Болезнь альцгеймера из за остеохондроза

Остеохондроз — это комплекс дистрофических и дегенеративных нарушений в хрящевой ткани позвоночных дисков. Болезнь может развиваться в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника. Остеохондроз сопровождается болезненными ощущениями и нарушениями работы сосудистой и нервной систем.

Данная разновидность заболевания является наиболее распространённой и встречается даже у молодых людей. Шейный остеохондроз — самый опасный, так как сопровождается ущемлением корешка нерва, отходящего от спинного мозга и нарушением внутричерепного кровообращения в результате давления деформированных межпозвоночных дисков на кровеносные сосуды.

Сквозь отверстия в шейных позвонках проходит позвоночная артерия — самый крупный кровеносный сосуд, питающий головной мозг. Давление на эту артерию может привести к таким опасным осложнениям, как ишемическая болезнь мозга и даже инсульт.

Плотное прилегание позвонков шейного отдела друг к другу ведёт к тому, что малейшее их смещение приводит к сдавливанию нервов и сосудов. Это приводит к снижению чувствительности кожи, частичной потере слуха и зрения и прочим нервным нарушениям.

Остеохондроз шейного отдела вызывают внутренние (эндогенные) причины и внешние (экзогенные).

К внутренним причинам относятся:

Генетические (наследственные) факторы;
Нарушения внутриутробного развития хрящевой и костной ткани позвоночника;
Возрастные факторы, влияющие на изменения в хрящевой ткани;
Нарушения обмена веществ.

Внешние причины более разнообразны:

Избыточное давление на позвонки вследствие неправильной нагрузки;
Различные травмы и повреждения позвоночника и спины (ушибы, падения, растяжения, переломы);
Инфекционные заболевания;
Дистрофия спинных мышц;
Нарушение осанки в виде сутулости и S-образного искривления позвоночника;
Работа в неудобной позе;
Перетаскивание тяжёлых предметов;
Плоскостопие;
Избыток веса;
Интоксикации;
Переохлаждение;
Неудобные подушки для сна;
Неблагоприятные экологические условия;
Недостаток витаминов или микроэлементов (кальция, фосфора, марганца, цинка, витамина D);
Гиподинамия (недостаток двигательной активности).

Шейный остеохондроз с большей вероятностью может развиться у людей, ведущих сидячий и малоподвижный образ жизни и занятых умственной деятельностью, но иногда встречается и у спортсменов, грузчиков или людей, работа которых связана с частыми наклонами и резкими движениями.

Проявления шейного остеохондроза довольно разнообразны. К ним относятся:

Болевые ощущения в шее, распространяющиеся на затылок, глазную и ушную области, плечевой пояс;
Боли в верхних конечностях, усиливающиеся при малейшей нагрузке;
Напряжение мышц и ограниченная подвижность шеи, особенно в утренние часы;
Боли при наклонах и поворотах головы;
Чувство онемения в шейном отделе после сна;
Затруднения при движениях рук, уменьшение амплитуды движения;
Жжение, онемение и покалывание в верхних конечностях;
Головные боли, локализующиеся преимущественно в затылке, но способные также распространятся на виски и теменную часть;
Звон в ушах;
Ухудшение зрения и слуха (периодические и постоянные);
Онемение языка;
Боли в области груди или между лопаток, которые не устраняются нитроглицерином и зависят от положения тела;
Разрастание соединительной ткани в шейной области;
Постоянная усталость и быстрая утомляемость;
Сонливость;
Тошнота;
Диплопия (двоение в глазах);
Хруст в позвонках.

Узнайте чем отличаются головные боли напряжения от болей при шейном остеохондрозе.
Неприятные ощущения в руках также могут быть вызваны невропатией верхних конечностей. Подробности здесь.

К развитию шейного остеохондроза может привести даже небольшая нагрузка на верхний отдел — эта область позвоночника очень уязвима. Дегенеративные изменения, приводящие к образованию остеофитов (наростов на костной ткани) способствуют раздражению и напряжению близлежащих мышц, которые в ответ на воздействие оказывают ещё большее давление на хрящи и суставы. Это приводит к прогрессированию заболевания — сдавливанию артерий и нервов.

Если болезнь не лечить, в межпозвоночных дисках развиваются протрузии и грыжи, что ведёт к значительному уменьшению подвижности позвоночника и может потребовать хирургического вмешательства.

При серьёзных дегенеративных изменениях в хрящевой ткани и отсутствии лечения может развиться так называемый «корешковый синдром» — поражение шейных нервов. Это приводит к усилению и прогрессированию всех вышеперечисленных симптомов и может вызвать также нарушение речи, дыхания и даже такое редкое явление, как постоянная икота.

Воспалённый корешок может постепенно занять всю область спинномозгового канала, что вызывает усиление болевых синдромов и серьёзные нарушения в нервной регуляции конечностей и лицевых мышц. Нарушение мозгового кровообращения может вызвать ослабление интеллектуальных способностей, памяти, внимания и привести к инсульту.

Остеохондроз протекает с периодами обострений, когда все симптомы проявляются особенно резко, и периодами ремиссий. Длительность ремиссии зависит от образа жизни пациента и профилактических мер, которые он предпринимает.

Диагноз устанавливается на основе характерных симптомов, а также при помощи:

Рентгенографии;
Компьютерной томографии;
МРТ (магнитно-резонансной томографии) шейного отдела;
Ультразвуковая допплерография (для выявления патологий шейных сосудов).

Лечить остеохондроз целесообразнее на самых начальных этапах патологии, однако на практике к врачам обращаются, когда болезнь развивается до более опасных стадий. Самолечение при остеохондрозе недопустимо и может вызвать ухудшение общего состояния.

Терапевтическое воздействие при лечении шейного остеохондроза приносит положительные результаты при комплексном подходе — комбинировании лекарственных методов и физиотерапии.

Лекарства хорошо купируют (устраняют) болевые симптомы, однако не влияют на причину патологии, поэтому проводить лечение только медикаментозными средствами неразумно.

Хорошо снимают боль и воспаление такие лекарства, как Ибупрофен, Найз, Вольтарен — наиболее подходящее средство назначает лечащий врач.

Применяются также лекарства для улучшения мозгового кровообращения и препараты, влияющие на расслабление шейных мышц (Мидокалм). Помогают витамины в лечебных дозировках (особенно группы В и никотиновая кислота) и микроэлементы (препараты кальция, фосфора и магния).

Практикуется лечение хондропротекторами (БАДами), которые восстанавливают межпозвоночные ткани, однако часть врачей считает данные препараты малоэффективными или даже бесполезными для лечения остеохондроза.

Некоторый лечебный эффект оказывают мази и гели для наружного применения (Финалгон, Фастум гель и другие).

В специализированных клиниках, занимающихся проблемами ортопедии и лечением заболеваний опорно-двигательной системы, предпочтение отдаётся физиотерапевтическим, а не лекарственным методикам. На основании подробного изучения истории болезни (анамнеза) и расширенного диагноза, врачи составляют специальные индивидуальные программы терапии, в которые входят:

Электрофорез (введение лечебных веществ через кожу при помощи электродов);
Магнитотерапия (воздействие магнитными полями);
Амплипульстерапия (лечение модулированными токами);
Рефлексотерапия;
Ортопедическая гимнастика;
Занятие на специальных тренажерах;
Массаж;
Методы мануального воздействия;
Ультразвуковая терапия;
Лазерная терапия.

Популярно лечение остеохондроза с помощью нетрадиционных методов — иглоукалывания, гирудотерапии (лечение пиявками), остеопатии.

В запущенных случаях и при наличии осложнений врачи прибегают к хирургическому воздействию.

Обязательной в комплексном лечении является лечебная физкультура. Узнайте, какие упражнения можно выполнять самостоятельно.
Что предлагает народная медицина для лечения шейного остеохондроза читайте тут.

Поскольку самой частой причиной шейного остеохондроза является отсутствие движения и неправильное положение тела, то лучшей мерой предупреждения будет лечебная гимнастика, которую можно выполнять на рабочем месте — в положении сидя или стоя.

Для профилактики заболевания необходимо также с самого раннего возраста посещать ортопеда и проводить своевременную коррекцию нарушений осанки.

Предотвращает остеохондроз и правильное питание, обеспечивающее организм необходимыми микроэлементами. При этом нельзя допускать переедания, так как лишний вес — одна из причин возникновения чрезмерной нагрузки на позвоночные диски.

При ношении тяжестей следует соблюдать осторожность и правильно распределять нагрузку.

Большую роль играет место для сна, матрас и подушка — они должны быть удобными и не создающими напряжения в спинных и шейных мышцах.

И главное — избегайте стрессов, нервного напряжения и отрицательных эмоций.

При своевременно начатом и квалифицированном лечении прогноз благоприятен, однако многое зависит от стадии заболевания, тяжести проявлений, возраста пациента и выполнения им врачебных рекомендаций, касающихся образа жизни, правильного питания и устранения вредных привычек.

В видео на вопросы, касающиеся шейного остеохондроза отвечает врач-невролог:

Как мы экономим на добавках и витаминах: пробиотики, витамины, предназначенные при неврологических болезнях и пр. и мы заказываем на iHerb (по ссылке скидка 5$). Доставка в Москву всего 1-2 недели. Многое дешевле в несколько раз, нежели брать в российском магазине, а некоторые товары в принципе не найти в России.

источник

Если спросить любого человека в нашей стране, чем он болеет, то более половины тех, кому за 40, ответят, что у них остеохондроз. Причем они укажут какие-то конкретные места в поясничном, грудном или шейном отделе позвоночника, где у них периодически возникают неприятные ощущения. Этот диагноз является своеобразной «свалкой»: им объясняют головные боли, головокружения, сердцебиение и даже нарушение потенции. Любой мало-мальски разбирающийся в медицине человек, который является активным пользователем интернета, считает: это заболевание хроническое, неизлечимое и возникает от тяжелой жизни. Однако современные врачи совсем по-другому смотрят на этот диагноз, некоторые вообще не считают его болезнью, требующей лечения. Что же такое остеохондроз в понимании обывателей, российских и зарубежных врачей и чем же в действительности можно объяснить наличие болей в спине? Подробности в новой статье на портале MedAboutMe.

В настоящее время диагноз «остеохондроз позвоночника» присутствует в Международной классификации болезней 10-го пересмотра под шифром М42, то есть официально он существует, однако понимание механизма его возникновения и методов лечения в России и европейских странах совершенно разное.

Термин «остеохондроз позвоночника» появился в российской медицинской терминологии в середине прошлого века. Под этим понятием врачи подразумевали постепенное развитие дистрофических процессов в межпозвонковых хрящах. Они называли его расплатой современного человека за прямохождение. Механизм развития болезни заключается в следующем: дегенеративные процессы приводят к воспалительным процессам в хрящах, что постепенно вызывает снижение их высоты. В результате пережимаются корешки нервов, которые отходят от спинного мозга, в участках соответствующей локализации. Постепенно воспалительный процесс переходит на участки костей (позвонков). С одной стороны, все вроде логично, однако на самом деле не совсем.

Действительно, остеохондроз многие называют аналогом остеоартроза, который является возрастным заболеванием суставов. Причем методики лечения этих недугов схожи: используются одни и те же группы препаратов. Однако, основной причиной остеоартроза является то, что дегенеративные процессы в хрящах приводят к уменьшению выработки суставной жидкости, амортизирующей движение компонентов сустава. В итоге хрящи трутся друг о друга, вызывая сильные боли, постепенно истончаются и процесс переходит на головки сочленяющихся костей. С остеохондрозом позвоночника, в отечественном понимании, все не так просто.

Каким образом дистрофические изменения в хрящах приводят к поражению костей остается непонятным для многих, причем если бы действительно имело место настолько сильно выраженное воспаление, что оно затрагивало бы и хрящи, и кости, то тут болевые ощущения, неврологические осложнения были бы очень выраженными и сопровождались бы инвалидизацией. Нетрудно догадаться, что сами по себе дистрофические изменения в хрящевой ткани межпозвонковых дисков, не могут вызвать боль, так как внутри них нет нервных окончаний. Болевые ощущения всегда имеют другую причину.

Во многих отечественных рекомендациях указано, что грыжа межпозвоночного диска является в большинстве случаев результатом остеохондроза позвоночника. И, тем не менее, современные специалисты утверждают: эти два процесса никак не связаны. Чаще всего грыжа межпозвоночного диска появляется внезапно, причем на фоне полного благополучия или при наличии активного воспалительного процесса в хрящевой ткани. Ведь при этом содержимым грыжи должно обязательно быть пульпозное ядро, а в том случае, когда в хряще идет деструктивный процесс, этого произойти не может.

Поэтому далеко не любое выпячивание хряща, которое можно увидеть на рентгене, является грыжей межпозвоночного диска. Ведь при истинном диагнозе больному практически никогда не удается избежать оперативного лечения.

Нашим читателям, наверняка, будет очень интересно узнать, что ни в одной зарубежной классификации дегеративно-дистрофических заболеваний нет такого термина, как остеохондроз позвоночника. Этим заболеванием они называют совсем другое заболевание, которое в России трактуется как остеохондропатия. Это действительно тяжелое, жизнеугрожающее заболевание, при котором в хрящах и костной ткани формируются очаги некроза (омертвления). Обычно возникает оно у детей или молодых людей, так как объясняется генетическими «поломками». Причем локализация может быть совершенно разнообразной: участки некроза появляются в любых костях, а не только в позвоночнике. Результатом этого являются спонтанные патологические переломы при резкой нагрузке, например, при резкой рвоте можно сломать ребра, при гимнастическом упражнении — кости рук, при падении на прямые ноги с небольшой высоты получить компрессионный перелом позвоночника.

Лечить это заболевание трудно, ведь оно очень долго никак себя не проявляет. А тогда, когда появляются первые переломы, оказывается, что участки некроза есть в большинстве костей. И даже при своевременном выявлении этой патологии помочь больным трудно: ведь причина заключается в генетических особенностях, и все препараты будут направлены лишь на замедление процесса некротизирования и профилактику переломов. Однако избежать этого не получится, и тяжелая инвалидность является вопросом времени.

Выходит, что в понимании российских и зарубежных врачей это совершенно разные болезни, у которых различны механизм возникновения, причины и методы лечения. Однако совершенно непонятно, почему отечественная медицина так старательно идет по выбранному ею пути и это приводит к непониманию между докторами аналогичных специальностей в разных странах.

Большинство современных грамотных неврологов утверждает: никакой дегенеративный процесс в хрящевой ткани межпозвоночных дисков не может привести к ущемлению корешков нервов. Сам по себе хрящ также лишен нервных окончаний. Таким образом, остеохондроз в отечественном понимании этого диагноза, не может быть причиной интенсивных болей в спине.

Однако именно эта жалоба является одной из лидирующих, среди тех, с которыми обращаются пациенты к врачам различного профиля. Некоторые из докторов в итоге, не желая вдаваться в тонкости проблемы, просто ставят этот диагноз потому, что сами больные согласны с ним. Однако нередко можно встретить случаи, когда под маской так называемого остеохондроза оказывались совершенно другие заболевания, иногда совершенно с позвоночником не связанные. Например, резкий «прострел» в спине вызывается растяжением связок. В результате они рефлекторно сокращаются и сжимают близлежащие нервы и мышцы. Результат: человек замирает в наклонном положении без возможности разогнуться из-за выраженной боли.

Также нередко болевые ощущения в спине возникают после длительного пребывания в вынужденной позе, при которой напряжены мышцы поясницы, после силовой нагрузки, являются результатом мышечной усталости. Иногда такое состояние является симптомом другой патологии: новообразования позвонков или метастазов в них, болезни Бехтерева, туберкулеза, остеомиелита, патологических переломов на фоне миеломной болезни. К тому же не стоит забывать, что нередко боли в спине бывают симптомом поражения почек, заболеваний аорты, гинекологических и урологических недугов, болезней кишечника.

К счастью, большинство современных грамотных врачей-неврологов, терапевтов и докторов другой специальности действительно стремятся выяснить истинную причину этого тягостного симптома, не сваливая все на остеохондроз, который в действительности вызывает его крайне редко.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Первичная дегенеративная деменция альцгеймеровского типа, или деменция при болезни Альцгеймера — наиболее распространённая форма первичных дегенеративных деменций позднего возраста с постепенным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти, высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности целом, а также характерным комплексом нейропатологических признаков.

Болезнь Альцгеймера с поздним началом (сенильная деменция альцгеймеровского типа) с другими симптомами, преимущественно бредовыми; стадия умеренно выраженной деменции.

Болезнь Альцгеймера с ранним началом (пресенильная деменция альцгеймеровского типа) без дополнительных симптомов; стадия тяжёлой деменции.

Болезнь Альцгеймера смешанного типа (с наличием признаков сосудистой деменции) с другими симптомами, преимущественно депрессивными; стадия мягкой (лёгкой) деменции.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Болезнь Альцгеймера — самая частая причина деменции в пожилом и старческом возрасте. По данным международных исследований, распространённость болезни Альцгеймера после 60 лет удваивается с каждым пятилетием, достигая 4% в возрасте 75, 16% — в 85 и 32% — в 90 лет и старше. По данным выполненного в Москве эпидемиологического исследования психического здоровья пожилого населения, болезнью Альцгеймера страдает 4,5% населения в возрасте 60 лет и старше, причём возрастные показатели заболеваемости растут по мере увеличения возраста обследованных (в возрастной группе 60-69 лет распространённость заболевания составляла 0,6%, в возрасте 70-79 лет — до 3,6% и в возрасте 80 лет и старше — 15%). Показатели распространённости болезни Альцгеймера среди пожилых женщин существенно выше по сравнению с мужчинами того же возраста.

Болезнь Альцгеймера — самая частая причина деменции в западном полушарии, на ее долю приходится более 50% ее случаев. Распространенность болезни Альцгеймера увеличивается с возрастом. У женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин. В США более 4 миллионов больных с болезней Альцгеймера. Ежегодные прямые или косвенные затраты, связанные с заболеванием, достигают 90 миллиардов долларов.

Распространенность болезни Альцгеймера среди лиц в возрасте 65,75 и 85 лет составляет соответственно 5, 15 и 50%.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Генетически обусловленные («семейные») формы болезни Альцгеймера составляют не более 10% случаев заболевания. Выявлены три гена, ответственные за их развитие. На хромосоме 21 расположен ген амилоидного предшественника: на хромосоме 14 — пресенилин-1 и на хромосоме 1 — пресенилин-2.

Мутации в гене амилоидного предшественника ответственны за 3-5% случаев всех пресенильных семейных форм болезни Альцгеймера (наследование происходит по аутосомно-доминантному типу), мутации в гене пресенилина-1 выявляются в 60-70% (для мутаций в этом гене характерна полная пенетрантность, заболевание обязательно проявляется в возрасте от 30 до 50 лет). Мутации в гене пресенилина-2 выявляются чрезвычайно редко и они обусловливают развитие как ранних, так и поздних семейных форм болезни (для них характерна неполная пенетрантность).

Роль мутаций или полиморфизмов генов пресенилинов при развитии спорадических случаев поздней болезни Альцгеймера (сенильной деменции альцгеймеровского типа) пока остаётся недостаточно выясненной. Выявленный недавно е4-изоморфный вариант гена аполилопротеина Е в настоящее время считают основным генетическим фактором риска развития поздней болезни Альцгеймера.

Выполненные к настоящему времени многочисленные нейрогистологические и нейрохимические исследования позволили установить несколько каскадов биологических событий, происходящих на клеточном уровне, которые предположительно вовлечены в патогенез заболевания: нарушение процессов превращения бета-амилоида и фосфорилирования т-белка. изменения в метаболизме глюкозы, эксайтотоксичность и активация процессов перекнсного окисления липидов. Высказано предположение, что каждый из таких каскадов патологических событий или их совокупность могут в конечном итоге приводить к структурным изменениям, которые лежат в основе дегенерации нейронов и сопровождаются развитием деменции.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

В соответствии с диагностическими рекомендациями, разработанными международными экспертными группами, и в соответствии с утверждённой ВОЗ МКБ-10 прижизненный диагноз болезни Альцгеймера основан на присутствии нескольких облигатных признаков.

Облигатные прижизненные диагностические признаки болезни Альцгеймера:

Синдром деменции.
Множественный дефицит познавательных (когнитивных) функций — сочетание расстройств памяти (ухудшение запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации) и признаков, по крайней мере, одного из — следующих когнитивных нарушений:
- афазии (нарушение речевой функции);
- апраксии (нарушение способности к выполнению двигательной активности, несмотря на сохранные двигательные функции);
- агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное чувственное восприятие);
- нарушения собственно интеллектуальной деятельности (её планирования и программирования, абстрагирования, установления причинно-следственных связей и др.).
Снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с её прежним уровнем вследствие нарушения памяти и когнитивных функций.
Малозаметное начало и неуклонное прогрессирование заболевания.
При клиническом исследовании необходимо исключить другие заболевания ЦНС (например, заболевания сосудов головного мозга, болезнь Паркинсона или Пика, хорею Гентингтона, субдуральную гематому, гидроцефалию и др.) или иные заболевания, которые могут вызывать синдром деменции (например, гипотиреоз, недостаточность витамина В12, или фолиевой кислоты, гиперкальциемия, нейросифилис, ВИЧ-инфекция, тяжёлая органная патология и др.), а также интоксикацию, в том числе медикаментозную.
Признаки вышеперечисленных когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний помрачения сознания.
Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь расстройств когнитивных функций с каким-либо другим психическим заболеванием (например, с депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).

Применение перечисленных диагностических критериев позволило повысить точность прижизненной клинической диагностики болезни Альцгеймера до 90-95%, однако достоверное подтверждение диагноза возможно только с помощью данных нейроморфологического (как правило, посмертного) исследования головного мозга.

Необходимо подчеркнуть, что достоверная объективная информация о развитии заболевания играет часто значительно более важную роль по сравнению с многочисленными лабораторными и/или инструментальными методами исследования. Однако ни одно из прижизненных параклинических исследований, в том числе и данные КТ/МРТ-исследования, не обладает высокой специфичностью и несомненной диагностической значимостью.

Нейроморфология болезни Альцгеймера к настоящему времени изучена детально.

Типичные морфологические признаки болезни Альцгеймера:

атрофия вещества головного мозга;
утрата нейронов и синапсов;
граиуловакуолярная дегенерация;
глиоз;
наличие сенильных (нейритических) бляшек и нейрофибриллярных клубков;
амилоидная ангиопатия.

Однако только сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки рассматривают как ключевые нейроморфологические признаки, имеющие диагностическое значение.

Жалобы самого больного или его родственников на нарушения памяти и других интеллектуальных функций, а также данные об очевидной дезадаптации больного в профессиональной деятельности и/или повседневной жизни должны заставить врача выполнить ряд последовательных действий для выяснения их предположительной природы.

Только совокупность достоверных анамнестических данных, особенности клинической картины болезни, динамическое наблюдение за её течением при исключении других возможных причин деменции клиническими и параклиническими методами [общесоматическое, неврологическое, лабораторное и нейроинтраскопическое (КТ/МРТ) обследование] позволяют поставить прижизненный диагноз болезни Альцгеймера.

Вопросы, которые врач должен задать родственнику или другому лицу, хорошо знающему больного, касаются прежде всего нарушений у больного различных когнинитивных функций, в первую очередь памяти, речи, ориентировки, письма, счёта и собственно интеллектуальных функций, а также выполнения привычных видов профессиональной и повседневной деятельности и др.

Нарушения в инструментальных видах деятельности:

профессиональная деятельность;
финансы;
ведение хозяйства;
обращение с корреспонденцией;
самостоятельные путешествия (поездки);
использование бытовой техники;
хобби (игра в карты, шахматы и др.).

Нарушения в самообслуживании:

выбор подходящей одежды и украшений;
надевание одежды;
гигиенические процедуры (туалет, причёска, бритьё и др.).

При расспросе лица, хорошо знающего больного, следует также обратить внимание на выявление признаков психопатологических и поведенческих расстройств, которые сопровождают деменцию на том или ином этапе её развития. Выяснять информацию о наличии тех или иных проявлений болезни следует в отсутствие больного, так как родственники могут скрывать эту информацию из-за опасений причинить больному психологическую травму.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

аффективные расстройства (чаще депрессивные);
галлюцинации и бред:
тревога и страхи;
состояние амнестической спутанности.

аспонтанность;
неряшливость;
агрессивность;
расторможенность влечений;
возбудимость; блуждание;
нарушение ритма «сон-бодрствование».

Полученная информация и данные первичного обследования больного позволяют провести первичную дифференциацию синдрома деменции — разграничение между деменцией к депрессивной псевдодеменцией, а также между деменцией и расстройством сознания, что даёт возможность правильно спланировать дальнейшую тактику ведения больного. При соответствии анамнестических данных и клинической картины диагностическим признакам депрессии больного необходимо направить на консультацию к психиатру для уточнения диагноза и назначения антидепрессантов. При подозрении на спутанность сознания или делирий больного необходимо в экстренном порядке госпитализировать для выявления возможной причины расстройства сознания (возможны интоксикация, в том числе медикаментозная, острое или обострение хронического соматического заболевания, субарахноидальное кровоизлияние и др.) и оказания неотложной медицинской помощи.

После исключения нарушения сознания или депрессии следует провести более детальную оценку когнитивных способностей больного — выполнить несколько простых нейропсихологических тестов (например, провести оценку психического состояния по шкале MMSE и тест рисования часов, позволяющий выявить нарушения оптико-пространственной деятельности, — одно из наиболее характерных и ранних проявлений синдрома деменции альцгеймеровского типа). Детальное нейропсихологическое обследование необходимо, как правило, только на ранней стадии заболевания, когда необходимо отграничить болезнь Альцгеймера от незначительного (мягкого) снижения когнитивных функций или связанной со старением забывчивости.

На начальном диагностическом этапе необходимо также провести общепринятое физикальное и неврологическое обследование и выполнить необходимый минимум лабораторных тестов: общий анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, креатинин и мочевина, билирубин и трансаминазы), определить уровень витамина В12 и фолиевой кислоты, гормонов щитовидной железы, скорость оседания эритроцитов, провести исследования для диагностики сифилиса, инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

При неврологическом обследовании больных на стадии мягкой и даже умеренно выраженной деменции обычно не выявляют патологических неврологических признаков. На стадии умеренно тяжёлой и тяжёлой деменции выявляют рефлексы орального автоматизма, некоторые симптомы синдрома паркинсонизма (амимия, шаркающая походка), гиперкинезы и др.

Если после завершения диагностического обследования и выполнения повторной оценки когнитивных функций остаётся подозрение на болезнь Альцгеймера, больного желательно направить на консультацию к специалистам в области психо- и нейрогериатрии.

Из инструментальных методов для диагностики болезни Альцгеймера наиболее широко используют КТ и МРТ. Они входят в диагностический стандарт при обследовании больных, страдающих деменцией, так как позволяют выявить заболевания или повреждения головного мозга, которые могут быть причиной её развития.

К диагностическим КТ/МРТ-признакам, подтверждающим диагноз деменции альцгеймеровского типа, относят диффузную (лобно-височно-теменную или на ранних этапах — височно-теменную) атрофию (уменьшение объёма) вещества головного мозга. При сенильной деменции,альцгеймеровского типа также выявляют поражение белого вещества головного мозга в перивентрикулярной зоне и области полуовальных центров.

Диагностически значимые линейные КТ/МРТ-признаки, позволяющие отграничить болезнь Альцгеймера от возрастных изменений:

увеличенное по сравнению с возрастной нормой межкрючковое расстояние; расширение перигиппокампальных щелей;
уменьшение объёма гиппокампа — один из ранних диагностических признаков болезни Альцгеймера.
Наиболее диагностически значимые функциональные характеристики мозговых структур при болезни Альцгеймера:
билатеральное уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ): атрофия височных долей и уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры по данным КТ и ОФЭКТ.

Современная классификация болезни Альцгеймера основана на возрастном принципе.

Болезнь Альцгеймера с ранним (до 65 лет) началом (тип 2 болезни Альцгеймера, пресенильная деменция альцгеймеравского типа). Эта форма соответствует классической болезни Альцгеймера, и в литературе её иногда обозначают как «чистая» болезнь Альцгеймера.
Болезнь Альцгеймера с поздним (после 65 лет) началом (тип 1 болезни Альцгеймера, сенильная деменция альцгеймеровского типа).
Атипичная (сочетанная) болезнь Альцгеймера.

Основные клинические формы заболевания различаются не только по возрасту больных к началу заболевания (тем более что возраст появления первых симптомов бывает, как правило, невозможно точно установить), но имеют существенные различия в клинической картине и особенностях прогрессирования.

Атипичная болезнь Альцгеймера, или деменция смешанного типа, характеризуется сочетанием проявлений, свойственных болезни Альцгеймера и сосудистой деменции, болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона или же болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Деменция альцгеймеровского типа
Сосудистая деменция
Деменция с тельцами Леви
СПИД-деменция
Деменция при болезни Паркинсона
Лобно-височная деменция
Деменция при болезни Пика
Деменция при прогрессирующем надъядерном параличе
Деменция при болезни Ентинттона
Деменция при болезни Крейцфелыгга-Якоба
Деменция при нормотензивной гидроцефалии
Деменция, вызванная токсическими веществами
Деменция при опухолях мозга
Деменция при эндокринопатиях
Деменция при дефиците питания
Деменция при нейросифилисе
Деменция при криптококкоэе
Деменция при рассеянном склерозе
Деменция при болезни Галлервордена-Шпатца

[42], [43]

Этот вид терапии очень важен для улучшения или поддержания когнитивных способностей больных и сохранения уровня их повседневной деятельности.

Организация помощи больным с болезнью Альцгеймера и другими формами слабоумия в позднем возрасте

Её признают в большинстве экономически развитых стран одной из важнейших проблем здравоохранения и системы социальной помощи. Это помогло создать систему оказания помощи больным с деменцией и их семьям, основные особенности которой состоят в непрерывности поддержки больного и его семьи на всех этапах течения болезни и в неразрывном взаимодействии разных видов медицинской помощи и социальных служб. Эту помощь начинает оказывать врач общей практики, затем больных направляют в разного рода амбулаторно-диагностические подразделения. При необходимости их госпитализируют в диагностические отделения краткосрочного пребывания психогериатрических, гериатрических или неврологических стационаров. После установления диагноза и назначения терапии больной получает необходимое лечение амбулаторно, иногда в условиях дневных стационаров под наблюдением психиатра или невролога. Для более длительного пребывания больных госпитализируют в психиатрическую больницу только в случае развития продуктивных психопатологических расстройств, не поддающихся лечению в амбулаторных условиях (выраженная депрессия, бред, галлюцинации, делирий, спутанность сознания). Если больные из-за грубых когнитивных нарушений и социальной дезадаптации не могут жить самостоятельно (или если члены семьи не справляются с уходом), их помещают в психогериатрические интернаты с постоянным медицинским уходом.

К сожалению, в России такая система оказания медицинской и социальной помощи больным, страдающим деменцией, отсутствует. Больных можно обследовать в психиатрических или неврологических (редко в специализированных психогериатрических) клиниках или стационарах, а также в амбулаторно-консультативных подразделениях этих учреждений. Амбулаторную долговременную помощь оказывают в психиатрических диспансерах, а стационарную — в гериатрических отделениях психиатрических больниц или в психоневрологических интернатах. В Москве и некоторых городах России организована психогериатрическая консультативно-лечебная помощь в первичном звене здравоохранения, гериатрические кабинеты с полустационаром в психиатрическом диспансере и амбулаторные консультативно-диагностические подразделения на базе психиатрического стационара.

В начальном периоде заболевания больные могут быть опасны для окружающих вследствие расторможенности влечений или из-за бредовых расстройств. При развитии выраженного слабоумия они опасны как для окружающих, так и для себя (случайные поджоги, открывание газовых кранов, антисанитария и др.). Тем не менее при возможности обеспечения ухода и надзора рекомендуют как можно дольше оставлять больных с болезнью Альцгеймера в привычной домашней обстановке. Необходимость приспособления больных к новой, в том числе больничной, обстановке может привести к декомпенсации состояния и развитию амнестической спутанности.

В больнице особое значение придают обеспечению правильного режима больных и уходу за ними. Забота о максимальной активности больных (в том числе трудовая терапия, лечебная физкультура) помогает в борьбе с различными осложнениями (лёгочные заболевания, контрактуры, потеря аппетита), а правильный уход за кожей и забота об опрятности больных могут предотвратить пролежни.

На заключительном этапе диагностического процесса уточняют нозологическую природу синдрома деменции. Проводят дифференциальную диагностику между болезнью Альцгеймера и связанным с возрастом снижением памяти или синдромом мягкого (лёгкого) снижения когнитивных функций («сомнительная деменция»), другими первичными нейродегенеративными процессами (болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, мультисистемная дегенерация, лобно-височная деменция (болезнь Пика), болезнь Крейтцфельдта-Якоба, прогрессирующий надъядерный паралич и др.). Необходимо также исключить вторичный по отношению к основному заболеванию синдром деменции. По разным данным, существуют от 30 до 100 возможных причин развития недостаточности когнитивных функций у пожилых людей (вторичная деменция).

Наиболее частые причины вторичной деменции:

заболевания сосудов головного мозга;
болезнь Пика (височно-лобная деменция);
опухоль головного мозга;
нормотензивная гидроцефалия;
ЧМТ (субарахноидальное кровоизлияние);
сердечно-лёгочная, почечная, печёночная недостаточность;
метаболические и токсические нарушения (хронический гипотиреоз, недостаточность витамина В12, фолиевой кислоты);
онкологические заболевания (внецеребральные);
инфекционные заболевания (сифилис, ВИЧ-инфекция, хронический менингит);
интоксикация (в том числе медикаментозная).

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Наиболее часто болезнь Альцгеймера приходится дифференцировать с сосудистой деменцией. Особую значимость при этом приобретает анализ объективных анамнестических сведений. Острое начало заболевания, ранее перенесённые транзиторные нарушениях мозгового кровообращения с преходящими неврологическими расстройствами или кратковременными эпизодами помрачения сознания, ступенеобразное нарастание деменции, а также изменение выраженности её симптомов на протяжении относительно короткого промежутка времени (даже в течение одного дня) свидетельствуют о вероятном сосудистом генезе заболевания. Выявление объективных признаков церебрального сосудистого заболевания и очаговых неврологических симптомов повышает вероятность этого диагноза. Для сосудистой деменции также характерны неравномерность поражения высших корковых и нарушение подкорковых функций.

Для распознавания сосудистой деменции и отграничения её от болезни Альцгеймера полезно использовать соответствующие диагностические шкалы (в частности, ишемическую шкалу Хачински). Оценка больше 6 баллов по шкале Хачински свидетельствует о большой вероятности сосудистой этиологии деменции, менее 4 баллов — в пользу болезни Альцгеймера. Но наиболее существенную помощь в дифференциальной диагностике с сосудистой деменцией оказывает КТ/ МРТ-исследование головного мозга. Для мультиинфарктной сосудистой деменции характерно сочетание очаговых изменений плотности вещества головного мозга и нерезко выраженного расширения как желудочков, так и субарахноидальных пространств; для сосудистой деменции при энцефалопатии Бинсвангера характерны КТ/МРТ-признаки выраженного поражения белого вещества головного мозга (лейкоараиозис).

Отграничение от болезни Пика (височно-лобной деменция) основано на определённых качественных различиях в структуре синдрома деменции и динамике её развития. В отличие от болезни Альцгеймера при болезни Пика уже на ранних этапах возникают глубокие личностные изменения с аспонтанностью, оскудением речевой и двигательной активности или дурашливостью и расторможенностью. а также стереотипные формы деятельности. В то же время основные когнитивные функции (память, внимание, ориентировка, счёт и др.) долго остаются сохранными, хотя наиболее сложные стороны мыслительной деятельности (обобщение, абстрагирование, критика) нарушаются уже на начальном этапе развития болезни.

Корковые очаговые расстройства также имеют определённые особенности. Преобладают нарушения речи — не только обязательные, но и ранние проявления болезни. Происходит постепенное её обеднение, снижение речевой активности до «кажущейся немоты» или появляются речевые стереотипии, стереотипные высказывания или рассказы «стоячие обороты», которые на поздних этапах болезни выступают единственной формой речи. На поздних стадиях болезни Пика характерно полное разрушение речевой функции (тотальная афазия), тогда как симптомы апраксии появляются довольно поздно и обычно не достигают тяжёлой степени, характерной для болезни Альцгеймера. Неврологические симптомы (за исключением амимии и мутизма) обычно отсутствуют даже на поздних стадиях заболевания.

Большое значение придают своевременному отграничению болезни Альцгеймера от ряда нейрохирургических заболеваний (объёмные образования головного мозга, нормотензивная гидроцефалия), так как ошибочная диагностика болезни Альцгеймера в этих случаях не позволяет своевременно использовать единственно возможный для спасения больного хирургический метод лечения.

Опухоль головного мозга. Необходимость отграничения болезни Альцгеймера от опухоли головного мозга обычно возникает в том случае, если на ранних стадиях болезни преобладают те или иные корковые расстройства, опережающие по темпу прогрессирования нарушения памяти и собственно интеллектуальной деятельности. Например, соответствующую дифференциальную диагностику необходимо проводить, если при относительно невыраженной деменции возникают выраженные нарушения речи, тогда как другие высшие корковые функции остаются в значительной степени сохранными и их можно выявить только при специальном нейропсихологическом исследовании, а также если при нерезко выраженных речевых расстройствах и умеренном когнитивном снижении возникают отчётливые нарушения письма, счёта, чтения и/или агностические симптомы (преимущественное поражение теменно-затылочных областей головного мозга).

При дифференциальной диагностике учитывают, что при болезни Альцгеймера отсутствуют общемозговые нарушения (головная боль, рвота, головокружение и др.) и очаговые неврологические симптомы. Появление общемозговых и очаговых неврологических симптомов или эпилептических припадков на ранних стадиях заболевания ставит диагноз болезни Альцгеймера под сомнение. В этом случае необходимо выполнить нейровизуализирующие и другие параклинические исследования для исключения новообразования.

Гидроцефалическая деменция, или нормотензивная гидроцефалия, — наиболее хорошо известная излечимая форма деменции, при которой своевременная операция шунтирования даёт высокий терапевтический эффект и почти в половине случаев устраняет симптомы деменции.

Для заболевания характерна триада расстройств: постепенно прогрессирующая деменция, нарушения походки и недержание мочи, причём последние два признака появляются, в отличие от болезни Альцгеймера, уже на относительно ранних стадиях заболевания. Однако в отдельных случаях не все симптомы «триады» бывают представлены равномерно. Как правило, интеллектуально-мнестические нарушения при нормотензивной гидроцефалии проявляются нарушениями запоминания и памяти на недавние события, а также нарушениями ориентировки, тогда как при болезни Альцгеймера они обычно носят более тотальный характер (страдают не только запоминание и память на недавние события, но и прошлые знания и опыт).

В отличие от эмоциональной сохранности больных, страдающих болезнью Альцгеймера с ранним началом, для больных с нормотензивной гидроцефалией свойственны равнодушие, эмоциональная тупость, иногда расторможенность. У больных нормотензивной гидроцефалией обычно отсутствуют нарушения праксиса и речи, возникает своеобразная походка (медленная, на негнущихся, широко расставленных ногах).

Показания к консультации других специалистов определяют в зависимости от наличия у больного сопутствующих заболеваний. При подозрении на опухоль головного мозга, нормотензивную гидроцефалию, субарахноидальное кровоизлияние необходима консультация нейрохирурга.

После завершения диагностического обследования необходимо определить функциональную стадию (тяжесть) деменции, обусловленной болезнью Альцгеймера, применяя, например, шкалу оценки тяжести деменции или шкалу общего ухудшения когнитивных функций. После этого разрабатывают тактику ведения больного и прежде всего выбирают наиболее адекватный и доступный для него вид медикаментозного лечения, а также оценивают возможность использования реабилитационных методов (когнитивный и функциональный тренинг, создание «терапевтической среды» и др.).

Поскольку до сих пор этиология большинства случаев болезни Альцгеймера не установлена, этиотропная терапия не разработана. Можно выделить следующие основные направления терапевтического воздействия:

компенсаторную (заместительную) терапию, которая направлена на преодоление нейротрансмиттерного дефицита;
нейропротективную терапию — применение препаратов с нейротрофическими свойствами и нейропротекторов; коррекцию нарушений свободнорадикальных процессов, а также обмена кальция и др;
противовоспалительную терапию;
психофармакотерапию поведенческих и психотических расстройств;
психологическую коррекцию (когнитивный тренинг).

Компенсаторные терапевтические подходы основаны на попытках восполнения нейротрансмиттерной недостаточности, которой отводят ведущую роль в патогенезе нарушений памяти и когнитивных функций.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Наиболее эффективный подход в холинергической терапии болезни Альцгеймера основан на использовании ингибиторов ацетилхолинестеразы.

Ипидакрин — отечественный ингибитор ацетилхолинестеразы, также обладающий способностью активировать проводимость нервных волокон. Препарат улучшает интеллектуально-мнестические функции (по результатам тестовой оценки), повышает спонтанную активность больного при одновременном положительном влиянии на организацию поведения, уменьшает проявления раздражительности, суетливости, а у части больных — также проявления амнестической спутанности. Начальная суточная доза составляет 20 мг (в два приёма), затем её увеличивают в течение 2-4 нед до терапевтической (40-80 мг/сут в два приёма). Длительность курсового лечения должна составлять не менее 3 мес. Необходимо контролировать частоту сердечных сокращений из-за возможности развития брадикардии.

Ривастигмин — представитель нового поколения ингибиторов ацетилхолинестеразы — псевдообратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы карбаматного типа, оказывающий селективное влияние на ацетилхолинэстеразу в ЦНС. Препарат рекомендуют использовать для лечения больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией альцгеймеровского типа. Особенность применения препарата заключается в подборе оптимальной индивидуальной терапевтической дозы (максимально переносимой данным больным дозы в диапазоне от 3 до 12 мг/сут в два приёма). Оптимальную терапевтическую дозу подбирают путём постепенного ежемесячного увеличения (на 3 мг в месяц) начальной дозы, которая составляет 3 мг/сут (по 1,5 мг утром и вечером). Препарат возможно сочетать с другими лекарственными средствами, часто необходимыми больным пожилого возраста. Длительность терапии должна составлять не менее 4-6 мес, хотя в большинстве случаев (при хорошей переносимости и эффективности) необходим длительный приём препарата.

В настоящее время в США, Канаде и в десятке стран Европы впервые зарегистрирована новая лекарственная форма для ингибиторов холинэстераз — пластырь Экселона (трансдермальная терапевтическая система, содержащая ривастигмин) .

Использование пластыря Экселон позволяет поддерживать стабильную концентрацию препарата в крови, при этом улучшается переносимость лечения, и большее число пациентов может получать препарат в терапевтических дозах, что в свою очередь ведёт к улучшению эффективности. Пластырь наклеивается на кожу спины, грудной клетки и плечевого пояса, при этом обеспечивается постепенное проникновение препарата через кожу в организм на протяжении 24 часов.

Выраженность и частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, часто отмечающиеся при применении препаратов ингибиторов холинэстеразы, при использовании пластыря Экселон значительно снижаются: число сообщений о возникновении тошноты или рвоты в три раза меньше, чем при использовании Экселона в капсулах. Эффект пластыря Экселона сопоставим с таковым при применении Экселона в капсулах в максимальных дозах, целевая доза препарата (9,5 мг/24 часа) хорошо переносилась пациентами.

Уникальная в своём роде система доставки препарата обеспечивает гораздо более простой путь введения препарата как для пациента, так и для опекуна, и позволяет улучшить эффективность за счёт быстрого достижения эффективной дозы при минимальных нежелательных явлениях. При использовании пластыря можно легко контролировать процесс получения необходимого пациенту лечения, а пациент, в свою очередь, продолжает вести привычный образ жизни.

Галантамин — ингибитор ацетилхолинэстеразы с двойным механизмом действия. Он усиливает эффекты ацетилхолина не только посредством обратимого ингибирования ацетилхолинэстеразы, но и через потенцирование никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Препарат зарегистрирован для лечения больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией при болезни Альцгеймера. Рекомендуемые терапевтические дозы составляют 16 и 24 мг/ сут в два приёма. Начальную дозу — 8 мг/сут (по 4 мг утром и вечером) назначают в течение 4 нед. При хорошей переносимости с 5-й нед суточную дозу увеличивают до 16 мг (по 8 мг утром и вечером). При недостаточной эффективности и хорошей переносимости с 9-й нед лечения суточную дозу можна увеличить до 24 мг (по 12 мг утром и вечером). Длительность лечения должна составлять не менее 3-6 мес.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Галантамин (Реминил) относится к новому поколению ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ) с уникальным двойным механизмом действия, который включает ингибирование АХЭ и аллостерическую модуляцию никотиновых холинергических рецепторов, что усиливает действие ацетилхолина на никотиновые рецепторы.

Экспериментальные исследования показали, что галантамин обладает нейропротективными свойствами, которые реализуются через а-никотиновые ацетилхолиновые рецепторы. Он защищает нейроны от нейротоксического действия глутамата и бета-амилоида in vitro и повышает их устойчивость к аноксии.

Галантамин (Реминил) вызывает положительный терапевтический эффект при болезни Альцгеймера и смешанной деменции. В отечественных и зарубежных клинических исследованиях доказано, что препарат улучшает когнитивные функции и поведение у пациентов с мягкой и умеренно выраженной деменцией.

Эффект галантамина при смешанной деменции оценивался в многочисленных испытаниях. Показаны также хорошая переносимость галантамина и относительная стабильность когнитивных нарушений при длительной терапии (24-36 мес) у пациентов пожилого возраста со смешанной деменцией. Есть данные о том, что первичное улучшение когнитивных функций сохраняется, по крайней мере, на протяжении года.

В двойном плацебо-контролируемом исследовании М. Raskind и соавт. (2004) при изучении эффективности галантамина у пациентов с болезнью Альцгеймера в условиях долговременной терапии (36 мес) установлено, что при деменции лёгкой и умеренной степени в 80% наблюдений темп прогрессирования деменции замедляется примерно на 50% по сравнению с группой плацебо. Таким образом, галантамин существенно задерживает прогрессирование болезни Альцгеймера.

Чем раньше начинают терапию деменции галантамином, тем лучше прогноз, что свидетельствует о важности её своевременной диагностики. В разных исследованиях отмечалось, что у пациентов, получавших постоянное фармакологическое лечение с начала заболевания, в целом долговременный прогноз лучше.

Доказано также, что после 5-месячной терапии галантамином значительно улучшается повседневная деятельность пациентов по шкале ADL, причём это не зависит от исходного уровня деменции.

Терапия галантамином не только улучшает качество жизни пациентов, но и облегчает уход за ними, уменьшает нагрузку, в том числе психологическую, на опекуна. Приведённые данные подтверждаются и результатами работы, в которой проанализировано влияние галантамина на поведенческие нарушения. Установлено, что терапия галантамином замедляет прогрессирование болезни Альцгеймера и смешанной деменции. Он хорошо переносится больными, позволяя значительно уменьшить нагрузку на родственников больного связанную с уходом за ним, а также сократить стоимость лечения. Его обоснованно считают препаратом первого выбора в лечении деменции альцгеймеровского типа.

Донепезил — производное пиперидина — высокоспецифичный обратимы, ингибитор центральной ацетилхолинэстеразы с высокой биодоступность»’ и длительным периодом полувыведения, что позволяет назначать препарат один раз в сутки. Его эффективность подтверждена в многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях у больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией. Лечение начинают с дозы 5 мг 1 раз в сут (вечером), при хорошей переносимости через 4 нед суточную дозу повышают до 10 мг (однократно вечером). Длительность терапии должна составлять 3 мес и более до «истощения» терапевтического эффекта.

В последние годы получены убедительные доказательства вовлечения в нейродегенеративный процесс, лежащий в основе болезни Альцгеймера, не только холинергический, но и других нейротрансмиттерных систем, в первую очередь, глутаматергической.

Мемантин — модулятор глутаматергической системы, играющей важную роль в процессах обучения и памяти, который обладает нейропротективной активностью. Он успешно прошёл клинические испытания в России, а также в США и ряде европейских стран. Препарат показан для лечения больных как с мягкой и умеренно выраженной, так и с тяжёлой деменцией на фоне болезни Альцгеймера. Кроме улучшения когнитивных функций, препарат оказывает положительное воздействие на моторные нарушения, приводит к повышению уровня спонтанной активности больных, улучшению концентрации внимания и увеличению темпа интеллектуальной деятельности.

У больных с тяжёлой деменцией улучшаются навыки самообслуживания (пользование туалетом, приём пищи, уход за собой), уменьшается выраженность поведенческих нарушений (агрессии, тревоги, апатии). Установлена хорошая переносимость препарата и отсутствие серьёзных побочных эффектов. Его суточная доза составляет 20 мг (10 мг утром и днём). Лечение начинают с дозы 5 мг (однократно утром), каждые 5 дней суточную дозировку увеличивают на 5 мг (в два приёма) до достижения терапевтической дозы. Курс лечения должен составлять не менее 3 мес.

При использовании пирацетама, пиритинола, улучшающих обмен веществ в головном мозге и когнитивные функции за счёт стимулирования выброса ацетилхолина, не получено достоверных позитивных результатов при лечении деменции альцгеймеровского типа. Более того, назначение больших доз этих препаратов может оказать отрицательный эффект из-за возможного нейротрансмиттерного истощения.

Достоверные данные о терапевтических эффектах сосудистых препаратов до последнего времени отсутствовали. Однако при исследовании клинической эффективности ницерголина при болезни Альцгеймера установлено статистически достоверное улучшение состояния больных по показателям трёх различных оценочных шкал после 6 и 12 мес его приёма. Терапевтическое действие препарата связано с его способностью увеличивать мозговой кровоток и улучшать энергетический обмен в голодном мозге. В стандартных дозах (30 мг/сут, по 10 мг 3 раза в день) препарат не вызывал серьёзных побочных эффектов, Ницерголин рекомендуют назначать в качестве средства дополнительной терапии у больных наиболее старшего возраста и при наличии сочетанной альцгеймеровской и сосудистой деменции.

На основе полученных в последнее десятилетие доказательств вовлечения в патогенез первичных нейродегенеративных заболеваний (в первую очередь болезни Альцгеймера) дефицита нейротрофических ростовых факторов разработана нейротрофическая стратегия терапии. Поскольку было установлено, что фактор роста нервной ткани и некоторые другие нейротрофические ростовые факторы препятствуют развитию апоптоза клеток головного мозга, использованию нейротрофических препаратов придают большое значение в нейропротективной терапии болезни Альцгеймера. Они, с одной стороны, усиливают функциональную активность и защиту ещё интактных нейронов и синапсов, с другой — улучшают когнитивные функции. Несмотря на значительные экспериментальные достижения в этой области, пока отсутствуют доступные для периферического введения препараты, содержащие фактор роста нервной ткани и способные проникать через гематоэнцефалический барьер.

Открытие нейротрофических эффектов церебролизина, сходных с активностью фактора роста нервной ткани, вызвало новый интерес к этому препарату, который в течение многих лет широко применяли в неврологии для лечения инсульта и других форм сосудистых заболеваний головного мозга. Церебролизин состоит из аминокислот и биологически активных нейропептидов с низкой молекулярной массой. Он регулирует метаболизм головного мозга, проявляет нейропротективные свойства и уникальную нейронспецифическую активность. Препарат замедляет процесс аномального амилоидогенеза, препятствует активации клеток нейроглии и выработки воспалительных цитокинов, тормозит апоптоз клеток головного мозга и способствует образованию стволовых клеток (предшественников нейронов), росту дендритов и формированию синапсов, таким образом препятствуя реализации патогенетических механизмов, ведущих к нейродегенерации и гибели нейронов при болезни Альцгеймера.

В отличие от фактора роста нервной ткани олигопептиды церебролизина легко преодолевают гематоэнцефалический барьер, оказывая непосредственное воздействие на нейрональные и синаптические системы головного мозга в условиях периферического введения препарата.

Доказана эффективность курсовой терапии церебролизином для лечения болезни Альцгеймера при внутривенном введении 20-30 мл препарата в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия (на курс 20 инфузий). Начальная доза препарата — 5 мл на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида; затем на протяжении следующих 3 дней её постепенно повышают (на 5 мл ежедневно) до рекомендуемой терапевтической. Курсовое лечение церебролизином с периодичностью 1-2 раза в год входит в комплекс сочетанной патогенетической терапии для больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией при болезни Альцгеймера в сочетании с холинергическими или глутаматергическими препаратами.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Оксидативный стресс в настоящее время рассматривают как одну из основных причин развития различных нейродегенеративных процессов, включая и болезнь Альцгеймера. В развитии антиоксидантной терапии при болезни Альцгеймера существуют два альтернативных направления: применение «внешних» антиоксидантов (экзогенного или эндогенного происхождения) и стимуляция внутриклеточных антиоксидактных систем. Исследование эффективности ряда «внешних» антиоксидантов (витамин Е и его синтетические аналоги, экстракт листьев гинкго двулопастного, селегилина и др.) не привели к однозначным результатам.

[80], [81], [82], [83], [84], [85]

Антиамилоидная терапия, направленная на ключевой патогенетический механизм болезни Альцгеймера (аномальный амилоидогенез), в настоящее время находится ещё в стадии разработки или клинических исследований.

Основные направления терапии:

уменьшение образования бета-амилоида из белка-предшественника;
замедление перехода бета-амилоида из растворимой в агрегированную (нейротоксическую) форму;
устранение бета-амилоидных агрегатов с нейротоксическими свойствами.

В основу принципиально нового направления разработки антиамилоидного лечения болезни Альцгеймера положена идея снижения содержания бета-амилоида в головном мозге путём повторных иммунизаций АРР-трансгенных мышей с помощью сыворотки, содержащей бета-амилоид человека. Такая иммунизация приводит к выработке антител к бета-амилоиду, что может способствовать выведению отложений этого белка из головного мозга. Другой подход связан с периферическим введением антител против бета-амилоидного пептида (пассивная иммунизация).

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95]

Противовоспалительная (нестероидные противовоспалительные средства) и заместительная гормональная терапия (препараты эстрогенов) пока находятся в стадии клинического изучения. Основанием к разработке соответствующих видов терапии послужили эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что у лиц, длительно принимавших противовоспалительные (нестероидные) или эстрогеннные препараты, достоверно реже возникала болезнь Альцгеймера.

Из-за продуктивных психопатологических расстройств и поведенческих нарушений могут возникать трудности при обследовании больных, проведении лечебно-реабилитационных мероприятий и при уходе за больными, поэтому их лечение приобретает особую значимость.

Психопатологические и поведенческие симптомы чаще, чем когнитивные нарушения, служат показанием для госпитализации больных с болезнью Альцгеймера. Поведенческие расстройства (бесцельная активность, попытки ухода из дома, агрессия и др.) заметно ухудшают качество жизни как самих больных, так и ухаживающих за ними лиц, а также и статистически достоверно увеличивают расходы на содержание больных.

При лечении больных с деменцией чрезвычайно важно правильно оценить происхождение психотических симптомов, в частности состояния спутанности сознания. Делирий, спутанность сознания и другие психотические состояния экзогенного типа обычно развиваются у страдающих деменцией больных при дополнительных воздействиях, чаще всего при интеркуррентных соматических заболеваниях или при обострении хронических заболеваний, а также в результате лекарственной или других интоксикаций. Каждый случай возникновения расстройств экзогенного типа требует обязательного тщательного (с проведением необходимых клинических и лабораторных исследований) выяснения его причины и её устранения соответствующими лечебными мерами.

[96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104], [105], [106]

При болезни Альцгеймера психофармакологические препараты следует применять с большой осторожностью. Неадекватное назначение психотропных средств может вызвать утяжеление симптомов деменции и даже развитие амнестической спутанности. Наиболее часто такими эффектами сопровождается применение препаратов с анткхолинергическим действием [например, трициклических антидепрессантов (ТА)], а также нейролептиков, бета-адреноблокаторов, бензодиазепинов и седативных гипнотиков, поэтому избегание (по возможности) назначения таких препаратов составляет один из принципов медикаментозного лечения болезни Альцгеймера.

Нейролептики следует использовать только у больных с тяжёлыми поведенческими или психотическими симптомами, причём можно назначать препараты, не обладающие холинергическим действием. ТА таким больным противопоказаны, а бензодиазепиновые производные, в том числе гипнотики, можно назначать кратковременно. Только при резко выраженной агрессивности используют нейролептики: назначают 20-100 мг/сут тиоридазина в качестве монотерапии или в комбинации с ингибиторами обратного захвата серотонина. Кратковременное назначение галоперидола (в дозе 2,5 мг внутримышечно 2 раза в сутки) возможно только в условиях стационара при резко выраженном возбуждении и агрессии (не более 3-5 дней).

Атипичные антипсихотические препараты имеют значительные преимущества по сравнению с традиционными нейролептиками, поскольку в низких, но клинически эффективных для пожилых больных дозах они практически не вызывают экстрапирамидных и холинергических побочных эффектов.

Рисперидон назначают в дозе от 0,5 мг до 1 мг/сут. При необходимости дозу можно увеличить до 1,5-2 мг/сут (в 2 приёма). Кветиапин назначают в дозе от 25 до 300 мг/сут (оптимальная дозировка составляет от 100 до 200 мг/сут) в два приёма.(утро, вечер).

Эти препараты назначают на 3-4 нед, после прекращения психотических и поведенческих расстройств постепенно (на протяжении 1-2 нед) снижают их дозы, а затем отменяют. Если на фоне отмены или снижения дозы психотическая симптоматика появляется вновь или усиливается, лечение продолжают в прежней терапевтической дозе.

[107], [108], [109], [110], [111], [112]

источник