Что такое нейрорефлекторные проявления остеохондроза позвоночника

Из нейрорефлекторных синдромов наиболее часто встречаются шейные прострелы, которые нередко являются первыми клиническими проявлениями шейного остеохондроза. На втором месте по частоте стоит симпаталгический синдром с преимущественной локализацией боли в шейно-плечевой области. Характер этой боли носит явные признаки вовлечения в патологический процесс симпатической части автономной нервной системы: боль рвущая, сдавливающая, реже жгучая. Наиболее часто боль локализована в плечелопаточной области, несколько реже — в шейно-лицевой или реберно-подмышечно-плечевой. Нередко наблюдаются случаи, когда болевой синдром очерчен границами шейной симпатической цепочки, в других случаях иррадиация боли не совсем очерчена, и больные жалуются на боль в верхнем квадранте тела с вовлечением руки. В подобных случаях возможны нарушения чувствительности в этой зоне по типу «полукуртки», что получило название в клинике псевдосирингомиелитический синдром (боль, гипестезия). Реже наблюдается синдром передней лестничной мышцы, сущность которого заключается в спазме указанной мышцы и вторичной компрессии сосудисто-нервного пучка (подключичная артерия и вена, а также пучок плечевого сплетения, образованный C₈ — D₁-корешками) в межлестничном пространстве (I ребро — передняя лестничная мышца). Причина развития этого синдрома наиболее часто связана с раздражением С₆ — С₇-корешков и симпатических волокон, что может встречаться при шейном остеохондрозе. Клинически для синдрома передней лестничной мышцы наиболее характерна боль в области шеи с иррадиацией по локтевому краю руки. При нарастании синдрома может появиться гипотрофия мышц кисти с признаками недостаточности кровообращения в руке, напоминающая болезнь Рейно (ослабление пульса на лучевой артерии, отечность кисти, ишемические кризы, провоцирующиеся холодом, и др.). Дифференциальная диагностика основывается на рентгенологических данных (шейный остеохондроз); пальпаторно определяется отечность, болезненность и утолщение передней лестничной мышцы; проводят также пробу Эдсона: руку больного отводят назад, после чего запрокинутую голову кзади поворачивают в сторону отведенной руки. При положительной пробе пульс на лучевой артерии ослабляется или исчезает (проба рассчитана на усиление сдавления сосудов утолщенной мышцей).

Экстракардиалгический синдром связан преимущественно с раздражением шейно-грудного (звездчатого) узла, наступающим при вовлечении в патологический процесс синувертебральных нервов. В механизме формирования боли могут участвовать и сами корешки (С₅ — С₇) шейного отдела. Развитие такой боли в области сердца и большой грудной мышцы обычно сопровождается болью во всем верхнем квадранте тела,, боль плохо купируется нитроглицерином и другими коронарорасширяющими средствами. Она может усиливаться при движении в шейном отделе позвоночного стоба. ЭКГ обычно не изменена.

В лечении шейного прострела рефлексотерапию применяют сравнительно редко, так как боль быстро купируется обычными средствами (диадинамические токи, амплипульс, анальгетики, массаж, тепло и др.) в течение трех дней. Если же прибегают к иглотерапии, то эффект может наступить также очень быстро. Иногда боль удается снять одним или 2. 3 сеансами. Целесообразно начинать лечение с ухоиглотерапии: выбирают обычно точку шейного отдела позвоночного столба (чаще на левом ухе, но лучше использовать точку того уха, которая более болезненна, и точку шэнъ-мэнъ). После иглоукалывания в эти точки боль нередко тут же исчезает. По извлечении игл через 20. 30 мин больного осматривают вновь, и если боли нет, то на этом лечение может быть закончено. Если же после извлечения игл боль возобновилась, то в те же точки можно ввести микроиглы и, заклеив их лейкопластырем, оставить на сутки. Если при иглоукалывании в точки уха боль не исчезла, то, не извлекая ушных игл, воздействуют на кор-поральные точки (например, Т₁₄, V₁₁(2) и IG₃(2) на 20. 30 мин). При необходимости сеансы повторяют до снятия боли,; используя преимущественно точки шейно-воротниковой области и верхних конечностей. Целесообразна иглорефлексотерапия в сочетании с прижиганием. Можно проводить электроакупунктуру или электропунктуру, воздействуя преимущественно на болевые точки. Хорошие результаты дает раздражение пучком игл по паравертебральным линиям шеи и воротниковой области.

Более сложными в лечении являются симпаталгические синдромы, так как они, как правило, сочетаются с нейро-дистрофическими изменениями, что, естественно, усложняет лечение. Важно в этих случаях установить ведущий синдром и начинать с ликвидации его проявлений. Так, при синдроме шейно-плечевой боли могут быть рекомендованы следующие лечебные мероприятия. Если боль возникла подостро (острое возникновение боли после острого периода), назначают массаж шейно-воротниковой области и верхних конечностей. Целесообразно применять анальгетики (анальгин, баралгин, реопирин или пирабутол), сосудорасширяющие или спазмолитические средства (эуфиллин, никошпан, никотиновую кислоту и др.). Эти препараты хорошо сочетаются с любыми видами рефлексотерапии. Можно назначить ганглерон, димедрол, дипразин, супрастин, тавегил и некоторые другие подобные средства. Однако их применение снижает эффективность акупунктуры. Это же относится и к блокадам различными смесями или ионофорезу местноанестезирующими средствами, в том числе смесью Парфенова и др.

Рефлексотерапия при всех болевых синдромах в шейно-воротниковой области имеет много общих принципов. В первую очередь используют точки верхних конечностей, получающих иннервацию из шейных сегментов. Для усиления эффекта используют точки обеих рук (межсегментарные связи) независимо от того, в какой конечности более выражена боль. Важно включать в рецептуру точки нижних конечностей, которые, благодаря сложным нейрорефлекторным связям, способствуют успеху терапии. При этом следует помнить о перекрестных связях, выработанных в процессе эволюции (правая рука — левая нога и т. д.). Эффективно применение вместе с отдаленными точками местносегментарных точек шейно-воротниковой области. Однако в каждом конкретном случае заболевания необходима определенная корректировка. Так, при шейно-плечевой боли целесообразно использовать болевые точки в соответствующей области. Наиболее часто при этом используют точки воротниковой (VB₂₁, Т₁₄, V₁₁, Т₁₃, IG₁₀, IG₁₂, IG₁₃, IG₁₄, IG₁₅, TR₁₄, TR₁₅) и шейно-затылочной областей (VB₂₀, V₁₀, Т₁₅, T₁₆, TR₁₆, IG₁₇). При иррадиации боли в руку эффективен подбор точек в этой болевой зоне. Так, например, если боль локализуется или иррадиирует но передней поверхности плеча, целесообразно использовать точки GI₁₄, GI₁₅; TR₆ по задней поверхности — IG₁₀, IG₁₄, TR₃ и т. д. Следовательно, акупунктура при вторичных шейных симпаталгических синдромах предусматривает преимущественное использование точек шейно-воротниковой области, точек верхних и нижних конечностей, в том числе точек VB₂₀ и V₁₀, которые, по мнению многих специалистов, влияют преимущественно на парасимпатическую или симпатическую части автономной нервной системы.

Приводим примерное сочетание точек и схему лечения симпаталгического синдрома.

Первый сеанс: Е₃₆(2); ухо: точка шэнъ-мэнъ, симпатическая точка; раздражение пучком игл по паравертебральным линиям и шейно-воротниковой области.

Второй сеанс: GI₄(2), V₆₀(2); ухо: точка шейного отдела позвоночного столба, точка затылка; скальптерапия: стимуляция «чувствительной» зоны скальпа.

Третий сеанс: Т₁₄, V₁₁(2), IG₃(2), V₆₂(2); ухо: болевая точка или точка затылочного нерва; раздражение пучком игл по тем же зонам, что и в первом сеансе.

Четвертый сеанс: VB₂₀(2), VB₂₁(2), TR₅(2) VB₄₁(2); ухо: точка шэнь-мэнь, симпатическая точка; раздражение пучком игл.

В последующие сеансы точки подбирают но такому же принципу. На курс лечения проводят 10. 15 сеансов, повторяют их через 7. 12 дней. Всего 3. 4 курса.

Лечение синдрома передней лестничной мышцы также должно быть комплексным с включением медикаментозных и физиотерапевтических средств и особенно блокад с инфильтрацией мышцы анестезирующим раствором (после блокады иглоукалывание проводят через 1. 2 дня). Иглоукалывание при этом синдроме имеет некоторые особенности: во-первых, выбирают точки не только задней поверхности шейно-воротниковой области, по и передней поверхности шеи, над- и подключичные точки (R₂₆, R₂₇; E₁₁, Е₁₂, Е₁₃, Е₁₄; J₂₂) и, во-вторых, несмотря на преимущественное вторичное страдание С₈ — D₁-корешков (зона расположения меридианов тонкой кишки и сердца), основное внимание следует обращать на нормализацию функции С₆ — D₁,-корешков (зона расположения меридианов толстой кишки и трех полостей туловища), раздражение которых, по сути, является основной причиной болезни. Применяют тормозные методы воздействия. На точки здоровой руки воздействуют по тонизирующей методике. На раковине уха наиболее часто используют следующие точки: точку шейного отдела позвоночного столба, точку шеи, точку ключицы, точку шэнъ-мэнъ и др.

Приводим примерное сочетание точек и схему лечения синдрома передней лестничной мышцы.

Первый сеанс: Е₃₆; ухо: точка шэнъ-мэнъ, точка шеи; раздражение пучком игл по паравертебральным линиям и шейно-воротниковой области.

Второй сеанс: Т₁₄, GI₁₁(2), V₆₀(2); ухо: точка шейного отдела позвоночного столба, симпатическая точка; раздражение пучком игл по тем же областям, что и в первом сеансе, а также по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Третий сеанс: GI₁₈, Е₁₁(2); F₃(2) ; ухо: точка шеи, точка щитовидной железы; раздражение пучком игл по тем же областям, как и во втором сеансе.

Четвертый сеанс: VB₂₀(2), TI4, TR₅(2); ухо: точка шейного отдела позвоночного столба, точка ключицы.

Пятый сеанс: воздействие на «очаг»: введение иглы между С₆ — С₇-остистыми отростками (6 мм) и к поперечным отросткам этих же позвонков с двух сторон, стимуляция 20. 30 мин; V₁₁(2), RP₅(2).

В последующих сеансах точки подбирают по такому же принципу: Курс лечения 10. 15 сеансов через день.

Если консервативное лечение безуспешно (2. 3 курса комплексного лечения), в исключительных случаях необходимо решать вопрос об оперативном лечении (скаленотомия или скаленэктомия, резекция шейного ребра и др.). Промедление в таких случаях может привести к необратимым изменениям сосудисто-нервного пучка с вытекающими отсюда последствиями.

Лечение экстракардиалогического синдрома методом рефлексотерапии дает хорошие результаты. Наряду с точками шейно-воротниковой области и общеукрепляющими точками используют точки МС₆, С₇, С₅. Иногда хорошие результаты дает иглоукалывание точек VB₂₀, VB₂₁; а также V₁₀. Следует воздействовать и на сегментарные точки (V₁₃, V₁₄, V₁₅; R₂₄, R₂₅, R₂₆). В области шеи наиболее часто используют точку Е₉. Чаще всего применяют II вариант тормозной методики. В сочетании с корпоральными точками используют точки уха: шэнъ-мэнъ, симпатическую, точку сердца, точку желез внутренней секреции, точку тонкой кишки и др. Во всех случаях при боли в области сердца перед рефлексотерапией необходима консультация кардиолога, чтобы исключить органическую патологию сердца (органические поражения сердца в своем большинстве являются противопоказанием для иглорефлексотерапии).

Приводим примерное сочетание точек и схему лечения кардиалгического синдрома.

Первый сеанс: PR₆(2); ухо: точка шэнъ-мэнъ; раздражение пучком игл по паравертебральным линиям.

Второй сеанс: Р₇(2), R₆(2), J₁₇; ухо: точка сердца, точка подкорки; раздражение пучком игл по паравертебральным линиям и шейно-воротниковой области.

Третий сеанс: VВ₂₁(2), Т₁₄, TR₅(2); ухо: точка шейного отдела позвоночного столба, точка коры большого мозга; раздражение пучком игл по тем же зонам, что и во втором сеансе.

Четвертый сеанс: J₁₄, МС₆(2), F₃(2); ухо: точка сердца, симпатическая точка; раздражение пучком игл.

Пятый сеанс: Т₁₃, V₁₅(2), С₇(2), V₆₀(2); ухо: точка шэнъ-мэнъ, точка сердца; раздражение пучком игл.

Шестой сеанс: Т₂₀, Т₁₄, V₄₃(2), Gl₄(2); ухо: точка шеи, точка подкорки; раздражение пучком игл.

В последующих 10. 15 сеансах точки подбирают по такому же принципу. Всего при необходимости проводят 3. 4 курса иглорефлексотерапии с перерывами между ними в 7. 14 дней.

Описанные нейрорефлекторные синдромы при шейном остеохондрозе, как правило, сочетаются друг с другом. Это вносит определенные коррективы в применение метода рефлексотерапии. Так, при болевых соматических реакциях следует применять электроакупунктуру, а при боли в области сердца — классические методы иглорефлексотерапии и т. д. Для достижения наиболее высоких результатов необходимо строго индивидуализировать лечение.

источник

Позвоночный столб — это кинематическая цепь, состоящая не только из позвонков, дисков и связок, но и из сложно иннервируемых мышц. Вслед за поражением диска, позвоночных суставов или связок развертываются сложные рефлекторные процессы, составляющие сущность вертебрального синдрома.

Нарушения биохимических соотношений в кинематической цепи позвоночного столба в комплексе с другими патогенетическими механизмами способствуют развитию миодискоординаторного процесса в мышцах ПДС, туловища и конечностей. Недостаточность функции ПДС компенсируется увеличением тонуса мышц, что приводит к нарушению его статокинетики. В формировании этих изменений принимают участие как многосуставные (длинные) мышцы спины, так и мелкие межсегментарные мышцы. На определенном этапе эти компенсаторные механизмы оказываются достаточными. Однако при длительном тоническом напряжении в них развиваются дистрофические изменения. Кроме того, в связи с формированием патологического рефлекторного кольца мышечное напряжение из саногенетического механизма превращается в свою противоположность — патологическую контрактуру.

Таким образом, важнейшей закономерностью вертеброгенных заболеваний является нарушение рефлекторной статокинетики самого позвоночного столба. Рефлекторные синдромы формируются как ответ на раздражение рецепторов пораженного ПДС. Импульсы, переключаясь в нервных центрах, достигают мышц, сосудов и соединительной ткани. Поэтому среди рефлекторных расстройств следует различать синдромы с преобладанием мышечно-тонических, нейроваскулярных и нейродистрофических проявлений.

В формировании ощущения вертеброгенной боли значительное место занимают локальные мышечные гипертонусы. Эти клинические проявления спондилогенных заболеваний нервной системы входят в группу рефлекторных синдромов, которые были названы мышечно-тоническими. Гипертонусы чаще всего локализуются в определенных мышечных группах с преимущественно статическими функциями, особенно в местах прикрепления к костям (мышечное прикрепление). Такая локализация характерна для остеохондроза позвоночника, но не для одних дискогенных поражений. Весьма часто самое тщательное нейроортопедическое и спондилографическое обследование не обнаруживает признаков поражения диска. Р. Мелзак, учитывая широкое распространение мышечных гипертонусов (триггерных зон), указывает на возможность их возникновения в период роста организма вследствие напряжений и растяжений элементов скелетно-мышечной системы. Между тем гипердиагностика остеохондроза, как правило, ведет к расширению круга лечебных мероприятий, тогда как патогенетическая терапия в этих случаях заключается в устранении локального гипертонуса методикой постизометрической релаксации.

Основным патогенетическим звеном в формировании локальных гипертонусов является нарушение спинномозгового торможения и снижение лабильности нейромоторной системы в условиях неадекватной импульсации из проприорецепторов. Клинические особенности локальных гипертонусов позволяют считать их генераторами периферической детерминантной активности. Генераторы, в частности узлы Корнелиуса, Мюллера, Шаде, сохраняют длительную и самоподдерживающую активность без дополнительной стимуляции. Вертеброгенная боль часто возникает в связи со спонтанной болезненностью гипертонусов паравертебральных, грудных мышц и т. д. Рефлекторная миалгия возникает в области мышечных узелков, затем боль иррадиирует в близлежащие зоны. Анестезия указанных узелков приводит к исчезновению боли в соседних тканях.

Клинику всех вертеброгенных синдромов можно условно разделить на две части. Первая из них, составляющая около одной трети случаев, обусловлена компрессией корешковых или спинномозговых структур и относительно хорошо изучена. Вторая часть, изученная меньше, объединяет рефлекторные синдромы остеохондроза, которые формируются в порядке ответа на раздражение рецепторов пораженного ПДС, рецепторов фиброзного кольца, межпозвонкового диска, задней продольной и других связок, капсул суставов, мышц позвоночного столба. В ответ на это раздражение возникают не только местные боли и мышечно-тонические нарушения, но и разнообразные ответы на расстоянии — в области покровных тканей, иннервационно связанных с пораженными ПДС . Это явление именуется «вертеброн», или псевдорадикулярный синдром. Следует отметить, что A. Briigger придает большое значение в возникновении подобных синдромов нарушению в суставах и рефлекторно измененных мышцах.

Рефлекторные проявления при болевом раздражении не всегда ограничены одним сегментом. Так, острая боль при люмбаго вызывает обширные спазмы мышц — разгибателей туловища, что было показано с помощью электромиографии в работах К. Obrda. Хорошо известен также феномен одновременного возникновения болей при нарушениях шейного отдела, чаще односторонних, с иррадиацией в области головы, верхней конечности и грудной клетки. Поэтому рефлекторные изменения в соответствующих сегментах часто имитируют заболевания внутренних органов. Их дифференциальная диагностика должна проводиться с учетом двусторонних реперкуссивных связей между дистрофическим поражением позвоночника и висцеральной патологией.

Одним из основных звеньев механизма развития рефлекторных синдромов является ирритация рецепторов синувертебрального нерва с распространением раздражения по вертебро-вертебральным, вертебро-моторным, вертебро-склеротомным, вертебро-вазальным, вертебро-висцеральным, вегетативным и соматическим рефлекторным путям с развитием в позвоночных и околопозвоночных тканях, тканях конечностей и квадрантах тела различных нейро-патологических синдромов: локального альгического, миодистони-ческого, ангиодистонического, миодистрофического, склеротомно-дистрофического и др. Рефлекторные расстройства при этом локализуются главным образом в мышцах и сухожильно-периартикулярных тканях, но особенно в так называемых брадитрофных тканях, т. е. в местах прикрепления фиброзных образований к костным выступам — в нейроостеофиброзах.

В клинике часто наблюдаются поражения мышц, возникающие при заболеваниях внутренних органов. Эти изменения скелетных мышц возникают при висцеральных болях сегментарно. Исследованиями О. С. Меркуловой, Н. А. Булыгина, В. Н. Черниговского показано, что раздражение интерорецепторов оказывает мощные и чрезвычайно разнообразные рефлекторные влияния на скелетные мышцы. Следовательно, при заболеваниях любого органа, особенно с болевым синдромом, наблюдаются различной степени сегментарные изменения мышц. Такого рода функционально-трофические изменения в мышечной ткани относятся к висцеро-рефлекторным миопатозам. Так, после перенесенного инфаркта мцокарда у больных часто наблюдается синдром передней грудной стенки, кардиоплечевой синдром. У больных хронической ишемической болезнью сердца Л. 3. Лауце вичюс, М. А. Чоботас и соавторы отмечали значительные висцеро-рефлекторные изменения в соответствующих сегментах скелетных мышц с образованием участков мышечного гипертонуса. Клинические и гистоморфологические исследования скелетных мышц показали, что при изменении их тонуса наблюдаются поражения фасций, суставных капсул и сухожилий вплоть до образования периартикулярного фиброза. Рефлекторные изменения тонуса мышц в сегменте приводят к нарушению биомеханики соответствующих ПДС, что и является часто причиной функциональных блокад позвоночных суставов.

Связь остеохондроза позвоночника с заболеваниями внутренних органов очень сложна, н для правильной ориентации следует вникать в динамику процесса. Так, в одном случае вертеброгенные нарушения могут быть только одним из звеньев патологического процесса, в другом — основной причиной, вызывающей данное заболевание вертеброгенного генеза. Роль интероцептивных влияний из желчного пузыря, желудка, сердца и других органов была установлена как клинически (по развертыванию синдрома остеохондроза на больной стороне), так и на основании клинико-физиологических исследований. Учет экстеро-, проприо- и интероцептивных влияний и их суммации с импульсами из пораженного позвоночника позволяет оценить разнообразие синдромов, их специфику и нередкую атипичность. Для правильного понимания механизмов взаимосвязи нарушений позвоночного столба, мышц и внутренних органов большое значение имеет выявленное Ю. Н. Судаковым и соавторами полидендритное строение части соматических афферентных нейронов и наличие в вегетативных ганглиях полифункциональных вегетативных афферентных нейронов, дендриты которых осуществляют одновременную афферентацию склеротомососудистой ткани позвонков и дугоотростчатых суставов, а также внутренних органов.

При ирритации местных рецепторных полей одного из дендритов сомато-склеротомо-висцероцептивного нейрона, иннервирующего дугоотростчатый сустав и осуществляющего рецепцию одновременно от кожи, скелетных мышц, суставов и внутренних органов, болевые явления могут возникать и в области рецепторных полей, образованных другими дендритами, т. е. в мышцах и внутренних органах. Раздражение рецепторов одного из дендритов сомато-склеротомо-висцероцептивного нейрона, вызванное ущемлением менискоида, может привести к нарушению регуляции внутренних органов и тонуса мышц (рис.123).

Функциональные нарушения позвоночника могут служить, как отмечает Н. Gunghanns, своеобразным пусковым механизмом других заболеваний, связанных с соответствующим ПДС. Так, при цервико-брахиальном синдроме болезнь часто начинает проявляться болью в плечевых суставах или эпикондилитом, которая вначале исчезает после ликвидации функциональных блокад ПДС. В дальнейшем, при полностью сформированной клинической картине болезни, коррекция функции позвоночного столба не устраняет боль. К. Jutseit, отмечая частое нарушение функции внутренних органов при патологии позвоночника, пишет о нем даже как об инициаторе, провокаторе и локализаторе внутренних заболеваний.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Нейрорефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника

Автореферат диссертации по медицине на тему Нейрорефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника

БАДОГАРАДЗБ И)рий Доментьевич

НКИРОРИ^ЖКТОРНЫЬ СЩРСЩ ОСТЕОлОНДРОВА ПШЬОНОЧНИКА (ЛАТОГШТИЧЕСКАЛ ДИАГНОСТИКА И ЖЧШЮ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре невропатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор А.П.ЗШЧЕНК0

Ведущее учреждение — Военно-медицинская академия.

Защита диссертации состоится » 1995 г.

в_час. на заседании диссертационного совета Д 074.16.01

при Санкт-Петербургской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

УЧШЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение клиники, диагностики, лечения и профилактики заболеваний периферической нервной системы является одной из важных проблем современной неврологии. Это связано с большой распространенностью этих заболеваний, занимакщих третье место в общей структуре заболеваемости после гриппа и бытового травматизма. Наибольший удельный вес среди них занимают спондилогенные поражения нервной системы. По данным И.П.Антонова (1985), В.С.Лобзина с соавт. (1906, 1992), Я.Ю.Попелянского (1991), они составляют 30-40% от всех заболеваний периферической нервной системы, что приводит к существенному экономическому ущербу в результате потерь трудоспособности по этим заболеваниям.

Раннее представление о том, что остеохондроз позвоночника проявляется лишь компрессионными радикулопатиямл, не соответствует действительности. По данные Я.Ю.Попелянского (1980), компрессия корешка встречается на практике не более, чем в 10% случаев от общего числа остеохондроза позвоночника. Чаще всего встречаются нейрорефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника с мьшеч-но-тоническими, нейродистрофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами (Веселовский В.П. с соавт., 1983, 1990; Кадырова Л.А. с соавт., 1991). Появление рефлекторных синдромов связано с раздражением проприоцептивных и вегетативных структур спинальных корешков. Боли, возникающие при раздражении этих структур, приобретают характер симпаталгии и часто приводят к рефлекторной контрактуре мышц, которые в свою очередь компремируют близлежащие сосуды и нервные стволы (Жестовский В.К. с соавт., 1993). Мы-шечно-тонические изменения (Попелянский Л.Ю., 1969) способствуют не только нарушению функционального состояния сегментарных аппаратов иннервации мышц, но и расстройству их надсегментарной регуляции. За. руйесх.. ти синдромы чаще относят к миофасциальным (Ра-хижжанов А.Р. с соавт., 1985; &. , &. ¿¿гпоп5 , 1989). В

связи с недостаточностью изучения нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника отсутствует и их систематизация, что нередко приводит к ошибкам диагностики, малой эффективности лечения, частым рецидивам заболевания, а иногда и к инвалидизации больных.

Вопросы дифференцированной терапии, особенно мануальной,

данной патологии также мало изучены (Кипервас И.П., 1985; Жулёв H.U. с соавт., 1992; Клименко A.B. с соавт., 1993; Ley/li 61993). Особенно нечетко разработаны клинико-рентгенологические показания и противопоказания для мануальной терапии. Недостаточная изученность особенностей патогенеза, диагностики и клиники нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника, а также дифференцированного лечения юс, включал мануальную терапию, указывает на актуальность теш исследования.

Цель исследования. Изучение особенностей клинических проявлений нейрорефлекторных синдромов с целью их систематизации, уточнения патогенеза, разработки критериев ранней диагностики и обоснования дифференцированного лечения, включая мануальную терапию.

1. Изучить особенности клинических проявлений нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника.

2. Определить информативную ценность дополнительных методов исследования (2ПГ, ТВГ, ЭМГ, ЭНМГ, РБГ, рентгено- и ядерно-магнитного тоиографирования) в ранней диагностике и выявлении особенностей патогенеза данной патологии.

3. На основе полученных данных о патогенезе и особенностях течения нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника обосновать дифференцированную патогенетическую терапию.

4. Определить роль мануальной терапии в комплексном лечении данной патологии, оценить ее влияние на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата,

5. Уточнить клинико-рентгенологические показания и противопоказания для мануальной терапии.

6. Определить экономическую эффективность предложенного комплексного лечения, включая мануальную терапию, больных с ней-рорефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника.

1. Больные с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного, грудного и яэдснично-крестцового отделов позвоночника.

2. Обследовано 337 амбулаторных и стационарных больных клиники нервных болезней МАШ.

Методы исследования. Клинико-неврологический, рентгенологический, магнитно-резонансное томографирование, фотоплетизмографи-

ческий, электромиографический, электронейромиографический, рео-ваэографический, тепловизиографический.

Научная новизна. Уточнены клинические особенности и механизм развития вегетативно-сосудистых, чувствительных и двигательных расстройств при нейрорефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника. Разработаны новые клинико-электрофизиологические критерии ранней диагностики и систематизации нейрорефлекторных синдромов. Обосновано и предложено дифференцированное патогенетическое лечение, включая мануальную терапию, изучена его эффективность, уточнены клинико-рентгенологические показания и противопоказания для мануальной терапии.

1. Выделение клинических критериев ранней диагностики нейрорефлекторных синдромов.

2. Систематизация нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника и дифференциальная диагностика с помощью клинико-инструментальиых методов исследования больных.

3. Обоснование дифференцированного патогенетического лечения данных больных, включая мануальную терапию.

‘ 4. Уточнение противопоказаний для мануальной терапии.

5. Сокрадение временной нетрудоспособности больных.

Основные положения, выносимте на защиту.

1. Нейрорефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника возникают вследствие раздражений проприоцептивных и вегетативных структур нервных образований позвоночника и сопровождаются мышеч-но-тоничоскими, нейродистрофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами. Эти рефлекторные синдромы выявляются чаще, чем компрессионные радикулопатии.

2. Вторичные нейрорефлекторные синдромы, особенно мышечно-тонические, создают условия для вторичной компрессии нервных стволов и их ветвей.

3. В ранней диагностике нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника, кроме клинико-неврологических тестов, важное значение имеют такие методы инструментального исследования, как ФПГ и ТВГ, свидетельствующие о ранних вегетативно-сосудистых нарушениях, возникающих в автономных зонах вторично компремиро-ванного нерва.

4. В комплексно- терапии нейрорефлекторных синдромов с помо-

щыо медикаментозных блокад важно воздействовать на все установленные очаги компрессии нервных образований.

5. Особое значение в комплексной терапии нейрорефлекторных синдромов занимает мануальная терапия, при проведении которой следует учитывать абсолютные и относительные клинико-рентгеноло-гические противопоказания.

источник

Неврологические проявления остеохондроза позвоночника (некоторые вопросы этиологии, патогенеза и клиники)

Остеохондроз позвоночника — это дегенеративно-дистрофические поражения межпозвонковых дисков с вторичными изменениями в телах позвонков и связочно-суставном аппарате.

Значительная функциональная нагрузка на пояснично-крестцовый отдел позвоночного столба, возможность длительной микротравматизации межпозвонковых дисков и брадитрофный характер обмена в этих тканях создают необходимые предпосылки для возникновения такой патологии. В начальных стадиях заболевания возникают внутренние трещины фиброзного кольца с проникновением в них пульпозного вещества. Клинически такие трещины могут не проявляться и «звучат» лишь после подхода их к периферии диска, когда начинают реагировать богато иннервированные продольные связки позвоночного столба и нервные окончания наружного фиброзного кольца самого диска. Подобная ирритация (раздражение) различных нервных образований трактуется чаще всего как острые люмбалгии, люмбаго, прострелы или подострые болевые синдромы с возможной иррадиацией их по ходу определенных корешков в нижние конечности, а при шейном радикулите — в верхние конечности. В зависимости от раздражения того или иного корешка отраженная боль может появляться в области сердца, мочеполовых органах, кишечнике, печени и других органах. Эта стадия остеохондроза определяется как нейрорефлекторная с проявлениями сосудистых, мышечно-тонических и, реже, нейродистрофических нарушений или нейроостеофиброза.

В патологическом звене поражения нервной системы, в основе которого лежит остеохондроз, выделены наиболее важные моменты, описанные в ряде руководств. И. П. Антонов с соавторами существенную роль отводят нарушению кислотно-основного равновесия в различных звеньях ПНС. Г. Г. Петровский и Э. П. Титовец отмечают нарушение метаболизма катехоламинов с вовлечением в патологический процесс периферических нервных образований при наличии болевого синдрома.

Основным источником вертеброгенных болевых рефлекторных синдромов является ирритация синувертебрального нерва, иннервирующего позвоночные сегменты, их костные, связочно-суставные и оболочечные компоненты. При дегенеративных процессах в области шейного отдела позвоночного столба источником патологической им; пульсации являются рецепторы фиброзной капсулы пораженного диска и окружающих структур, задняя продольная связка, унковертебральный сустав и его капсула, межпозвонковый сустав и его капсула (цервикоспондилопериартроз). Импульсы из такой измененной капсулы являются источником болевых ощущений и рефлекторных проявлений, в частности, они могут быть причиной рефлекторного ангиоспастического синдрома позвоночной артерии.

При поясничной локализации дегенеративного процесса раздражение рецепторов синувертебрального нерва происходит за счет смещения и ущемления фрагментов студенистого ядра диска, выпячивания или выпадения (грыжи) межпозвонкового диска, а также в результате ущемления капсулы межпозвонковых суставов или внутрисуставных менисков при патологической подвижности позвонков.

Известное значение в формировании болевого синдрома имеют местные воспалительно-реактивные изменения с венозным застоем, спайками между межпозвонковым диском и корешком, что приводит к раздражению рецепторного аппарата фиброзного кольца, связок позвоночного столба и надкостницы, в том числе надкостницы межпозвонковых отверстий.

В ирритативный процесс вовлекаются также узлы симпатического ствола (паравертебральные), их постганглионарные волокна, которые проходят в составе нервных стволов и сопровождают сосуды конечностей. Раздражение рецепторов синувертебрального нерва, наряду с местными вертебральными нарушениями (боль, мышечноонические расстройства), приводит к различным рефлекторным реакциям на расстоянии — в мышцах и сухожильно-периартикулярных тканях, иннервационно связанных с пораженными позвоночными сегментами.

Мышечно-тонические и вазомоторные (микроциркуляторные) нарушения клинически проявляются болью, ограничением активных и пассивных движений, анталгической позой. Длительные мышечно-дистонические и вазомоторные расстройства нередко приводят к нейродистрофическим нарушениям.

В основе корешковых синдромов лежат морфофункциональные изменения, связанные с механическими воздействиями (компрессия, перегиб, растяжение, дислокация корешков) или гемодинамическими нарушениями в сосудах корешка.

Клиническими проявлениями раздражения корешков являются гиперестезии и иррадиирующая боль по корешковому типу. Органические изменения чаще проявляются симптомами выпадения функции корешков.

Основанием для диагноза рефлекторных или корешковых вертеброгенных синдромов шейной локализации служат результаты клинического (неврологического) исследования.

Особое значение придается рентгенологическим признакам остеохондроза: уменьшению высоты межпозвонкового диска, утолщению и неровности замыкающих пластинок, склерозу смежных тел позвонков и смещению их по отношению друг к другу, нарастающему при движении; краевым горизонтальным костным разрастаниям — остеофитам, заострениям и, нередко, остеопорозу заднего нижнего угла краниально расположенного тела позвонка (укладка по Ковачу), подвывихам межпозвонковых суставов, изменениям размеров межпозвонковых отверстий и др.

Современное учение об остеохондрозе выходит за рамки какой-либо одной узкой специальности (ортопедии, невропатологии и др.). Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов показали, что это болезнь всего организма. Существенная роль в его возникновении придается нарушениям обменных процессов в организме вследствие тех или других нарушений функции печени и почек.

В патогенезе болевых рефлекторных синдромов вертеброгенной природы, клинических проявлений заболевания, наряду с ирритацией паравергебральных узлов, важную роль играют вторичные гипоталамические дисфункции.

В острый период или в период обострения процесса преобладают явления симпатикотонии, которым нередко сопутствуют мышечно-тонические и вегетативно-сосудистые локальные формы рефлекторных синдромов. Признаки парасимпатикотонии проявляются при затяжных, хронических формах радикулярных синдромов. Для них характерны нейродистрофические нарушения в метамерах, соответствующих наиболее пострадавшему позвоночному сегменту. Возможны вегетативно-сосудистые нарушения по смешанному типу.

В наших наблюдениях, проведенных вместе с Е. М. Всеволжской над 209 больными с неврологическими проявлениями остеохондроза, были клинически зарегистрированы периферические вегетативно-сосудистые расстройства. У 107 (51,2 %) больных преобладала симпатическая направленность нарушений (сухость кожи, снижение пульсации периферических сосудов, похолодание конечностей, иногда чувство жжения или познабливания и др.). У 6 (2,9%) больных преобладала парасимпатическая направленность (чувство распирания в конечности, отечность или пастозность, повышение температуры кожи, ощущение тепла или жара в ней). У 43 (20,5 %) человек выявлено сочетание симпатических и парасимпатических симптомов и у 53 (25,4 %) больных вегетативные нарушения не обнаружены. Реовазография проведена 138 больным, у 35 из них отмечалось двустороннее понижение сосудистого тонуса с преобладанием на стороне болевого синдрома (увеличение амплитуды РВГ-волны по сравнению с контрольной группой, Р

источник

Нейрорефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника : (Патогенетическая диагностика и лечение) Бадзгарадзе, Юрий Доментьевич

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Бадзгарадзе, Юрий Доментьевич. Нейрорефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника : (Патогенетическая диагностика и лечение) : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.00.13 / Санкт-Петербургская мед. академия последипломного образования.- Санкт-Петербург, 1995.- 22 с.: ил. РГБ ОД, 9 95-2/3050-0

Актуальность проблемы. Изучение клиники, диагностики, лечения и профилактики заболеваний периферической нервной системы является одной из важных проблем современной неврологии. Это связано с большой распространенностью этих заболеваний, занимающих третье место в общей структуре заболеваемости после гриппа и бытового травматизма. Наибольший удельный вес среди них занимают спондилогенные поражения нервной системы. По данным И.П.Антонова (1985), В.С.Лобзина с соавт. (1906, 1992), Я.Ю.Попелянского (1991), они составляют 30-40% от всех заболеваний периферической нервной системы, что приводит к существенному экономическому ущербу в результате потерь трудоспособности по этим заболеваниям.

Раннее представление о том, что остеохондроз позвоночника проявляется лишь компрессионными радикулопатиямл, не соответствует действительности. По данные Я.Ю.Попелянского (I960), компрессия корешка встречается на практике не более, чем в 10 случаев от общего числа остеохондроза позвоночника. Чаще всего встречаются нейрорефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника с мышеч-но-тоническими, нейродистрофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами (Веселовский В.П. с соавт., 1983, 1990; Кадырова Л.А. с соавт., 1991). Появление рефлекторных синдромов связано с раздражением проприоцептивных и вегетативных структур спинальных корешков. Боли, возникающие при раздражении этих структур, приобретают характер симпаталгии и часто приводят к рефлекторной контрактуре мышц, которые в свою очередь компремируют близлежащие сосуда и нервные стволы (Жестовский В.К. с соавт., 1993). Мы-шечно-тонические изменения (Попелянский Л.Ю., 1989) способствуют не только нарушению функционального состояния сегментарных аппаратов иннервации мышц, но и расстройству их надсегментарной регуляции. За pyi’ecj.» стп синдромы чаще относят к миофасциальным (Ра-химджанов А.Р. с соавт., 1985; &. Тгси/ttL , &. Simons , 1989). В связи с недостаточностью изучения нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника отсутствует и их систематизация, что нередко приводит к ошибкам диагностики, малой эффективности лечения, частым рецидивам заболевания, а иногда и к инвалидизации больных.

Вопросы дифференцированной терапии, особенно мануальной,

данной патологии также мало изучены (Кипервас И.П., 1985; Кулёв H.U. с соавт., 1992; Клименко А.В. с соавт., 1993; Ley/U * 6 —1993). Особенно нечетко разработаны клинико-рентгенологические показания и противопоісасания для мануальной терапии. Недостаточная изученность особенностей патогенеза, диагностики и клиники нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника, а также дифференцированного лечения юс, включая мануальную терапию, указывает на актуальность темы исследования.

Цель исследования. Изучение особенностей клинических проявлений нейрорефлекторных синдромов с целью их систематизации, уточнения патогенеза, разработки критериев ранней диагностики и обоснования дифференцированного лечения, включая мануальную терапию.

Изучить особенности клинических проявлений нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника.

Определить информативную ценность дополнительных методов исследования (ЙІГ, ТВГ, ЭМГ, ЭНМГ, РВГ, рентгено- и ядерно-маг-нитного томографирования) в ранней диагностике и выявлении особенностей патогенеза данной патологии.

На основе полученных данных о патогенезе и особенностях течения нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника обосновать дифференцированную патогенетическую терапию.

Определить роль мануальной терапии а комплексном лечении данной патологии, оценить ее влияние на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата.

Уточнить клинико-рентгенологические показания и противопоказания для мануальной терапии.

Определить экономическую эффективность предложенного комплексного лечения, включая мануальную терапию, больных с ней-рорефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника.

Больные с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного, грудного и оояснично-крестцового отделов позвоночника.

Обследовано 337 амбулаторных и стационарных больных клиники нервных болезней МАЮ.

Методы исследования. Клинико-неврологический, рентгенологический, магнитно-резонансное томографирование, фотоплетизмографи-

ческий, электромиографический, электронейромиографический, рео-вазографический, тепловизиографический.

Научная новизна. Уточнены клинические особенности и механизм развития вегетативно-сосудистых, чувствительных и двигательных расстройств при нейрорефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника. Разработаны новые клинико-электрофизиологические критерии ранней диагностики и систематизации нейрорефлекторных синдромов. Обосновано и предложено дифференцированное патогенетическое лечение, включая мануальную терапию, изучена его эффективность, уточнены клинико-рентгенологические показания и противопоказания для мануальной терапии.

Выделение клинических критериев ранней диагностики нейрорефлекторных синдромов.

Систематизация нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника и дифференциальная диагностика с помощью клинико-инструментальиых методов исследования больных.

Обоснование дифференцированного патогенетического лечения данных больных, включая мануальную терапию.

Уточнение противопоказаний для мануальной терапии.

5. Сокрадение временной нетрудоспособности больных.
Основные положения, выносимте на защиту.

Нейрорефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника возникают вследствие раздражений проприоцэптивных и вегетативных структур нервных образований позвоночника и сопровождаются мышеч-но-тоничоскими, нейродистрофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами. Эти рефлекторные синдромы выявляются чаще, чем компрессионные радикулопатии.

Вторичные нейрорефлекторные синдромы, особенно мышечно-тонические, создают условия для вторичной компрессии нервных стволов и их ветвей.

В ранней диагностике нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника, кроме клинико-неврологических тестов, важное значение имеют такие гдетоды инструментального исследования, как ФПГ и ТВГ, свидетельствующие о ранних вегетативно-сосудистых нарушениях, возникающих в автономных зонах вторично компремиро-ванного нерва.

В комплексно- терапии нейрорефлекторных синдромов с помо-

щыо медикаментозних блокад важно воздействовать на все установленные очаги компрессии нервных образований.

5. Особое значение в комплексной терапии нейрорефлекторных синдромов занимает мануальная терапия, при проведении которой следует учитывать абсолютные и относительные клинико-рентгеноло-гические противопоказания.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на: заседании неврологического общества г.Санкт-Петербурга (1991, 1992, 1994 гг.); Ученом совете Санкт-Петербургской медицинской академии (1991, 1993, 1994 гг.); У Межгосударственной конференции по безопасности труда в строительном производстве г.Санкт-Петербурга (ВДУВ, 1992); «Клиническая ней-роиммунология на пороге XXI века» (г.Санкт-Петербург, ВМА, 1992); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы вертеброневрологии» (Москва, 1993); конференции, посвященной 100-летию кафедры невропатологии МАЛО (г,Санкт-Петербург, 1993); I Международном научном конгрессе «Традиционная медицина и питание» (Москва, 1994).

Публикации и другие формы внедрения.

По»теме диссертации опубликовано 17 работ, в т.ч. 2 методические рекомендации «Трункопатия компрессионного генеза», «йизи-ческие методы лечения компрессионных трунісопатий» (1992), написано и издано в соавторстве руководство для врачей «Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии»» по теме получено 4 рационализаторских предложения и I положительное решение на изобретение № 5021705.от 29,03.95 г.

Опыт применения блокадо- и мануальной терапии больных с ней-рорефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника внедрен в практику клиники нервных болезней І ЖИ, поликлиник JW 38, 51, клиники невропатологии МАЛО г.Санкт-Петербурга.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация изложена на 138 страницах машинописи, иллюстрирована 10 таблицами и 30 рисунками. В указателе литературы приводится 115 отечественных и 121 иностранный источник. .

источник

Рефлекторные болевые и мышечно-тонические синдромы. Клинически рефлекторные болевые синдромы характеризуются болью в пояснице, возникающей остро (люмбаго) или подостро (люмбалгия) во время неловкого движения, поднятия тяжести, физических перегрузок или после длительного пребывания в неудобной позе. Боль усиливается при движениях, кашле, чихании, при продолжительном пребывании в положении сидя, стоя. При люмбоишиалгии боль распространяется в одну, реже — в обе конечности. Рефлекторные синдромы проявляются тоническим напряжением длинных мышц спины, в результате чего возникают ограничение подвижности поясничного отдела позвоночного столба, фиксированные изменения его конфигурации — кифоз или гиперлордоз и сколиоз, защитная анталгическая поза. Отмечаются симптомы натяжения. Пальпаторно определяется болезненность точек остистых. По данным автора, у 37 из 43 лиц с люмбалгией боль исчезла через 5—10 мин.

Наряду с АП при выраженных рефлекторных мышечно-тонических реакциях (напряжение поясничных мышц, сколиоз) целесообразно назначать скутамил-Ц, мидокалм, мелликтин, баклофен, а также массаж. С. И. Грецов и соавторы рекомендуют применение транскраниальной электроаналгезии для лечения спондилогенных болевых синдромов.

Люмбоишиалгии, в отличие от люмбаго, могут характеризоваться иррадиирующей болью склеротомного характера в одну или обе ноги. В этой ситуации целесообразно использовать точки, располагающиеся в зоне иррадиации боли, и местно-сегментарные точки в поясничной области. В целом лечение люмбоишиалгии проводится с использованием сегментарных AT, особенно болевых, APT, чувствительной зоны скальпа и периостальной АП в зоне пораженного позвоночного сегмента.

Нейродистрофические вертеброгенные изменения. В настоящее время довольно полно изучены нейродистрофические нарушения в различных органах и тканях при патологических изменениях позвоночного столба. Среди нейродистрофических нарушений отмечаются остеофиброз, периартроз, коксартроз, нейроостеофиброз крестцово-подвздошного сустава и изменения в самом позвоночном столбе, которые, наряду с ограничением функции, вызывают болевые реакции. Патология корешка L₄ может вызывать периартроз коленного сустава, L₅ — голеностопного. Грыжевые выпячивания диска L_IV—L_V могут приводить к коксартрозу или остеофиброзу крестцово-подвздошного сустава. Патологическая импульсация с корешка S, может давать боль в пятку и вести к развитию пяточных шпор, обызвествлению пяточного сухожилия и др. Следовательно, остеохондроз позвоночника в силу биологических особенностей этого органа на данном этапе развития вида — наиболее частая причина нейроостеофиброза в тканях конечностей. Однако, как справедливо отмечает автор, источником патологической импульсации может быть не только больной позвоночник, но и любой другой орган, а также процесс в соответствующем квадранте тела при наличии одновременных местных поражений в данной ткани (макро- и микротравмы и др.). При этом реализация патологических влияний осуществляется через вегетативные нервные образования и в первую очередь через симпатическую цепочку. Изменения, которые носят преимущественно местный характер, в принципе неплохо поддаются лечению методами РТ, однако требуют настойчивости и от больного, и от врача. Целесообразно проводить 2—3 сеанса лечения в неделю в сочетании с медикаментозными средствами (биостимуляторы, рассасывающие средства, инфильтрация новокаином зон уплотнения) и физиотерапевтическими процедурами (в день лечения иглоукалыванием больному не применяют физические методы). Более эффективно сочетание с грязелечением, парафиновыми или озокеритовыми аппликациями или ультразвуком. Фонофорез гидрокортизона мы рекомендуем больным между курсами РТ, при необходимости РТ нужно обязательно сочетать с ЛФК и массажем. Одна из характерных особенностей периартроза, в том числе тазобедренного,— наличие зон уплотнения и болевых зон, воздействовать на которые важно для получения положительного результата. Целесообразно в таких случаях воздействие не только классическими методами АП, но и методами аквапунктуры (введение плазмола или цианокобаламина, стекловидного тела или лидазы в AT).

Патогенетически обоснованно также воздействие на позвоночный сегмент, который может быть источником не только склеротомной боли, но и нейродистрофических изменений. Возможно сочетание мануальной терапии позвоночного столба, тазобедренного сустава и РТ. Последняя предусматривает многоуровневое воздействие: местные и сегментарные AT, APT, ЛП, ЭП, ЭАП, УЗТ и др. Подбор AT для РТ должен основываться также на знании патологии того или иного корешка, поражение которого может приводить к разным нейродистрофическим изменениям. Воздействие на такой корешок проводится по тем же принципам, что и при монорадикулярных синдромах. Наряду с этим особо тщательное внимание нужно обращать на очаг нейродистрофических изменений и применять для лечения преимущественно метод «малого укола». Если поражен, например, коленный сустав, то следует выбрать точки выше и ниже сустава, а в области самого сустава — наиболее болезненные точки. В этом случае можно использовать следующий рецепт: Е34 (выше коленного сустава), VB33, Е35 (область сустава), Е36 и VB34 (ниже коленного сустава). На следующем сеансе при необходимости можно изменить рецептуру: RIO, F8, RP10 и RP9.

J. Nyboiet отмечает некоторую специфичность точек для снятия боли в коленных суставах: так, при боли в надколеннике — Е45, при иррадиации боли в поясничной области — VB39, V57; при ограничении сгибания — F8, V54, R11; при ограничении вращения — VB33; при боли с отеком — Е35, Е45; при боли с контрактурой — F8, F3, Е36; при боли со слабостью в коленном суставе — R16, R17 (тонизировать); при боли в ходьбе — VB34, RP9 и др. В случаях боли в голеностопном суставе, по рекомендациям того же автора, иглы вводят вокруг сустава в точки V60, R4, Е41; если боль сочетается с анкилозом сустава, то дополнительно вводят иглы вдоль сухожилий, на которых прощупываются уплотнения, с возможным прокалыванием этих уплотнений. На здоровой ноге тонизируют точку VB39. При явлениях коксартроза используют точки VB30 (с подогревом иглы), VB34, V60, V67, VB27, VB28, В29, VB44; точки в области подвздошно-крестцового сустава V27, V28, V29, V30, а также контралатерально точки верхней конечности — GI4, Р7. Последние можно тонизировать одновременно с некоторыми другими точками: например, GI4, V60 тонизируют (или Р7 и R7, или Р9 и R3), а на точки VB30, VB34, V27 воздействуют по тормозной методике и т. д. При большинстве видов нейродистрофических изменений показано применение периостальной АП. При пяточной шпоре, например, иглу подводят непосредственно к разрастанию кости и проводят основательную стимуляцию (лучше боковой подход иглой, иглу выбирают более толстую: 0,4—0,5 мм). При периартрозе отдельных суставов иглу подводят к суставной сумке с последующей ее стимуляцией.

Одновременно с воздействием на нейродистрофически измененные периартикулярные ткани рекомендуется стимуляция надкостницы пострадавшего позвоночного столба. Развитие нейродистрофических процессов в костях скелета связано с патологией того или иного позвоночного сегмента, а следовательно, и определенного сегмента спинного мозга. Это подтверждается локализацией так называемой склеротомной боли, появляющейся при раздражении фиброзной капсулы межпозвонковых дисков, межпозвонковых суставов, связок в исследованиях, проведенных на добровольцах во время операций или в клинике.

Нейрометамерная иннервация скелета человека представлена в табл. 2.

Эти данные дают основание для использования в РТ не только местных дистрофически измененных зон, но и непосредственного очага патологической импульсации — позвоночного сегмента. В этих случаях периостальная АП и мануальная терапия наиболее оправданны.

При лечении артроза или периартроза R. Morandotti и соавторы обращают внимание на использование не только местных, но и отдаленных болевых точек, особенно V23, Т4, R7 (AT, влияющие преимущественно на функцию надпочечных желез, в классической АП — так называемые точки огня). Кроме того, используют AT VB25, R3, R5, R7, R10, специфическую AT VI1, влияющую на костную систему. Авторы рекомендуют также восстановление равновесия E/RP. В контрольной (20 человек, использовались только местные AT) и основной (20 человек, использовались местные и указанные отдаленные AT) группах улучшение наблюдалось соответственно в 52,6 и 82,9 % случаев.

Таким образом, метод РТ нейродистрофических изменений вертеброгенной природы в первую очередь предусматривает использование местных точек. Кроме того, следует включать в рецептуру точки спины, оказывающие непосредственное сегментарное воздействие. Для усиления эффекта выбирают симметричные AT на другой конечности (последние чаще тонизируют), а также общеукрепляющие и специфические AT. Курс— 10—15 сеансов (по 2—3 сеанса в неделю), всего 5—6 курсов с 2—3-недельными перерывами.

Вертеброгенный пояснично-крестцовый радикулит с нестабильными позвонковыми сегментами. Отмеченные нейродистрофические изменения в костях и тканях человека касались в основном отдаленных областей (периартроз суставов, туннельные синдромы и др.). Однако дегенеративные процессы, лежащие в основе остеохондроза позвоночника, касаются не только межпозвонковых дисков и тел смежных позвонков, но и всего связочного аппарата.

Иногда изменения связочного аппарата являются первичными в развитии сложного симптомокомплекса, что влечет за собой развитие нестабильности определенного сегмента позвоночника.

Для диагностики и лечения остеохондроза позвоночника целесообразно выделять две его формы — стабильную и нестабильную. Нарушение стабильности наступает в основном при поражении задних отделов позвоночного столба: отростков, межпозвонковых суставов, связок, мышц. Развитие подвывихов шейных и поясничных позвонков может быть причиной различных клинических синдромов.

Выявление клинических и рентгенологических признаков нестабильности шейного и поясничного отделов позвоночного столба весьма важно, поскольку число таких больных довольно значительно. Так, Я. Ю. Попелянский отметил подвывих у 26,6 % больных остеохондрозом шейного и поясничного отдела, причем у некоторых эти изменения были одновременно в двух сегментах. По данным И. Р. Шмидта, гиперэкстензионный подвывих обнаружен у 62 % больных с синдромом позвоночной артерии.

Е. П. Подрушняк и соавторы на основании рентгенологических исследований 280 пациентов в возрасте от 23 до 108 лет отмечают, что чаще поражались позвонковые сегменты С₄—С₅ и L₅—S₁ (смещение кзади — в 33,3 %, кпереди — в 34,7 %).

Н. И. Хвисюк и соавторы приводят классификацию данного страдания, выделяя при этом три стадии заболевания: I — дискогенная нестабильность; II — дискартрогенная нестабильность и III — дискартроостеогенная нестабильность.

Клинически подобные нарушения характеризуются тем, что при нахождении больного в вертикальном положении в течение 20—30 мин резко усиливается пояснично-крестцовая боль и больной вынужден ложиться, после чего она постепенно уменьшается.

В настоящее время при консервативном лечении вертеброгенного пояснично-крестцового радикулита применяется медикаментозная терапия (новокаиновые блокады, аналгезирующие, противовоспалительные и дегидратирующие средства, биогенные стимуляторы, ферменты и др.), физиотерапевтические методы (электрофорез, фонофорез, ультразвук, УФ-облучение, синусоидальные модулированные токи, грязелечение и др.), вытяжение, массаж, ЛФК и др.

Основное внимание обращается на ликвидацию боли, но при этом недооценивается роль слабости связочно-мышечного аппарата в их возникновении, а следовательно, не оказывается адекватная терапия, а тем самым затягиваются сроки выздоровления.

Нами разработан комбинированный способ лечения больных с вертеброгенным пояснично-крестцовым радикулитом с нестабильностью позвонковых сегментов I—II степени. Как оказалось, он не менее эффективен и при других формах радикулитов.

После установления клинического и рентгенологического диагноза с определением пострадавшего корешка лечение начинают с расслабляющего массажа спины на протяжении 15—20 мин. Затем больной ложится на щит с приподнятым до 15° головным концом на 20—30 мин. В последующие 15—20 мин проводится сеанс АП с воздействием на локальные болевые AT пояснично-крестцовой области, а также на AT нижних конечностей в зависимости от пораженного корешка. При поражении корешка L5 используют точки меридианов желчного пузыря (VB30, VB34, VB39, VB41) и желудка (Е36, Е41, Е44); при ирритации корешка S,—AT меридиана мочевого пузыря (V40, V57, V60, V62). Одновременно используют 4—6 корпоральных AT и 2 болевые АРТ-54, 40. После снятия игл больного повторно укладывают на щит с приподнятым до 15° головным концом на 20—30 мин. Указанные манипуляции желательно проводить на имеющихся в клиниках функциональных кроватях, на которых рекомендуется постоянное пребывание больного радикулитом.

После часового отдыха больному проводится ЭМС широчайшей мышцы спины, выпрямителя туловища, а также большой и малой ягодичных мышц при их гипотрофии.

Используют стимулы частотой 60—90 Гц, промодулированные током частотой 0,1—0,5 Гц. Электрические сигналы данной частоты быстро оказывают обезболивающий эффект, обладают избирательным блокирующим действием на волокна и узлы симпатической нервной системы, что значительно улучшает кровоснабжение стимулирующих тканей.

ЭМС связочно-мышечного аппарата спины чередуется с паузами, т. е. в течение 3 с посылаются указанные электрические сигналы, а интервалы между ними составляют 4—5 с. Глубина амплитудной модуляции составляет 100—150 %. Таким образом, пачка импульсов частотой 60—90 Гц при силе тока 40—60 мА посылается в течение 3 с, далее пауза 4—5 с и снова пачка импульсов.

Электроды располагают поперечно сечению мышцы, что позволяет проходящему току охватить все мышечные волокна и вызвать их сокращение (рис. 26).

Для крепления электродов используется эластичный бинт.

Длительность процедуры ЭМС составляет 20—30 мин, после чего больному на 1,5—2 ч надевают корсет на поясничный отдел позвоночного столба.

Процедуры проводят ежедневно в течение 12—15 дней. Этого срока вполне достаточно для ликвидации основных проявлений заболевания.

Целенаправленное воздействие на связочно-мышечный аппарат позвоночного столба укрепляет естественный мышечный корсет. Данные клинического наблюдения подтверждают это. Так, использование предлагаемого комплексного лечения на протяжении 12— 15 дней приводило к увеличению максимальной силы мышц спины на 18—20 % по отношению к исходной. Основная роль в этом принадлежит ЭМС, обладающей также существенным противоболевым эффектом по типу чрескожной стимуляции нервов.

Предложенный способ лечения больных вертеброгенным пояснично-крестцовым радикулитом с нестабильными позвонковыми сегментами позволил добиться более высоких положительных результатов по сравнению с контрольной группой. Так, в аналогичных клинических наблюдениях над 100 больными с I и II стадиями нестабильности поясничного отдела позвоночника применение общепринятых мероприятий привело к выздоровлению 85 % больных, к значительному улучшению 3 %, у 12 % больных улучшение не наступало. В то же время из 71 больного, лечившегося предлагаемым способом, у 90,1 % отмечено выздоровление, у 5,7 % —значительное улучшение и у 4 % — улучшения не было. При этом по сравнению с контрольной группой сокращаются сроки лечения — с (21,4± 1,5) дня до (16,7± 1,1) дня.

Вегетативно-дисциркуляторные вертеброгенные нарушения. Различные проявления остеохондроза поясничного отдела включают нередко и вегетативные дисфункции, связанные с вовлечением в патологический процесс вегетативно-ганглионарного аппарата поясничной области. Возможность возникновения такой боли при остеохондрозе подтверждена дискографией.

G. Wright и В. Smyth получили подобный эффект при раздражении связочного аппарата позвоночного столба или поясничных симпатических узлов. Следовательно, природой этой боли является раздражение вегетативных образований. При лечении этого синдрома методом РТ в рецептуру включают AT пояснично-крестцовой области, AT, расположенные в зонах иррадиации боли и вегетативно-дисциркуляторных нарушений, а также отдаленные и общеукрепляющие AT.

А. И. Нечушкин рекомендует использовать «мо» (глашатаи ) и «ю» (сочувственные) точки. Метод заключается в следующем: проводится пальпаторное обследование точек, и если мо-пункт болезнен, на иглу, введенную з точку, подается ток отрицательной полярности, а на ю-пункт — положительной (с одной или двух сторон). При обратной ситуации, т. е. если болезненным оказывается ю-пункт, на него подают ток отрицательной полярности, а на мо-пункт — положительной. Например, если болезненна AT Jз (точка-глашатай мочевого пузыря), на нее подается ток отрицательной полярности, а на сочувственную (V28) — положительной. При болевом синдроме на уровне позвонков LIV_V иглы вводят в точки V25 (отрицательный полюс) и в Е25 (положительный полюс) с одной или двух сторон соответственно распространению болевого синдрома. Сила тока 3—5 мкА, время воздействия 10—15 мин.

Кроме вегеталгии или симпаталгии, остеохондроз поясничного отдела может проявляться также различными реперкуссионными синдромами. Из них наиболее часто встречаются висцеральные вегетативные синдромы органов малого таза и брюшной полости. В патологический процесс могут вовлекаться почки, надпочечные железы, мочевой пузырь и др. При этом нельзя считать, что боль в этих органах — результат только реперкуссии. Многими авторами отмечено, что в болевой рецепции принимает участие и сам орган, который под влиянием патологической импульсации вегетативных образований может менять свою функцию. В результате этого возникает своеобразный патологический замкнутый круг, для ликвидации которого требуется воздействие как на основную причину (патология позвоночного столба), так и на ее следствие (внутренний орган). Именно с этих позиций и следует проводить РТ. Например, при нарушении менструальной функции у женщин с остеохондрозом поясничного отдела, наряду с AT пояснично-крестцовой области, используют AT нижней части живота и внутренней поверхности нижних конечностей.

Среди других вегетативных синдромов возможны случаи местных дистонических расстройств в нижних конечностях. Особенно часто это наблюдается при длительно протекающем заболевании. При монорадикулярных синдромах данные нарушения менее выражены и бывают значительно реже. Причина возникновения ангиодистонических нарушений — раздражение вегетативных волокон. Проявления их могут быть самыми различными — ог легкого изменения цвета кожи до выраженной отечности конечности или же выраженного спазма сосудов, в том числе и магистральных. Они сопровождаются в большинстве случаев интенсивной болью, которая нередко носит симпаталгический характер, а иногда и каузалгический. При легких ангиодистонических нарушениях обычно достаточно медикаментозных средств (папаверин, препараты никотиновой кислоты, но-шпа, эуфиллин), фуникулярных блокад с этими же препаратами с включением или без включения РТ. Из физиопроцедур используют электрофорез ганглерона (пахикарпина, эуфиллйна), амплипульс-терапия и др. Однако в тяжелых случаях положительный результат лечения достигается с трудом и требует комплексных мероприятий. В подобных случаях на первое место выступает болевой синдром. При этом форме боли возможно применение ЭП, аурикуло-терапии и скальптерапии. Целесообразна также микроиглотерапия в комплексе с классической АП. Днем, например, проводят обычный сеанс АП, а на ночь ставят микроиглы (чаще всего на AT стопы: Е44, VB41, V60, V65 и др.). Ликвидация боли, как правило, ведет к исчезновению вегетативно-сосудистых нарушений, хотя последние и могут быть более длительными. У большинства больных наблюдается сочетание ряда синдромов, например вегетативно-дистрофические и нейроциркуляторные изменения вместе с нейрорефлекторными нарушениями и др. Метод РТ в таких случаях направлен в первую очередь на ликвидацию наиболее выраженных проявлений заболевания. Курс лечения составляет 10—15 сеансов, в том числе ЭП или ЭАП.

Корешковые синдромы. При анализе клинических проявлений корешковых синдромов следует отметить, что наиболее часто встречаются поражения корешков L_4-5 и S₁. Чаще поражается корешок S₁, несколько реже L₅ и еще реже L₄. При этом, как правило, выявляется монорадикулярный синдром.

Клинически корешковому синдрому свойственны нарушения в чувствительной, двигательной и рефлекторной сферах, а также вегетативно-сосудистые расстройства, которые детально освещены в литературе.

В острый период больному в первую очередь необходимо создать покой для прекращения нагрузки на позвоночный столб.

На всех этапах реабилитационных мероприятий важным представляется устранение болевого синдрома. Трудно переоценить в этом отношении блокады: внутрикожные паравертебральные новокаиновые по М. И. Аствацатурову, гемоновокаиновые по Кетлену, фуникулярные или эпидуральные, с добавлением гидрокортизона или тримекаина и др. При локализации боли в голени делают проводниковую блокаду в подколенной ямке, при лампасной боли — блокаду седалищного нерва в ягодичной складке или соответствующего канатика. Рекомендуется вытяжение (сухое или подводное), что в большинстве случаев оправдывает себя. Иногда вытяжение может вызвать усиление боли. И. П. Антонов по этому поводу отмечает, что в случаях вторичной дискогенной боли тракционную терапию не следует назначать при резко выраженном болевом синдроме и значительном напряжении паравертебральных мышц; при выраженном деформирующем спондилезе, спондилоартрозе и нестабильности позвоночного сегмента; при четких органических признаках выпадения корешковых и други[ функций, в частности, обусловленного нарушением спинномозгового кровообращения; при появлении острой боли иррадиирующего характера в процессе вытяжения. Относительные противопоказания для тракционной терапии: фиброз дисков с резким сужением межпозвонковых щелей и врожденные (значительные) аномалии позвоночного столба. Если же вытяжение сочетается с иглотерапией, то целесообразнее его проводить через 1—2 ч после иглотерапии.

Таким образом, по данным большинства авторов и нашим наблюдениям, тракционную терапию следует проводить после снятия резкого болевого синдрома и выраженного напряжения паравертебральных мышц в подострой и хронической стадии заболевания. Наиболее эффективным это лечение бывает при локальном напряжении мышц и ограничении движений в строго определенном участке позвоночного столба. Отсутствие эффекта после 3—4 сеансов служит основанием для его отмены.

А. Д. Дробинский и соавторы подводное вытяжение поясничного отдела осуществляли по измененной методике: для мужчин — с усилием от 6 до 20 кг, для женщин — от 6 до 18 кг, причем нагрузки в 10 и 15 кг повторялись 3—4 раза. По их мнению, при нагрузке более 20 кг возможен рецидив болевого синдрома. Если отсутствовал эффект при нагрузке 15 кг, вытяжение отменялось.

Если ведущими патогенетическими звеньями являются компрессия, асептическое воспаление и отек нервного корешка, показаны дегидратационная терапия (дихлотиазид, фуросемид, новурит, лазикс, в тяжелых случаях — маннитол внутривенно капельно и др.), анальгетические средства (растворы анальгина, реопирина, пирабутола и др.).

Длительная боль астенизирует больного, вызывает депрессию. Поэтому нередко прибегают к назначению седативных, малых транквилизаторов, иногда снотворных средств, а также ганглиоблокаторов. Однако седативные средства, особенно с преимущественным действием На РФ, как и ганглиоблокаторы, в значительной степени снижают эффективность РТ. Поэтому желательно применять эти лекарства вечером или на ночь, а днем проводить сеансы РТ. Витамины группы В, биостимуляторы в острый период заболевания малоэффективны. Целесообразнее назначать эти средства, как и антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин), в восстановительный период, а при мышечной атрофии — озокеритовые «сапожки», массаж, ЛФК, ЭМС.

Упорный многомесячный корешковый синдром с тенденцией к вовлечению 2—3 корешков может свидетельствовать о присоединении спаечного процесса — эпидурита, что является основанием для проведения рассасывающей терапии. Чаще других применяются лидаза и протеолитические ферменты (папаин, хемотрипсин и др.). Наиболее часто рассасывающие средства и протеолитические ферменты включают в состав блокирующих жидкостей, реже их вводят в перидуральное или эпидуральное пространство.

Рассасывающие препараты желательно сочетать с биостимуляторами, грязелечением, электрофорезом сернокислой магнезии, солей лития, фонофорезом гидрокортизоновой или анальгиновой мази и др. Иногда используют гормональные препараты (глюкокортикоиды) в виде блокад (гидрокортизон) или же назначают их короткими курсами. Они оказывают выраженное иммунокорригирующее и десенсибилизирующее действие, что особенно важно при включении в патогенез аутоиммунного процесса. В этих случаях дополнительно можно назначать индометацин, гамма-глобулин, димедрол или его аналоги. Широко применяют физиотерапевтические методы, однако в острый период многие из них противопоказаны. В первую очередь это относится к тепловым процедурам, которые могут резко усилить болевой синдром, так как способствуют гиперемии отечных корешков и усилению их сдавления вследствие повышения внутритканевого давления. В острый период противопоказаны ЛФК, массаж. Целесообразно назначать УФ-облучение по полям. При хорошей переносимости можно применять диадинамические токи, электрофорез местноанестезирующих средств, фонофорез и др. Все эти процедуры желательно проводить после РТ. Не следует назначать электропроцедуры, если больному проводится ЭП или ЭАП. В редких случаях, при упорных болевых синдромах, прибегают к рентгенотерапии. После стихания острых явлений и уменьшения болевого синдрома назначают массаж, ЛФК, а позже и другие процедуры (грязевые или парафиновые аппликации, радоновые или сероводородные ванны и др.).

При подостром, хроническом течении и наклонности к частым рецидивам назначают радоновые, сульфидные, вибрационные, скипидарные ванны, нафталан, грязевые аппликации невысоких температур. Хорошо чередовать ультрафонофорез гидрокортизона с радоновыми или сероводородными ваннами. После стихания острой боли и уменьшения болезненности при пальпации назначают ЛФК по комплексу, разработанному для этой группы больных.

Исходя из стадии заболевания и преобладания того или другого синдрома, строится комплекс лечебных мероприятий. С этой точки зрения РТ, как ни один из других видов лечения, позволяет строго индивидуализировать проводимую терапию.

Наиболее эффективно применение РТ при нейрорефлекторных синдромах. Однако не следует возлагать на метод больших надежд при тяжелых компрессиях корешков или спинного мозга. Метод может также оказаться малоэффективным или давать кратковременное улучшение при грубых дегенеративных изменениях позвоночного столба, спондилолистезе, врожденных аномалиях и др.

Острые и подострые корешковые синдромы. В традиционном представлении пояснично-крестцовый радикулит — это преимущественное нарушение меридиана мочевого пузыря. Исходя из этих позиций, классическая АП и предусматривает проведение лечения. Если учесть современные данные о пояснично-крестцовом радикулите, то многие рекомендации врачей Востока оправданны. Так, выбор точек по ходу меридиана мочевого пузыря в нижней его части практически полностью соответствует ходу седалищного нерва, который формируется из корешков, подвергающихся наиболее частому поражению при радикулите (L4, L5—S1, и его ветвей. Выбор местноо-сегментарных AT (поясница, крестец) также вполне понятен. Дополнительные точки, которые выбирают на других меридианах (чаще почек), используют для усиления раздражения и в случаях безуспешного применения AT на основном меридиане.. Следовательно, при пояснично-крестцовом радикулите используются местно-сегментарные и отдаленные точки на нижних конечностях преимущественно в зонах иннервации «заинтересованных» корешков. Важно также установить наиболее пораженный корешок. Такая необходимость вызвана тем, что страдание того или иного корешка требует применения различных AT. Так, при ирритации корешка Lg наиболее эффективны следующие AT: VB29, VB30, VB34, VB39, Е36, Е42, Е44. Если же поражен корешок S₁, то целесообразнее применять AT меридиана мочевого пузыря (V31, V40, V57, V60, V65 и VB30). Как те, так и другие AT лежат в зоне преимущественной иннервации данными корешками. Такая закономерность соответствует поражению и других корешков, например L₄, когда преимущественно следует использовать AT меридиана желудка и других меридианов, и не относится в такой степени к применению местно-сегментарных точек. Во всех случаях (исключение составляют ослабленные больные и лица пожилого возраста) применяется, как правило, I или II вариант тормозного метода, т. е. стимуляция должна быть довольно сильной и продолжительной. АП без надлежащей стимуляции малоэффективна при выраженном болевом синдроме, в связи с чем следует добиваться всей необходимой гаммы ощущений. В первые один-два сеанса используют общеукрепляющие AT, впоследствии выбирают на один сеанс обычно 4—6 точек, 3—4 наиболее болезненные точки в области поясницы (ими могут оказаться, например, Т4 и V25) и 2 отдаленные точки (V40 или V60). Иглы оставляют на 30—60 мин и периодически их «подкручивают», «пунктируют», «клюют» и т. д.

Если корешковый синдром протекает благоприятно, т. е. боль уменьшается, то последующие сеансы проводят в таком же плане, периодически чередуя вышеперечисленные AT. Иногда для усиления лечебного эффекта при односторонней локализации боли следует использовать также точки на здоровой ноге. Однако сила стимуляции здесь должна быть значительно меньшей, т. е. в точки на больной ноге иглоукалывание проводят по тормозному варианту, а на здоровой — по тонизирующему с наиболее частым использованием точек V58, V60, V62, V65 или идентичных, примененных на больной стороне.

В некоторых руководствах по акупунктуре большое внимание уделяется использованию спаренных меридианов (V, R). Такие рекомендации относятся к случаям с разлитой болью в области поясницы и крестца, когда, по-видимому, преобладают рефлекторно-тонические изменения, а в патологический процесс включается несколько сегментов. Подключение точек других меридианов (R) в таких случаях оправданно, так как их сегментарная принадлежность соответствует патологическим изменениям.

Наряду с использованием AT нижних конечностей (прямые сегментарные связи) заслуживает внимания также перекрестное применение точек верхних конечностей (сложные эволюционно обусловленные межсегментарные связи). В некоторых случаях оказывается полезной методика «малого укола» по следующему принципу: использование наиболее болезненной AT, а также AT выше и ниже места боли. Например, при выраженной боли в икроножной мышце, что может соответствовать точке V57, используют эту точку, а также точки V56 и V58 или V40 и V60 (если болезненная зона не соответствует точке АП, то иглу вводят в центр этой зоны). Если боль после сеанса РТ смещается на наружную поверхность голени, то могут быть выбраны точки меридиана желчного пузыря с проведением лечения по такому же принципу. Подобная миграция боли может встречаться довольно часто, что, естественно, требует ежедневной коррекции при проведении сеансов АП.

Если боль носит сравнительно поверхностный характер, то можно проводить легкий массаж между введенными иглами. Метод воздействия — тормозной. Для усиления лечебного эффекта используют точку, симметричную болевой (в нашем примере это будет та же точка V57). Иногда целесообразно использовать методику «перекрытия» («блокирования») каналов на различных уровнях. Например, в воротниковой области используются точки: Т14, VII и V41; при боли в области крестца «перекрытие» может быть проведено ниже: Т4, V23, V52. «Блокирование» каналов оказалось действенным в хирургической практике и находит применение в лечении радикулита. Такое «блокирование» может сочетаться с принципом «малого» укола. Например, в поясничной области используют болевые точки (Т4 и V23), а также точки, расположенные выше болевой зоны (Т14, VI1, V41 — они же «блокируют» каналы) и ниже (точку V60). Этот принцип в ряде случаев оказывается особенно действенным. Такие точки, как V60, V58, V40, V31, V32, V33, V34, VB30, VB34, Т4, являются ключевыми при корешковых синдромах, и их нужно периодически включать в сеансы РТ, а также максимально использовать болевые точки пояснично-крестцовой области и нижних конечностей.

Широко применяется комбинированное лечение: корпоральная АП и ухоиглотерапия. При корешковых синдромах наиболее часто используют APT 40, 52, 54, 55 и др. (обычно выбирают ухо, соответствующее стороне поражения). Значительное облегчение приносит укалывание в болевые APT, которые широко используют в этих случаях. Одновременно на ухе используют 3—4 точки. Если ухо-иглотерапия эффективна, можно оставлять микроиглы в соответствующих точках на сутки и более. При корешковых синдромах в последнее время применяют КП (скальп-терапию), используя преимущественно чувствительную зону скальпа.

Монораликулярные синдромы (на примере поражения корешка Ls справа).

• Первый сеанс: Gill, APT 115, 53, 52 плюс 1—2 болевые точки; раздражение пучком игл по паравертебральным линиям, пояснично-крестцовой области и по зоне иррадиации боли.
• Второй сеанс: воздействие на «очаг» — укол между остистыми отростками LV_LIV, а также введение игл к поперечным отросткам позвонков Lv и LIV с двух сторон, стимуляция 20—30 мин; VB34 (S) — стимуляция 5 мин; VB34 (D) — стимуляция 20—30 мин; APT 55, 54; после сеанса утюжащее прогревание вдоль зоны иррадиации в течение 15—20 мин. Данный метод является разновидностью периостальной АП, используется при дискогенном пояснично-крестцовом радикулите или остеохондрозе с неврологическими проявлениями. Для успешного его применения крайне важно точно определить пострадавший диск. После установления точного диагноза, например при остеохондрозе диска L4_5, одну иглу вводят между остистыми отростками LIv—Lv на глубину около 10 мм. Кроме того, перпендикулярно поперечным отросткам позвонков LIV и Lv с двух сторон вводят более толстые акупунктурные иглы. По достижении поперечного отростка (в среднем глубина введения от 20 до 40 мм, а сама методика напоминает блокаду корешков) проводят раздражение надкостницы поворотами иглы и легкими пунктирующими движениями. Всего местно вводят 5 игл, примерно на 20—30 мин. Возможно подключение и электрического тока к введенным иглам по вышеописанным методикам (рис. 27).

• Третий сеанс: Т4, V24, GI4, Е39; APT 95, 57, 13 плюс 1—2 болевые точки; раздражение пучком игл по тем же зонам, что и в первом сеансе.
• Четвертый сеанс: воздействие на «очаг», как во втором сеансе; VB30, ТР5 (S); APT 50, 48, 49; утюжащее прогревание по зоне иррадиации боли в течение 15— 20 мин.
• Пятый сеанс: Т14, Vll, V23, V60; APT 40, 95; раздражение пучком игл по тем же зонам, что и в первом сеансе.
• Шестой сеанс: V24, V30, Т2, Е36; APT 55, 50, 49; утюжащее прогревание по зоне иррадиации боли.

Таким же образом с учетом основной локализации боли или ее иррадиации подбирают AT и в последующие сеансы. Например, при локализации боли по задней поверхности бедра используют AT V36, V37, V38, V39, V40; по наружной — VB30, VB31, VB32, VB33; при глубинной боли — F5, если поверхностная — V26, V29; при локализации боли в паховой области — RP8, Е45; при боли в этой области с отеком — F2, F11; при иррадиации боли по латеральной поверхности голени — VB34; при иррадиации боли к латеральной лодыжке — VB39, V60 и т. д.

Если наблюдается сколиоз с элементами гипотрофии мышц, то точки области «впадины» тонизируют, одновременно подключая отдаленные AT — VB20, VB34, VB39, V40; то же самое и при кифозе (воздействии на паравертебральные AT — с двух сторон, AT заднего срединного меридиана — Т4, Т14, Т26 и те же отдаленные). При лордозе — ключевые точки Т4 и V23, отдаленные — те же. При мышечных контрактурах—IG18, IG3, V62, Т2, Т6, Т15.

Количество проводимых сеансов на курс лечения определяется индивидуально и может варьировать от 10 до 15. Всего проводят 2—3 курса РТ, по возможности в сочетании с общепринятыми мероприятиями.

Анализируя методы РТ при корешковых синдромах, следует подчеркнуть целесообразность контроля известными методами электродиагностики и стимуляционной ЭМГ за эффективностью РТ.

Исследование электровозбудимости (ЭВ) проводилось импульсами как прямоугольной, так и треугольной формы (на рисунках они обозначены соответствующим символом) длительностью 1000— 300—20—10—1—0,5 мс. В результате проведенного лечения на графике отмечается «выпрямление кривой» — приближение к норме, повышение коэффициента аккомодационной способности с 1,4 до 2,1 и с 2,2 до 3,1 (норма 3—6). Исследование ЭВ более показательно при двигательных расстройствах и может служить в этих случаях надежным критерием эффективности проводимого лечения.

В исследованиях Е. А. Ващенко и соавторов по контролю за эффективностью РТ и подбором AT методом стимуляционной ЭМГ получены важные практические результаты. При РТ (ЭАП) целесообразно воздействовать на зону, иннервируемую пострадавшим корешком у больных с поражением корешков L5 и S1, у которых при ЭМГ-исследовании не выявляются грубые органические нарушения в афферентном звене рефлекторных дуг. Электрофизиологическим показателем этого является наличие моносинаптического рефлекторного Н-ответа.

Для купирования корешкового болевого синдрома воздействием на AT, расположенные в зоне иннервации пораженного корешка, необходима целостность афферентного звена соответствующих сегментарных рефлекторных дуг. При глубоком органическом поражении афферентных звеньев сегментарных рефлекторных дуг (объективным электрофизиологическим показателем чего является отсутствие Н-рефлекса) РТ с использованием местных сегментарных точек на стороне поражения неэффективна. В подобных случаях с учетом тесных внутрисегментарных и межсегментарных связей целесообразно применять соответственно точки идентичных сегментов на здоровой конечности, а также точки прилежащих сегментов на здоровой и пораженной конечностях. Следует использовать аурикулярные и корпоральные точки общего действия.

Стимуляционная ЭМГ может служить критерием эффективности РТ при корешковых синдромах, что подтверждается данными, полученными Ю. П. Лиманским и соавторами.

При лечении послеоперационного болевого синдрома после удаления грыжи диска тактика РТ примерно такая же, т. е. используют местно-сегментарные и отдаленные точки. Наряду с этим рекомендуется «обкалывание» послеоперационного рубца: берут точки выше и ниже рубца и по паравертебральным линиям в сочетании с другими точками.

Во многих случаях при выраженной боли, когда ее не удается снять классическим методом АП, прибегают к методам ЭП или ЭАП. При люмбалгии AT обычно выбирают так: на одну или две наиболее болезненные точки в области поясницы воздействуют импульсами тока отрицательной полярности. Если боль иррадиирует в ногу, то на точки больной ноги, например V60 или V40, действуют также импульсами тока отрицательной полярности, на точки здоровой ноги — положительной.

Niboyet рекомендует при корешковой боли сочетать следующие пары точек: V31 и VB34; V54 и V60 (вместо V60 иногда применяют V59). К V54 подключают ток отрицательной полярности, а к V60 — положительной; к V31 — отрицательной, к VB34 — положительной. На подключенные таким образом AT воздействуют одновременно в течение 30 мин. Однако постоянный ток одного направления применять не рекомендуется ввиду возможной коагуляции тканей и коррозии иглы. На отмеченные выше точки можно подавать 45 с ток отрицательной полярности и 15 с — положительной. Время воздействия обычно ограничивается 20—30 мин при силе тока 30—50 мкА. При монорадикулярных синдромах с выраженной болью мы пользуемся ЭАП с подведением иглы к необходимому корешку. Одну иглу подводим как можно ближе к пораженному корешку (наподобие того, как проводят блокады корешков), а вторую иглу вводим в зону максимальной иррадиации боли. Иглы подключаем к аппарату и проводим ЭАП в обычном режиме.

До стихания острой боли процедуры проводят ежедневно, в дальнейшем через день. При необходимости курс РТ повторяют через 10—12 дней. При затянувшихся обострениях иногда проводят 3—4 курса. Метод наиболее эффективен при рациональном сочетании с другими лечебными мероприятиями. На рис. 28 представлены точки, чаще всего используемые при пояснично-крестцовом радикулите.

источник