Первобеременная 23 лет в 15 недель беременности явилась для очередного осмотра в ЖК. В прошлый раз в 12 недель акушерка сказала, что тошнота и рвота должны прекратиться после трех месяцев. Однако у неё продолжается тошнота временами бывает рвота. Прибавки в весе нет, зато объем живота заметно увеличился. Вчера было кровомазанье. Болей в животе нет. Объективно матка безболезненная, в нормальном тонусе, дно её на 2 поперечных пальца ниже пупка. С большим трудом уговорили женщину согласиться на УЗИ, был обнаружен пузырный занос. Врач поручил акушерке госпитализировать женщину для прерывания беременности и ушел в стационар, где будет дежурить. Женщина не хочет в стационар и настаивает на сохранении беременности. Плачет.
1. Выделите проблемы беременной.
2. Выделите признаки, характерные для пузырного заноса.
3. Выполните назначение врача и уговорите женщину на госпитализацию. Составьте план, по которому нужно наблюдать женщину после прерывания беременности.
4. Расскажите о значении ультразвукового исследования во время беремености.
5. Выполните манипуляцию: “Измерение окружности живота у беременной.”
Эталон ответа:
1. Беременная очень расстроена потерей ребенка, не верит в это, не хочет следовать совету доктора. Страх за свое здоровье, перед оперативными вмешательствами. Это настоящие проблемы, потенциальными могут быть осложнения, которые часто бывают при пузырном заносе — кровотечение. Необходимость длительного обследования и лечения, особенно при злокачественной форме заноса. Женщина нуждается в поддержке и сострадании. Очень редкое осложнение – хориоэпителиома.
2. Быстрый рост матки, затянувшийся токсикоз, кровомазанье, на УЗИ – выявляется перерождение плодного яйца в пузырный занос. Прерывание беременности проводится врачом.
3. Нужно убедить женщину в необходимости госпитализации, в том, что иного способа нет, что в будущем после лечения и реабилитации у неё будут дети. После прерывания беременности женщина должна быть на учете в ЖК, на учете у онколога: обычно контролируют уровень ХГ и проводят лечение гормональное и даже цитостатиками. Лечение и реабилитация в течение до 3-х лет. Каждый случай индивидуален. При тяжелых формах прогноз хуже.
4. Рассказать о значение ультразвукового исследования во время беременности: контроль за развитием плода, состоянием матки, плаценты, вод и т.д.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1824 | Нарушение авторских прав
источник
Первобеременная 23 лет в 15 недель беременности явилась для очередной явки в ЖК. В прошлый раз в 12 недель акушерка успокоила её , что тошнота и рвота должны прекратиться после трех месяцев. Однако у неё продолжается и тошнота и даже временами рвота. Прибавки в весе нет , зато объем живота заметно увеличился. Вчера было кровомазанье. Болей в животе нет. Объективно матка безболезненная, в нормальном тонусе, дно её на 2 поперечных пальца ниже пупка. Врач направил беременную на УЗИ, был обнаружен пузырный занос. Врач поручил акушерке госпитализировать женщину для прерывания беременности и ушел в стационар, где будет дежурить. Женщина не хочет в стационар и настаивает на сохранении беременности. Плачет.
1. Выделите проблемы беременной.
2. Выделите признаки, характерные для пузырного заноса.
3. Выполните назначение врача и уговорите женщину на госпитализацию.
4. Составьте план, по которому нужно наблюдать женщину после прерывания беременности.
5. Выполните манипуляцию: “Измерение окружности живота у беременной.”
Эталон ответа:
1. Беременная очень расстроена потерей ребенка, не верит в это, не хочет следовать совету доктора. Страх за свое здоровье, перед оперативными вмешательствами. Это настоящие проблемы, потенциальными могут быть осложнения, которые часто бывают при пузырном заносе- кровотечение. Необходимость длительного обследования и лечения, особенно при злокачественной форме заноса. Женщина нуждается в поддержке и сострадании.
2. Быстрый рост матки, затянувшийся токсикоз, кровомазанье, на УЗИ –выявляется перерождение плодного яйца в пузырный занос.
Прерывание беременности должно проводиться после определения коагулограммы, при контакте с веной и готовности большой операционной и мероприятий по борьбе с кровотечением.
3. Нужно уговорить женщину в необходимости госпитализации, в том , что в стационаре её ждет врач и его помощь и поддержка, что иного способа нет, что в будущем после лечения и реабилитации у неё будут дети.
4. После прерывания беременности женщина должна быть на учете в ЖК. На учете у онколога, обычно контролируют уровень ХГ и проводят лечение гормональное и даже цитостатиками. Лечение и реабилитация в течение до 3-х лет . Каждый случай индивидуален. При тяжелых формах прогноз хуже.
источник
Первородящая 23 года. Беременность доношенная, роды продолжались 14 часов. Родился плод весом 4000г. Сразу же после рождения ребенка началось кровотечение в виде струи алой крови. Послед отделен и выделен по Креде-Лазаревичу. При осмотре плацента цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась, однако кровотечение не прекратилось.Диагноз? Что делать?
Ответ: 2 период 1-х срочных родов, крупный плод. Ранний послеродовый период. Осложнение: кровотечение. Что делать: осмотр родовых путей, ушивание разрывов и гемостаз.
Задача №12Роженица 25 лет, роды 3-и. Первые роды без осложнений, вес ребенка 2500г. Ребенок умер спустя полгода. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 2600г. Схватки начались 8 часов тому назад, воды отошли 4 часа назад. При поступлении Т=36,7, пульс 84, схватки через 4-5 мин, по 30-40 секунд, средней силы. Рост роженицы 148, размеры таза: 23-25-29-18. Высота дна матки 40см, окружность живота 100см. Положение плода продольное, 1 позиция. Сердцебиение плода 140 уд. Признак Вастена положительный. Головка прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: открытие зева полное. Сагитальный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Диагональная конъюгата 11см. Выражена конфигурация костей черепа.Какова форма таза? Возможны ли самопроизвольные роды? Что делать?
Ответ: 2 период 3-х своевременных родов. Головное предлежание. Общеравномерно суженный таз. Клинически узкий таз. Самопроизвольные роды не возможны. Кесарево сечение в нижнематочном сегменте поперечным разрезом.
Задача №13В родильное отделение больницы доставлена роженица с сильными схватками, переходящими в потуги. Беременность 2-я. Первая закончилась абортом, после которого болела 6 недель. Схватки начались 12 часов, воды отошли 4 часа тому назад. При поступлении: роженица беспокойна, утомлена, Т=37,2 пульс 92, ритмичный. Схватки частые, резко болезненные, переходящие в потуги. Между схватками матка не расслабляется. Таз нормальный. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Нижний маточный сегмент напряжен, болезнен при пальпации. Определяется контракционное кольцо, идущее через пупок, несколько косо. Прощупываются напряженные круглые связки. Сердцебиение плода 140-150 уд., глухое, аритмичное. Влагалищное исследование: открытие зева полное, головка прижата ко входу в малый таз, определяются глаза, корень носа, подбородок не определяется. Подтекают воды, окрашенные меконием.Диагноз? Что делать?
Ответ: 2 период 1-х своевременных родов. Лобное предлежание. Угрожающий разрыв матки. гипоксия плода. Кесарево сечение в нижнематочном сегменте поперечным разрезом.
Задача №14Роженица 30 лет доставлена в родильное отделение. По дороге излились воды. Родовая деятельность началась 6 часов тому назад. Роды вторые срочные. Первые роды протекали без осложнений. При осмотре: таз 25-28-30-20. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 100-110, временами аритмичное. Подтекают воды. Влагалищное исследование: открытие зева полное, плодного пузыря нет, головка над входом в малый таз, во влагалище петля пульсирующей пуповины.Диагноз? Что делать?
Ответ: 2 период 2-х своевременных родов. Головное предлежание. Начавшаяся гипоксия плода. выпадение петель пуповины. Кесарево сечение в нижнематочном сегменте поперечным разрезом.
Задача №15Первобеременная 34 года поступила в родильный дом с излившимися водами. Из анамнеза: менструации с 17 лет, установились через полгода по 5-7 дней, были обильными и болезненными. Данные роды срочные, продолжались около 24 часов, родился плод в синей асфиксии, оживлен. Через 25 минут появились кровянистые выделения, достигшие 250-300 мл. При осмотре: матка отклонена, дно ее на уровне пупка. Признаки отделения последа имеются. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 88уд., АД 120/75.Диагноз? Что делать?
Ответ: 3 период 1-х своевременных родов. Кровотечение. Наружные приемы выделения последа. Ручное обследование стенок послеродовой матки. А/б терапия. Утеротоническая терапия. Физиотерапия.
Задача №16Третьи роды. У женщины 2 0 /00 белка в моче. Отеки, АД 180/100. От начала родовой деятельности прошло 8 часов, воды не изливались. Предлежит головка, находящаяся в широкой части полости малого таза. Открытие зева полное. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота и сильные распирающие боли внизу живота. Пульс 100, мягкий. Матка приняла ассиметричную форму за счет выпячивания ее левого угла, пальпация матки болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 уд., ритмичное. Наружного кровотечения нет.Что с роженицей? Какова акушерская помощь?
Ответ: 2 период 3-х своевременных родов. Головное предлежание. Нефропатия 3 степени. Отслойка НРП. Начинающаяся гипоксия плода. Эпизиотомия. Амниотомия. Наложение полостных акушерских щипцов (тракция на носок, на себя, кверху). Ручное обследование стенок послеродовой матки. Эпизиорафия. А/б терапия. Утеротоническая терапия. Физиотерапия.
Задача №17Роженица 35 лет, беременность 3. Первая беременность закончилась абортом в 9 недель. Вторая беременность – своевременные роды были длительными (36 часов), плод весом 2500г., умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья. Была в консультации 8 раз. Размеры таза: 25-26-30-17. Схватки короткие, по 20-25 секунд, через 6-8 минут. Воды отошли 26 часов тому назад, дома. Головка прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 уд., временами не прослушивается. Моча выведена катетером, содержит примесь крови. При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, края ее отечны. Головка плода прижата ко входу в таз. На головке большая родовая опухоль. Мыс достигается, диагональная конъюгата 10,5.Диагноз? Что делать? Правильно ли было ведение беременной врачом женской консультации?Ответ: травматический цистит (головка долго стоит в 1 плоскости), плоскорахитический таз, 2 степени сужения, угрожающий разрыв матки; что делать: кесарево сечение.
Ответ: 2 период 2-х своевременных родов. Головное предлежание. Плоскорахитический таз II степени сужения. Клинически узкий таз. Хорионамнионит. Гипоксия плода. Кесарево сечение в нижнематочном сегменте поперечным разрезом. Ошибка ЖК: нужная была госпитализация за 2 недели до родов.
Задача №18Роженица 38 лет, поступила в роддом 25 февраля в 12 часов дня. Беременность 5-я. Роды 5-е. Все беременности протекали без осложнений и закончились нормальными срочными родами. Последняя менструация 16 мая. Первое шевеление плода 9 отября. Схватки начались 25 февраля в 6 часов утра, при поступлении схватки через 3-5 мин по 25-30 секунд. При осмотре: таз 26-29-31-20. Окружность живота 110см. Брюшная стенка дряблая. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, по средней линии на уровне пупка. В 14 часов при осмотре излились воды. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева полное, плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется.Диагноз? Как вести роды?
Ответ: 2 период 5-х своевременных родов. Поперечное положение плода. Кесарево сечение в нижнематочном сегменте поперечным разрезом.
Задача №19Первобеременная 27 лет, поступила с жалобами на ноющие внизу живота боли и незначительные кровянистые выделения. Последняя менструация была 3 месяца тому назад. Несколько дней назад перенесла ангину с повышением Т до 38. При осмотре состояние удовлетворительное, Т=37, отмечается небольшая гиперемия небных дужек. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Влагалищное исследование: наружный зев закрыт, тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Незначительные сукровичные выделения.Диагноз? План ведения?
Ответ: Беременность 11-12 недель. Угрожающий выкидыш. Остаточные явления ангины. УЗИ на предмет уродств. Сохранение беременности: папаверин, но-шпа, физиотерапия. Лечение ангины.
Задача №20Роженица 29 лет, 4-е роды. Таз: 25-28-31-20. Роды срочные. Поступила с кровотечением. Пульс 100 ударов, среднего наполнения, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Схватки средней силы по 30-40 секунд через 3-4 минуты. Предлежит головка над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 132 ударов. При влагалищном исследовании: открытие акушерского зева на 5см. Сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище много сгустков крови.Причины кровотечения? Что делать?
Ответ: 1 период 4-х своевременных родов. Головное предлежание. Кровотечение. Анемия. Боковое предлежание плаценты. Кесарево сечение в нижнематочном сегменте поперечным разрезом. Трансфузионная терапия.
Задача №21Повторные роды (срочные) доношенным плодом произошли 30 мин тому назад. Послед выделился 10 минут тому назад. При осмотре его возникли сомнения в целостности плаценты. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Дно матки на один палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища. Пульс 74 уд, ритмичный, удовлетворительного наполнения.Что делать?
Ответ: Ранний послеродовый период. Сомнения в целостности плаценты. Ручное обследование стенок послеродовой матки.
Задача №22Повторнородящая доставлена скорой помощью с кровотечением. Беременность 4-я, из них две первые закончились искусственными выкидышами. Третья закончилась срочными родами живым ребенком, в родах ручное отделение плаценты. Беременность 39 недель, последние два месяца были небольшие кровянистые выделения из половых путей. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 мин, по 30-40 секунд. Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс 88уд., АД 110/65. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 136 уд. Умеренные кровянистые выделения. Воды не изливались. Влагалищное исследование: шейка матки несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 2-х пальцев, всюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось.Диагноз? Что делать?
Ответ: 1 период 2-х своевременных родов. Головное предлежание. Кровотечение. Предлежание плаценты. Кесарево сечение в нижнематочном сегменте поперечным разрезом.
Задача №23Роженица 30 лет. Роды первые, родовая деятельность хорошая, потуги начались 2 часа тому назад. Таз: 26-29-31-20. При наружном исследовании: спинка плода слева, головка в полости таза. Сердцебиение плода 140 уд., слева ниже пупка. Спустя 2 часа роженица утомлена, потуги через 12-15 мин по 25-30 секунд, слабые. Сердцебиение плода 100 уд., аритмичное. Подтекают воды зеленоватого цвета. Влагалищное исследование: открытие полное. Малый родничок слева кпереди, большой не достигается. Стреловидный шов в правом косом размере, вся крестцовая впадина выполнена головкой, седалищные ости достигаются с трудом.Диагноз? Где находится головка? В чем осложнение? Что делать?
Ответ: 2 период 1-х своевременных родов. Головное предлежание. Вторичная слабость родовой деятельности. Головка в узкой части. Эпизиотомия. Амниотомия. Наложение полостных акушерских щипцов. Ручное обследование стенок послеродовой матки. Эпизиорафия. А/б, утеротоническая терапия.
Задача №24 В родильный дом поступила первобеременная 21 год. Схватки начались за 12 часов до поступления, потуги – 3 часа тому назад. Т=36,5 пульс 76 уд. При наружном осмотре роженицы обращает на себя внимание брахицефалическая форма головы и искривление нижних конечностей. Размеры таза: 27-27-32-17. Признак Вастена положительный. Положение плода продольное, 2 позиция. Головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода 120 уд., ритмичное. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева полное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу, малый родничок справа, большой слева. Диагональная конъюгата 10см, потуги сильные через 3-4 мин. Диагноз? Что делать?
Ответ: 2 период 1-х своевременных родов. Головное предлежание. Плоско-рахитический таз II степени сужения. Клинически узкий таз. Кесарево сечение в нижнематочном сегменте поперечным разрезом. Комбинированный ЭТН.
Задача №25Повторнобеременная 39 лет. Поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Беременность 5-я. Предшествующие 4 родов протекали без осложнений. Последние роды были 4 года назад. Последние месячные были 8 месяцев тому назад. В последние 2 недели беременности были отеки на ногах, АД-170/100. Белок в моче. Данные исследования: t=36, пульс 100. Матка неправильной формы, при ощупывании напряжена, болезненна. Положение плода из-за напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются, из влагалища кровянистые выделения, зев матки закрыт, через свод определяется головка. Беременная беспокойна, мечется. Жалуется не головокружение, временами впадает в обморочное состояние. Пульс 100, слабого наполнения и напряжения, артерии легко сжимаются. Кровяное давление 90/50.Диагноз? Что делать: а) если нет открытия зева? б) при полном открытии маточного зева (предлежит головка, спустившаяся в узкую часть полости малого таза)?
Ответ: Беременность 34 недели. Головное предлежание. Отслойка НРП. Нефропатия З ст. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок. При отсутствии открытия зева – Кесарево сечение в нижнематочном сегменте поперечным разрезом. При полном открытия зева — краниотомия.
Задача №26Повторнобеременная 39 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровотечение. Посетила женскую консультацию 6 раз. Срок беременности 36 недель. Неделю назад утром заметила скудные кровянистые выделения из половых путей. В последующие дни кровотечение не повторилось, а сегодня ночью возникли обильные кровянистые выделения из влагалища. Объективно: слизистые оболочки и кожные покровы бледно-розовой окраски, АД 105/70, пульс 80 удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Таз: 26-29-31-20. Окружность живота 89см. Предлежит головка, высоко над входом в таз, подвижная. Сердцебиение плода слева на уровне пупка, ясное, ритмичное, 130 уд. в мин. В момент осмотра из половых органов сукровичные выделения в скудном количестве. Схваток нет . Диагноз? 1)Что должен делать врач женской консультации? 2)Что должен делать врач при поступлении беременной в стационар?
Ответ: Беременность 36 недель. Головное предлежание. Предлежание плаценты. Кровотечение. госпитализация в стационар. Влагалищное исследование при развёрнутой операционной. Кесарево сечение в нижнематочном сегменте поперечным разрезом.
Задача №27Первобеременная 23 года. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и кровотечение. Из влагалища отходили кусочки какой-то ткани. Анамнез: первые менструации с 17 лет, установились через 1год, проходили по 2 дня через 30 дней, с сильными болями. Последние месячные были 8 недель тому назад. При влагалищном исследовании: матка соответствует 7-8 недельной беременности. Шеечный канал укорочен, свободно пропускает 1палец, в канале определяется какая-то мягкой консистенции ткань, придатки не определяются. Болезненности при исследовании нет. Кровянистые выделения в умеренном количестве. Т=37, пульс 84, АД 100/60.Диагноз? Что делать?
Ответ: Беременность 7-8 недель. Неполный инфицированный аборт. На фоне комплексной интенсивной терапии (а/б, дезинтоксикация, иммунокоррекция, гормоны) инструментальное выскабливание матки.
Задача №28В 8 часов утра в родильный дом поступила роженица 28 лет с хорошими схватками. Беременность 2-я, роды первые, наступили в срок. Первая беременность была 3 года тому назад, закончилась искусственным абортом на 2 неделе беременности. Послеабортный период протекал с повышенной температурой до 39,5; домой выписана через 3 недели. Таз: 24-27-30-20. Положение плода продольное, предлежание головное. В 12 часов родился живой доношенный ребенок. Через 15 минут началось кровотечение, быстро составившее 800мл крови. Женщина побледнела, пульс 100 мягкий, ритмичный. Дно матки на уровне пупка, консистенция ее мягкая.Диагноз? Что делать? Причина кровотечения?
Ответ: 3 период 1-х своевременных родов. Кровотечение. Определение отделения последа. выделение наружными приемами. Трансфузионная терапия. При … наружных приёмов – ручное обследование стенок послеродовой матки. При кровопотере 1200 мл – надвлагалищная ампутация матки. При кровопотере 1500 мл – экстирпация матки.
Задача №29Роженица поступила в родильный дом с частыми схватками. Воды отошли 3 часа тому назад. Роды срочные, третьи. Схватки через 5-7 мин по 20-25 секунд, средней силы. При осмотре: таз 25-28-30-20. Положение плода продольное, предлежащая часть крупная, мягкая, прижата ко входу в малый таз. Подтекают воды с примесью мекония. Через 4 часа сердцебиение плода 100-110, глуховатое, временами аритмичное. Влагалищное исследование: открытие зева полное, ягодицы на дне таза, линия интертрохантерика в прямом размере, выделяется меконий.Диагноз? Что делать?
Ответ: 2 период 3-х своевременных родов. Тазовое предлежание. Начавшаяся гипоксия плода. экстракция плода за тазовый конец.
Задача №30Первородящая 24 года, поступила на роды. Беременность доношенная, схватки начались 25 часов тому назад, околоплодные воды излились за 2 часа до начала родовой деятельности. При поступлении: состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104 ритмичный. АД 110/60, Т=38,5. Выделения из влагалища гноевидные, с неприятным запахом. Наружные размеры таза: 25-26-30-17. Схватки через 6-7мин по 25-30 секунд, слабые. Головка малым сегментом во входе таза. Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие полное. Диагональная конъюгата 10см.
Ответ: 2 период 1-х своевременных родов. Головное предлежание. Интранатальная гибель плода. Слабость родовой деятельности. Плоско-рахитический таз II степени сужения. хорионамнионит в родах. На фоне комплексной интенсивной терапии (а/б, дезинтоксикация, иммунокоррекция, гормоны) краниотомия.
Задача №31Беременная 29 лет. Поступила в роддом 21 марта с.г. с жалобами на кровотечение из половых путей. Беременность 4-я, срок беременности 39-40 недель. Роды 2-е, первые роды- срочные, нормальные. Сердцебиение плода ясное, 132, слева ниже пупка. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Схватки редкие, слабые. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки укорочена, зев пропускает два пальца, за внутренним зевом определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Мыс не достигается. После исследования кровотечение усилилось.Диагноз? Что делать?
Ответ: 1 период 2-х своевременных родов. Головное предлежание. Кровотечение. Предлежание плаценты. Слабость родовой деятельности. Кесарево сечение в нижнематочном сегменте поперечным разрезом. Комбинированный ЭТН.
Задача №32Срочные вторые роды у женщины 34 лет. Из анамнеза: данная беременность 6-ая. Первая закончилась срочными родами живым ребенком. 4 последующие — искусственными абортами. Последний выкидыш (внебольничный) был осложнен кровотечением и воспалением придатков матки. После рождения ребенка прошло 2 часа. Незначительные кровянистые выделения. Признаков отделения последа нет.Диагноз? Что делать?
Ответ: 3 период 2-х своевременных родов. Приращение плаценты. Ручное отделение и выделение плаценты.
Задача №33Повторные срочные роды живым плодом произошли 30мин назад. Послед отошел 10 минут. При осмотре его был отмечен изолированно расположенный на околоплодной оболочке сосуд длиной 10см с оборванным концом. Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс 74, АД 120/70. Дно матки на 1 палец ниже пупка; небольшие кровянистые выделения.Диагноз? Что делать?
Ответ: 3 период 2-х своевременных родов. Добавочная долька плаценты. Ручное обследование стенок послеродовой матки с выделением добавочной дольки.
Задача №34Первобеременная 23 года. Беременность протекала без осложнений, чувствовала себя хорошо. В последнюю неделю заметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе 14кг. При осмотре самочувствие удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Срок беременности 36 недель. Сердцебиение плода 140, ясное, ритмичное. Имеются отеки голеней, АД 160/90. В моче 1,65% белка.Диагноз? Что делать?
Ответ: Беременность 36 недель. Нефропатия II ст. Госпитализация. Обследование женщины (функция почек, глазное дно, ЭКГ, терапевт, гемостезиограмма). Обследование плода (ЭКГ, ФКГ, гормональное исследование – эстриол, термостабильная ЩФ, урокиназа, плацентарный лактоген). Гемодез, полиглюкин, плазма. Десенсибилизация (димедрол). Спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, магнезия). Гормонально-витаминно-глюкозо-кальциевый фон. Фолликулин – 20 000ЕД 3 дня. Критерий эффективности лечения — ↓АД. При отсутствии эффекта — Кесарево сечение в нижнематочном сегменте поперечным разрезом. При наличии эффекта — родовозбуждение.
Задача №35Роженица 26 лет, 2-я беременность, вторые роды. Схватки начались 3 часа тому назад. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода 3200г. При осмотре: таз 25-28-30-20. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. Еще через 3 часа родовая деятельность стала значительно слабее. Сердцебиение плода участилось до 150, стало приглушенным и временами аритмичным. Влагалищное исследование: полное открытие, плодного пузыря нет, головка плода на дне таза, стреловидный шов в прямом размере. Большой родничок под лоном, определяется его задний угол, малый родничок сзади. Небольшая родовая опухоль к малому родничку.Диагноз? Что делать?
Ответ: 2 период 2-х своевременных родов. Головное предлежание. Гипоксия плода. Вторичная слабость родовой деятельности. Эпизиотомия. Наложение выходных акушерских щипцов (тракция на себя и кверху). Ручное обследование стенок послеродовой матки. Эпизиорафия. А/б, утеротоническая терапия. Физиотерапия.
Задача №36Женщина 27 лет доставлена в отделение 26/П в 19 часов 35 минут. Менструация с 15 лет, через 30 дней, по 3-4 дня. Последние месячные были 25 декабря. Имела 2 беременности, закончившиеся искусственным абортом, последний аборт был в ноябре. 25/П в 17 часов 30 минут внезапно появились сильные боли внизу живота, на короткое время потеряла сознание. Была 2 раза рвота, появилась общая слабость, которая все нарастала, головокружение. Больная бледна. АД 110/60. Данные влагалищного исследования: слизистая входа цианотична. Шейка цилиндрической формы, мягковатой консистенции, наружный зев закрыт. Из-за болезненности контурировать матку и придатки не удается. Незначительные кровянистые выделения.Диагноз? Что делать?
Ответ:Беременность 6 недель. Внематочная беременность. ДифД-з с маточной беременностью: УЗИ, пункция заднего свода. Лапароскопия (удаление яичника и пластика маточной трубы).
Задача №37Поступила на роды женщина 35 лет, повторнобеременная. Первая беременность закончилась абортом на 3-м месяце беременности. Вторые роды были длтельными (36 часов), плод весом 2500, умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья. Была в консультации 8 раз. Размеры таза: 25-26-30-17. Схватки короткие, по 20-25 секунд, 6-8 минут. Воды отошли 26 часов тому назад, дома. Головка плода ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 уд. в мин., временами не прослушивается. Моча спущена катетером, содержит примесь крови. При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, края ее отечны. Головка плода прижата ко входу в таз. На головке большоя родовая опухоль. Мыс не достигается. Диагональная конъюгата – 10,5см.Диагноз? Что делать? Правильно ли было ведение беременной врачом женской консультации?
Ответ:2 период 2-х своевременных родов. Головное предлежание. Плоскорахитический таз II степени сужения. Клинически узкий таз. Хорионамнионит. Гипоксия плода. Кесарево сечение в нижнематочном сегменте поперечным разрезом. Ошибка ЖК: нужная была госпитализация за 2 недели до родов.
Задача №38Беременная 38 лет, поступила в роддом 18 сентября в 6 часов 35 минут при сроке беременности 40 недель без схваток, в связи с подтеканием околоплодных вод. Беременность 5-я, роды 3-и. Предшествующие роды протекали без осложнений, после родов не болела. Женскую консультацию не посещала. Размеры таза нормальные. Воды отошли двое суток тому назад. Регулярной родовой деятельности нет. Т=37,6 пульс 96, ночью озноб. Сердцебиение плода справа ниже пупка, 130 уд. в мин. Из влагалища небольшие гноевидные выделения. Цервикальный канал проходим для 1 пальца, плодные оболчки не определяются: предлежит головка – прижата ко входу в малый таз.Что делать? В чем заключается опасность для матери и плода?
Ответ: Беременность 40 недель. Головное предлежание. Преждевременное излитие околоплодных вод. Хорионамнионит. 1. Промедол + димедрол; окситоцин; профилактика гипоксии плода. 2. Экстракорпоральное Кесарево сечение по Морозову. А/б, десенсибилизация, иммунокоррекция, гормоны.
Задача №39Женщина 28 лет. Беременность 3-я. В анамнезе двое нормальных родов. Последняя менструация бала 3,5 месяца назад. С 6-ой недели настоящей беременности появились рвота, периодически бывали мажущие кровянистые выделения. В течение последних 2-х недель кровянистые выделения идут непрерывно, несколько раз кровотечение было обильным, что и послужило непосредственной причиной обращения к врачу. При обследовании обнаружена значительная бледность кожных покровов, небольшие отеки голеней, в моче белок. Матка по размерам соответствует 22-23 неделям беременности, консистенция ее мягкая. Шевеление и сердцебиение плода отсутствуют. Шейка сохранена, цервикальный канал закрыт.Диагноз? Что делать? Прогноз?
Ответ:Беременность 12-13 недель. Пузырный занос. На фоне комплексной интенсивной терапии инструментальное или пальцевое выскабливание полости матки. При массивном кровотечении – экстирпация матки. Наблюдение у онколога 1 год.
Задача №40В родильный дом доставлена беременная 38 лет, в тяжелом состоянии. Пульс 100, слабого наполнения. Кожные покровы бледные. Женщина жалуется на сильную слабость. Беременность 5-я, 38 недель. 3 беременности закончились нормальными сорчными родами. 4-ые роды закончились операцией кесарева сечения 2 года тому назад по поводу кровотечения при сроке беременности 37-38 недель. Послеоперационный период протекал с лихорадкой, нагноением раны передней брюшной стенки. Выписана на 21 день после операции с живым ребенком. Сегодня дома после подъема тяжести почувствовала резкие боли в животе, на короткое время потеряла сознание. Была вызвана машина скорой помощи. При поступлении: сердцебиение плода выслушать не удалось. Схватки отсутствуют. Предлежащая часть не определяется. Контуры матки не определяются. Хорошо прощупываются под передней брюшной стенкой мелкие части плода.Диагноз? Что делать?
Ответ: Беременность 37-38 недель. Антенатальная гибель плода. Разрыв матки. Кровотечение. ушивание матки, надвлагалищная ампутация или экстирпация.
Задача №41Роженица 30 лет, поступила в родильное отделение со схватками средней силы по 30-40 секунд через 4-5 минут. Воды не отходили. Настоящая беременность 3-я, роды 2-е. Первые роды были 5 лет тому назад, протекали без осложнений. 2-я беременность закончилась абортом по поводу ревматического митрального порока сердца, возникшего через 3 года после первых родов. Лечилась амбулаторно. При осмотре состояние удовлетворительное, одышка, пульс 100, АД 100/60. Схватки через 3-4 мин по 35-40 секунд средней силы. Головка прижата ко входу в малуй таз. Воды не отходили. Размеры таза 25-28-30-20. Проводилась терапия: строфантин, глюкоза, кислород. Через 2 часа появились потуги. Головка опустилась в полость малого таза. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, головка в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Седалищные ости достигаются с трудом.Диагноз? Что делать?
Ответ: 2 период 2-х своевременных родов. Головное предлежание. Ревматический митральный порок сердца. Предотёк легкого. Эпизиотомия. Амниотомия. Наложение полостных акушерских щипцов. Ручное обследование стенок послеродовой матки. Эпизиорафия. А/б, утеротоническая терапия. Физиотерапия. Лечение активности ревматизма. Лечение основного заболевания.
Задача №42В родильный дом доставлена беременная 38 лет, в тяжелом состоянии. Пульс 100 уд., слабого наполнения. Кожные покровы бледные. Женщина жалуется на сильную слабость. Беременность 5-я, 38 недель. 3 беременности закончились нормальными срочными родами. 4-е роды закончились операцией кесарева сечения 2 года тому назад по поводу кровотечения при сроке беременности 37-38 недель. Послеоперационный период протекал с лихорадкой, нагноением раны передней брюшной стенки. Выписана на 21 день после операции с живым ребенком. Сегодня дома после подъема тяжести почувствовала резкие боли в животе, на короткое время потеряла сознание. Была вызвана машина скорой помощи. При поступлении: сердцебиение плода выслушать не удалось. Схватки отсутствуют. Предлежащая часть не определяется. Контуры матки не определяются. Хорошо прощупываются под передней брюшной стенкой мелкие части плода.Диагноз? Что делать?
Ответ:Беременность 37-38 недель. Антенатальная гибель плода. Разрыв матки. Кровотечение. ушивание матки, надвлагалищная ампутация или экстирпация.
Задача №43Женщина 28 лет, обратилась в роддом 18 апреля с жалобами на боли внизу живота и небольшие кровянистые выделения из половых путей. Накануне боли сопровождались кратковременным головокружением и слабостью. Последние менструации 1 марта. В анамнезе: 1 беременность закончилась нормальными родами, 2 последующие – искусственными абортами, из них последний был осложнен воспалением придатков матки. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, окраска кожи и слизистых оболочек обычная. Пульс 88 уд., ритмичный. При влагалищном исследовании: цианоз слизистой и шейки, наружный зев закрыт. Из канала шейки темные кровянистые выделения в небольшом количестве. Тело матки а антефлекии, слегка увеличено, придатки матки слева уплотнены, болезненны, справа – пальпируется образование неправильной формы, мягковатой консистенции, ограниченно подвижное, чувствительное при исследовании. Во время исследования появились резкие боли внизу живота, слабость. Больная побледнела, покрылась потом. Пульс участился до 106-110уд., стал мягким.Диагноз? Терапия?
Ответ: Беременность 6 недель. Внематочная беременность. ДифД-з с маточной беременностью: УЗИ, пункция заднего свода. Лапароскопия (удаление яичника и пластика маточной трубы).
Задача №44Беременная 22 года обратилась в женскую консультацию 4 марта по поводу отеков ног, живота, появившихся 4 дня тому назад. Из анамнеза выяснилось, что данная беременность – первая. Последние месячные были 3 августа с.г. Таз: 25-28-32-20. Окружность живота 99см, рост 156см, вес 78кг. Последний раз была в консультации 1 января с.г. При анализе мочи не было обнаружено отклонений от нормы. Беременная чувствовала себя хорошо, жила на даче, в женскую консультацию не обращалась. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Нижние конечности отечные, отеки занимают стопы, голени, бедра и нижнюю часть живота. Граница сердца в пределах нормы. Тоны сердца чистые. Пульс 72уд., хорошего наполнения, АД 50/90. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Предлежит головка, находящаяся во входе в таз. Прослушивается сердцебиение плода слева выше пупка и справа ниже пупка. При кипячении мочи обнаружен большой хлопьевидный осадок.Диагноз? Что должен делать врач женской консультации? Можно ли было предотвратить данное состояние беременной?
Ответ: Беременность 28 недель. Нефропатия 3 ст., гестоз на фоне нарушений Ж обмена. Многоплодная беременность. Частое посещение ЖК.
источник
№ 1 Первородящая 24 лет. Родовая деятельность хорошая, продолжается 12 часов. Потуги продолжаются 1 час. Положение плода продольное. Предлежит головка. Сердцебиение плода над лоном 142 уд. в мин., ритмичное, ясное. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие полное, края шейки не достигаются. Плодного пузыря нет. Головка плода на тазовом дне. Стреловидный шов в прямом размере. Большой родничок спереди, малый определяется сзади, роднички на одном уровне.
Роды II период- изгнание. Головное предлежание.
Механизм родов: задний вид затылочного предлежания, т.к. малый родничок определяется сзади.
1. умеренное сгибание головки, размер- средний косой (10,5), проводная точка- большой родничок
2. внутренний поворот головки, затылок кзади
3. дополнительное сгибание головки, 2 точки фиксации- передний край большого родничка и подзатылочная ямка
5. наружный поворот головки и внутренний поворот плеча
№ 2 Первородящая поступила в родильный дом с начавшейся родовой деятельностью. Настоящая беременность вторая, протекала без осложнений. 1 бер. закончилась мед. абортом, осложнившимся воспалением придатков матки. 1 период данных родов протекал 9 час. 25 мин. 2 период — 35 мин. Родился живой мальчик, весом 3600 г., ростом 51см. С момента рождения ребенка прошло 15 мин. Признаков отделения плаценты нет, кровотечения нет.
Роды III период- последовый. Задержка отделения плаценты и отсутствие кровяных выделений из половых органов.
1. катетеризация мочевого пузыря
2. через 15 мин после изгнания плода введение окситоцина в/в капельно, в/в введение кристаллоидов для коррекции кровопотери
3. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее по способу Абуладзе, Гентеру, Креде- Лазаревичу
4. Если нет признаков отделения плаценты в течение 20-30 мин на фоне окситоцина- ручное отделение и выделение последа под наркозом
5. При истинном прирощении плаценты- ампутация или экстирпация матки.
№ 3 Первобеременная 36 лет, поступила во 2 акушерское отделение с доношенной беременностью и трихомонадным кольпитом. Через 15 час. разрешилась живым ребенком весом 4100 г., ростом 52 см. В момент прорезывания головки произошел разрыв промежности II степени, произведена операция зашивания промежности. На 4 сут. после родов отмечена гиперемия кожи промежности. Сняты швы, края раны разошлись. При осмотре на следующий день на раневой поверхности отмечен грязновато-сероватый налет.
Инфицирование операционной раны.
Лечение- снимают швы и обеспечивают отток раневого отделяемого. Показаны антибиотикотерапия, общеукрепляющая, гидратационная терапия и протеолитические ферменты.
№ 4 Первобеременная 25 лет, обратилась к врачу женской консультации по поводу отеков нижних конечностей. Прибавка в весе 14 кг, за последние 2 недели — 2кг. При осмотре обращают на себя внимание резко выраженные отеки ног, передней брюшной стенки. Беременность 36 нед. Размеры таза: 25х28х30х20см. Положение ирода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. АД 120/70мм.рт.ст. При исследовании мочи патологических изменений не обнаружено.
Гестоз. Водянка беременных II ст.
Лечение проводимое в стационаре:
1. нормализация функций ЦНС: белково-растительная диета, фитосборы, физиотерапевтические мероприятия.
2. Антиоксидантная терапия (восстановление функций мембран): токоферол ацетат, глутаминовая кислота
3. регуляция водно-солевого обмена: фитосборы, обладающие мочегонным свойством, триампур
4. нормализация метаболизма: настойка шиповника, ягоды черноплодной рябины, метионин.
№ 5 Произошли роды живым доношенным плодом, весом 2800 г, ростом 48 см. 1 период родов продолжался 9 час. 30 мин. 2 период – 40 мин. Через 10 мин. самостоятельно отделился и выделился послед. Плацента цела, оболочки рваные, в остатках оболочек видны сосуды, прерывающиеся в месте разрыва. Матка сократилась хорошо. Кровянистые выделения в небольшом количестве. Общая кровопотеря 250 мл.
Роды III период- последовый. В оболочках имеются сосуды, но на их пути нет дольки плаценты, значит она задержалась в полости матки.
Тактика: ручное обследование полости матки
1. катетеризация мочевого пузыря
2. левой рукой раздвигают половые губы, правую руку вводят в полость матки, левую руку перемещают на переднюю брюшную стенку, правой рукой проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов.
3. на переднюю брюшную стенку в области матки положить пузырь со льдом, назначить антибиотики и утеротоники.
№ 6 Первородящая 27 лет. Родовая деятельность хорошая, продолжается 10 часов. Таз 26х28х31х20 см. Положение плода продольное, головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие 7см. Плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере, большой родничок определяется справа спереди, ближе к проводной оси таза. Малый не определяется.
Роды I период- раскрытие шейки. Головное предлежание. Задний вид затылочного предлежания.
1. умеренное сгибание головки, размер- средний косой (10,5), проводная точка- большой родничок
2. внутренний поворот головки
3. дополнительное сгибание головки, 2 точки фиксации: волосистая часть головы и подзатылочная ямка
5. наружный поворот головки и внутренний поворот плеча
№ 7 Беременная 22 лет, поступила в отделение патологии беременных по поводу беременности 34 недель, отеков, повышения АД 160/100 мм.рт.ст., протеинурии — 1,65%. В детстве перенесла острый пиелонефрит.
После лечения в отделении патологии беременных в течение 2-х недель остается протеинурия – 0,99%, АД – 140/90, 130/85 мм.рт.ст., отеков нет. Положение плода продольное, Предлежание головное.
Диагноз? Какую тактику дальнейшего лечения должен выбрать врач?
Беременность 34 недели, головное предлежание. Гестоз. Нефропатия средней степени тяжести.
Дальнейшая тактика: перейти на лечение легкой степени нефропатии, возможно острый пиелонефрит перешел в хронический. Лечение не менее 2х недель:
Нефропатия легкой степени:
1. нормализация функции ЦНС: фитосборы, настойка валерианы
2. гипотензивные препараты: эуфиллин 3 раза по 0,15г
3. дезагриганты: трентал по 0,1г 2 раза
4. антиоксиданты: токоферол ацетат 1 драже 3 раза
5. фитосборы мочегонного действия
6. нормализация метаболизма: шиповник, ягоды черноплодной рябины
Лечение хронического пиелонефрита:
1. диета с ограничением острой пищи+кислое питье
3. антибактериальные и диуретические фитосборы
№ 8 Первобеременная 32 лет поступила в отделение патологии беременности с угрозой преждевременных родов. Накануне вечером появилась боли в надчревной области, тошнота. Утром появилась нарастающая ноющая боль, сильнее в правом подреберье, тошнота, рвота. Срок беременности 36 недель. Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,6, АД — 120/80 мм.рт.ст., пульс 100 уд. в мин, ритмичный. Язык сухой, обложен сероватым налетом. При пальпации напряжение мышц в правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Тонус матки нормальный, головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд. в мин. Анализ мочи в пределах нормы. Анализ крови: лейкоциты — 10,7 тыс., СОЭ — 20 мм/час, небольшой сдвиг формулы влево.
Беременность 36 недель, головное предлежание. Перитонит (?).
Лечение перитонита: инфузионно- трансфузионная терапия, нормализация функции паренхиматозных органов (ингибиторы протеаз), иммунотерпия (гамма глобулины, плазма), антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), сульфаниламидные препараты, декомпрессия ЖКТ
№ 9 Повторнородящая 28 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, воды излились дома за 8 часов до начала схваток. Беременность — 3, роды — 2. 1 беременность закончилась родами без осложнений, 2 — искусственный аборт в 7 недель без осложнений. Настоящая беременность протекала без осложнений, роды своевременные. В родах слабость родовой деятельности, роды продолжались 26 часов. По поводу начавшейся асфиксии плода наложены полостные щипцы. Вес ребенка 3800 гр. В 3 периоде родов по поводу кровотечения произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. На 3 день после родов подъем температуры до 38,0, головная боль, познабливание, пульс до 100 уд. в мин. При осмотре: живот мягкий, матка ниже пупка на 3 см, мягковатая, болезненная при пальпации, лохии кровянисто-гнойные с запахом.
Хронический послеродовый эндометрит тяжелой формы.
1. промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков
2. назначение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры
3. сульфаниламидные препараты
4. цефалоспорины (цефотаксим)
5. иммуномодуляторы (декарис)
6. многокомпонентная гидратационная терапия
№ 10 Больная 23 лет доставлена машиной скорой помощи в тяжелом состоянии с высокой температурой, ознобом, кровянисто-серозными пенистыми выделениями из половых путей. 2 дня назад с целью прерывания беременности ввела в матку мыльный раствор. Через сутки состояние ухудшилось, температура — 39,0, появились схваткообразные боли внизу живота. Объективно: состояние тяжелое, больная вялая, выражена одышка, кожа бледно-цианотичная, температура 40,1, пульс 106 уд. в мин, слабого наполнения, АД=10/60 мм.рт.ст. Язык сухой, живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Влагалищной исследование: шейка матки цилиндрическая, цианотичная, матка увеличена до 10 недель беременности, болезненна. Придатки не пальпируются. Выделения кровянисто-серозные с пузырьками газа. Анализ крови: лейкоциты — 10,2 тыс., COЭ — 36 мм/час, сдвиг формулы влево.
1. комплексное: антибиотики, дезитоксикационная тер, десенсибилизирующая, иммунокоррегирующая тер.
2. хирургическое: расширяют шейку матки — вакуум аспиратором удаляют содержимое матки — промывают матку 1 % раствором диоксидина. Если картина сепсиса не исчезает, то выполняют экстирпацию матки с маточными трубами.
№ 11 Из женской консультации вызван врач к родильнице 25 лет. 10 дней тому назад были нормальные роды живым доношенным плодом, с которым женщина выписана домой на 7 сутки.
Сегодня появились боли в правой молочной железе, был озноб, повышение температуры до 39,5. При осмотре: на сосках молочных желез обнаружены трещины. В верхненаружном квадранте правой молочной железы обнаружено уплотнение размерами 4x5 см, резко болезненное, с гиперемией коки над ним.
Диагноз? Как должен поступить врач женской консультации?
Послеродовый инфильтративный мастит.
1. прекращение кормления грудью и сцеживать молоко молокоотсосом
2. антибиотики- полусинтетические пенициллины и цефалоспорины
3. антистафилококковый гамма глобулин и плазма
4. гидратационная терапия: реополиглюкин
5. антигистаминные препараты: супрастин, димедрол
6. УФ- облучение, согревающий компресс
№ 12 В родильное отделение поступила повторнобеременная 34 лет с доношенной беременностью, регулярной родовой деятельностью, излившимися водами. Данная беременность — 4, первые три — закончились самопроизвольными выкидышами. Во время настоящей беременности в сроке от 5 до 10 недель были явления угрожающего выкидыша. При поступлении: состояние удовл., размеры таза — 24-27-29-18 см. Высота стояния дна матки — 40 см, окружность живота — 104 см. Предлежание головное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд. в мин. Через 12 часов от начала родовой деятельности начались потуги. Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Малый родничок слева спереди, большой не достигается, стреловидный шов в правом косом размере. Диагональная конъюгата 11см. Через 3 часа от начала потуг, они стали очень болезненны, самостоятельно не мочится, появился отек наружных половых органов. Область нижнего сегмента болезненна. Контракционное кольцо выше пупка, идет косо. Круглые связки напряжены, болезненны.
Диагноз? Тактика? Ошибки в ведении беременности и родов?
Роды II период- изгнание плода. Головное предлежание, передний вид затылочного предлежания. Анатомическое сужение таза II степени, общеравномерносуженный таз.
Осложнения: ущемление тканей (отек наружных половых органов), перерастяжение нижнего сегмента (боль в нижнем сегменте, косое расположение контракционного кольца, напряжение и болезненность круглых маточных связок).
Тактика: глубокий наркоз роженицы и оперативное родоразрешение.
Ошибка: II степень сужения- показание к кесареву сечению
№ 13 Повторнородящая 30 лет поступила в роддом с выраженной родовой деятельностью. Схватки начались 8 часов тому назад, воды излились за час до поступления в роддом. Беременность — 4, 1 — закончилась искусственным абортом. 2 — закончилась своевременными родами, кровотечение в последовом периоде, по поводу чего произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. Послеродовый период осложнился метроэндометритом. 3 — закончилась самопроизвольным выкидышем с удалением остатков плодного яйца. 4 — беременность настоящая, протекала без осложнений. Родился живой, доношенный мальчик, вес — 3800 г, рост — 54 см. Через 10 минут из родовых путей выделилось 200 мл, еще через 5 минут повторно 200 мл крови. Признаков полного отделения последа нет, кровянистые выделения продолжаются. Общее состояние женщины удовлетворительное, пульс 80 уд. в мин, АД 115/60 мм.рт.ст.
Диагноз? Причина кровотечения? Терапия?
Роды III период- последовый. Кровотечение в последовом периоде.
Причина- нарушение отделения плаценты (гипотония, плотное прикрепление или приращение), нарушение выделения последа.
1. катетеризация мочевого пузыря
3. определение признаков отделения плаценты
4. применит прием Креде- Лазаревича: расположение матки по средней линии, легкий наружный массаж, обхватывание матки, собственно выжимание. При отсутствии эффекта проделать под наркозом:
5. ручное отделение плаценты и выделение последа
6. В послеоперационном периоде ввести утеротонические препараты.
№ 14 В родильное отделение районной больницы доставлена роженица 32 лет с регулярной родовой деятельностью. Беременность — 4, роды — 2. Первые роды без осложнений, два искусственных аборта, последний аборт с повторным выскабливанием. Схватки начались 6 часов назад, околоплодные воды излились два часа назад. При поступлении: размеры таза: 25-28-30-20 см. Схватки следуют одна за другой, болезненные. Головка плода определяется справа у гребня подвздошной кости. Сердцебиение плода выслушать не удается. Матка напряжена, болезненна при пальпации в области нижнего сегмента. Влагалищное исследование: полное открытие, плодного пузыря нет, во влагалище определяется ручка, плечико вклинилось во вход малого таза.
Диагноз: роды, I период – раскрытие шейки. Поперечное положение плода II позиция, выпадение ручки.
Тактика: эмбриотомия под наркозом.
№ 15 Первобеременная 23 лет. Беременность протекала без осложнений. Чувствовала себя хорошо. В последнюю неделю заметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе 14 кг, за последнюю неделю — 1,5 кг.
При осмотре: самочувствие удовлетворительное, жалобы на отеки нижних конечностей, зрение ясное, головной боли нет. Срок беременности 36 нед. Сердцебиение плода 140 уд. в мин, ясное, ритмичное. Имеются отеки голеней. АД 150/90мм.рт.ст. В моче 1,65% белка.
Диагноз: беременность 36 недель, головное предлежание. Гестоз, нефропатия легкой степени.
Лечение: 1- нормализация функции ЦНС( фитосбор – микстура Шарко; настойка валерианы и пустырника)
2- гипотензивная терапия (эуфиллин по 0,1х3)
3-фитосборы с мочегонным действием
4- дизагреганты (треинтал по 0,1х3)
5-антиокседанты (токоферал ацетат по 1 драже х3)
№ 16 Роженица 29 лет доставлена в роддом с регулярными схватками, начавшимися за 5 часов до поступления. Роды вторые, своевременные. Первые роды были 3 года назад, родился живой ребенок весом 4000 г. При осмотре: размеры таза: 26-29-31-21 см, предлежащая часть не определяется, головка слева, чуть выше гребня подвздошной кости. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд. в мин, слева на уровне пупка. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие зева 6 см. Плодный пузырь вскрылся в момент исследования — излилось большое количество светлых околоплодных вод. Предлежащая часть не определяется. Мыс не достигается, деформаций костей таза не выявлено.
Диагноз: роды, I период раскрытия шейки матки. Поперечное положение плода в I позиции.
Ведение родов: кесарево сечение.
№ 17 Больная 22 лет, жалобы на тошноту, рвоту по утрам 1-2 раза. В анамнезе аппендэктомия, ангина. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 27-28 дней, безболезненные. Последняя менструация полтора месяца назад. Общее состояние удовлетворительное, пульс — 78 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 115/65 мм.рт.ст. Кока и видимые слизистые обычной окраски. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 5-6 недель беременности, размягчено. Придатки не определяются, область их безболезненна, выделения из половых путей светлые. Результаты анализа мочи в норме.
Диагноз: беременность 5-6 недель.Рвота 1-2 раза натощак по утрам физиологический признак беременности, это не нарушено общее самочувствие беременной,поэтому лечения не требует.
№ 18 Родильница 32 лет, родоразрешена путем операции кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. Безводный промежуток в родах составил 14 часов. Операция произведена поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. В послеродовом периоде (на 3 сут. после операции) температура субфебрильная, отмечается парез кишечника, который временно улучшается после соответствующей терапии, но через несколько часов вновь усиливается вздутие живота. Пульс 100 уд. в мин, ритмичный. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Дно матки на уровне пупка, пальпация матки болезненна. Лохии кровянисто-гнойные.
Диагноз:Акушерский посоперационный перитонит.
Лечение: 1. комплексная консервативная терапия:инфузионно-трансфузионная терапия: (ингибиторы протеаз);иммунотерапия( гГЛ,декарис);антибиотикотерапия(полусинтетические пенецилины,цефалоспорины,аминогликозиды,сульфаниламиды)
2.дренирование желудка зондом и усиление моторной функции кишечника (в/в 1 мл 0,1%р-ра прозерина )Для улучшения кровоснабжения кишечника исл. гипербарическую оксигенацию.
3)при неэффиктивности консервативного лечения-экстирпация матки с трубами и дренирование брюшной полости.
№ 19 Первобеременная 27 лет поступила в отделение патологии беременных. Беременность 37 нед. При осмотре: телосложение правильное, со стороны внутренних органов патологии не определяется. Головка слева, тазовый конец справа. Сердцебиение плода ясное ритмичное, 140 уд. в мин. Родовой деятельности нет. Околоплодные воды не изливалась. Размеры таза: 26х28х32х21 см. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сохранена, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Предлежащая часть через своды не определяется. Мыс недостижим. Экзостозов нет.
Диагноз: беременность 37 недель. Поперечное положение плода в 1 позиции.
4. лежать на боку одноименной позиции
5. попытки исправления положения (наружный поворот плода)
6. родоразрешение-кесарево сечение.
№ 20 Беременная 35 лет. Поступила в роддом с жалобами на головную боль и головокружение, срок беременности 36 нед.
Два года назад было обнаружено повышение АД. После лечения у терапевта не наблюдалась. Менструации без особенностей. Беременность 3-я, первые две закончились нормальными родами. При наблюдении в ж/к: АД постоянно повышалось до 140/90мм.рт.ст., отеков не было, белка в моче не было. Объективно: АД 150/90 мм рт ст, пульс 80 уд/мин, отмечается небольшое расширение границ сердца влево, акцент 2 тона над аортой. Положение плода продольное, предлежание головное. С/б плода ясное, ритмичное, 128 уд/мин.
Исследование глазного дна: диски зрительного нерва бледные, артерии сужены, вены без изменений.
Диагноз? Лечение и план ведения родов?
Диагноз: Беременность 36 недель.Головное предлежание.Гипертоническая болезнь 2 стадии.
Лечение: 1. немедекаментозная терапия;седативная физиотерапия,фитотерапия,ограничить приём поваренной соли.
2. диуретики(триамтерен по 25-50 мл в сутки
4. антагонисты йонов кальция второго поколения дигидропиридинового ряда(норвакс,ломир,форидон)
5. стимуляторы адренергических рецепторов(клофелин по 0,25-0,50 мг(сутки)
6. вазодилятаторы(гидралазин по 100-200мг в сутки)
7. во время родов применяют ганглиоблокаторы (пентамин).
Родоразрешение:1. через естественные родовые пути на фоне обезбаливания и гипотензивной терапии.
2. кесарево сечение по акушерским показаниям(отслойка сетчатки.расстроено мозговое кровообращение).
№ 21 Первобеременная 19 лет, поступила в роддом с регулярными схватками. Беременность протекает без осложнений. При поступлении общее состояние удовлетворительное. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд. в мин, ритмичный, АД 125/70мм рт ст. Окружность живота 105см, высота стояния матки 32 см. Размеры таза: 26x28x32x21 см. Положение плода продольное, предлежит головка малым сегментом во входе в малый таз. С/б плода 130 уд. в мин, ясное, ритмичное, схватки через 2-3 мин по 40-50 сек. Через 2 часа родился мальчик, весом 3950г., длиной 53см. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед. Послед цел. Сразу после рождения ребенка началось кровотечение алой струйкой, которое продолжалось и после выделения последа. Матка плотная, сократилась хорошо.
Диагноз: Разрыв шейки матки 1 степени.
Тактика: зашивание разрыва сразу после родов. Накладывают однорядные или двухрядные швы.
№ 22 Повторнородящая 28 лет, поступила с выраженной родовой деятельностью, начавшейся 8 часов тому назад. Настоящие роды 2-е, своевременные. Первые роды доношенным плодом, без осложнений. При осмотре: отеки нижних конечностей, живота. Окружность живота 115 см. В моче белок 0,1 %, АД 130/80 мм.рт.ст. Матка напряжена, положение плода продольное, сердцебиение плода выслушивается слева выше пупка до 140 уд. в мин, ритмичное и справа ниже пупка до 120 уд. в мин.
Предполагаемый диагноз? Тактика?
Предполагаемый диагноз: роды, 1 период- раскрытие шейки матки. Многоплодная беременность, двойня. Головное предлежание одного плода и тазовое-второго. Гестоз, нефропатия легкой степени.
Тактика: гипотензивная, инфузионная терапия, адекватное обезбаливание (эпидуральная анестезия), положение роженице на боку во избежании сдавливания нижней полой вены. Введение утеротонических преп. При ухудшении состояния показано оперативное родоразрешение. При родоразрешении через естесвенные родовые пути показаны перинео- и эпизиотомия, управляемая нормотония ганглиоблокатарами или применение акушерских щипцов. В 3 периоде родов продолжение инфузионной терапии из-за угрозы кровотечения.
№ 23 Первобеременная 27 лет поступила в отделение патологии беременных. Беременность 37 недель. При осмотре: телосложение правильное, со стороны внутренних органов патологических изменений нет. АД 120/80 мм.рт.ст. Окружность живота 80 см, высота дна матки над лоном 27 см, предлежащая часть наружными приемами не определяется. Головка плода справа, тазовый конец слева. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд. в мин. Родовой деятельности нет. Околоплодные воды не изливались. Размеры таза: 26-28-32-21 см. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сохранена, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Предлежащая часть через своды не определяется, мыс недостижим. Деформаций костей таза не выявлено.
Диагноз? Тактика ведения беременности и родов?
Диагноз: беременность 37 недель. Поперечное положение плода в 2 позиции.
4. лежать на боку одноименной позиции
5. попытки исправления положения (наружный поворот плода)
6. родоразрешение-кесарево сечение.
№ 24 Первородящая 34 лет поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Воды излились 30 минут назад. При осмотре: состояние женщины удовлетворительное, размеры таза 25-28-31-20 см, высота стояния дна матки 34 см, положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд. в мин. Подтекают светлые околоплодные воды. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие 4 см, стреловидный шов в правом косом размере. Плодного пузыря нет, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Малый родничок слева спереди, большой родничок не определяется, мыс не достигается.
Диагноз? План ведения родов?
Роды II период, открытие 4 см. передняя позиция, 1 позиция (спинка к левой стороне матки). Механизм родов при переднем виде затылочного предлежаниясгибание головки, малый родничок- проводная точка, малый косой размер (9,5).внутренний поворот головки , поворот заканчивается, когда стреловидный шов в прямом размере выхода. разгибание головки, подзатылочная ямка прижимается к нижнему краю лонного сочленения- точка фиксации.внутренний поворот туловища и наружный поворот головы
№ 25 Первородящая 28 лет поступила на роды с регулярными схватками, продолжающимися 4 часа. Воды излились 2 дня назад. Со вчерашнего вечера перестала ощущать шевеление плода. К врачу не обратилась. Размеры таза: 25-27-30-17 см. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Температура при поступлении 37,4. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края ее тонкие, растяжимые, открытие 4 см, плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Диагональная конъюгата – 9,5 см. Крестец уплощен.
Б-I в 28 лет. Головное предлежание. Простой плоский таз. 2-ая степень сужения. 1-ый период родов. Преждевременное излитие вод. Внутриутробная гибель плода.
1. УЗИ с целью уточнения внутриутробной гибели плода и решения вопроса о дальнейшем родоразрешении.
2. При подтверждении внутриутробной гибели плода, начать проведение антибактериальной терапии, дезотокси-кационной терапии. Сцелью быстрейшего родоразрешения, начать проводить родоусиление в/в введением: окситацин 5 ед на глюкозе 5% 350 — 400 мл с 8 капель/мин до 40. При достижении открытия маточного зева до 6 см, провести плодоразрушающую операцию под наркозом с последующим ручным отделением и выделением последа. Осмотр родовых путей для исключения разрывов шейки матки, стенок влагалища.
Одновременно проводить профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде и развитии ДВС-синдрома.
№ 26 Беременная 33 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, которая началась 3 часа назад. Беременность доношенная. Головное предлежание, в анамнезе 3 искусственных аборта, которые протекали без осложнений. Данная беременность протекала без особенностей. За 6 часов родовой деятельности произошло сглаживание шейки матки, но края остаются толстыми, плохо растяжимыми, открытие 2 см. Плодный пузырь цел, наливается во время схватки. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140-144 уд. в мин. Схватки через 8-10 минут по 20″, умеренно болезненные.
Б-IV доношенная Р1. ОГА. Головное предлежание. 1-ый период родов. Первичная слабость родовых сил.
1. Первоначально создать на 2 часа медикаментозный сон с профилактикой внутриутробной гипоксии плода (триадой по Николаеву с интервалом в 2-3 часа)
После сна, произвести влагалищный осмотр, с целью уточнения состояния родовых путей и места расположения головки. При отсутствии положительной динамики раскрытия шейки матки, произвести вскрытие плодного пузыря и начать родостимуляцию: окситацин 5 ед на глюкозе 5% 250 мл с 8 капель/мин до 40 на 2-3 часа под контролем сердечной деятельности плода. При отсутствии эффекта от родостимуляции, решить вопрос об оперативном родоразрешении путём кесарева сечения в нижнематочном сегменте.
№ 27 Первородящая 28 лет поступила в родильное отделение с выраженной родовой деятельностью и излившимися час назад светлыми околоплодными водами. При осмотре: отеки ног. АД 140/90 мм.рт.ст. В моче 0,03% белка. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Через час после поступления родилась живая доношенная девочка весом 2750 г. При повторном наружном осмотре роженицы определено поперечное положение второго плода. Головка справа. Предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода на уровне пупка до 140 уд. в мин, ритмичное. Из влагалища свисает остаток пуповины I плода. Кровотечения нет.
Б-I в 28 лет. Срочные роды. Двойня. 2-ой период родов. 1-ый плод в головном предлежании. После рождения первого плода диагносцировано поперечное положение второго плода, 2-ая позиция.
Произвести влагалищный осмотр с целью вскрытия плодного пузыря, после чего произвести классический поворот плода на ножку и извлечение его из родовых путей.
Роды вести с в/в введением окситацин 5 ед на глюкозе 5% 250 мл с 8 капель/мин до 40 с целью профилактики слабости родовой деятельности. При рождении плода на уровне плечевого пояса, в/в ввести р-р 0,1% атропина – 1.0 мл на 5% 20 мл глюкозе одномоментно, с целью профилактики спазма внутреннего зева и запрокидования ручек.
№ 28 Первобеременная 22 лет, поступила в отделение патологии беременных за 2 недели до предполагаемого срока родов. Жалоб не предъявляет. Рост 154 см, вес 45 кг. Размеры таза: 20х23х26х16 см. Диагональная конъюгата 8,5 см. Положение плода продольное. Предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин., слева ниже пупка.
Диагноз? Тактика ведения беременности и родов?
Б-I 38 недель. Головное предлежание. 1-ая позиция. Общеравномерно суженный таз 4-ой степени.
Плановое родоразрешение путем кесарева сечения в нижнематочном сегменте.
№ 29 Первобеременная 24 лет, поступила в отделение патологии беременных с беременностью 38 нед., жалобами на одышку, сердцебиение, быструю утомляемость.
В детстве перенесла корь, часто болела ангиной. С 12 лет страдает пороком сердца, состоит на учёте у терапевта.
В первые месяцы беременности чувствовала себя хорошо, от предложения прерывания беременности отказалась. 2 раза находилась на стационарном лечении. На 36 недели появилась одышка, сердцебиение, утомляемость, которые быстро прогрессировали.
Объективно: кожа и слизистые бледные с цианозом, на ногах отёки, сердечный толчок разлитой, границы сердца расширены влево, над верхушкой систолический и пресистолический шумы, хлопающий I тон, акцент II тона над лёгочной артерией. Печень на 2 см ниже рёберной дуги. Положение плода продольное, головка плода над входом в малый таз. С/б ритмичное, ясное; 140 уд. в мин. Анализ мочи в пределах нормы.
Диагноз? План обследования, лечения? План ведения родов?
Б-I 38 недель. Порок митрального клапана, пульмонального клапана. Стеноз 3-х створчатого клапана. Недостаточность кровообращения 1 – 2 степени.
Эхо-КГ, УЗИ сердца для уточнения патологии сердца. Развернутый анализ крови и биохимический анализ крови. Срочная консультация кардиолога для назначения лечения и планирования родоразрешения путём операции кесарева сечения в нижнематочном сегменте.
№ 30 Женщина 28 лет, беременность 3-я. В анамнезе двое нормальных родов. Последняя менструация была 3,5 мес. назад. С 6 нед. настоящей беременности появилась тошнота, рвота. Периодически бывали мажущие кровянистые выделения. В течение последних двух недель кровянистые выделения идут непрерывно, несколько раз кровотечение было обильным, что и послужило непосредственной причиной обращения к врачу. При обследовании обнаружена значительная бледность кожных покровов, небольшие отёки голеней, в моче белок.
Матка по размерам соответствует 22-23 нед. беременности, консистенция её мягкая. Шевеление и сердцебиение плода отсутствует. Шейка сохранена, цервикальный канал закрыт.
Б-III 12 недель. Пузырный занос.
Срочное расширение шеечного канала и удаление заноса тупой кюреткой с одновременным проведением гомеостаза, сокращающих средств. Антибактериальной терапии. Материал отправляется на гистологическое исследование.
Наблюдение в ж/консультации в течение 2-х лет с постановкой анализа мочи на хорионический гонадотропин. При положительной реакции, консультация онколога для исключения хорионэпителиомы.
источник