Что такое маркеры ха при беременности 20 недель

источник

В настоящее время ультразвуковое исследование в сроки 11+0 – 13+6 недель беременности является обязательным и называется скрининговым, то есть исследованием, позволяющим уже на ранних сроках выделить плодов группы высокого риска по наличию хромосомных аномалий (ХА), врожденных пороков развития (ВПР), прогнозировать и диагностировать различные осложнения беременности.

Хотите записаться на прием?

С целью наиболее ранней пренатальной диагностики ХА определяются так называемые эхографические маркеры хромосомных аномалий. И уже с начала 2000-х годов исследователи многих стран мира активно работали в этом направлении.

Так, в конце 90-х – начале 2000-х году группа английских ученых под руководством профессора K.Nicolaides, основателя FMF (Фонда Медицины Плода), провела обширное исследование большого количества пациенток (в основном в 12 недель), предложила ряд пренатальных ультразвуковых маркеров ХА и схему-алгоритм обследования беременной.

Основным критерием определения степени риска ХА у плода в сроки 11 – 14 недель считалась (и считается, кстати, до сих пор) толщина воротникового пространства (ТВП) (область в проекции шеи плода), при увеличении которой приблизительно каждый третий плод имеет хромосомную патологию, и приблизительно в 70% случаев диагностируется синдром Дауна – до настоящего времени все еще наиболее трудно выявляемая болезнь плода.

В течение последнего десятилетия предлагались все новые и новые пренатальные маркеры, публиковались рекомендации FMF по методике их измерения, представлялись данные серьезных национальных мультицентровых исследований, а параллельно происходил анализ работы врачей ультразвуковой диагностики практически во всех уголках мира.

В настоящее время в нашей клинике для работы по скрининговому протоколу в сроки 11+0 – 13+6 недель беременности отобраны наиболее чувствительные и воспроизводимые показатели/критерии в соответствии с международным и собственным многолетним опытом. Учитывая специализированный профиль Нова Клиник и зачастую сложный акушерский контингент, мы придерживаемся оптимально корректного подхода к скринингу I триместра (который является комбинированным: ультразвуковым + биохимическим).

В сроки 11+0 – 13+6 недель беременности пациентке проводится профессиональное УЗИ:

• с оценкой эхографических маркеров ХА (толщины воротникового пространства, носовых костей, кровотока через трикуспидальный клапан сердца и венозный проток, при необходимости – дополнительные маркеры),
• с оценкой анатомии плода (структуры головного мозга, костей свода черепа, позвоночника, органов грудной клетки и брюшной полости, передней брюшной стенки, почек и мочевого пузыря, конечностей),
• с определением хориальности (при многоплодной беременности), оценкой структуры хориона (будущей плаценты), состояния шейки матки и внутреннего зева, т.д.
• с одновременным биохимическим исследованием крови беременной женщины (так называемый двойной тест, при котором определяется содержание определенных белков, вырабатывающихся в плаценте – РАРР-А и бета-ХГЧ – концентрация которых строго зависит от срока беременности).

В нестандартных ситуациях и в зависимости от гестационного срока объем ультразвукового исследования может увеличиваться.

Так, с применением трансвагинального сканирования расширяются возможности для эхокардиографии (то есть изучения сердца и основных сосудов плода) на самых ранних, допустимо возможных, сроках беременности; для более детальной оценки внутричерепных структур, включая желудочки головного мозга (что также является маркерами ХА); для более четкой визуализации желудка, печени, кишечника, почек (и лоханок), мочевого пузыря и артерий пуповины; для более объективной оценки длинных трубчатых костей. В режиме цифрового увеличения можно видеть (и даже пересчитать!) пальчики рук крошечного пациента.

Используя методики допплерографии, несложно определить количество сосудов пуповины и проследить ее ход от плаценты вплоть до внутрибрюшного отдела пупочной вены и венозного протока (это также маркеры ХА).

Объемное (3D/4D ) сканирование позволяет более детально визуализировать головку и лицо (включая кости свода черепа, швы и роднички, глазки, ушки, носик, нередко – носогубный треугольник), ручки и ножки, т.д., а также наблюдать совершаемые малышом движения.

В эти сроки его движения уже комбинированные и разнообразные, что, помимо диагностической ценности, практически всегда вызывает бурю положительных эмоций (а нередко — и радостные слезы) у мамы.

У меня был однажды случай, когда увидев своего маленького живого человечка в своем внутриутробном мире, плакали вместе и мама, и ее сестра.

Таким образом, приоритетным в нашей работе по протоколу I скрининга является не только оценка риска хромосомных аберраций, но также попытка раннего выявления врожденной патологии, выделения плодов группы высокого риска по ВПР в более поздние сроки беременности, оптимально корректное ведение беременности.

Следует также учитывать, что недавно разработанный американскими учеными пренатальный неинвазивный генетический тест начинает активно применяться во многих странах мира, в том числе в нашей стране и конкретно в нашей клинике. Думается, что со временем стоимость достаточно дорогого сегодня анализа будет снижаться, и он станет реально доступен большинству пациенток.

Широкое применение нового неинвазивного теста, обладающего высокой чувствительностью в диагностике основных хромосомных болезней плода, послужит определенной альтернативой инвазивным процедурам (амниоцентез, хорионбиопсия), будет способствовать их сокращению, и дальнейшая расстановка приоритетов в ранней пренатальной ультразвуковой диагностике несомненно подтвердит правильность выбранного нами диагностического поиска.

Экспертный УЗ-скрининг при одноплодной/ многоплодной беременности в 11 – 13 недель (программа с расширенной оценкой анатомии плода, определения УЗ-маркеров хромосомной патологии в соответствии с положениями FMF, допплерография), проводится по последним мировым стандартам) от 3 850 рублей.

*Внимание! Анализы крови оплачиваются отдельно!

Частота тяжёлых наследственных и врождённых заболеваний в последнее время немного снизилась, благодаря достижениям в генетике.

Успеху способствовало активное внедрение методов, с помощью которых патологии развития плода выявлялись ещё на стадии беременности. В случае выявления тяжёлых нарушений в развитии плода, беременность рекомендуется прервать.

По этой причине больных детей сейчас рождается меньше, но частота выявления наследственных заболеваний остаётся на прежнем уровне.

Наиболее часто встречается такая наследственная патология, как синдром Дауна (трисомия по хромосоме 21). Своевременная профилактика этого заболевания целесообразна не только с медицинской точки зрения. Сокращения количества детей, страдающих данной патологией, имеет психологическое, социальное, и экономическое значение.

Для того, чтобы на ранней стадии беременности выявить наличие у плода синдрома Дауна, дефекта невральной трубки (ДНТ) и синдрома Эдвардса, имеются все условия и возможности. Диагностика осуществляется двумя способами:

— скрининг ( массовые методы исследования, выполняемые безвыборочно), на основании данных которого формируется своеобразная «группа риска» среди беременных женщин. В их число входят женщины, у которых показатели теста отличаются от нормы;

— проведение исследований индивидуально у каждой женщины, вошедшей в группу риска, при помощи молекулярно-генетических и цитогенетических и технологий, которые предоставляют возможность исследовать клетки плода на молекулярном и хромосомном уровнях.

Самые распространённые методы скрининга на сегодняшний день – исследование беременных с помощью УЗИ, а также «биохимические маркеры» пренатальной патологии плода (гормональные исследования крови беременных).

УЗ-исследования помогают установить около 2/3 аномалий развития плода от общего количества. Как правило, это патологии, которые проявляются структурными нарушениями плода.

В то же время хромосомные и генные заболевания далеко не всегда проявляются таким образом.

Использование наряду с УЗИ «биохимических маркеров» даёт возможность выявить до 90% случаев наличия у плода синдрома Дауна. Кроме того, это позволяет уточнить, кому из пациенток требуется диагностика более расширенная.

Технологии диагностики патологии плода в 1-ом и 2-ом триместре беременности по биохимическим маркерам в последнее время активно внедряются в практику. Проводятся два вида тестов – двойной тест (определение свободного бета-ХГЧ и ПАПП-А-белка), и тройной тест (определение ХГЧ, АФП, НЭ с последующим расчётом риска возникновения патологии).

Хорионический гонадотропин — свободная субъединица бета-ХГЧ – это оптимальный маркер, позволяющий выявить патологию развития плода в 1-м триместре беременности.

Клетки трофобласта начинают осуществлять синтез ХГЧ после того, как эмбрион будет имплантирован в полость матки. Этот процесс продолжается всю беременность.

Наибольшая концентрация ХГЧ приходится на 11-12-ю неделю беременности, затем его количество начинает снижаться.

ПАПП-А-белок продуцирует плацента, причём его количество резко возрастает с наступлением беременности. Это лучший гормональный маркер 1-ого триместра, который позволяет достоверно диагностировать наличие у плода синдрома Дауна. Тестирование беременных женщин осуществляется, как правило, при сроке 9-14 недель.

Гормоны АФП, ХГЧ и свободный эстриол входят в число основных маркеров, которые позволяют определить патологии развития плода во 2-м триместре беременности.

АФП (альфа-фетопротеин) представляет собой вещество, вырабатываемое печенью плода. В кровь женщины это вещество попадает через плаценту.

Если у плода существуют такие патологии развития, как незаращение передней брюшной стенки, спинномозговые или черепно-мозговые или грыжи и т.д., то концентрация АФП в крови женщины резко повышается.

Снижение концентрации АФП отмечается при наличии у плода синдрома Дауна.

Определения в крови беременной женщины уровня НЭ (неконъюгированный (несвязанный, свободный) эстриол) и ХГЧ (хорионический гонадотропин) также помогает диагностировать синдром Дауна. Такие тестирования осуществляются при сроке беременности с 14-ой по 21-ю неделю.

Для всех вышеперечисленных исследований используется сыворотка крови женщины. Анализы проводят на голодный желудок, как и все другие гормональные исследования. Как правило, результаты анализов выдают на 3-4-й день или через несколько часов в случае срочности.

Скрининговое исследование позволяет определить риск возникновения у плода различных патологий. Лучше всего проводить исследование с использование специальной компьютерной программы, которая принимает во внимание индивидуальные особенности женщины.

Отклонения от нормальных показателей биохимических маркеров могут быть спровоцированы несколькими факторами:

— наличие в анамнезе акушерской патологии;

— вид оплодотворения, например, ЭКО;

— воздействие лекарственных (гормональных) препаратов;

Все эти факторы учитываются программой. На руки пациентка получает бланк ответа, который включает в себя все данные, которые могут потребоваться врачу-клиницисту.

Для того, чтобы определить, насколько велик риск развития наследственной или врожденной патологии, врачу необходимо обработать все данные. Но поставить диагноз лишь на основании этих анализов невозможно.

Для того, чтобы подтвердить или исключить возможные предположения, пациентке назначают дополнительные методы обследования, с использованием амниоцентеза и кордоцентеза — цитогенетических исследований клеток плода.

Если анализ показал, что биохимические маркеры имеют показатели выше или ниже нормальных значений – это повод для беспокойства. Но беременной женщине не следует впадать в панику. Врачи контролируют ситуацию и сумеют предотвратить негативные последствия.

Биохимический скрининг – то есть анализ венозной крови матери на выявление определенных веществ, уровень которых имеет значение при наличии определенных генетических аномалий и пороков развития.

Эти особые вещества называются маркеры хромосомной патологии плода. Такой анализ также относят к скрининговым исследованиям и выполняют вместе с УЗИ в 1-ом триместре (см. скриниг 1 триместра).

Более подробно о биохимическом скрининге мы поговорим чуть позже.

Консультацию врача-генетика по результатам полученных исследований. Также врача-генетика может и должна посетить семейная пара накануне планирования беременности при наличии определенных показаний.

Существует перечень показаний для обязательного медико-генетического консультирования семейной пары. Эти же показания учитываются при назначении обязательного скрининга в 12 недель.

Дело в том, что далеко не во всех странах мира государством выделены средства на массовое обследование всех беременных женщин с помощью УЗИ и биохимического анализа крови.

Поэтому в определенных государствах скрининг первого триместра и последующих проводят лишь при наличии подобных показаний у супружеской пары.

1. Рождение в семье ребенка с уродствами и наследственными заболеваниями.
2. Наличие у ребенка умственной отсталости различных форм, задержки физического развития, слепоты, глухоты, синдрома дисплазии соединительной ткани в различных формах, пороков конечностей, позвоночника, черепа, пороков сердца и крупных сосудов.
3. Наличие в роду у кого-либо из родителей наследственных генетических заболеваний: у братьев, сестер, родителей, бабушек и дедушек, тети и дяди.
4. Мертворождения, привычное невынашивание беременности.
5. Возраст матери старше 35 лет и возраст отца старше 40 лет.
6. Близкородственные браки, кровосмешение.
7. Воздействие уродующих (тератогенных) факторов: вредных условий труда, химических веществ, рентгеновского излучения, определенных лекарств, особенно на ранних сроках беременности.
8. Осложненное протекание беременности, многократные угрозы прерывания, задержка роста плода.
9. Подозрительные показатели, полученные на первом скрининге беременной женщины в 1 триместре – биохимического анализа крови и показателей УЗИ в 11-14 недель.

Во всех странах СНГ биохимический и ультразвуковой скрининг входят в перечень обязательных исследований всех беременных женщин и финансируется государством.

Как мы уже говорили, биохимический анализ крови входит в комплекс скрининга первого триместра вместе с ультразвуковым исследованием плода. Этот метод основан на определении в крови беременной женщины определенных веществ, повышение или понижение уровня которых свидетельствует о риске генетических аномалий плода, а точнее — выявляет возможные хромосомные аномалии плода.

Как правило, в диагностических целях определяют два основных показателя. Они носят название маркеры ХА-хромосомных аномалий плода.

1. ХГЧ и В-свободную субъединицу ХГЧ или хорионического гонадотропина. Это тот же самый гормон беременности, который определяется в моче при помощи обычных тестов на беременность. В случае генетических тестов его определяют в лабораториях количественным способом – то есть результат выдается в виде цифрового значения. Как правило, уровень ХГЧ измеряется в нг/мл или в мМЕ\мл. Показатели этого гормона крайне зависимы от срока беременности – вплоть до суток, а также количества плодов.
2. PAPP-A или плазматический белок беременности. Это особый белок, вырабатываемый организмом и структурами плода. Этот показатель также очень чувствителен к сроку беременности и количеству плодов, повышаясь в течение беременности и при многоплодии. Результат его получают в мМЕ\мл или мЕд\мл.

Это два стандартных показателя, которых, как правило, достаточно для комбинированного с УЗИ скрининга первого триместра. Однако существуют еще несколько веществ, которые можно определять в рамках биохимического скрининга по рекомендации генетика.

1. Альфа-фетопротеин – еще один важный белок, вырабатываемый желтым телом яичников будущей матери и самим плодом. Он прогрессивно нарастает в период беременности, достигая своего максимума в 34 недели, далее его уровень постепенно идет на спад. Раньше АФП входил в перечень обязательных показателей биохимического анализа, но в последние годы выведен из скрининговых протоколов. Несмотря на это, АФП может изучаться дополнительно по назначению врача-генетика. Чаще всего его назначают при подозрении на пороки развития желудочно-кишечного тракта, передней брюшной стенки, аномалии почек и мочевыводящей системы, синдроме Дауна и Эдвардса.
2. Эстриол – гормон, в огромных количествах выделяемый формирующейся плацентой и печенью плода. Его показатели актуальны не только для оценки риска генетических нарушений у плода (синдромы Дауна, Эдвардса, грубых пороков головного мозга и надпочечников плода), но и как прогностический показатель риска преждевременных родов и нарушений функции плаценты.
3. Ингибин А – гормон, выделяемый яичниками как у беременных, так и у небеременных женщин. Это не самый точный маркер генетических аномалий. Повышение его уровня может говорить о риске синдрома Дауна у плода, однако далеко не всегда это так. Оценивать этот показатель можно только вкупе с другими биохимическими и ультразвуковыми критериями.

Существуют специальные таблицы, учитывающие допустимые нормы конкретного вещества для каждого срока беременности. Важно знать, что огромное количество таблиц, приведенных в интернете, могут совершенно не соответствовать действительности, поскольку их нормы и границы индивидуальны для каждой лаборатории и даже тест-системы.

Также нужно учитывать, что на колебания уровня того или иного вещества влияют:

• срок беременности;
• количество плодов;
• курение;
• вес женщины;
• возраст женщины;
• прием определенных препаратов;
• наличие гормонально-активных опухолей у матери.

Именно поэтому категорически запрещено давать какие-либо заключения о возможности пороков плода по одному из биохимических или ультразвуковых показателей! Специально для прогноза вероятности генетических аномалий у будущего ребенка используют так называемый расчет риска.

В таких важных моментах, как прогнозирование генетических рисков, на помощь медикам приходят математики и программисты.

Существуют специальные сложные компьютерные программы, которые учитывают не только конкретные цифровые показатели скрининга: толщину воротникового пространства, уровни того или иного маркера, но и дополнительные факторы, указанные выше: возраст, вес, курение и т. д. Также в программу вносят возраст отца и сведения об уже имевшихся случаях генетических аномалий в роду.

Компьютерная программа анализирует все введенные показатели и выдает статистическую вероятность генетических пороков. Например, анализ крови на синдром Дауна при беременности показал: риск синдрома Дауна (или трисомии по 21 хромосоме) 1 на 1000. Это означает, что при аналогичных показателях скрининга в популяции статистически рождается 1 больной ребенок на 1000 родов.

Будущим мамам важно знать, что даже компьютерная оценка и получение высоких рисков генетических аномалий не является показателем к прерыванию беременности! В таких случаях для уточнения диагноза назначают инвазивную диагностику с целью получения генетического материала плода и его прицельного изучения: биопсию ворсин хориона, амниоцентез. Только после получения кариотипа (карты хромосом) плода возможно вести с супружеской парой разговоры о целесообразности продолжения беременности. Тяжелые хромосомные патологии плода, разумеется, являются показанием к прерыванию беременности.

Для этого вида скрининга делается биохимический анализ крови. Это абсолютно обычная манипуляция – забор венозной крови.

Чаще всего биохимический анализ крови берется в один день с ультразвуковым исследованием плода в сроках 11-14 недель. Далее анализ крови беременной отправляется в специализированную генетическую лабораторию.

В среднем биохимия материнской сыворотки готовится 7-14 дней, учитывая сложность анализа.

1. Прийти на голодный желудок. Анализ крови натощак – обязательное условие, поскольку после еды в крови образуется хилез, попросту говоря – мельчайшая взвесь капелек жира, которые нарушают работу многих тест-систем.
2. Не курить накануне анализа.

Честно отвечать на вопросы лаборанта о табакокурении, весе, принимаемых препаратах и семейной истории.

Это очень важно, поскольку лаборанту совершенно все равно, курит ли беременная женщина и сколько она весит, а на результатах расчета риска это может отразиться негативным образом.