Дифференциальный диагноз стенокардии и остеохондроза

Стенокардия (устаревшее грудная жаба (лат. angina pectoris)) — заболевание, характеризующееся болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной.

Дифференциальная диагностика стенокардии. Диагностика стенокардии включает в себя комплекс мер, состоящий из клинического осмотра, лабораторных и кардиологических исследований. Но дифференциальная диагностика стенокардии происходит при помощи электрокардиограммы.

Боль при стенокардии может отдавать в эпигастральную область (область желудка) и сопровождаться тошнотой, изжогой. Такую боль часто путают с приступом панкреатита, что затрудняет диагностику и своевременное начало лечения.

Диагностика стенокардии складывается из визуального осмотра врачом и сочетания клинико-лабораторных и специальных кардиологических методов исследования.

В первую очередь необходимо правильно установить диагноз стенокардии и определить ее форму. Для этого нужно детально проанализировать имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки и данные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST и отрицательный или высокий остроконечный зубец Т)

Далее необходимо провести дифференциальную диагностику интересующей нас формы стенокардии и заболеваний, имеющих сходную клиническую картину:

а) другие клинические формы ИБС;

б) другие заболевания сердечно-сосудистой системы;

в) любые патологические состояния, которые по клиническим признакам напоминают стенокардию.

Одной из самых важных задач является проведение дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом миокарда. Это является актуальным и в связи с тем, что любой приступ стенокардии может являться началом инфаркта миокарда. В связи с этим, если болевой синдром при стенокардии длится более 15-20 минут, имеет необычную интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен подумать о возможности развития инфаркта миокарда, при котором болевой приступ имеет свои особенности:

• продолжительность боли колеблется от нескольких часов до нескольких суток;

• характерна более обширная локализация боли, часто она охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей поверхности грудной клетки, в эпигастральной области;

• иррадиация более распространенная, чем при стенокардии: в обе руки, в живот, под обе лопатки;

• боль, как правило (за редким исключением), — чрезвычайно сильная, подчас невыноси-мая, обычно давящая, сжимающая. Больные весьма образно описывают болевые ощущения, характеризуя их как «взяли в тиски», «на грудь положили плиту», реже разрывающая, жгучая, неопределенная по характеру;

• при приступе стенокардии больные неподвижно застывают, для инфаркта характерно выраженное двигательное беспокойство, возбуждение, ажитация. Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания;

• для купирования приступа недостаточно принять нитраты, необходимо прибегать к на-значению наркотических анальгетиков.

Основным диффдиагностическим критерием являются прямые признаки некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографические и биохимические.

Достоверным ЭКГ признаком некроза сердечной мышцы является: появление на фоне болевого приступа патологического зубца Q (более 0,04с и глубже 1/3 зубца R) для крупноочагового инфаркта и появление монофазной кривой (зубца QS) при трансмуральном поражении. Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерными являются признаки ишемического повреждения (смещение сегмента ST выше или ниже изолинии) и тяжелой ишемии (появление высоких остроконечных, равнобедренных или отрицательных зубцов T)

Наряду с электрокардиографическими критериями большое значение имеют биохимические: повышение уровня в плазме крови аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), сердечных фракций лактатдегидрогеназы, МВ-фракции креатинфосфокиназы, миоглобина. Все указанные изменения, гиперферментэмия являются следствием высвобождения ферментов из некротизированных миокардиоцитов.

Диффдиагностика стенокардии с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Боль является постоянным спутником перикардитов, но по сравнению со стенокардической она имеет свои особенности:

• при сухом перикардите боль локализуется в прекардиальной области, за нижней частью грудины, у верхушки сердца. Иррадиация мало характерна;

• по характеру ноющая, тупая, иногда режущая, постоянная, длящаяся несколько дней;

• усиливается на вдохе, при надавливании на мечевидный отросток и грудинно-ключичное сочленение, при изменении положения тела, что несвойственно стенокардии. Выраженность боли уменьшается в положении больного сидя. Нитраты не оказывают эффекта.

Важным диагностическим критерием является шум трения перикарда — громкий скребущий шум, аускультируется на грудине или в области абсолютной сердечной тупости, лучше в положении сидя или коленно-локтевом, при надавливании стетоскопом на грудную клетку, синхронен сердечным сокращениям.

По мере накопления жидкости в полости перикарда болевые ощущения исчезают и нарастает одышка, тоны становятся глухими, исчезает шум трения перикарда.

На ЭКГ обнаруживается смещение сегмента ST выше изолинии, которое может держаться несколько недель. В отличие от инфаркта миокарда нет патологических зубцов Q и сниженных R, отсутствует ферментэмия.

Важную информацию можно получить при помощи ЭХО, при сухом перикардите лоцируются утолщенные листки перикарда, при экссудативном — перикардиальная щель и уровень жидкости.

Боли в области сердца являются наиболее частыми спутниками миокардитов. В отличие от стенокардии непрерывно длятся часами и сутками. — Боли упорные, чаще ноющие, реже колющие, локализуются в области сердца или на верхушке, не связанны с физической нагрузкой.

Сложности бывают при диагностике легких форм миокардитов, так как при тяжелых формах на первый план выступают нарушения ритма и кардиомегалия, часто сопровождающиеся сердечной недостаточностью.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

При миокардитах, как правило, после перенесенной ангины возникают указанные болевые ощущения в области сердца, отмечается наклонность к тахикардии, экстрасистолия, одышка, на верхушке выслушивается систолический шум, значительно снижена звучность I тона. т.е. клиническая картина не имеет ничего общего со стенокардией.

На ЭКГ — изменения конечной части желудочкового комплекса, которые могут удерживаться на протяжении нескольких недель и не связанны с интенсивностью боли и физической нагрузкой.

Боль в области сердца — характерный симптом аортальных пороков сердца. Ишемический вариант аортального стеноза был описан Василенко в 1963г. Причина ишемии заключается в том, что при стенозе возникает выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, значительное увеличение его массы, сосудистые коллатерали не успевают развиваться и это приводит к относительной недостаточности коронарного кровообращения. В стадии компенсации аортального стеноза боли носят характер кардиалгий, но при прогрессировании порока они становятся настоящими стенокардических. Хотя и имеются некоторые особенности: стенокардия при аортальном стенозе не всегда достаточно четко связана с физическими нагрузками, не всегда помогают нитраты, приступы протекают более длительно, а интенсивность боли менее выражена.

Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума во II межреберье справа от грудины (на фонокардиограмме имеющего ромбовидную форму), выраженных физикальных, рентгенологических и ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка. Очень помогает Эхокардиография, при помощи которой можно определить площадь кольца аортального клапана и измерить толщину задней стенки левого желудочка. При сочетании аортального стеноза и стенокардии прогноз неблагоприятный.

При МИТРАЛЬНОМ ПОРОКЕ боли в области сердца, как правило, не связанны с коронарной недостаточностью. Они обусловлены:

1. Растяжением левого предсердия.

2. Растяжением легочной артерии.

3. Диссоциацией между работой правого сердца и его кровоснабжением.

4. Сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.

5. Нарушением оттока венозной крови в каротидном синусе в результате повышенного давления в правом предсердии, куда он впадает.

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА может вызывать боли, очень похожие на стенокардию. Они носят давящий или жгучий характер, локализуются в III — IV межреберья слева от грудины, могут продолжаться часами, усиливаться при физической и эмоциональной нагрузке, часто сопровождаются экстрасистолией и встречаются, как правило, в молодом возрасте.

Диагноз пролабирования митрального клапана ставится на основании данных аускультации — мезосистолического шума на верхушке и предшествующего ему мезосистолического щелчка. Решающее значение имеет Эхокардиография, позволяющая увидеть провисание чаще всего передней створки ми-трального клапана в полость левого предсердия.

Однако необходимо помнить, что пролабирование створок митрального клапана не исключает атеросклероза коронарных артерий.

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ. Боли при данной патологии существенно отличаются от болевого симптомокомплекса при стенокардии. Наиболее частые признаки кардиалгий при НЦД следующие:1. Непостоянство болевых ощущений по всем основным параметрам, используемым для оценки боли, т.е. интенсивности, длительности, локализации, оттенку болевых ощущений, условиям возникновения.2. Определенный эффект от использования валокардина, валидола, седативных средств, горчичников. Боль может уменьшаться при физической нагрузке.3. Сопутствующие симптомы, из которых наиболее частыми являются ощущение нехватки воздуха, тревожное состояние, перебои в работе сердца.

Боли в области сердца, умеренно или слабо выражены, носят ноющий, щемящий, давящий характер. Возникают беспричинно с локализацией чаще в области верхушки. Боль сохраняется на протяжении нескольких месяцев или лет без явной тенденции к ухудшению.

Приведем наиболее информативные критерии диагностики нейроциркуляторной дистонии. Первая группа признаков основывается на жалобах больного:

1. Неприятные ощущения или боль в области сердца.

2. Ощущение нехватки воздуха и чувство неудовлетворенности вдохом

3. Сердцебиение или ощущение пульсации в прекардиальной области.

4. Чувство вялости, слабости по утрам и повышенная утомляемость.

5. Невротические симптомы, раздражительность, беспокойство,бессонница

.6. Головная боль, головокружение, холодные и влажные конечности.

КАЖДЫЙ КРИТЕРИЙ В ОТДЕЛЬНОСТИ МАЛОСПЕЦИФИЧЕН, однако множественность жалоб весьма характерна, для диагностики допускается отсутствие не более 2 критериев.

Вторая группа критериев связана с объективными данными:

1. Неустойчивость, лабильность сердечного ритма, склонность к тахикардии.

2. Лабильность АД со склонностью к гипертензии.

3. Дыхательные расстройства — диспноэ, тахипноэ.

4. Признаки периферических сосудистых расстройств — гиперемия, мраморность кожи.

5. Зоны гиперальгезии в области сердца. 6. Признаки вегетативной дисфункции: локальная потливость, стойкий дермографизм.

Поражение плевры почти всегда сопровождается болевыми ощущениями. Локализация боли в грудной клетки зависит от того, какой участок висцеральной плевры поражен. Поражение плевры верхних отделов легких вызывает боль в лопаточных и плечевых областях; при апикальном плеврите возможна иррадиация в руку вследствие раздражения плечевого сплетения; при диафрагмальном плеврите боль в области живота и реберной дуги.

Диагноз плеврита основывается на следующих признаках:

• Характерный болевой синдром: боль колющего характера, отчетливо связана с дыхательными движениями, усиливается на высоте вдоха и при кашле, при наклоне в здоровую сторону, при задержке дыхания исчезает, уменьшается при поверхностном дыхании.

• Шум трения плевры при аускультации, аускультативные и перкуторные признаки плеврального выпота.

• Для уточнения этиологии плеврита необходимо провести плевральную пункцию с бак-териологическим и цитологическим исследованием.

Боль при заболевании легких и плевры, как правило, не является ведущим клиническим симптомом и сопровождается кашлем, выделением мокроты, цианозом, повышением температуры, интоксикацией.

Болевой синдром обусловлен в основном сопутствующим плевритом. В уточнении диагноза помогают такие симптомы, как внезапное начало, высокая лихорадка, кашель, «ржавая мокрота», в тяжелых случаях признаки дыхательной и сердечной недостаточности, воспалительные изменения со стороны крови. Решающим является обнаружение крепитирующих или мелкопузырчатых хрипов, притупление легочного звука при перкуссии, рентгенологические признаки инфильтрации легочной ткани.

При данном состоянии больные отмечают постоянное жжение за грудиной, тянущую боль по ходу пищевода, резко усиливающуюся при глотании, интенсивность боли нарастает при приеме холодной или горячей пищи, характерны срыгивания и гиперсаливация, изжога. Диагностика основывается на типичном болевом синдроме, дисфагии. При рентгенологическом исследовании обнаруживают нарушение моторной функции, неровность контуров, появление депо бария при эрозиях.

Сперва боль локализуется только в пораженном позвонке, и лишь со временем развиваются симптомы грудного радикулита, при котором боль по межреберным нервам распространяется на переднюю поверхность грудной клетки. Боль связана с движениями, возникает при длительном пребывании в одном положении, провоцируется поворотами туловища, усиливается при движениях левой рукой, кашлем. Иногда может появляться по ночам в постели. что может создать ошибочное мнение о стенокардии покоя. Боли могут быть острые, режущие, стреляющие, сопровождающиеся ощущением прохождения электрического тока.

Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики стенокардии и остеохондроза грудного отдела позвоночника необходимо учитывать, что при последнем отмечается большая продолжительность болей, значительные болевые ощущения при пальпации позвонков и межреберных промежутков, уменьшение болей при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов и массажа, отсутствие эффекта от нитратов. Для остеохондроза характерны при рентгенологическом исследовании уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты, грыжа Шморля.

Перед тем, как перейти к рассмотрению стратегии лечения стенокардии, я хочу остановиться на интересном клиническом феномене, известном под названием X-СИНДРОМ. Клинически он протекает как рецидивирующая стенокардия, однако при коронарографии не обнаруживается атеросклероза венечных артерий, а болевой приступ не сопровождается коронароспазмом, т.е. в этом случае мы имеем дело с аб-солютно интактными коронарными артериями.

Диагностическими критериями X-СИНДРОМА являются:

• Преходящая ишемическая депрессия сегмента ST (> 0,15 мм, про-должительностью бо-лее 1 минуты), при 48-часовом мониторинге ЭКГ.

• Типичная боль в груди и значительная депрессия сегмента ST прифизической нагруз-ке.

• Отсутствие спазма эпикардиальных коронарных артерий.-

• Отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронарографии.

Большинство авторов связывают этот синдром с диффузным поражением мелких венечных артерий, их генерализованным спазмом или морфологическими изменениями. Считается, что X-СИНДРОМ имеет благоприятный прогноз, очень редко сопровождается сердечной недостаточностью. Лечение малоэффективно, можно ожидать положительного эффекта бета-адреноблокаторов, возможно, препаратом выбора станет корватон

источник

Работаем по территории Таможенного союза — Россия, Белоруссия, Казахстан,
так и по Узбекистану, ГАРАНТИЯ ДО 3 ЛЕТ!

Нередко люди обращаются к врачу, якобы с болью в сердце. Человек замечает, что начав выполнять работу, он чувствует ноющую боль в левой половине грудной клетки. Ну а раз в той области находится сердце, то оно и болит.
Однако очень часто бывает так, что кардиальную патологию симулируют другие заболевания. В первую очередь, к таковым относится остеохондроз грудного отдела позвоночника.
Дифференциальная диагностика нередко достаточно сложна, однако все же можно отличить боль в сердце (чаще всего она появляется при стенокардии) и боль при остеохондрозе.

Особенности стенокардии
При ишемической болезни (подвидом которой является стенокардия) боль возникает при ходьбе или (реже) психоэмоциональной нагрузке. Если же прекратить выполнение нагрузки (например, если ощущения возникают при ходьбе – остановиться), то боль самопроизвольно уходит. Кроме того, симптомы стенокардии обычно прекрасно снимаются приемом нитроглицерина. Боль может иррадиировать в левую руку, мизинец, левую лопатку, редко в нижнюю челюсть. Длится она не более 15 минут.
Симптомы остеохондроза
Если же болевые ощущения возникают при наклонах, подъеме тяжестей, длительном нахождении в одном положении, но никак не связаны с ходьбой, то вероятнее всего это остеохондроз грудного отдела или даже грыжа межпозвонкового диска. Кроме того, такие симптомы невозможно купировать приемом нитроглицерина. Боль чаще опоясывающая двухсторонняя, хотя может быть и только с одной стороны. При нажатии на остистые отростки позвонков, с которыми соединены пораженные диски, ощущается болезненность. Иррадиации в области, характерные для стенокардии, не бывает (если только нет проблемы в соответствующей области спины). Также всегда присутствует скованность по утрам и спазм мышц в пораженном отделе спины.
При этом достаточно эффективен прием различных нестероидных противовоспалительных препаратов. Самыми распространенными из них являются:
— диклофенак (вольтарен, диклак, диклоберл, олфен);
— мелоксикам (мовалис, ревмоксикам);
— нимесулид (нимесил, нимид, найз);
— целекоксиб (ранселекс, флогоксиб-здоровье, ревмоксиб).
Эффективное лечение
Однако такие лекарства не способны затормозить развитие остеохондроза – они лишь снимают обострения. Гораздо более эффективным средством в этом отношении является вытяжение. Оно позволяет растянуть диски до прежнего состояния (ведь высота их из-за дегенеративных процессов снижается). Это приводит к постепенному восстановлению хрящей и излечению от болезни.
Но и в плане ликвидации обострений тракции спины играют немалую роль. Уже после одной-двух сеансов на аппарате Кинетрак – и боли заметно уменьшаются. После курса лечения нередко не остается и следа от симптомов. Помимо этого, улучшается подвижность спины, наклоны перестают вызывать неприятные ощущения. Снимается спазм мышц, который также доставляет немалые проблемы. Если же хотя бы 1-2 раза в год повторять лечение, то об остеохондрозе грудного отдела можно будет забыть навсегда.

Биоробот Kinetrac KNX-7000 позволяет успешно лечить без операции остеохондроз,
межпозвонковые грыжи и другие заболевания позвоночника

источник

Стенокардия — заболевание, основным симптомом которого является давящая загрудинная боль. Но боль в сердце — чрезвычайно распространённый симптом, и не всегда у пациента, который жалуется на болевой синдром, действительно, есть проблемы с сердцем.

Стенокардические боли можно спутать с болевыми ощущениями в грудном отделе позвоночника, другой сердечной патологией, с вегето-сосудистой дистонией. Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии.

Пациенту тоже не будет лишним знать, с какими заболеваниями можно спутать «грудную жабу» — стенокардию, и как их отличить между собой.

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

1. Заболевания сердца и сосудов :
   • ИБС (стенокардия, инфаркт),
   • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
   • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
   • АГ,
   • ТЭЛА,
   • опухоли сердца,
   • вегето-сосудистая дистония,
   • алкогольная кардиомиопатия,
   • идиопатическая кардиомиопатия;
2. Системные поражения соединительной ткани;
3. Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
4. Болезни брюшной полости и диафрагмы;
5. Климактерическая кардиомиопатия;
6. Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.

3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

Системная красная волчанка

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

Остеохондроз грудопоясничного отдела

1. Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.
2. Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.
3. Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.

Таковы основные причины болей в груди по типу стенокардических. Как видим, их большое множество. Молодому врачу с недостаточным опытом нужно чётко знать эти особенности диагностики. «Матёрый» врач сможет отличить данные патологии и верно установить диагноз, а вот человеку далёкому от медицины не стоит заниматься самоврачеванием. При появлении болевого синдрома лучше всегда обращаться к специалисту.

источник

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

В определенном возрасте все больше пациентов начинают беспокоить боли в области сердца, связанные с недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы. В такие моменты человек задается вопросом: что такое стенокардия, какая она бывает и как с ней справиться.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Стенокардия («грудная жаба», болевой приступ) представляет собой одну из форм ишемической болезни сердца (ИБС).

ИБС развивается в результате недостаточного поступления крови к клеткам мышцы сердца. В этом случае сердце испытывает недостаток кислорода, в его клетках появляются недоокисленные токсические вещества, вызывающие чувство острой боли.

Причиной нарушения кровотока является атеросклеротический процесс, когда диаметр сердечных сосудов уменьшается из-за атеросклеротических бляшек (отложения холестерина на внутренней стенке сосуда). Сердце не получает необходимого количества крови и находится в режиме постоянного «кислородного голодания», что проявляется болью и другими симптомами.

Помимо стенокардии ИБС может проявляться инфарктом миокарда, нарушениями сердечного ритма и другими формами.

Способствующими факторами развития заболевания являются:

• лишний вес;
• генетическая предрасположенность;
• вредные привычки: курение, алкоголь и др.;
• неправильный рацион питания с повышенным содержанием жиров и углеводов;
• мужской пол чаще сталкивается с болезнями сердца, чем женский.

Стенокардия характеризуется следующими признаками:

1. Давящие, интенсивные, сжимающие болевые ощущения в загрудинной области или в районе сердца.
2. Провоцируют болевой приступ эмоциональные или физические нагрузки.
3. Приступ боли продолжается в течение 5-7 минут, но не более 15 минут, и исчезают после прекращения нагрузки или ее уменьшения.
4. После приема нитроглицерина боль исчезает в течение 1-3 минут.
5. Чаще всего боль распространяется на левую руку, лопатку и в область нижней челюсти.
6. Появляется ощущение нехватки воздуха, чувство страха, реже развиваются головокружение и тошнота.
7. Для болезни характерна зависимость развития боли от погоды, времени суток и других факторов.

Описывая болезнь, пациенты рассказывают о постепенном нарастании боли и чувстве тяжести и дискомфорта в области грудной клетки.

При атипичном течении ИБС и стенокардии пациент вместо боли может пожаловаться на слабость, изжогу, одышку и другие нетипичные симптомы.

Специалисты выделяют несколько видов стенокардии:

• стенокардия напряжения (стабильная, прогрессирующая, впервые возникшая);
• стенокардия покоя (с выделением формы стенокардия Принцметала).

Давность заболевания превышает 30 дней. Развиваются стандартные болевые приступы в ответ на нагрузку. Тяжесть болезни определяется функциональным классом (ФК):

• ФК I – обычная физическая нагрузка не вызывает болевого приступа. Боль появляется только при интенсивных, чрезмерных, длительных нагрузках;
• ФК II – некритичное ограничение обычной физической активности;
• ФК III – сильное ограничение нормальной физической активности;
• ФК IV – резко выраженное нарушение физической активности. Боли возникают в покое и в случае минимальных физических и эмоциональных нагрузок.

Важно! Определение стенокардии к тому или иному функциональному классу проводится по результатам велоэргометрического тестирования и мало зависит от субъективных понятий пациента о непереносимости нагрузок.

Развивается на фоне стабильной. Для нее характерны частые длительные болевые приступы с резким уменьшением переносимости нагрузок. Наблюдается нетипичная иррадиация болей и резко ослабляется эффект от употребления нитроглицерина.

Причиной такой формы болезни нередко становится быстрое сужение просвета сосуда, например, вследствие развития тромба.

Длительность болезни меньше месяца. Ее вынесли в отдельную форму, так как она обладает разнообразными клиническими вариациями и может превратиться в стабильную стенокардию, прогрессирующую, или вовсе исчезнуть.

Эта форма требует интенсивного лечения и внимания благодаря вариабельности своего течения.

Характеризуется болевыми признаками без выраженной связи с физическими и эмоциональными факторами.

У большей части пациентов приступы развиваются в определенное время суток и протекают в несколько эпизодов с безболевыми паузами.

К этой форме относится стенокардия Принцметала, болевые приступы при которой сопровождаются определенными изменениями на электрокардиограмме.

Из всех перечисленных выше разновидностей прогрессирующая, особая и впервые возникшая стенокардия с прогрессирующим течением относятся к нестабильной стенокардии, требующей особо пристального медицинского внимания.

При диагностике уделяют внимание анамнезу пациента, его жалобам, сопутствующим болезням сердца и типичной клинической картине. Важным диагностическим критерием является реакция организма на прием нитроглицерина.

Для определения степени тяжести болезни и ее разновидности используют следующие методы:

1. Лабораторные анализы:
   • биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, креатинфосфокиназа и др.);
   • общий анализ крови (количество эритроцитов, уровень гемоглобина и др.);
   • при наличии сопутствующих болезней (сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы) определяют уровень гликемии и гормональный фон.
2. Инструментальные методы:
   • ЭКГ в покое и при нагрузке (велоэргометрия, тредмил-тест и др.), суточный мониторинг ЭКГ;
   • эхокардиография для исключения другой патологии сердца;
   • коронарография;
   • стресс-эхокардиография;
   • сцинтиграфия сердца.

Дифференциальная диагностика ИБС и стенокардии проводится с другой патологией сердца, болезнями желудочно-кишечного тракта, печени и другими состояниями, вызывающими схожие симптомы и проявления.

Задачами терапии является устранение симптомов и замедление прогрессирования ИБС.

Большое значение при ИБС имеет изменение образа жизни пациента:

• избавление от вредных привычек: курения и алкоголя;
• лечение повышенного давления и сахарного диабета;
• диета с низким содержанием холестерина, соли и жиров;
• снижение лишней массы тела;
• постепенная, дозированная физическая активность.

Для медикаментозного лечения ИБС и стенокардии используют лекарственные средства трех основных групп:

1. Нитраты. Вызывают расширение сосудов и уменьшение нагрузки на сердце. Выпускают в виде таблеток под язык, за щеку, спреев, пластырей, таблеток для приема внутрь и внутривенных растворов. Основные побочные действия: головные боли, падение давления и головокружение.
2. Бета-блокаторы. Назначают для купирования болевых приступов. Снижают потребность сердечной мышцы в кислороде за счет снижения давления и уменьшения частоты сердечных сокращений. Выделяют кардиоселективные и неселективные бета-блокаторы. Принципы назначения:
   • начинают лечение с небольших дозировок;
   • при хорошей переносимости постепенно увеличивают дозу до получения клинического эффекта;
   • отмена препарата постепенная из-за возможности развития «синдрома отмены». Существует ряд противопоказаний и побочных эффектов.
3. Антагонисты кальция. Различные группы препаратов, которые уменьшают нуждаемость сердечной мышцы в кислороде и расширяют артерии.

Если нет противопоказаний, то пациентам с ИБС и стенокардией назначают аспирин и средства, снижающие уровень холестерина в крови (статины).

Во многих случаях по результатам коронароангиографии проводится хирургическое лечение, которое состоит в выполнении баллонной ангиопластики, стентировании или аортокоронарном шунтировании.

Грамотное лечение ИБС и правильный образ жизни уменьшают частоту приступов стенокардии и избавляют от мучительных симптомов болезни.

Одно из самых страшных ощущений — это почувствовать, как болит сердце. Большинство звонков в службу скорой помощи связано именно с этим: почувствовав первый укол в области сердца, люди испытывают тревогу и хватаются за валидол. Конечно, лучше перестраховаться и обратиться к врачу, но не каждый хочет тратить свое время на больницы, а травить себя таблетками попусту и вовсе не стоит.

Боли в сердце бывают разными и зачастую свидетельствуют не о болезнях сердечной мышцы, а о других проблемах в организме. Если болит сердце, симптомы могут быть различными:

1. Резкая боль, вызывающая потемнение в глазах, перекрывающая дыхание. Часто пациент не может определить, где болит: болью охвачена вся грудная клетка, отдается даже в челюсть. Приступ связан с появлением паники, боязни умереть. Длительность: до 30 минут. Такая боль — признак стенокардии.
2. Тяжелая сердечная боль, появляется ощущение жжения, учащается дыхание. Пациент охвачен желанием двигаться, но любое движение только ухудшает положение. Эта боль сигнализирует об инфаркте миокарда.
3. Длительные боли, которые могут растянуться на несколько дней. Часто пациент может терять сознание, кажется, что сердце сжимает невидимая рука. Это первый признак проблем с аортой.
4. Боль сконцентрирована в одном месте (в груди), усиливается при вдохе. Кожа пациента резко синеет, давление сильно падает. Такая симптоматика говорит о тромбоэмболии.
5. Ноющая или колющая боль, отдается в плечо, ключицу. Может длиться несколько дней и говорит о миокардите или перикардите — воспалительных заболеваниях.

Если у вас наблюдаются подобные симптомы (особенно первые два), немедленно обратитесь к врачу! Он поможет разобраться в болях и назначит лечение. С сердцем шутки плохи.

Из-за чего болит сердце? Основные причины боли уже перечислены выше, но остановимся подробнее на некоторых частных случаях. Если возникает боль в сердце, то ее часто путают с другими болевыми ощущениями. Лечение будет совершенно разным, поэтому важно определить, что у вас болит, чтобы лечить именно это. Рассмотрим все причины, почему болит сердце:

1. Ишемическая болезнь сердца. Это поражение основных артерий, которые обеспечивают доступ крови и кислорода в сердце. Именно эта болезнь вызывает инфаркт миокарда, поэтому опасно затягивать с лечением. При появлении характерных болей следует немедленно обратиться к врачу.
2. Стенокардия. Довольно частая болезнь сердца, обычно развивается у людей среднего и старшего возраста. Со временем стенки сосудов теряют свою эластичность, это может быть усугублено неправильным питанием и курением. При болях в сердце, характерных для стенокардии, пора отрегулировать питание и бросить курить. Врач назначит вам соответствующие лекарства (нитроглицерин) и проконсультирует по поводу нового образа жизни.
3. Остеохондроз. Боли при остеохондрозе похожи на то, как болит сердце, и схожесть симптомов часто ведет к неправильному диагнозу. В груди появляется колющая боль, которая усиливается при физических нагрузках, не хватает воздуха, кажется, что в горле стоит комок (ощущение усугубляется при приеме пищи). Все это симптомы грудного остеохондроза.
4. Невралгия. Боли очень похожи на сердечные, в 30% случаев пациенты путают их. Ощущения при межреберной невралгии достаточно болевые, могут продолжаться длительный промежуток времени (более одного дня). Характерно колющее чувство в груди, пациент способен четко определить, где именно у него болит (что практически невозможно при сердечных болях), при вдохе или смехе чувство усиливается.
5. Неврозы. Когда человек находится под влиянием большого количества стресса, подавлен, замкнут и раздражителен, у него может развиться сердечный невроз. При этом отмечается давящая боль в области сердца, головная боль, слабость, головокружение. Возможна потеря сознания и панические атаки. Если пациент подвержен вредным привычкам, то риск развития такой болезни увеличивается.
6. Физические нагрузки. После усиленных упражнений люди часто ощущают дискомфорт в области сердца. Это объясняется тем, что на сердце идет большая нагрузка, ему приходится работать интенсивнее, сосуды сужаются, и появляется боль. После отдыха она проходит.
7. Вегетососудистая дистония. Острые, колющие боли, ритм сердца нарушается, давление повышается. Возможно появление панической атаки, истерики, обмороков и головной боли. У подростков симптомы усиливаются.
8. Алкоголизм. Не секрет, что регулярное злоупотребление алкоголем негативно отражается на работе сердца. Сердцебиение учащенное, частые головные боли, раздражение — все это признаки хронического алкоголизма.
9. Беременность. Этот процесс — большой стресс для женского организма, который перестраивается. Вес растет, давление повышается, стрессоустойчивость снижается — все это вызывает сердечную боль.
10. Болезни легких. Заболевания органов дыхания — одна из причин появления боли в груди. Обычно они кратковременны, но интенсивны, если при этом появляется кашель, одышка, хрипы, то стоит проверить легкие.

Зная, как определить характер боли, можно легко отличить настоящую боль сердца от других болезней. Это снизит риск неправильного диагностирования и употребления ненужных препаратов. Помните, что таблетки нужно принимать с большой осторожностью.

Конечно, если появляются боли в области сердца, то после определения характера ощущений следует обратиться к врачу. Но что же делать, если у пациента резкий приступ боли, а скорая едет долго? Нельзя терять ни минуты — немедленно приступайте к активным действиям!

Для начала обеспечьте больному полный покой, не суетитесь вокруг него, не создавайте панику — это чувство быстро передается. Ни в коем случае не допускайте большого скопления людей вокруг пациента. Посадите человека (не уложите — именно посадите!) в удобное положение, расстегните одежду на груди, чтобы ничего не сдавливало и обеспечьте доступ свежего воздуха. Если больной находится в душном помещении, лучше вывести его на улицу или посадить у открытого окна.

Проверьте пульс пациента. При тахикардии (больше 110 ударов в минуту) можно принять анаприлин. Для уменьшения боли и успокоения под язык следует положить таблетку нитроглицерина. Если боль не прекращается, не уменьшается, через 5 минут можно дать еще одну таблетку. Боль не проходит в течение 20 минут? Немедленно звоните в скорую помощь, если вы еще этого не сделали!

Первая помощь должна быть оказана пациенту в первые секунды после появления болей.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Именно это уменьшит риск несчастного случая, облегчит страдания больного и поспособствует скорейшему его выздоровлению. Если на улице человек внезапно схватился за сердце, не спешите проходить мимо, возможно, вы спасете кому-то жизнь.

В подростковом возрасте тоже иногда бывают боли в сердце. Казалось бы, молодой организм, ничего не должно болеть, но это совсем не так. Развитие организма в подростковый период ускоряется, соответственно, интенсивность работы сердца тоже увеличивается, причем оно не всегда успевает за ростом. Молодое сердце бывает не готово к резким нагрузкам, поэтому возникают боли.

Не следует относиться к жалобам подростка несерьезно, иногда боли вызваны не скачками роста, а нехваткой карнитина. Из-за этого возникает слабость, повышается утомляемость, появляются головные и сердечные боли. Чтобы увеличить количество этого вещества в организме, обратите внимание на рацион подростка. Он должен включать молоко и мясо говядины — эти продукты содержат необходимое вещество.

Еще одна причина болей в сердце — гиподинамия. Сердечную мышцу необходимо тренировать, если этого не происходит, она ослабнет и не будет справляться со своими обязанностями, а это чревато последствиями — возникновением ишемической болезни, которая приводит к инфаркту. Что приводит к гиподинамии? Недостаточные физические нагрузки, нехватка свежего воздуха, сидячий образ жизни. В современном мире этот вопрос стоит особенно остро, когда родители хватаются за голову и не знают, как оттащить ребенка от компьютера.

Следует показать подростка врачу, если у него слишком частые головные боли и непереносимость физических нагрузок, так как это первые признаки сердечных болезней.

Любую болезнь можно предупредить. Лучше не допускать болей, чем потом их лечить. Сердечные болезни (как и любые другие) напрямую связаны с образом жизни человека, поэтому комплекс профилактических мер будет направлен именно на это. Как же предотвратить боли в сердце?

1. Физические нагрузки. Как уже говорилось, сердечную мышцу необходимо развивать, поддерживать в эластичном состоянии. Для этого необходимо включить в свой режим дня некоторые упражнения. Если есть возможность, желательно делать их на свежем воздухе. Очень полезен для сердца умеренный бег, ходьба, плавание, велосипедные прогулки. Не забывайте, что физические упражнения должны доставлять вам удовольствие, поэтому равномерно распределите нагрузку, которую вы способны выдержать. Иначе ваш организм будет подвержен стрессу.
2. Спокойствие, только спокойствие! Стресс — самая частая причина возникновения сердечных болей, поэтому следует избегать его. Конечно, в современном мире это очень сложно, но нужно научиться не обращать внимания на какие-то мелочи, которые выводят вас из себя. Если вы чувствуете, что у вас низкая стрессоустойчивость, полезно будет принимать легкие успокаивающие препараты, например, глицин (особенно хорош для подростков — стимулирует умственную деятельность). Также помогают медитативные упражнения и дыхательная гимнастика. Самый простой вариант дыхательной гимнастики: глубокий вдох через нос и медленный выдох через рот. Помогает успокоиться и положительно влияет на состояние организма в целом.
3. Правильное питание. Существуют определенные продукты, которые укрепляют сердце. Это рыба, авокадо, грейпфрут, орехи. Частая причина сердечных болей — повышенное давление. А снизить его помогут тыква, брокколи, зеленый чай, земляника. Сократите количество соли и вредных продуктов (особенно жареных). Пора переходить на правильное питание! Можно включить в свой рацион употребление витаминов группы кардио — это поддержит вашу сердечную мышцу.
4. Вредные привычки. Курите? Пьете? Ждите инфаркта! Курение — наиболее частая причина ослабления сердца и сосудов, если к этому присоединить алкоголь, то убийственное влияние на ваше сердце гарантированно. Впуская яды в свой организм, будьте готовы к его отравлению, поэтому, если вас волнует собственное здоровье и вы хотите позаботиться о сердце, бросайте вредные привычки.

Боли в сердце могут быть вызваны разными причинами, но можно совершенно точно сказать, что терпеть их нельзя. Запишитесь на прием к врачу, он подскажет вам, отчего болит сердечная мышца, даст верные указания и направления, выпишет лекарства, которые помогут снять боль в сердце. Не забывайте обследоваться хотя бы раз в год. Правильный образ жизни и ежегодные обследования — ключ к здоровому сердцу и долголетию.

источник

Стабильная стенокардия напряжения — это стенокардия, существующая более 1 месяца и характеризующаяся стереотипными приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.

Клиническая картина стабильной стенокардии напряжения

Самым важным и частым клиническим признаком стабильной стенокардии напряжения является боль в грудной клетке. Тщательный кропотливый сбор анамнеза и детальная характеристика боли и других ощущений в области сердца являются своеобразными ключами диагностики этой формы ИБС.

Для стенокардии характерно появление приступа загрудинной боли на высоте физической или эмоциональной нагрузки и прекращение боли через 1—2 мин после прекращения или уменьшения нагрузки.

Чаще всего боль носит сжимающий, давящий характер и, как было сказано, возникает приступообразно. Однако многие пациенты описывают боль как режущую, прокалывающую насквозь грудную клетку, жгучую, «стреляющую», «дергающую», «жалящую». Возможны и другие описания. Все же еще раз следует подчеркнуть, что в типичных случаях боль является сжимающей или давящей.

Локализация и иррадиация боли

Наиболее типична загрудинная локализация боли. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки, в области верхней части грудины, а затем распространяется на всю область сердца. Реже боль начинается слева, около грудины, возможна локализация боли в области эпигастрия.

Для стенокардии характерна иррадиация боли в левое плечо, левую руку (ульнарную часть кисти, область мизинца), левую лопатку, возможна иррадиация в шейную область, нижнюю челюсть и зубы.

Необходимо помнить, что в некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например, только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина — необходимо предполагать стенокардию и для верификации диагноза пропилить соответствующее инструментальное обследование.

Боль при стенокардии достаточно интенсивна, однако не достигает такой силы, как при инфаркте миокарда. Следует заметить, что интенсивность боли бывает различной у каждого больного.

Факторы, вызывающие и провоцирующие приступ стенокардии

Основными факторами, вызывающими приступы стенокардии, являются физическая и эмоциональная нагрузка, повышение артериального давления и тахикардия (независимо от вызывающей ее причины). Связь появления стенокардии с физической нагрузкой и ее исчезновение после прекращения нагрузки — важнейший диагностический признак стенокардии напряжения. Объем и интенсивность физической нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, различны у каждого больного и зависят от тяжести течения заболевания, выраженности обструкции коронарных артерий. Чем тяжелее стенокардия, тем меньшую физическую нагрузку может выполнить пациент.

Характернейшим признаком стенокардии напряжения является появление боли за грудиной во время ходьбы. Эта боль вынуждает больного периодически останавливаться, т.к. во время паузы боль исчезает, после чего больной снова продолжает путь, пока не появится очередной приступ боли (синдром «перемещающейся хромоты сердца»).

При нетяжелом течении стенокардии боль в области сердца может появляться только при интенсивных физических нагрузках.

В некоторых случаях больные испытывают выраженный дискомфорт в области сердца и даже загрудинную боль преимущественно утром, когда собираются на работу (во время бритья, душа, поспешного утреннего приема пищи), однако в течение дня, во время работы, приступы стенокардии могут не повторяться или быть слабо выраженными.

Приблизительно у 10% больных стенокардией наблюдается своеобразный «феномен расхаживания» или «перешагивания» боли. Он заключается в том, что, несмотря на появление загрудинной боли во время ходьбы или физической работы больной продолжает нагрузку, и при этом боль затихает или даже полностью исчезает (без приема нитроглицерина). В настоящее время этот феномен рассматривается как «ишемическое прекондиционирование» — адаптационный механизм, сочетающий прерывистую ишемию с последующим восстановлением функций миокарда и даже повышением его устойчивости к повреждающему действию ишемии.

Стабильная стенокардия напряжения, как указывалось в ее определении, характеризуется стереотипностью появления боли в ответ на одну и ту же физическую нагрузку. Однако и при стабильной стенокардии в течение дня может меняться порог возникновения стенокардии.

Это во многом зависит от эмоционального состояния больного и объясняется периодическим наслаиванием коронароспазма (динамической обструкции) на фиксированную органическую коронарную обструкцию. Например, утром по дороге на работу больной останавливается через каждые 300 м, а возвращаясь днем домой, проходит весь путь от места работы до дома без приступов боли в области сердца и без остановок.

Таким образом, связь боли с физической нагрузкой — важнейшая особенность стенокардии напряжения. Если загрудинная боль возникает в состоянии покоя, необходимо предположить возможность спонтанной стенокардии.

У многих больных стенокардия напряжения может вызываться значительными эмоциональными нагрузками, психо-эмоциональными стрессовыми ситуациями, что обусловлено активацией симпатоадреналовой системы и значительным повышением потребности миокарда в кислороде. Этот же механизм лежит в основе развития стенокардии и при тахикардии любого генеза и внезапном повышении артериального давления. В последнем случае большую роль играет повышение периферического сопротивления, что также увеличивает потребности миокарда в кислороде.

Существуют также факторы, провоцирующие приступ стенокардии. Одним из таких факторов является воздействие холода (общее или локальное). Известно, что одна и та же нагрузка, легко переносимая в хорошую погоду, при морозной погоде вызывает приступ стенокардии. Провоцирующий стенокардию эффект холода объясняется рефлекторной системной вазоконстрикцией (в том числе и спазмом коронарных артерий), повышением артериального давления и потребности миокарда в кислороде.

Приступы стенокардии могут провоцироваться приемом пищи.

Курение (особенно выкуривание большого количества сигарет) является не только фактором риска развития ИБС, но может провоцировать появление приступа стенокардии. Иногда появлению приступа стенокардии может способствовать обострение сопутствующих заболеваний системы органов пищеварения (язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, заболеваний желчевыводящих путей, хронического панкреатита и др.).

Продолжительность приступа стенокардии

Продолжительность ангинозного приступа, как правило, больше 1 мин, но меньше 15—20 мин, чаще всего приступ стенокардии длится 2—5 мин. Боль в течение нескольких секунд (меньше 1 мин) не характерна для стенокардии и обычно не имеет коронарного происхождения. Затяжная многочасовая боль в области сердца также не свойственна стенокардии и может быть обусловлена инфарктом миокарда, перикардитом или какими-либо другими заболеваниями.

Весьма характерная особенность боли при стенокардии ее постепенное нарастание в виде следующих друг за другом и все усиливающихся приступов жжения и сжатия. После достижения кульминации боль исчезает. Длительность нарастания боли превышает длительность исчезновения.

Факторы, способствующие уменьшению и прекращению боли в области сердца

Характерной особенностью стенокардии является уменьшение, и затем полное исчезновение боли в области сердца через 30 с—5 мин после приема нитроглицерина под язык, а также после прекращения нагрузки. Поэтому больные при появлении стенокардии останавливаются и прекращают все другие виды физической деятельности. Причем, чем быстрее больной прекратит нагрузку и примет под язык нитроглицерин, тем короче будет приступ стенокардии, и тем быстрее и легче он купируется.

Эмоциональный статус и поведение больного во время приступа стенокардии

Во время ангинозного приступа больной обычно замирает, останавливается, занимает вынужденное положение, боится шелохнуться, старается не двигаться, иногда испытывает чувство страха смерти. Некоторые больные могут кричать и плакать во время приступа стенокардии, однако чаще это наблюдается при инфаркте миокарда.

Приступ стенокардии может сопровождаться признаками вегетативной дисфункции: учащением дыхания, ощущением выраженной сухости во рту, частыми позывами на мочеиспускание, потливостью, бледностью кожи, иногда расширением зрачков, повышением артериального давления.

После приступа стенокардии, особенно если он был значительно выраженным, может некоторое время сохраняться ощущение разбитости, усталости, слабости.

Данные физикального исследования больных со стенокардией напряжения

При осмотре больного во время приступа стенокардии можно видеть испуганное выражение лица, расширенные зрачки, «испарину» в области лба, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Осмотр больного позволяет также выявить факторы риска атеросклероза и ишемической болезни (избыточная масса тела, особенно абдоминальный тип ожирения; признаки раннего постарения — седина, облысение, несоответствие внешнего вида и возраста; выраженная извитость сосудов в височных областях; ксантелазмы; ксантомы). Ксантелазмы располагаются в области век и представляют собой внутриклеточные отложения липидов в виде желтых пятен. Ксантелазмы обычно сопутствуют высокому уровню в крови триглицеридов и низкому содержанию липопротеинов высокой плотности (анти-атерогенных липопротеинов). Ксантелазмы являются строгим маркером дислипидемии и часто сочетаются с семейным анамнезом ИБС. У многих больных со стенокардией обнаруживается диагональная складка в области мочки уха. При осмотре больных можно выявить признак Левина: если спросить больного о локализации боли, он приложит кулак или несколько пальцев к области грудины.

Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы

Во время приступа стенокардии отмечается учащение пульса и нередко повышается артериальное давление, возможно появление аритмии. Следует учесть, что у многих больных артериальная гипертензия могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение артериального давления может провоцировать стенокардию. Границы сердца при перкуссии, как правило, существенно не изменены. Может отмечаться смещение левой границы сердца. У большинства больных обнаруживается увеличение зоны сосудистой тупости во II-м межреберье за счет расширения аорты в связи с ее атеросклерозом. При аускультации сердца можно констатировать приглушение тонов сердца, негромкий систолический шум в области верхушки, а также во II-м межреберье справа (в связи с атеросклерозом аорты). Во время приступа стенокардии можно прослушать трехчленный ритм сердца — ритм галопа в области верхушки и акцент II тона на легочной артерии, что является отражением преходящей дисфункции левого желудочка. Этим же объясняется и значительное ослабление I тона. Во время приступа стенокардии можно прослушать также расщепление II тона, что связано с увеличением продолжительности периода сокращения левого желудочка с последующим запаздыванием закрытия аортального клапана.

У некоторых больных во время приступа стенокардии выслушивается в области верхушки сердца систолическое «кошачье мурлыканье», что обусловлено транзиторной ишемией миокарда и связанной с ней дисфункцией папиллярных мышц. Длительно сохраняющееся «кошачье мурлыканье» может быть обусловлено инфарктом миокарда.

У некоторых больных стенокардией может прослушиваться систолический щелчок, что связано с пролапсом митрального клапана.

Для диагностики ишемии миокарда, в том числе стенокардии напряжения, используют следуюшие методики:

регистрация ЭКГ во время приступа;

ЭКГ во время приступа стенокардии

Не всегда удается записать ЭКГ во время стенокардии, потому что приступ боли продолжается недолго, больной прекращает нагрузку, останавливается, принимает нитроглицерин.

Изменения ЭКГ во время приступа стенокардии обусловлены ишемией и повреждением миокарда. Приступ стенокардии сопровождается кратковременным, преходящим снижением кровоснабжения отдельных участков миокарда и, следовательно, временной их гипоксией и нарушением метаболизма. Вследствие этих нарушений изменяются биоэлектрические процессы в миокарде и, прежде всего, реполяризация миокарда, что приводит к изменению полярности, амплитуды и формы зубца Т.

Более выраженные и продолжительные (но обратимые) ишемические изменения приводят к дистрофии миокарда и обозначаются как ишемические повреждения, что отражается на ЭКГ в виде смещения сегмента SТ выше или ниже изолинии — «высокий коронарный зубец Т», «отрицательный коронарный зубец Т», сглаженные или двухфазные зубцы. Изменения зубца Т зависят от локализации участка ишемии.

Во время приступа стенокардии может наблюдаться ишемическое повреждение миокарда в виде смещения интервала SТ по отношению к изолинии.

ЭКГ в покое и в межприступном периоде

ЭКГ в покое у больных стабильной стенокардией напряжения остается неизмененной у 50% больных. В межприступном периоде (т.е. при отсутствии болей в области сердца) ЭКГ может оставаться нормальной, однако все-таки довольно часто наблюдаются характерные изменения сегмента ST и зубца Т.

ЭКГ-пробы с физической нагрузкой

Применяются для выявления скрытой коронарной недостаточности, оценки резервов коронарного кровотока, для дифф диагностики ИБС. Нагрузочные тесты провоцируют ишемию.

Показания к проведению проб с физической нагрузкой

Боли в области сердца неясного генеза, особенно у лиц, имеющих факторы риска ИБС (цель пробы — диагностика ИБС).

Неспецифические, не убедительные для ИБС изменения ЭКГ в покое при отсутствии болевого синдрома в области сердца или при наличии болей атипичного характера (цель пробы — диагностика ИБС).

Оценка функционального класса стенокардии напряжения.

Оценка степени риска у больных с диагностированной ИБС.

Определение функциональных возможностей и состояния коронарного резерва у больных с различными заболеваниями сердца.

Оценка трудоспособности больных ИБС.

Оценка эффективности лечения больных ИБС.

Оценка прогноза и возможностей коронарного кровотока у больных после перенесенного инфаркта миокарда.

Противопоказания к проведению нагрузочных тестов

Абсолютные противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой:

острый период инфаркта миокарда (в течение первых 5 дней);

тяжелая степень недостаточности кровообращения (более II А стадии по классификации Стражеско-Василенко);

быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия;

артериальная гипертензия II, III стадии;

выраженный аортальный стеноз;

выраженные нарушения сердечного ритма (тахикардия свыше 100 мин, политопные и частые экстрасистолы);

тяжелая дыхательная недостаточность;

острые инфекционные заболевания;

тромбоэмболия легочной артерии;

тяжелые или острые заболевания несердечного генеза;

ортопедические, неврологические расстройства, заболевания сосудов ног, заболевания суставов с ограничением функции;

острый перикардит, эндокардит.

Относительные противопоказания к проведению нагрузочных проб:

частые суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, мерцательная аритмия;

указания в анамнезе на синкопальные состояния и тяжелые нарушения сердечного ритма;

эндокринные заболевания (сахарный диабет, диффузный токсический зоб, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность);

значительное увеличение сердца;

значительные изменения ЭКГ в покое;

выраженные физические недостатки.

Критерии положительной велоэргометрической пробы, свидетельствующие о наличии ИБС

Развитие во время ВЭМ типичного приступа стенокардии.

Снижение интервала ST по «ишемическому» типу (главным образом, горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм или более; медленное косо-восходящее смещение интервала ST с расположением ишемической точки i ниже изолинии на 1 мм или более).

Подъем интервала ST над изолинией более чем на 1 мм.

Возникновение различных выраженных желудочковых аритмий при умеренной нагрузке (менее 70% от максимальной ЧСС).

Появление приступа удушья.

Падение артериального давления на 25-30% от исходного уровня.

Наиболее достоверным признаком преходящей ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST па 1 мм и более.

Вероятность диагноза ИБС достигает 90%, если во время нагрузки депрессия интервала ST ишемического типа достигает 2 мм и более, особенно, если сопровождается типичным приступом стенокардии.

Проба с физической нагрузкой позволяет не только диагностировать стенокардию, оценить эффективность проводимого лечения, но и выявить больных, у которых имеются наиболее тяжелые поражения коронарных артерий и наиболее тяжелый прогноз заболевания.

Тредмил-тест – бегущая дорожка, удобная форма нагрузочного теста для выявления ИБС.

Чреспищеводная электокардиостимуляция (ЧПЭС) — достоинством является то, что не происходит значительного повышения АД.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование — это длительная регистрация ЭКГ в условиях свободной (повседневной, привычной) для обследуемого активности с последующим анализом полученной записи на специальных устройствах-дешифраторах. Чаще всего запись ЭКГ ведется в течение суток, но возможна регистрация в течение более продолжительного срока.

Показаниями для холтеровского ЭКГ-мониторирования являются:

диагностика безболевой формы ИБС;

оценка степени тяжести ИБС;

диагностика вазоспастической стенокардии;

диагностика и уточнение характера нарушений ритма сердца.

Во время суточного холтеровского мониторирования обследуемый ведет дневник суточной активности, в котором отмечает время сна, режим питания, вид и время физической активности, возникающие в течение суток симптомы (боли в области сердца, перебои, головокружение, обморочные состояния и другое) и время их возникновения.

Критерием ишемии миокарда при холтеровском мониторировании является правило «1 х 1 х 1», т.е. депрессия сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более, сохранение этой депрессии сегмента ST не менее 1 мин, длительность времени между отдельными эпизодами ишемии не менее 1 мин.

Противопоказаний к холтеровскому ЭКГ-мониторированию нет.

Позитронно-эмиссионная и магнитно-резонансная томография

Позитронно-эмиссионная и магнитно-резонансная томография позволяют оценить состояние коронарного кровотока в различных отделах сердца и состояние общей и местной сократительной функ ции миокарда левого желудочка. Магнитно-резонансная томографияпозволяет также получить изображение атеросклеротической бляшки в коронарной артерии.

Селективная коронароангиография — контрастное ангиографическое исследование коронарных артерий после введения в них контрастного вещества (отдельно — в левую и отдельно — в правую) с помощью специальных катетеров (в устье коронарной артерии). Катетеры можно вводить через плечевую или бедренную артерию.

Коронарная ангиография является сравнительно безопасным методом исследования (риск смертности невелик), но инвазивным и дорогостоящим. Решение о проведении коронарографии должно быть тщательно аргументировано и принято тогда, когда ее результаты могут повлиять на тактику лечения больного, прежде всего при необходимости аорто-коронарного шунтирования, коронарной ангиопластики.

Последовательность применения инструментальных методов исследования в диагностике стенокардии

Обычно инструментальное исследование при стенокардии начинается с регистрации ЭКГ в покое, но, как указывалось ранее, это исследование обычно малоинформативно. Поэтому, как правило, для подтверждения диагноза ИБС проводятся пробы с физической нагрузкой (на велоэргометре или тредмиле). У больных с IV функциональным классом стенокардии обследование лучше начинать с амбулаторного холтеровского мониторирования. Это связано с тем, что такие больные имеют очень низкую толерантность к физической нагрузке, у них приступы стенокардии возникают при небольших физических усилиях и даже в покое. Они не в состоянии пройти велоэр-гометрический тест.

Если больной не может довести уровень физической нагрузки до диагностических критериев, можно использовать ЧПЭС или фармакологические нагрузочные пробы, в том числе фармакологическую стресс-эхокардиографию. При недостаточной информативности ЭКГ-методов можно применить технически более сложные и дорогие методики радиоизотопной сцинтиграфии миокарда.

При очень низкой толерантности к физическим нагрузкам и неэффективности медикаментозной терапии, нетрудоспособности пациента из-за частых приступов стенокардии больному производится селективная коронарография для принятия решения о хирургическом лечении. Остальные показания к коронарографии изложены выше.

Диагностика стабильной стенокардии напряжения

В диагностике стабильной стенокардии напряжения необходимо тщательно анализировать данные анамнеза, причем особое внимание следует уделить боли в области сердца, оценить данные инструментальных исследований, которые позволяют выявить признаки ишемии. Определенную диагностическую ценность в качестве факторов, повышающих вероятность наличия стенокардии напряжения, имеет выявление симптомов атеросклероза и факторов риска развития ИБС.

Учитывая огромную важность анамнестических данных и анализа болевого синдрома в постановке диагноза стенокардии напряжения, целесообразно стандартизировать вопросы врача и ответы больного. Для этого можно воспользоваться вопросником Роуза, который следует предложить заполнить больному.

Диагностические критерии стабильной стенокардии напряжения.

Соответствие боли в области сердца следующим критериям:

характер боли — приступообразная, сжимающая, давящая

локализация — загрудинная или по левому краю грудины

четкая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой и быстрое прекращение боли (в течение 3-5 мин после прекращения нагрузки)

длительность боли не дольше 15-20 мин

быстрый (в течение 3-5 мин) и полный купирующий эффект нитроглицерина

Ишемический тип изменений ЭКГ (но! в покое ЭКГ в норме у 50% больных)

Положительные (подтверждающие ишемию миокарда) результаты холтеровского ЭКГ-мониторирования, ВЭМ, стресс-ЭхоКГ,

Нормальное содержание в крови кардиоспецифических ферментов (ЛДГ-1, КФК-МВ, АсАТ) и тропонина

Выявление с помощью коронарографии стенозирующих поражений коронарных артерий.

Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии напряжения

Как указывалось выше, в диагностических критериях стенокардии, одним из важнейших аспектов диагностики этого заболевания является тщательная оценка болей в области сердца. Однако существует большое количество причин и заболеваний, которые могут вызывать появление болей в области сердца и грудной клетки, и которые нужно дифференцировать со стенокардией и другими формами ишемической болезни.

Причины, вызывающие боли в области сердца и грудной клетке, можно подразделить на следующие группы:

I. Заболевания сердечно-сосудистой системы.

Ишемическая болезнь сердца (включены формы, являющиеся причиной боли в области сердца — различные формы стенокардии, инфаркт миокарда).

Воспалительные заболевания (миокардиты, перикардиты, эндокардиты, аортиты).

Пороки сердца, пролапс митрального клапана, аномалии коронарных артерий.

Тромбоэмболия легочной артерии.

II. Системные васкулиты и системные заболевания соединительной ткани.

III. Заболевания бронхопульмональной системы, плевры и органов средостения.

IV. Заболевания органов брюшной полости и диафрагмы.

V. Климактерическая кардиопатия.

VI. Заболевания позвоночника, передней грудной стенки, плечепого пояса.

Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы

Различные заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются болями в области сердца.

Прежде всего, стабильную стенокардию напряжения следует отличать от других форм стенокардии и инфаркта миокарда. Сделать это можно с помощью диагностических критериев различных форм стенокардии и инфаркта миокарда, изложенных далее в соответствующих главах.

Инфаркт миокарда отличается от стенокардии значительно большей интенсивностью и продолжительностью болей в области сердца, неэффективностью приема нитроглицерина, характерными электрокардиографическими признаками (наличие зубца Q — признака некроза, куполообразным подъемом интервала ST с последующим снижением и формированием отрицательного коронарного зубца Т), наличием резорбционно-некротического синдрома (в том числе, повышенное содержание в крови кардиоспецифических ферментов — КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина).

Воспалительные заболевания сердца практически всегда сопровождаются кардиалгиями, которые иногда бывает трудно отличить от стенокардии.

Для миокардитов характерна связь появления кардиалгии и других неприятных ощущений в области сердца с перенесенной вирусной инфекцией; постоянные (чаще ноющие, реже — колющие) боли в области сердца (обычно в области верхушки); неспецифические изменения ЭКГ (преимущественно снижение амплитуды зубца Т, иногда отрицательный, но не симметричный зубец Т); удлинение интервала PQ, различные степени атриовентрикулярной блокады и аритмии сердца; положительный эффект противовоспалительной терапии.

Основными клиническими симптомами фибринозного перикардита являются постоянные колющие или сжимающие боли в области сердца (преимущественно слева от грудины в области III-IV межреберья), усиливающиеся при дыхании, запрокидывании головы кзади, надавливании в месте ощущения боли; шум трения перикарда (выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца); характерные изменения ЭКГ в виде конкордантного смещения интервала ST кверху. Экссудативный перикардит проявляется преимущественно одышкой, расширением границ сердца во все стороны, обнаружением жидкости в полости перикарда при эхокардиографии, низким вольтажем ЭКГ.

В диагностике эндокардитов важная роль принадлежит оценке аускультативной симптоматике (изменение тембра систолического шума, появление диастолического шума), данным эхокардиографического исследования (признаки поражения клапанного аппарата, наличие вегетации), появлению тромбоэмболического синдрома, лихорадке.

Пороки сердца могут сопровождаться болями в области сердца, однако эти боли почти никогда не имеют типичных особенностей. Чаще всего боли в области сердца бывают колющего характера, не имеют четкой связи с нагрузкой (при нагрузке больного беспокоит преимущественно одышка), могут быть постоянными. Пороки сердца имеют соответствующую аускультативную картину и верифицируются с помощью фонокардиографии и эхокардиографии.

Кардиалгии могут наблюдаться также при идиопатических кардиомиопатиях. Однако следует подчеркнуть, что боли в области сердца наиболее характерны для гипертрофической кардиомиопатии (иногда это доминирующая, а порой единственная жалоба) и редко наблюдаются при дилатационной и обструктивной кардиомиопатии (при этих видах кардиомиопатии доминируют одышка и другие проявления серистой недостаточности). Боли при идиопатических кардиомиопатиях обычно не соответствуют критериям классической стенокардии, хотя и ряде случаев отмечается связь кардиалгии с физической нагрузкой, однако, без четкого купирующего эффекта нитроглицерина. При постановке диагноза идиопатической кардиомиопатии следует принимать во внимание преимущественно молодой возраст больных, кардиомегалию, прогрессирующую сердечную недостаточность, наличие разнообразных аритмий, отсутствие признаков атеросклероза и атерогенной дислипидемии, типичные эхокардиографические признаки.

Артериальные гипертензии нередко сопровождаются болями в области сердца. Следует также учесть, что артериальная гипертензия является фактором риска ИБС. Характерной особенностью кардиалгии при артериальной гипертензии является четкая связь появления боли в области сердца с повышением артериального давления — гемодинамические боли. Это обычно длительные ноющие боли или ощущение тяжести в области сердца. У лиц среднего и пожилого возраста следует исключить или подтвердить боли в области сердца, обусловленные ИБС.

Для диагностики ИБС у лиц с артериальной гипертензией могут быть использованы амбулаторное ЭКГ-мониторирование, радиоизотопная сцинтиграфия, стресс-эхокардиография и нагрузочные ЭКГ-пробы (в зависимости от величины артериального давления, но конечно, не на высоте остро возникшего повышения артериального давления). Кроме того, при развитии ИБС у больного артериальной гипертензией боли в области сердца приобретают типичный для стенокардии характер.

При расслаивающей аневризме аорты характерны интенсивные боли за грудиной, в спине или эпигастральной области, боль то затихающая, то резко усиливающаяся. Возникает необходимость дифференциальной диагностики, прежде всего с инфарктом миокарда, нередко — со стенокардией.

Дифференциальная диагностика стенокардии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) обычно больших трудностей не представляет. Выделяют три варианта болей при ТЭЛА: ангинозоподобный (более характерен для тромбоэмболии крупных ветвей или главного ствола легочной артерии), легочно-плевральный (при развитии инфаркта легкого с вовлечением плевры), смешанный. Боль при ТЭЛА интенсивная, локализуется за грудиной, появляется внезапно (вне связи с физической нагрузкой), сопровождается одышкой, часто кровохарканьем.

Дифференциальная диагностика стенокардии напряжения и кардиалгий при системных васкулитах

Наиболее часто воспалительное поражение коронарных артерий – коронарит наблюдается при узелковом панартериите, облитерирующем тромбангиите, неспецифическом артериите. Для системных васкулитов характерны следующие особенности:

системный характер поражения органов и систем;

поражение центральной и периферической нервной системы;

лихорадка различного типа, как правило, длительная, не поддающаяся антибактериальной терапии;

миалгии, полиартралгии, реже — полиартриты;

значительное и стойкое увеличение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях;

нарушения иммунограммы, обнаружение в крови циркулирующих иммунных комплексов.

Указанные клинические и лабораторные признаки нехарактерны для ИБС.

Дифференциальная диагностика стенокардии напряжения, заболеваний бронхопульмональной системы, плевры и органов средостения

Дифференцировать стенокардию напряжения и пневмонию, даже локализующуюся в области левого легкого, достаточно просто.

При пневмонии боль в грудной клетке обусловлена вовлечением плевры в воспалительный процесс, поэтому характерным признаком этой боли является ее усиление при вдохе. Кроме того, пневмония часто сопровождается повышением температуры тела, ознобами, потливостью, характерной аускультативной (крепитация, локальные мелкопузырчатые хрипы, при долевой пневмонии — бронхиальное дыхание) и перкуторной (укорочение перкуторного звука) картиной. Диагноз пневмонии подтверждается также рентгенологическим исследованием.

Фибринозный левосторонний плеврит легко отличить от стенокардии напряжения на основании характерных для плеврита признаков: выслушивание шума трения плевры, усиление боли при вдохе, кашле, отсутствие связи возникновения боли с физической нагрузкой, повышение температуры тела.

Коронароподобные боли могут наблюдаться при хроническом легочном сердце (ХЛС). Больные ощущают боль в виде сжатия, давления за грудиной, обычно постоянного характера, эта боль не иррадиирует в левую руку, левую лопатку, не купируется нитроглицерином, но значительно уменьшается после ингаляций кислорода, применения бронхолитической терапии.

ЭКГ при ХЛС характеризуется признаками гипертрофии миокарда правого желудочка, отклонением электрической оси сердца вправо, отсутствием типичной для ИБС депрессии интервала ST ишемического типа.

Принято считать, что кардиалгии при ХЛС связаны с растяжением легочной артерии в условиях легочной гипертензии.

Нередко стенокардию приходится дифференцировать с болями в грудной клетке, возникающими при заболеваниях пищевода (эзофагоспазм, рефлюкс-эзофагит, дивертикулы пищевода). При поражении пищевода боли обычно имеют жгучий характер, так же, как при стенокардии, локализуются за грудиной и могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, плечи, руки, тем самым усиливая сходство со стенокардией. При дифференциальной диагностике стенокардии и заболеваний пищевода следует учесть, что при патологии пищевода все-таки практически всегда отмечается четкая связь боли не с физической нагрузкой, а с приемом пищи. Боли носят преимущественно жгучий характер, усиливаются или появляются при глотании (особенно характерен этот признак при раке пищевода), нередко появление боли связано с видом пищи (твердая, холодная, острая). Боли, возникающие при патологии пищевода, редко сопровождаются типичными ишемическими изменениями ЭКГ. Распознаванию заболеваний пищевода, и следовательно, генеза болей способствуют фиброэзофагогастроскопия, рентгеноскопия пищевода

Дифференциальная диагностика стенокардии напряжения и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы

Заболевания органов брюшной полости и диафрагмы очень часто сопровождаются рефлекторными кардиалгиями. Любое заболевание желудка и 12-перстной кишки (в первую очередь, язвенная болезнь), желчевыводящих путей, поджелудочной железы, печени, кишечника могут вызвать появление болей в области сердца. Поэтому необходимо тщательно проанализировать данные анамнеза, прежде всего, особенности болевого синдрома, связь возникновения боли с приемом пищи, характерный для язвы желудка и 12-перстной кишки ритм боли, выраженные диспептические явления, данные физикального исследования органов брюшной полости. Разумеется, решающая роль в пoстановке диагноза принадлежит ФЭГДС, рентгеноскопии желудка, ультразвуковым методом исследования. Важным является также и то, что при кардиалгии, обусловленной патологией органов брюшной полости, отсутствует связь боли в области сердца с физической нагрузкой.

Актуальной проблемой является дифференциальная диагностика стенокардии и диафрагмалъной грыжи, при которой у 15—20% пациентов боль может локализоваться в области сердца. Следует учитывать, что боли при диафрагмальной грыже чаще всего появляются после еды, особенно обильной, после подъема тяжестей, при кашле, метеоризме, исчезают или уменьшаются после отрыжки, рвоты, глубокого вдоха, перехода из горизонтального в вертикальное положение, после приема антацидов, воды. Кроме болевого синдрома, для диафрагмальной грыжи характерны отрыжка кислым желудочным содержимым с примесью желчи, регургитация (срыгивание) пищи, принятой недавно, дисфагия, изжога, жжение и боли в языке, гипохромная анемия (в связи с повторными скрытыми кровотечениями из нижнего отдела пищевода и желудка, обусловленными рефлюкс-эзофагитом, эрозивным гастритом). Диагноз диафрагмальной грыжи подтверждается при рентгенологическом исследовании желудка и пищевода и ФЭГДС.

Дифференциальная диагностика стенокардии с болями при заболеваниях передней грудной стенки, позвоночника

Кардиалгии очень часто наблюдаются при заболеваниях периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, позвоночника, передней грудной стенки.

Наиболее часто боли в грудной клетке, в том числе с иррадиацией в область сердца, наблюдаются при дегенеративных заболеваниях позвоночника: остеохондрозе межпозвонковых дисков (особенно в области шейного и грудного отделов позвоночника), спондилоартрозе.

Проводя дифференциальную диагностику стенокардии и кардиалгии при дегенеративных поражениях позвоночника, следует помнить, что эти заболевания очень часто сочетаются с ИБС.

При остеохондрозе межпозвонковых дисков характерна связь болей в грудной клетке с определенными позами и движениями. Боли появляются при отведении руки кзади, подъеме выше горизонтального уровня, наклоне и повороте головы, ночью в постели (от длительного пребывания в одном положении). Чаще всего боли не приступообразные, не связаны с ходьбой, подъемом по лестнице (но могут возникнуть внезапно при неловком движении, подъеме тяжестей), не купируются нитроглицерином. Важным диагностическим тестом является купирование боли в области сердца мероприятиями, направленными на уменьшение клинических проявлений остеохондроза (массаж шейно-грудного отдела позвоночника, декомпрессия плечевого сплетения, физиотерапевтические мероприятия).

Программа обследования больных

Биохимический анализ крови: определение содержания общего холестерина, триглицеридов, холестерина низкой и высокой плотности, глюкозы, аспарагиновой аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы.

ЭКГ в покое и проба с физической нагрузкой (обычно ВЭМ). Нагрузочные пробы применяются чаще всего при стабильной стенокардии ФК I или II для определения толерантности к физическим нагрузкам. При хорошей толерантности коронарографическое исследование не проводится в связи с благоприятным прогнозом на ближайшие годы.

Фармакологические нагрузочные пробы или ЧПЭС — больным со стабильной стенокардией, у которых пробу с физической нагрузкой не удается довести до диагностических критериев ишемии миокарда (обычно ФК III-IV).

Визуализация перфузии миокарда с помощью нагрузочной сцинтиграфии (с таллием или технецием) или стресс-эхокардиография — больным с выраженной стенокардией для функциональной оценки миокарда и принятия решения о необходимости коронарографии и хирургического лечения.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование — при нечеткой клинической картине стенокардии напряжения и невозможности проведения нагрузочных тестов, при наличии сопутствующих аритмий.

Коронарография — по показаниям, изложенным выше.

источник