудорасширяющие средства; в случае головокружения — микрозер, ноотропил.
5. Показания к хирургическому лечению (определяются строго индивидуально, должны быть обоснованы): 1) острое сдавление конского хвоста (абсолютное); 2) выраженный стойкий болевой синдром в случае поясничного остеохондроза, постоянно возобновляющиеся корешковые боли при переходе в вертикальное положение, продолжающиеся в течение 3—4 месяцев без тенденции к существенному уменьшению; 3) острая радикуломиело- ишемия; 4) синдром позвоночной артерии (выраженный) при безуспешном лечении не менее 6 месяцев; 5) выраженное ограничение жизнедеятельности, инвалидизация больного. Противопоказания: старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
Продолжительность ВН определяется: а) клиническими особенностями неврологического синдрома, уровнем и локализацией поражения, тяжестью обострения; б) профессией больного, условиями труда, другими социальными факторами; в) оперативным лечением.
Ориентировочные сроки при обострении:
1. Шейный уровень: цервикалгия — до 7 дней; корешковый синдром — 2—3 недели; плечелопаточный периартроз — 3—
4 месяца; синдром плечо-кисть до 5—6 месяцев (с продолжением лечения по больничному листу или направлением на БМСЭ); задний шейный симпатический синдром — при средней тяжести и тяжелых приступах головокружения от 3 до 7 дней.
2. Грудной уровень: корешковый синдром в случае умеренного обострения — до 10 дней, выраженного — стационарное лечение в течение 2 недель, общая ВН — 18 дней.
3. Поясничный уровень: люмбаго, обострение люмбалгии — ВН не менее 7—10 дней; люмбоишиалгия — 16—18 дней; умеренно выраженное обострение корешкового синдрома — в среднем 15 дней; тяжелое обострение дискогенной радикулопатии — стационарное лечение в течение 2—3 недель, общая продолжительность ВН до 30 дней и более, после чего при необходимости облегчение условий труда по рекомендации КЭК.
Оперированные больные:
1. Задним доступом. Стационарное лечение в зависимости от характера операции (гемиламинектомия, интерламинектомия, фе- нестрация и декомпрессия диска и др.) — от 25 дней до 1,5 месяцев. Минимальный срок ВН — 2 месяца, у лиц физического труда при сохраняющемся болевом синдроме — продолжение лечения по больничному листу до 3—4 и более месяцев, временные ограничения в труде по рекомендации КЭК. При неблагоприятном трудовом прогнозе — направление на БМСЭ с целью определения инвалидности.
2. Передним доступом (дискэктомия с передним спондилодезом). Лечение в стационаре от 1,5 до 2 месяцев. ВН в связи с длительной консолидацией (формирование костного анкилоза) — до 6—8 месяцев и более по решению ВК. Направление на БМСЭ через 2—3 месяца с целью определения II группы инвалидности на 1 год (не обязательно).
3. При декомпрессии позвоночной артерии стационарное лечение в течение 1 —1,5 месяцев, общая ВН —до 2—2,5 месяцев.
Основные причины ограничения жизнедеятельности
1. Болевой синдром (даже умеренно выраженный, но стойкий): а) при поясничном и грудном остеохондрозе ограничивает жизнедеятельность в связи с нарушением способности к передвижению, стоянию, поддержанию позы, что снижает способность к повседневной деятельности, но в основном трудовые возможности больного; б) при шейном остеохондрозе (корешковый синдром, периартроз плечевого сустава, синдром плечо-кисть) нарушается функция верхних конечностей: снижение ручной активности, затруднение и невозможность движений в шейном отделе позвоночника, что в целом также уменьшает способность к повседневной деятельности в быту, трудовые возможности.
2. Двигательный дефицит наблюдается при выраженном нарушении статико-динамической функции позвоночника, парезе нижней конечности, нижнем парапарезе у больных с синдромом конского хвоста, радикуломиелоишемией, радикулоишемией. В той или иной степени ограничивается способность к передвижению, ходьба по лестнице.
3. Периодически возникающие кохлео-вестибулярные нарушения, цервикалгия у больных с задним шейным симпатическим синдромом, провоцируемые резкими движениями в шейном отделе позвоночника, вибрацией, размашистыми движениями рук, могут существенно ограничивать жизнедеятельность в быту, способность к труду во многих профессиях.
4. На трудовых возможностях и качестве жизни больного сказываются ограничения, обусловленные факторами риска обострения заболевания, в частности вследствие снижения выносливости к физическому напряжению и воздействию неблагоприятных климатических условий (в первую очередь к охлаждению) в повседневной жизни и на производстве.
Примеры формулировки диагноза
Диагноз формулируется в соответствии с требованиями классификации, однако в экспертной практике всегда важно указание на нозологическую природу заболевания. В связи с этим он должен начинаться с указания на остеохондроз позвоночника, его преимущественную локализацию. Например:
— остеохондроз, унко-вертебральный артроз С5—С6, С6—С7, умеренно выраженный правосторонний корешковый синдром, задний шейный симпатический синдром с редкими цервикокра- ниалгическими и вестибулярными приступами в стадии ремиссии, рецидивирующее течение;
— поясничный остеохондроз, люмбаго с выраженным болевым синдромом;
— поясничный остеохондроз, дискогенная радикулопатия L5 справа с умеренным парезом разгибателей правой стопы, резко выраженным болевым синдромом, часто рецидивирующее течение. обострение.
Противопоказанные виды и условия труда
1) Общие: значительное физическое напряжение, общая и местная вибрация, вынужденное положение головы, туловища, конечностей, неблагоприятные метеорологические условия (холодное помещение, сквозняки), воздействие нейротропных ядов.
2) Индивидуальные — в зависимости от локализации поражения, характера и особенностей трудовой деятельности, например при шейном остеохондрозе форсированные движения головы, размашистые движения рук и т. п. Некоторые противопоказанные профессии: шахтер, бурильщик, тракторист, водитель большегрузной автомашины и др.
Трудоспособные больные
1) При благоприятно текущем заболевании (преимущественно с рефлекторными синдромами остеохондроза), без тенденции к нарастанию частоты и тяжести обострений.
2) Рационально трудоустроенные больные с дискогенной радикулопатией, умеренными резидуальными симптомами (выпадение рефлексов, легкие нарушения статики позвоночника), с редкими обострениями.
3) Те же больные, трудоустроенные в своей профессии с облегченными условиями труда по рекомендации ВК.
4) Больные, перенесшие операцию ламинэктомии по поводу дискогенной радикулопатии с хорошим результатом, трудоустроенные в доступной профессии.
5) Больные, успешно оперированные методом переднего спондилодеза после длительного периода временной нетрудоспособности, или в течение одного года являвшиеся инвалидами
II группы.
Показания для направления на БМСЭ
1. Частые и длительные обострения радикулопатии (реже рефлекторного синдрома) при недостаточной эффективности мероприятий по медицинской реабилитации.
2. Неблагоприятное течение заболевания, повторные обострения при невозможности продолжать работу в основной профессии из-за неблагоприятных факторов, которые не могут быть устранены по заключению ВК, или если рекомендуемое трудоустройство приводит к снижению квалификации и заработка.
3. Длительно временно нетрудоспособные больные с синдромом плечо-кисть при неблагоприятном или сомнительном прогнозе.
4. Выраженные вестибулярные нарушения, астенический синдром, цефалгия при частых обострениях заднего шейного симпатического синдрома, противопоказанных факторах в выполняемой работе и невозможность рационального трудоустройства.
5. Стойкий выраженный болевой синдром, двигательные нарушения после радикулоишемии, радикуломиелоишемии, дискогенной компрессии конского хвоста.
Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Рентгенография позвоночника.
2. КТ, МРТ (при необходимости).
3. Люмбальная пункция, миелография (если производились).
4. РЭГ (при заднем шейном симпатическом синдроме).
5. РВГ (при сосудистых осложнениях поясничного остеохондроза).
6. ЭМГ (при синдроме радикуломиелоишемии).
7. Консультация нейрохирурга (в случае показаний для хирургического лечения).
8. Общие анализы крови, мочи.

III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности, обусловленное стойким болевым синдромом, нарушением двигательных, вестибулярных и иных функций, повторными обострениями, препятствующими выполнению работы (по критериям ограничения способности к трудовой деятельности, самостоятельному передвижению первой степени).

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности (частые длительные обострения, неблагоприятное течение заболевания, невозможность или неэффективность оперативного лечения) — по критериям ограничения способности к трудовой деятельности и самостоятельному передвижению второй степени. Иногда II группа инвалидности устанавливается на год после операции переднего спондилодеза или осложнениях при ламинэктомии.

I группа: определяется редко, как правило, лишь в случае глубокого нижнего парапареза, параплегии после грыжевой компрессии конского хвоста в связи с ограничением способности к передвижению и самообслуживанию третьей степени.

Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) профессиональное заболевание; а) у больных с рефлекторными синдромами шейного и пояснично-крестцового уровня; б) при шейно-плечевой, пояснично-крестцовой радикулопатии и радикуломиелопатии. Одновременно определяется степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах; 3) трудовое увечье, военные причины (если показана роль травмы позвоночника в развитии, прогрессировании остеохондроза).

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: 1) возможное исключение факторов, способствующих развитию остеохондроза позвоночника: правильное физическое воспитание, предупреждение резких перегрузок и нарушений осанки с детского возраста; у работающих — уменьшение микро- и макротравматизации позвоночника, вынужденного положения туловища и головы и других неблагоприятных воздействий, обусловленных характером и условиями труда; 2) выявление при диспансерных осмотрах и профотборе лиц с начальными проявлениями остеохондроза, их профессиональная ориентация с учетом противопоказаний и рациональное трудоустройство; 3) своевременное и адекватное протезирование при ампутациях нижних конечностей, лечение болезней опорнодвигательного аппарата, травм позвоночника.
2. Вторичная профилактика: 1) оптимальное лечение и соблюдение сроков ВН при первых и последующих обострениях заболевания; 2) изменение условий труда и правильное трудоустройство по рекомендации КЭК с учетом уровня поражения и характера неврологического синдрома; 3) рекомендации больному по
профилактике обострений заболевания в зависимости от условий труда (изменять положение во время работы, использовать рациональные приемы поднятия тяжестей, остерегаться переохлаждения, местного перегрева и т. п.); 4) диспансерное наблюдение, в первую очередь в отношении больных с обострениями рефлекторного, а особенно корешкового, синдрома (3-я группа наблюдения, осмотры 2 раза в год). После оперативного лечения в первые
3 месяца 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца. Назначаются курсы противорецидивного лечения.
3. Третичная профилактика: 1) адекватные индивидуализированные лечебные и реабилитационные мероприятия, при необходимости оперативное лечение; 2) своевременное определение
III группы инвалидности и трудоустройство с учетом противопоказаний для предупреждения обострений и прогрессирования заболевания.

Реабилитация
Индивидуальная программа реабилитации больного с неврологическими осложнениями остеохондроза должна включать:
1. Мероприятия по медицинской реабилитации на заключительном этапе лечения больного с обострением заболевания и с целью профилактики экзацербации. Желательно соблюдение последовательности лечения: в стационарном реабилитационном отделении, поликлинике (медсанчасти), специализированном профилактории, санатории. Используются преимущественно нефармакологические индивидуализированные методы: физио-, бальнеотерапия, массаж, лечебная физкультура и др.
Хирургическое лечение — важный и действенный метод реабилитации при условии правильного отбора больных с учетом показаний и противопоказаний к операции. Например, хорошие и отличные результаты ламинектомии с возвращением больных к труду (при катамнестическом наблюдении в течение 5 и более лет наблюдаются в 70—80 % случаев).
2. Профессиональный и социальный аспекты реабилитации включают рациональное трудоустройство с учетом уровня поражения и характера неврологического синдрома, что особенно значимо для больных молодого возраста, признанных ограниченно трудоспособными. Нередко важным этапом профессиональной реабилитации является обучение и переобучение доступной (в зависимости от особенностей неврологических нарушений) профессии. Оно может быть осуществлено в обычных и специализированных учебных заведениях, путем индивидуального ученичества. Наиболее целесообразно обучение с последующим трудоустройством в профессиях гуманитарного, административно-хозяйственного, инженерно- технического направления, работа в коммерческих учреждениях, в торговле, профессии ручного труда (слесарь-сборщик малогабаритного оборудования, электромеханик по ремонту бытовой техники и др.), медицинского и технического лаборанта и т. п. В соответствии с показаниями необходимо снабжение средствами передвижения (мото-, велоколяска и др.).
Об эффективности реабилитационных мероприятий свидетельствуют: уменьшение частоты и продолжительности ВН, положительная динамика инвалидности и возвращение к труду без ограничений лиц, признававшихся инвалидами III группы. Так, по данным А. В. Клименко (1988), последовательное осуществление мер медицинской реабилитации при поясничных синдромах остеохондроза привело к снижению в 2 раза средних сроков ВН больных в течение года, что позволило достичь значительного экономического эффекта.

источник