Что такое рентгенологические признаки остеохондроза

Общеизвестна рентгенологическая картина остеохондроза как проявления естественного старения в виде компенсаторных изменений. Данные теневые симптомы заключаются в снижении высоты межпозвонкового диска в сочетании с его параллелизацией, наличии субхондрального склероза и краевых разрастаний, перпендикулярных оси позвонка. Последние два симптома наиболее отчетливо проявляются со стороны каудальной пластинки вышележащего позвонка. При субхондральном склерозе контур замыкательной пластинки стушевывается и уплотняется, при этом склероз может распространятся более, чем на половину тела вышележащего позвонка. Краевые разрастания формируются по всему периметру позвонка и преследуют цель регулировать нагрузку. В целом субхондральный склероз и краевые разрастания приводят к увеличению каудальной площадки вышележащего позвонка. В значительно поздней степени развития компенсаторных процессов возникают аналогичные изменения со стороны краниальной площадки нижележащего позвонка.

Целесообразно выделить дифференциально-диагностические признаки естественного и патологического старения. При естественном старении поражаются как правило нижние двигательные сегменты в количестве — 2,3,4, при патологическом — двигательные сегменты любой локализации в количестве — 1,2. При физиологическом старении все диски поражаются в равной степени, совершенно симметрично, при этом высота диска полностью коррелирует с компенсаторными изменениями. Для остеохондроза характерно резкое превалирование асимметричного (в задних отделах) поражения одного диска с полным отсутствием корреляции с компенсаторными изменениями (последние отсутствуют). У больных с естественным старением не наблюдаются грыжи Шморля, подвижность двигательного сегмента всегда снижена. У больных с остеохондрозом характерно наличие грыж Шморля, объем движений в двигательных сегментах нормальный или избыточный. В первом варианте динамика процесса крайне низкая, во втором — динамические сдвиги развиваются в течение нескольких месяцев, максимально — одного года.

Рентгенологические симптомы необходимо рассматривать в зависимости от периодов остеохондроза, причем следует начинать изучение теневой картины с патологии поясничного отдела позвоночника.

Теневая картина первого периода остеохондроза как патологического старения отражает острый болевой синдром. Основным признаком этого периода патологии является выпрямление поясничного лордоза, причем степень выпрямления лордоза полностью коррелирует с выраженностью болевого синдрома. Выпрямление лордоза наблюдается как в средне-поясничном, так и в пояснично-крестцовом отделе. О выпрямлении поясничного лордоза на боковой рентгенограмме судят по совпадению отвесной линии, проведенной по передней поверхности нижележащего позвонка, с передней поверхностью вышележащего позвонка. На прямой рентгенограмме в этом случае имеет место одноконтурность замыкательных пластинок позвонков. Выпрямление пояснично-крестцового угла определяется и в боковой и в прямой проекции. При этом на боковой рентгенограмме наблюдается параллелизация межпозвонкового диска L₅-S_I, а на прямой рентгенограмме хорошо визуализируются нижний край L₅, верхний край S_I и даже соответствующий межпозвонковый диск. Выпрямление пояснично-крестцового угла является дополнительным топическим признаком. Сохранение поясничного лордоза при выпрямлении пояснично-крестцового угла свидетельствует о поражении диска L₅-S_I. Необходимо подчеркнуть, что боли другого генеза в поясничном отделе позвоночника не приводят к выпрямлению поясничного лордоза. Болевая контрактура уточняется при функциональных пробах. В некоторых случаях при отсутствии маркировки рентгенограммы в положении максимального разгибания трудно отличить исходную и функциональную рентгенограммы.

Сколиоз не является специфическим симптомом остеохондроза, но наличие его у больных остеохондрозом свидетельствует о дискогенном характере боли и зависит от натяжения корешка на диске. Вершина сколиоза соответствует пораженному диску. Сколиоз может уменьшаться при улучшении состояния и сохраняться при отсутствии эффективности лечения. Сохранение ротации позвонков при ликвидации сколиоза свидетельствует о «неосознанных болях» и обострение процесса может возникнуть при незначительном провоцирующем моменте.

Во втором периоде трещины и разрывы фиброзного кольца приводят к различным проявлениям патологической нестабильности при наличии или отсутствии болевого синдрома. Рентгенологические признаки патологической подвижности состоят в смещении вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Чаще всего возникает вентральное смещение при сгибании и дорсальное смещение при разгибании. Смещение позвонков в нейтральной позиции носит название «псевдоспондилолистеза». Подвижность позвонков оценивается по симметричным боковым рентгенограммам. Важным проявлением второго периода является симптом «нефиксированной распорки». При разрыве фиброзного кольца до периферии происходит врастание в него нервных окончаний. При этом для уменьшения болевого синдрома возникает «распорка», усугубляющаяся при сгибании и уменьшающаяся при разгибании. Кроме того, во втором периоде можно отметить легкое выпячивание задней поверхности диска в нижней половине межпозвонкового пространства.

Указанные изменения сочетаются со снижением высоты диска и отсутствием компенсаторных изменений.

Третий период характеризуется наличием грыжи диска, которая может возникать при неадекватной нагрузке. Грыжи диска — это смещение пульпозного ядра в задние отделы диска. Грыжи различают по локализации и степени выпадения.

По локализации различают 4 степени выпадения: 1) срединная или центральная (не путать с грыжей Шморля), 2) парамедианная, 3) задне-боковая и 4) боковая фораминальная и экстрафораминальная. Большинство грыж диска обнаруживается в задне-боковом направлении, т.к. задняя продольная связка наиболее слаба в этой части. Отделившиеся части диска могут перемещаться как в верхнем, так и в нижнем направлении и иногда могут обнаруживаться на значительном удалении от первоначальной локализации. Общим правилом является то, что обычная задне-боковая грыжа диска сдавливает корешок нерва, который находится в спинномозговом отверстии под межпозвоночным диском, то есть грыжа диска L₄-L₅ сдавливает корешок L₅. При боковой грыже диска корешок в корешковом канале будет сдавлен, и в такой ситуации грыжа диска L₄-L₅ сдавит корешок L₄.

По степени выпадения различают также 4 формы.

1. Эластическое выпячивание диска. Эластическое выпячивание диска представляет собой смещение пульпозного ядра или части его в задние отделы фиброзного кольца и вызывает его выбухание кзади.

2. Секвестрированное выпячивание диска. Часть фрагментированного ядра смещается в задние отделы фиброзного кольца при смещении последнего кзади с одновременным сохранением его целостности. Массы пульпозного ядра остаются в пределах фиброзного кольца. Общим для этих двух типов грыж диска является сохранение элементов ядра внутри фиброзного кольца.

3. Секвестрированное выпадение диска (частично выпадающая грыжа). Фрагмент ядра выходит за пределы фиброзного кольца при нарушении его целостности, но удерживаются задней продольной связкой и находится кнутри от нее.

4. Свободно выпадающая грыжа. Фрагменты пульпозного ядра или все ядро через разорванное фиброзное кольцо и разорванную заднюю продольную связку выходят за пределы межпозвонкового диска.

Бесспорным преимуществом в диагностике грыж диска на сегодняшний день обладает обладают магнитно-резонансная томография и компьютерная томография, однако, грыжи диска можно выявлять и на традиционных функциональных спондилограммах.

Основным рентгенологическим проявлением остеохондроза третьего периода является симптом «фиксированной распорки». Распорка в задних отделах диска проявляется «кифотическим» стоянием соответствующих позвонков, сохраняющимся при разгибании. Центральная часть диска обычно значительно снижена, при этом снижение диска бывает более чем на половину высоты тела вышележащего позвонка. Может иметь место видимость грыжи в заднем отделе межпозвонкового пространства. Наблюдается локальный остеопороз задненижнего края вышележащего позвонка. Вспомогательным симптомом для определения остеопороза данной локализации является одинаковая плотность мягких тканей и изучаемого участка. Подобная картина описывается на 5-6 день после возникновения грыжи. Через 2-2,5 месяца после формирования грыжи могут возникнуть краевые костные разрастания в заднем отделе вышележащего позвонка. Они перечеркивают задне-нижний контур позвонка и располагаются, отступя от лимбуса. Возникнув первоначально, они сохраняются на протяжении всей жизни. Если через 2-2,5 месяца после проведения консервативной терапии сохраняются клинико-рентгенологические и МР-признаки грыжи, то данный временной фактор является показанием к оперативному лечению.

Если процесс образования грыжи растягивается во времени, то формируются компенсаторные изменения. Если частично выпавшая грыжа существует несколько месяцев, то на рентгенограмме выявляется «вмятина» в задних отделах обоих смежных позвонков более плоская, чем при грыжах Шморля. Указанные симптомы характерны как правило для частично выпадающей грыжи диска.

Свободно выпадающая грыжа диска (все пульпозное ядро) характеризуется резким снижением высоты диска без компенсаторных изменений на фоне острого болевого симптома. Считается, что рентгенологический диагноз подобного состояния не вызывает трудностей и точная диагностика составляет 90%. Большие трудности возникают при отличии первого и второго типа грыж диска. Даже с помощью современных способов визуализации (МРТ, КТ) не удается различить эти типы грыж дисков.

Остеохондроз в четвертом периоде характеризуется выраженными компенсаторными изменениями и дистрофическим поражением других элементов двигательных сегментов. Возникают спондилартрозы, неоартрозы, вторичная перестройка структуры, вторичные спондилолистезы. Болевой синдром имеет иной характер и связан с артрозом. Клинически боли исчезают после разминки.

источник

Основная причина болей в спине при движении — это дегенеративные изменения, происходящие в позвоночнике. С возрастом, из-за физических нагрузок, на фоне нарушения обмена веществ или по другим причинам происходит снижение эластичности межпозвоночных дисков. Общее название дегенеративных процессов, происходящих в позвоночнике, — остеохондроз, рентген является основным методом его диагностики.

Рентгеновские лучи, проходя через органы и ткани, частично задерживаются и, отпечатываясь на специальной пленке, формируют изображение — двухмерную картину трехмерного объекта.

Особенностью рентгеновских лучей является то, что они в большей степени задерживаются плотными тканями. Именно поэтому исследование наиболее информативно для оценки костей скелета, в том числе позвоночника.

Остеохондроз — это процесс, изначально затрагивающий межпозвонковые диски. Но возникающие впоследствии изменения в телах и отростках позвонков хорошо видны при рентгенологическом исследовании. Рентген при остеохондрозе является рутинной процедурой.

Показанием к рентгенологическому исследованию позвоночника служит подозрение на остеохондроз или другую патологию позвоночника. Оно назначается тогда, когда у пациента появляются следующие жалобы:

Длительные боли в области позвоночника или в мягких тканях спины, усиливающиеся при движениях и физической нагрузке.
Хруст в позвоночнике при наклонах, поворотах туловища. Хруст чаще всего возникает в шее из-за высокой подвижности в этом отделе.
Онемение или парестезии (покалывание, мурашки) в конечностях.
Снижение мышечной силы в руке или ноге.
Головокружения, особенно при движениях в шейном отделе позвоночника.
Головные боли, мигрени.
Зрительные проявления (мелькание «мушек», световых точек, вспышек, пелена, эффект марева перед глазами).
Шум (свист) в ушах, особенно преходящий.

Абсолютных противопоказаний для рентгенографии нет, но есть противопоказания относительные: беременность (особенно первый триместр), детский возраст и состояние пациента, требующее оказания неотложной помощи. Если больной не может во время обследования сохранять неподвижность (из-за судорог, тика), снимки не делаются.

Покажет ли рентген остеохондроз позвоночника, зависит от стадии патологического процесса. Снимок всего позвоночного столба выполняется редко. Чаще проводятся исследования одного из отделов позвоночника — шейного, грудного, поясничного. Это уменьшает лучевую нагрузку и удешевляет процедуру.

По направлению врача, в рамках ОМС, обследование проводится бесплатно. Если обратиться в коммерческую организацию, то обследование одного отдела обойдется в 1000-2000 руб. Если выполнять снимки всех отделов, то это будет стоить 4000-5000 руб.

При подозрении на грудной или шейный остеохондроз специальной подготовки к обследованию не требуется. Во время рентгена поясничного отдела позвоночника может возникнуть сложность с интерпретацией снимков: если в кишечнике скопились газы, то тень от петель кишечника накладывается на изображение позвонков. Поэтому за несколько дней до рентгенологического обследования поясничного отдела следует исключить продукты, вызывающие газообразование, а накануне рентгена рекомендуется очистить кишечник и не ужинать.

Некоторые врачи считают достаточным для устранения скопления газов принять в день перед обследованием несколько таблеток активированного угля.

Исследование переносится легко и не занимает много времени. Та часть тела, снимок которой надо выполнить, освобождается от одежды. Снимки выполняются в двух проекциях — прямой и боковой. То, в каком положении должен находиться пациент, зависит от цели исследования. По снимкам, сделанным в положении стоя, лучше оценивать физиологические изгибы позвоночника, а в положении лежа более четко визуализируются межпозвонковые щели. Иногда при исследовании выполняются функциональные пробы.

Наиболее четко рентген выявляет изменения в костных структурах позвоночного столба — телах позвонков и их отростках. Менее четко визуализируются хрящевые образования и межпозвонковые диски. Поэтому для диагностики остеохондроза рентгенография является стандартным исследованием.

Рентгенография позвоночника позволяет подтвердить диагноз, определить стадию заболевания и дифференцировать его от другой возможной патологии. Похожими жалобами проявляются патологический (компрессионный) перелом позвоночника, спондилоартроз, спондилолистез и некоторые другие заболевания.

Поскольку остеохондроз начинается с изменения позвоночных дисков, а они по своей структуре более мягкие, чем кости, их изображение на снимках не всегда получается контрастным. Поэтому начальные стадии болезни часто не определяются или о них свидетельствуют лишь косвенные признаки.

Кроме того, основные осложнения остеохондроза — болевой синдром, ущемление нервного корешка, пережатие сосуда или грыжа диска — затрагивают окружающие мягкие ткани. Такие осложнения тоже трудно оценивать по рентгеновским снимкам. Поэтому то, как выглядит остеохондроз при рентгеноскопии, не всегда коррелирует с яркостью клинической картины. Врачи подразделяют признаки остеохондроза на рентгенограмме на группы в зависимости от стадии заболевания.

Остеохондроз на рентгене имеет несколько проявлений. По степени их выраженности определяется стадия заболевания. Все критерии, по которым можно диагностировать остеохондроз, делятся на 2 основные группы:

Критерии, указывающие на снижение амортизирующих свойств дисков (снижение их высоты, наличие костных разрастаний, скошенность тел позвонков, уплотнение замыкательной пластинки, появление признаков артроза и прочие рентгенологические симптомы).
Признаки нарушения двигательной функции (сглаженность физиологических изгибов, деформация позвоночника по типу гиперлордоза или сколиоза, патологическая подвижность позвонков, выявляемая при функциональных пробах, блокирование сегмента и несколько других проявлений).

Все критерии оцениваются в совокупности. Если одно из проявлений выражено слабо, а другое сильно, то общую тяжесть заболевания принято устанавливать в соответствии с наиболее выраженным признаком.

Для унификации оценки степени выраженности патологии используют несколько классификаций остеохондроза по характеру изменений на рентгеновских снимках. Одна из них — классификация Зекера:

Первая стадия — невыраженные изменения физиологического изгиба (например, сглаженность шейного лордоза).
Вторая стадия — более выраженные изменения. К ним относится: выпрямление лордоза, изменение ширины межпозвонковой щели, появление экзостозов на задних или передних поверхностях позвонков, деформация крючковатых отростков.
Выраженный остеохондроз (третья стадия). Все изменения сохраняются, и к ним добавляется выраженное сужение межпозвонковых отверстий.
Максимально выраженный остеохондроз. Появляются признаки сужения позвоночного канала (за счет массивных экзостозов, направленных кзади).

При третьей стадии остеохондроза часто развивается стойкий болевой синдром и нарушение чувствительности, связанные со сдавлением нервного корешка. Боль появляется и ранее, но на ранних стадиях она чаще обусловлена рефлекторным спазмом мышц. На четвертой стадии могут присоединиться симптомы, связанные со сдавлением спинного мозга.

Топическая диагностика изменений в позвоночнике и оценка их тяжести имеет значение для выработки тактики ведения пациента. Выраженные изменения, сопровождающиеся компрессией корешка или сужением кровеносных сосудов, могут служить основанием для операции. Операция необходима и при нарушении функций спинного мозга.

Консервативная терапия тоже требует рентгенологического контроля. При лечении поясничного остеохондроза часто назначается массаж и ЛФК. Перед началом курса важно предварительно оценить, нет ли противопоказаний к этим процедурам. Если используются физиопроцедуры, то по снимкам точно определяется участок спины, на которой оказывается лечебное воздействие.

Рентген позвоночника необходим и для оценки эффективности терапии. Дистрофические процессы в костях и межпозвонковых дисках являются необратимыми. поэтому на рентгене нельзя ожидать регресса этих изменений.

Большинство осложнений остеохондроза (болевой синдром, защемление корешка, мышечный спазм) касаются мягких тканей. Положительную динамику с их стороны в процессе лечения на рентгене можно оценить по косвенным признакам. Например, при устранении мышечного спазма может выровняться широта межпозвонковых щелей, уйти асимметрия, восстановиться физиологический изгиб позвоночника.

Рентген позвоночника — наиболее часто используемый метод диагностики при остеохондрозе. Но информативность этого метода в отношении мягких тканей невелика. При неосложненных формах болезни рентгена бывает достаточно. Если клинические проявления не полностью коррелируют с рентгенологической картиной, может потребоваться расширенное обследование с применением других методов.

Наиболее часто дополнительно применяют МРТ и КТ. Компьютерная томография, как и рентген, основана на применении рентгеновских лучей, но благодаря особым условиям съемки и компьютерной обработке результатов картина получается более информативной. При КТ хорошо визуализируются межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани. Не меньшей диагностической ценностью обладает и МРТ. Это тоже метод с высоким разрешением.

Но МРТ и КТ менее доступны, чем рентген, поэтому не относятся к рутинным исследованиям. Обследование целесообразно начинать с рентгена, и если клиническая картина соответствует рентгенологической, а на лечение есть положительный ответ, то этим можно и ограничиться. При подозрении на какие-то другие процессы, а также при осложнениях остеохондроза возможно применение КТ и МРТ для более точной диагностики.

источник

В последние годы значительно возросла роль рентгенологического исследования при остеохондрозе позвоночника. Оно предпринимается прежде всего для выяснения возможностей вторичного воздействия изменений в позвоночном сегменте на спинной мозг, корешки и сосуды, а также для исключения первично-костных изменений и поражений различной этиологии (аномалии развития, опухоли и др.). Вместе с тем нередко при анализе рентгенологических данных возникают определенные сложности в правильной их интерпретации, в конкретной корреляции характера и уровня рентгенологических находок и клинических проявлений. В основе этого лежат в основном две причины. Во-первых, изменения в костно-связочном аппарате ПДС позвоночника, возникающие вследствие дегенерации межпозвонкового диска, нередко становятся доступными рентгенологическому контролю позднее появления клинических признаков. Во-вторых, четко определяемые на рентгенограммах дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника далеко не всегда сопровождаются соответствующей клинической патологией или протекают с минимальными клиническими проявлениями. В этой связи решающее значение имеют рентгенологические признаки остеохондроза, обусловливающие те или иные неврологические или сосудистые нарушения.

При анализе рентгенограмм в первую очередь следует учитывать место наибольшего проявления остеохондроза в ПДС. Например, если рентгенологические признаки остеохондроза определяются лишь по передним или переднебоковым поверхностям тел позвонков, воздействия на нервные образования ожидать не приходится. Напротив, при наличии изменений в задних и заднебоковых отделах позвоночника возможно возникновение клинических симптомов.

В грудном отделе позвоночника из-за наличия физиологического кифоза и связанного с этим распределения силовых напряжений образование остеофитов, как правило, происходит в переднебоковых отделах позвоночника, и не дает болевого синдрома.

Выраженный лордоз в шейном и поясничном отделах позвоночника с преимущественной нагрузкой на задние отделы межпозвонковых дисков приводит к более частому выпячиванию последних в задних и заднебоковых направлениях с последующим образованием задних и заднебоковых грыж и остеофитов, которые часто вызывают ту или иную клиническую симптоматику.

Следует отметить, что на рентгенограммах шейного отдела позвоночника обязательно должны быть видны область основания черепа и два первых грудных позвонка. В области С₇-Th, клиническое значение нередко имеет выявление шейных ребер и гипертрофированных поперечных отростков тел позвонков.

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника должны быть захвачены область крестца, илеосакральных сочленений, а также крылья подвздошных костей.

Ход и направление рентгенологического обследования больного зависят от клинической картины. Необходимо лишь подчеркнуть важность выполнения в ряде случаев рентгенограмм в положении больного стоя и сидя, что позволяет провести исследование в условиях физиологической нагрузки.

На боковой рентгенограмме выявляются следующие признаки.

Сужение межпозвонковой щели между позвонками, указывающее на уменьшение высоты межпозвонкового диска в результате распада, рассасывания или выдавливания наружу его дегенерированных масс.

ВНИМАНИЕ! Выраженное сужение межпозвонковой щели является уже поздним симптомом остеохондроза.

Клиническое значение снижения высоты межпозвонковой щели, даже без наличия заднебоковых грыж или остеофитов, может быть обусловлено смещением косостоящих суставных отростков ПДС таким образом, что отростки нижележащего позвонка вдавлиаются в межпозвонковые отверстия, которые суживаются как в краниокаудальном, так и в косом размерах. Возможно также небольшое смещение прилегающих тел позвонков по отношению друг к другу. Нередко это сопровождается развитием дегенеративно-дистрофических изменений в мелких суставах — спондилоартрозом и реактивными изменениями желтой связки с вторичным воздействием на спинной мозг.

В выраженных случаях остеохондроза возникает склероз субхондральной костной ткани, выявляемый на рентгенограммах в виде краевого склероза тел позвонков. Самостоятельного клинического значения этот рентгенологический симптом остеохондроза не имеет и может быть лишь указанием на наличие дегенеративно-дистрофического процесса.
Не имеют клинического значения и хрящевые грыжи тел позвонков (грыжи Шморля). Они часто развиваются в процессе старения организма в грудном и поясничном отделах позвоночника и редко наблюдаются в шейном отделе.
Клиническое значение имеет выявление задних или заднебоковых остеофитов, нередко являющихся причиной компрессии спинного мозга или корешков, особенно на шейном уровне, где из-за относительной узости позвоночного канала и межпозвонковых отверстий условия таковы, что даже небольшой остеофит или дорсальное выпячивание диска может оказать воздействие на спинной мозг или корешки. Четко установлено, что в шейном отделе позвоночника причиной компрессии являются чаще не грыжи межпозвонкового диска, а именно задние и заднебоковые остеофиты. На поясничном уровне компрессия корешков конского хвоста чаще происходит за счет задней протрузии или выпадения диска. Известно, что спинномозговой канал здесь шире, чем в шейном отделе позвоночника, и под влиянием больших нагрузок дегенерированный межпозвонковый диск, видимо, имеет большую возможность бысто пролабироваться кзади.
Выявляются и передние остеофиты, также бывает видна реакция передней продольной связки в виде ее обызвествления.

На фасных рентгенограммах:

грудного и поясничного отделов позвоночника могут определяться и остеофиты по боковым поверхностям тел позвонков, чаще множественные. Клиническое значение первых минимально и свидетельствует лишь о наличии дегенеративного процесса на этом уровне. Отношение боковых остеофитов к передним отделам тела позвонка резко уменьшает их клиническое значение (Н.С.Косинская);
шейного отдела позвоночника чаще выявляются явления унковертебрального артроза, который является одним из ранних признаков остеохондроза, нередко определяясь в начальных стадиях, когда лишь функциональное рентгенологическое исследование подтверждает наличие изменений в межпозвонковых дисках. Это обусловлено повышенной нагрузкой на них в области суставов Люшка. Рентгенологически определяемые проявления унковертебрального артроза нередко оказывают также воздействие на позвоночную артерию и позвоночный нерв.

Определенное клиническое значение имеет выявление смещение тел позвонков, которые могут оказывать воздействие на спинной мозг и корешки даже при отсутствии заднебоковых остеофитов или грыж. Следует при этом помнить, что смещения позвонков в поясничном отделе могут происходить и в случае отсутствия остеохондроза при аномалиях развития позвонков, изменениях статики и т.п. Более того, остеохондроз позвоночника при этом может нередко развиться вторично.
Сглаженность лордоза в шейном и поясничном отделах позвоночника в среднем и пожилом возрасте, особенно выпрямление его на уровне отдельных сегментов, является ранним симптомом остеохондроза.
Угловой кифоз шейного или поясничного отдела позвоночника в физиологическом положении больного всегда является указанием на наличие патологии межпозвонкового диска.
Артроз мелких суставов позвоночника (спондилоартроз) чаще всего обнаруживает ся на том же уровне, что и дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков. Вместе с тем, совпадения степени поражения межпозвонковых суставов и дисков не отмечается (И.Л.Тагер); иногда при выраженном остеохондрозе явления спондилоартроза невелики, нередко отсутствуют,
и наоборот.

Для спондилоартроза характерны изменения в виде новообразованных остеофитов, сужения суставной щели, увеличения ее протяженности, наличия склероза подхрящевого слоя кости. Нередко образуются неоартрозы с основанием дужек, узелки Поммера в виде мелких дефектов в замыкательных пластинках с четкими контурами и склеротической реакцией вокруг.

Клиническое значение спондилоартроза состоит в том, что он почти всегда вызывает реактивные изменения желтой связки, сужение позвоночного канала с воздействием на спинной мозг. Изменения в суставных отростках позвонков обусловливают также уменьшение переднезаднего размера межпозвонковых отверстий с влиянием на нервные корешки; на них могут непосредственно воздействовать и образующиеся при спондилоартрозе остеофиты. Возможно также влияние последних и на позвоночные артерии.

Межпозвонковое отверстие при остеохондрозе может быть сужено за счет сближения тел позвонков, заднебоковых остеофитов, остеофитов при унковертебральном артрозе в шейном отделе и спондилоартрозе. В поясничном отделе позвоночника межпозвонковое отверстие часто суживается заднебоковой грыжей диска. Сужение же межпозвонкового отверстия в шейном отделе позвоночника непосредственно грыжей диска — явление редкое, так как продвижению ее препятствуют связки унковертебральных суставов.

Типичными особенностями в рентгенологической картине деформирующего спондилеза являются следующие:

Системность поражения — остеофиты развиваются на нескольких позвонках (можно выявить и на фасных рентгенограммах). Большие остеофиты, развивающиеся лишь в одном позвонке, свидетельствуют против чисто дегенеративного и статико-дегенеративного происхождения деформации и чаще встречаются при посттравматическом спондилезе.
Беспорядочность и неравномерность поражения. При деформирующем спондилезе остеофиты на разных позвонках имеют различную величину.
Поражение обеих (каудальной и краниальной) половин позвонков. Остеофиты развиваются как в сторону краниального, так и в сторону каудального диска. Эта особенность часто выявляется на рентгенограммах только в обеих (прямой и боковой) проекциях.
Спаяние позвонков при деформирующем спондилезе развивается вследствие слияния остеофитов. Это слияние происходит несимметрично и необязательно на уровне диска. Нередко растущие по направлению друг к другу два «клюва» образуют своеобразный сустав (неартроз остеофитов), на котором в свою очередь развиваются вторичные остеофиты.
Диски (межпозвонковые щели) при «чистых» формах деформирующего спондилеза без комбинации с остеохондрозом не сужены. Напротив, проекционно межпозвонковые щели кажутся даже несколько расширены и имеют отчетливо выраженный вид двояковыпуклых линз. Объясняется это тем, что тела позвонков увеличены в поперечнике и вытянуты в области рентгеновских «углов» вследствие костных разрастаний.
Тела позвонков при деформирующем спондилезе обычно не поротичны. Отсутствие остеопороза объясняется отчасти тем, что позвоночник как бы заключен в «чехол» из окостенений, а также тем, что функция позвоночника до развития спаяния остеофитов сохраняется.

К вариантам строения позвоночника следует прежде всего отнести количественные отклонения. Впрочем, общее количество позвонков у человека колеблется лишь в небольших пределах и главным образом в зоне крестца и копчика. Наиболее подвержены подобным вариациям так называемые переходные отделы: черепно-шейный, шейно-грудной, грудино-поясничный и пояснично-крестцовый.

При этом возникают такие изменения формы (главным образом дужек и их отростков), которые придают последнему шейному позвонку форму грудного (развитие шейных ребер). Аналогичным образом последний грудной позвонок может иметь лишь рудиментарно развитые ребра, не многим отличающиеся от поперечных отростков 1-го поясничного позвонка, или 1-й поясничный позвонок может обладать рудиментом ребра. В переходном пояснично-крестцовом отделе может наблюдаться частичная или полная трансформация последнего позвонка по типу крестцового или 1-го крестцового по типу поясничного. Для подобных вариантов приняты термины: дорсализация, сакрализация и люмбализация.

Шейные ребра. Известно, что почти у 7% всех людей имеются те или иные варианты типа шейных ребер, обычно у VII шейного позвонка, причем чаще двусторонние, чем односторонние. Наблюдается, хотя и довольно редко, развитие шейных ребер на нескольких шейных позвонках.

Пояснично-крестцовый отдел. Из всех отделов позвоночника переходный пояснично-крестцовый отдел несомненно является наиболее вариабельным. Вариации здесь наблюдаются в отношении числа позвонков (вместо нормального числа 5 могут наблюдаться 4 и 6), формы поперечных отростков, главным образом, у поясничного позвонка, в заднем отделе дужек позвонков (незаращения и варианты сращения дужек L₅ и крестцовых позвонков) и, наконец, в отношении суставных отростков поясничных позвонков и 1-го крестцового.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что анализ аномалий и вариантов позвоночника на рентгенограммах должен быть комплексным. Нельзя, например, выявив незаращение дужки 1-го крестцового позвонка, не обратить никакого внимания на состояние тел поясничных позвонков, дисков и отростков дужек, во-первых, потому, что варианты дужек нередко сопровождаются вариантами отростков; во-вторых, потому, что наряду с вариантом дужки могут быть обнаружены такие изменения, как, например, остеохондроз, артроз межпозвонковых сочленений и др. Опыт показывает, что выявление легко обнаруживаемых, но малозначимых вариантов ведет к просмотру других трудновыявляемых, но клинически более важных приобретенных изменений.

При тяжелых, рецидивирующих, упорных к обычному лечению ишалгиях, при которых рентгенологическое исследование указывает на сакрализацию, расщепление позвоночника, спондилолистез, остеофиты или же на изменения ревматического типа, не следует приходить к выводу, что именно они являются причиной ишалгии. Внутриспонгиозные дисковые грыжи указывают на возможность общего заболевания межпозвоночных дисков.

Из всех этих сочетанных признаков некоторые случайны, другие же могут лишь подчеркивать врожденные аномалии, указывая тем самым место наименьшего сопротивления поясничного сегмента позвоночника.

Ряд авторов (Ласкасас, Пизон, Юнганс) все свое внимание обратили на угол, составляемый позвонком L4, и соответственно L5 с крестцовой костью.

Крестцово-позвоночный угол не превышает 118°. Угол Юнганса, определяемый срединной осью позвоночных тел L5-S1, открыт на 143°, а позвоночно-крестцовый диск — на 20°.

Черепно-шейная граница. В области переходного черепно-шейного отдела наблюдается несколько видов аномалии и вариантов и среди них: а) ассимиляция атланта и б) «манифестация» атланта.

При ассимиляции I шейный позвонок сливается с затылочной костью в области обеих или одной боковых масс. Могут также наблюдаться спаяния дуг атланта при частично свободных боковых массах. Наряду с ассимиляцией нередко встречаются щелеобразования в задней дуге атланта и весьма редко — в передней (В.А.Дьяченко). Противоположное состояние — «манифестация атланта», т.е. появление необычных выступов по краям затылочного отверстия, напоминающих рудиментарный атлант. Практического значения подобный вариант не имеет.

Аномалии и варианты суставных отростков позвоночника сводятся в основном к следующим моментам.

Вариантное положение суставной фасетки по отношению к сагиттальной плоскости тела то, что Putti назвал «аномалией тропизма» суставных фасеток. Например, в норме суставные фасетки поясничных позвонков стоят в плоскости, близкой к сагиттальной, в случае же «аномалии тропизма» мы находим, что фасетки с одной или с обеих сторон стоят в более фронтальной плоскости. Обратные соотношения наблюдаются в сочленениях между L5 и S1, где фасетки в норме расположены во фронтальной плоскости.

Под «тропизмом» понимают морфологический вариант поясничного отдела позвоночника, при котором плоскость межпозвоночного сочленения справа располагается асимметрично по отношению к плоскости межпозвоночного сочленения слева/

Явления тропизма чаще всего наблюдаются в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Несовершенно построенные межпозвоночные сочленения при дополнительной травме или статических перегрузках позвоночника могут служить местом развития деформирующего артроза и обусловливать боли в поясничном отделе позвоночника.

источник

В общеклинической практике рентгенодиагностике остеохондроза основывается на изучении рентгенограмм (РГМ), выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а также в двух косых (под углом 45 градусов) проекциях.

Статические изменения (выпрямление лордоза, локальный кифоз, гиперлордос)

Склероз замыкательных пластин

Скошенность углов тел позвонков

Краевые разрастания (остеофиты)

Клиновидная деформация тел позвонков

Деформация крючковидных отростков

Стандартная спондилография проводилась у всех больных в прямой и боковой проекциях в фиксированном положении шейного отдела позвоночника. Характер и частота рентгенологических признаков остеохондроза у обследованных больных представлены в таблице 3.1 и рис. 3.1-3.7.

Анализ таблицы 3.1 показывает что, наиболее характерными рентгенологическими признаками остеохондроза на стандартных спондилограммах были изменения физиологического лордоза (78,8%), склероз замыкательных пластинок (70,4%), снижение высоты диска (68,8%), субхондральный склероз (67,2%) и наличие остеофитов (64,6%).

Наиболее ранним признаком поражения диски I является выпрямление шейного лордоза позвоночника. Это свидетельствует об уменьшении подвижности сегментов позвоночника вследствие дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковом диске.

В 96 (78,8±3,7%) наших наблюдениях симптом изменения физиологическом лордоза шейного отдела позвоночника был одним из первых рентгенологических признаков остеохондроза. Он характеризовался сглаживанием или выпрямлением физиологического лордоза, а в некоторых случаях и локальным кифозом с подвывихом позвонка.

При анализе рентгенограмм ШОП нами обращалось внимание и на состояние межпозвонковых отверстий. Они образованы нижней вырезкой в форме дуги вышележащего позвонка и верхней вырезкой корня дужки нижележащего позвонка, а также капсулой межпозвонкового сустава, задним краем тела позвонка и диском (рис. 3.8-3.9).

На передне-задних (фронтальных) рентгенограммах позвоночника зона расположения межпозвонковых отверстий определяется непосредственно латерально oт позвоночного канала. Так как задней границей каждого отверстия являются передние края суставных отростков, указанная зона отверстий находится между смежными ножками дуг соседних позвонков. В среднем и нижнем уровне ШОП внутренней стенкой МПО являются суставы Лужка.

На боковых снимках рентгеновские изображения межпозвонковых отверстий суммируются с обеих сторон и определяются на фоне позвоночного канала в виде четко очерченного просветления. Переднюю границу МПО на боковой РГМ образуют нижний отдел задней поверхности тела позвонка и задняя поверхность диски соответствующего позвонка.

Верхняя граница МПО образованна нижней вырезкой вышележащей ножки дуги, нижняя граница — верхней вырезкой нижележащей ножки дуги. Заднюю границу МПО можно определить по передним краям суставных отростков.

Наиболее точная характеристика межпозвонковых отверстий имеет место при рентгенографии шейного отдела позвоночника в косой проекции, при которой четко определяется причина сужения МПО.

По результатам нашего анализа, рентгенологическое исследование (РИ) является ведущим в выявлении характера и протяженности дегенеративно-дистрофического процесса.

Однако, в связи с развитием и внедрением новых технологий в лечении остеохондроза позвоночника, более жесткими требованиями к топической диагностике врачей вертеброневрологов информативность стандартной обзорной РГФ оказалась недостаточной.

На смену ей пришел метод функциональной рентгеноспондилографии (ФРСГ). Для того, чтобы объективно оценить результаты ФРСГ, нами применены рентгенопланиметрия и диагностические коэффициенты (индексы) (А.Н.Михайлов, 2000, 2002).

Комплексная оценка РГФ позвоночника и ФРСГ позволила четко дифференцировать два типа изменений, а именно: рентгено-функциональный и рентгено-структурный, что очень важно для определения тактики лечения и, особенно, мануальной терапии.

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника с болевым и мышечно-тоническими синдромами на спондилограммах изменения выявлялись у 451 (90,2±1,3%) больных в сегментах С4-С5, нарушение физиологического шейного лордоза — у 438 (87,6±1,5%) и уменьшение амплитуды и гармонизации движения — у 467 (93,4±1,1%). При 1 типе изменения определялись преимущественного в сегменте С4-С5 и были функциональными, а при II типе в сегментах С5-С6.

Причем, угловая и линейная подвижность сегментов отмечалась реже и в 65,5±4,3% случаев имели место рентгеноморфологические изменения.

При изучении характера двигательных нарушений в НДС оказалось, что у пациентов с рентгено-функциональными признаками остеохондроза шейного отдела позвоночника имели место одинаково часто как гипомобильность, так и гипермобильность. Из них последняя встречалась несколько чаще.

У больных с ренгтено-структурными изменениями преобладала гипомобильность позвоночно-двигательных сегментов, а гипермобильность имела компенсаторный характер и наблюдалась только в смежных с гипомобильным ПДС.

Таким образом, при рентгенографии позвоночника у больных с НПОП выявляются следующие рентгенологические симптомы: статические изменения, уменьшение высоты МПД и его уплотнение, контурирование замыкающих пластин, реактивные экзостозы передней и задней продольных связок, унковертебральный артроз, спондилоартроз, деформация и склероз позвонков, сужение МПО.

При проведении функциональной спондилографии на начальных этапах развития остеохондроза диска может появляться нестабильность ПДС, выражающаяся в повышенной смещаемости при анте- и ретрофлексии позвонков. По мере нарастания дегеративных изменений диска и сопутствующих им репоративных процессов подвижность ПДС уменьшается до минимум.

Весьма частым спутником дегенеративного изменения диска является межпозвонковый артроз. Снижение амортизационных свойств диска, а также снижение вертикального размера его способствует перегрузке межпозвонковых суставов, в том числе и унковертебральных.

В результате этого верхний позвонок смещается кзади («съезжает»), вызывая деформацию как позвоночного канала, так и канала позвоночной артерии, вызывая значительную его дислокацию. На РГМ межпозвонковый артроз проявляется утолщением контура теней суставных поверхностей, их неравномерностью.

Унковертебральный артроз сопровождает дегенеративные изменения диска. Снижение высоты диска, вызывает перегрузку унковертебрального сустава с соответствующими компенсаторными изменениями суставных поверхностей, включая образование экзостозов, которые вызывают раздражение позвоночной артерии, суживая одноименный канал.

Одновременно задние экзостозы этой локализации могут вызвать частичную компрессию корешка межпозвонковом отверстии.

И.С. Абельская, О.А. Михайлов, В.Б. Смычек

источник

Основные рентгенологические признаки остеохондроза обнаруживаются уже на второй стадии течения болезни. Они заключаются в снижении плотности костной ткани, истончении хрящевой пластинки и образовании остеофитов. Процедура проводится в нескольких проекциях, что позволяет лучше рассмотреть патологию. Противопоказано выполнять такой вид диагностики беременным женщинам.

Проводить рентген поясничного, трудного или шейного отдела позвоночника необходимо в случае наличия у больного таких характерных жалоб:

боли в шее, спине или конечностях, имеющие острый характер;
головная боль, потемнение в глазах, головокружение;
чувство ползания мурашек по коже, парестезии;
потеря чувствительности кожи верхних или нижних конечностей;
нарушение тазовых функций;
усиление болевого синдрома после физической нагрузки или длительной неудобной позы.

Чаще всего проводится рентген грудного отдела позвоночника.

Выделяют несколько разновидностей диагностики, которые дополняют друг друга определяют как выглядит точная картина остеохондроза. Распространенным методом является рентгендиагностика позвоночного столба. С ее помощью определяются грубые структурные нарушения или изменения толщины межпозвоночных дисков. Также обнаруживаются остеофиты и деформации отдельных позвонков. Результаты видны на снимке или экране монитора.

Для определения состояния спинномозгового канала используют миелографию. Для этого внутрь спинного мозга вводится контрастное вещество, а после его распределения делается снимок. Это позволяет выявить наличие межпозвоночных грыж или наличие смещений внутренней полости. Магнитно-резонансная томография является очень точным методом диагностики и дает возможность обнаружить остеохондроз на начальной стадии развития, даже при легкой степени течения.

Исследование проводят после осмотра пациента и сбора анамнеза болезни, которые являются основными методами выявления остеохондроза. Рентген поясничного отдела позвоночника, как и других, делают в нескольких проекциях, что позволяет увидеть признаки остеохондроза. При исследовании поясницы больного просят максимально выгнуть спину. Если проводится рентгенография шейного или грудного отдела позвоночника, то проводить такую манипуляцию не требуется. Однако исследование шеи требует снимков в прямой, задней и боковой проекциях. Чтобы диагностика была достоверной и остеохондроз на рентгене был виден, за 3 дня до проведения больному рекомендуется придерживаться диеты с ограничением молочных продуктов, овощей и газированных напитков, так как они провоцируют брожение в кишечнике, а это ухудшает визуализацию.

Существует несколько таких типичных рентгенологических симптомов заболевания, в зависимости от которых определяется степень выраженности структурных изменений в позвоночнике:

Поражение расположенных поблизости позвонков.
Изменение высоты межпозвоночной щели.
Внедрение диска в тело позвоночника.
Разрушение замыкательных пластинок.
Определение очагов окостенения в нетипичных местах или остеофитов.
Нарушение плотности костной ткани с диагностированием дегенеративных процессов.
Сращение расположенных рядом позвонков, что характерно для тяжелой стадии течения.

Степень выраженности дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночном столбе по данным рентгенологической диагностики определяется в 3 стадии развития остеохондроза:

Первая. Характеризуется уменьшением толщины хрящевой пластины на одну треть от нормы.
Вторая. Вызывает истончение хряща вполовину.
Третья. Выглядит как полное стирание хрящевой ткани.

Нестабильность, когда при сгибании-разгибании наблюдается адинамическое положение двигательной структуры столба из-за происходящего его разрушения.
Гипермобильность, определяемая как сильное смещение позвонка в пораженной области с уменьшением межпозвонковой щели и разрушением смежных структур и задних отделов позвоночного канала. Оценивается состояние при максимально сгибании-разгибании оси позвоночника при проведении функциональной пробы.
Гипомобильность, характеризуемая сращением соседних структур с минимальной двигательной активностью в процессе сгибания-разгибания. Сильно изменяется высота дисков между позвонками.

Опасно рентгенологическое исследование для маленьких детей и беременных.

Поскольку рентген проводится с использованием электромагнитного ионизирующего излучения, то есть определенная доля риска для здоровья при частом применении метода диагностики. Но при применении не более 1 раза в 4 месяца рентгеновские лучи не оказывают пагубного воздействия на организм. Следует помнить что опасность выражается в негативном влиянии на половую функцию, хрусталик, кроветворную систему. Излучение способно уничтожать эпителиальные клетки слизистых покровов внутренних органов. Рентгеновские лучи крайне опасны в период беременности, так как приводит к возникновению мутаций, уродств и аномалий развития плода.

источник

1. Сужение рентгеновской суставной щели — симптом имеет прямую коррелятивную связь с патологическими изменениями суставного хряща. Ширину рентгеновской суставной щели необходимо измерять в наиболее суженном участке, который испытывает наибольшие механические нагрузки: а) для выпуклых поверхностей (головка и мыщелки бедренной кости) — кортикальный слой замыкательной пластины суставной поверхности кости; б) для вогнутых поверхностей (край вертлуленой впадины, проксимальные мыщелки большеберцовых костей) — край суставной поверхности в основании суставной впадины.

2. Остеофиты — костные разрастания на краях суставных поверхностей костей различной формы и размеров. В начальных стадиях развития остеоартроза суставов остеофиты проявляются в виде заострений или небольших костных образований размером 1-2 мм на краях суставных поверхностей и в местах прикрепления, собственных связок суставов, в коленных суставах это края межмытцелковых возвышений большеберцовых костей, в месте прикрепления крестообразных связок, в тазобедренных суставах — края ямки бедренной головки, на медиальной ее поверхности, в месте прикрепления собственной связки бедренной головки. По мере прогрессирования остеоартроза остеофиты увеличиваются в размерах, приобретают различные формы в виде «губ» или «гребней», прямолинейных или «пышных» костных разрастаний на широком или узком основании, развивается деформация суставной головки и впадины.

3. Субхондральный остеосклероз — уплотнение костной ткани, расположенной непосредственно под суставным хрящом. Чаще этот рентгенологический симптом выявляется на поздних стадиях остеоартроза, является следствием трения обнаженных сочленяющихся костных поверхностей и свидетельствует о глубоком дегенеративном процессе в покровном хряще или о его исчезновении. Уплотнение субхондральной костной ткани в области суставных поверхностей костей измеряется в трех равноотстоящих точках вдоль суставного края, результаты измерения при этом могут быть усреднены.

4. Околосуставной краевой дефект костной ткани — может быть обнаружен на ранних стадиях артроза, чаще в крупных суставах и в суставах кистей, что связано с воспалительными изменениями в синовиальной оболочке.

5. Субхондральные кисты — кольцевидные дефекты с четко определяемым склеротическим ободком в трабекулярной костной ткани субхондрального отдела кости, что характерно для тазобедренных суставов. Они могут обнаруживаться в головке бедренной кости и в крыше вертлужной впадины. Субхондральные кисты формируются в результате резорбции костной ткани в области высокого внутрисуставного давления, в месте наибольшей нагрузки на суставную поверхность. Чаще они появляются при обострении заболевания в зоне наиболее узкой части суставной щели.

6. Внутрисуставные обызвествленные хондромы — они образуются из участков некротизированного суставного хряща, остеофитов или продуцируются синовиальной оболочкой сустава. Находятся они между суставными поверхностями костей или лежат сбоку от эпифизов костей в количестве 1-2 штуки. Хондромы имеют небольшие размеры, различную форму и неравномерную крапчатую структуру.

Принято считать, что 4-6-й симптомы не являются обязательными для постановки диагноза остеоартроза.

Стадии развития дегенеративного процесса в суставе. В зависимости от выраженности изменений на рентгенограммах различают 4 стадии артроза — от первой, с минимальными изменениями, до четвертой, когда строение сустава нарушено максимально.

При ранней стадии артроза рентгеноморфологическими признаками заболевания являются умеренное неравномерное сужение суставной щели, уплотнение пограничной суставной пластинки (субхоидральный остеосклероз), заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты), кистевидная перестройка костной ткани (единичные субхондральные кисты).

Поздняя стадия артроза характеризуется значительным сужением суставной щели, вплоть до ее исчезновения, выраженными краевыми остеофитами, изменением формы суставных поверхностей, подвывихами в суставе. Могут определяться «суставные мыши» и оссифицированные участки суставной капсулы.

Основным методом диагностики дегенеративных заболеваний суставов является рентгенография. Для ранней диагностики реактивного воспаления при ОЛ может быть использована сцинтиграфия скелета. С помощью УЗИ, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии можно оценить толщину хряща и синовиальной оболочки, выявить эрозии в хряще и кисты в субхондральной костной ткани, определить количество жидкости в суставе и в суставных заворотах.

Артроскопия при OA выполняется с целью выяснения причины, приведшей к артрозу, а также для диагностики повреждений внутрисуставных структур, для определения состояния суставных хрящей и синовиальной оболочки. Артроскопия рассматривается как метод ранней диагностики OA па этапе отсутствия рентгенологических признаков болезни.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

источник